Material Medicina (27)

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14/08/2013 
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Fabrício Martins Valois 
Graduação em medicina pela Universidade 
Federal do Maranhão (UFMA); 
Especialista em Pneumologia pela UNIFESP/EPM; 
Doutor em Ciências pela UNIFESP/EPM; 
Professor da disciplina de Semiologia da UFMA; 
Asma e DPOC 
Fabrício Martins Valois 
Esteban et al. JAMA 2002;287:345 
Indicação de ventilação mecânica 
(n=5.183) 
Pós‐operatório  20,8% 
Coma  16,7% 
Pneumonia  13,9% 
Insuf. cardíaca  10,4% 
DPOC  10,1% 
Sepse  8,8% 
Trauma  7,9% 
SDRA  4,5% 
Asma  1,5% 
Outras  14,5% 
Mortal idade 
30­35% 
7­10%
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Diagnóstico das doenças obstrutivas 
Abordagem farmacológica 
Suporte ventilátório 
Asma  DPOC 
Fenótipos da crise de asma 
5  10  15 
100 
50 
25 
75 
Exacerbação tipo II 
Exacerbação tipo I 
Rodrigo G, Chest, 2004 
VEF 1 % 
dias
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3 
Tipo 1  Tipo 2 
90%  10% 
Mulheres>Homens 
Crise desencadeada por infecção 
Sintomas rinossinusais prévios 
Muita inflamação ­ eosinófilos 
Resposta muito boa a corticoide 
Melhora lenta 
Baixa mortalidade 
Homens>Mulheres 
Gatilho: alérgeno, irritante, estresse 
Sem queixas prévias 
Pouca inflamação ­ muito ESPASMO 
Resposta muito boa a broncodilatadores 
Melhora rápida 
Alta mortalidade 
Fenótipos da crise de asma 
Rodrigo G, Chest, 2004 
DPOC 
Achados  Sensibilidade  Especificidade 
Tabagismo  92%  49% 
Sibilos  61%  84% 
Tosse  51%  71% 
Dispneia aos esforços  37%  89% 
Tórax em tonel  10%  99% 
Hipofonese de bulhas  13%  98% 
MV dim inuído  37%  90% 
Roncos  8%  89% 
Diagnóstico de DPOC sem espirometria
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Infecção viral 
outros 
Infecção viral, bacteriana, 
embolia, infarto, arritmia, pneumotórax 
Diagnóstico das doenças obstrutivas 
Abordagem farmacológica 
Suporte ventilátório 
Hodder R et al. CMJ 2010 
Identificar fatores de mau prognóstico 
Mensurar obstrução objetivamente 
Medidor de pico de fluxo expiratório (PFE) 
Asma e DPOC na emergência
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Asma e DPOC na emergência 
Fatores associados ao pior prognóstico de crise de asma 
­ Necessidade prévia de intubação; 
­ Idas frequentes ao pronto­socorro no último ano (>3); 
­ Uso de mais de 2 frascos de broncodilatador por mês; 
­ Uso frequente de corticosteroide sistêmico; 
­ Presença de comorbidades; 
­ Distúrbios psicossociais; 
­ Baixa condição socioeconômica; 
­ Asma lábil (grande variação de VEF 1 com broncodilatador). 
Muito grave  Grave  Leve a Moderada 
Gerais  Cianose, sudorese, 
exaustão 
Sem alterações  Sem alterações 
Estado mental  Agitação, confusão, 
sonolência 
Normal  Normal 
Dispneia  Grave  Moderada  Ausente/leve 
Fala  Frases curtas 
Lactente: maior dificuldade 
alimentar 
Frases incompletas 
Lactente: choro curto, 
dificuldade alimentar 
Frases completas 
Musculatura acessória  Retrações acentuadas ou 
em declínio (exaustão) 
Retrações subcostais e/ou 
esternocleidomastoidea 
acentuada 
Retração intercostal leve 
ou ausente 
Sibilos  Ausentes com MV 
localizado  ou difusos 
Localizados ou difusos  Ausentes, localizados ou 
difusos 
Frequência respiratória  Aumentada  Aumentada  Normal ou aumentada 
Frequência cardíaca (bpm)  >140 ou bradicardia  >110  ≤110 
Pico de fluxo (PFE)  <30%  30 a 50%  >50% 
SO 2 %  <90%  91 a 95%  >95% 
PaO 2 (ar ambiente)  <60mmHg  Ao redor de 60mmHg  Normal 
PaCO 2 (ar ambiente)  >45mmHg  <40mmHg  <40mmHg 
Classificação de gravidade da crise de asma (SBPT, 2012) 
Adaptado de  Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2012 
Diminuir o trabalho respiratório 
Reduzir resistência de vias aéreas 
Controlar hiperinsuflação 
Manter oferta tecidual de oxigênio 
Manter SaO 2 >90% 
Manter equilíbrio hemodinâmico 
Asma e DPOC na emergência 
Tratar a etiologia e a inflamação 
Objetivos do tratamento
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Tratar a etiologia e a inflamação 
Objetivos do tratamento 
Antibióticos ? 
Corticosteroide sistêmico? 
Indicado para todos os pacientes – preferir via oral 
Pneumonia 
DPOC com secreção purulenta; DPOC grave 
GINA / GOLD / SBPT 
Asma e DPOC na emergência 
Diminuir o trabalho respiratório 
Reduzir resistência de vias aéreas 
Controlar hiperinsuflação 
Manter oferta tecidual de oxigênio 
Manter SaO 2 >90% 
Manter equilíbrio hemodinâmico 
Asma e DPOC na emergência 
Tratar a etiologia e a inflamação 
Objetivos do tratamento 
Broncodilatadores inalatórios 
Asma e DPOC na emergência 
Broncodilatadores 
Tônus simpático 
Promove broncodilatação 
Receptores β no centro e periferia 
Tônus Parassimpático 
Promove broncoconstricção 
Receptores muscarínicos no centro
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Broncodilatadores 
Beta‐agonistas 
Salbutamol, fenoterol 
400mcg; 10‐20gotas 
Anticolinérgico 
Ipratrópio 
20‐40 gotas 
Asma e DPOC na emergência 
Tremor 
Hipocalemia 
Arritmias atriais 
Hiperglicemia 
Verdadeiros vilões 
Hiperinsuflação 
Xantinas 
Broncodilatadores sistêmicos 
Antibiótico  
Broncodilatadores 
Beta‐agonistas 
Salbutamol, fenoterol 
400mcg; 10‐20gotas 
Anticolinérgico 
Ipratrópio 
20‐40 gotas 
Asma e DPOC na emergência 
11 asmáticos: 
7200mcg 
de salbutamol 
em 3 horas 
0 
‐5 
‐10 
‐15 
‐20 
‐25 
‐30 
1200  2400  3600  4800  6000  7200 
Variação da 
freq. cardíaca 
(bat/min) 
Salbutamol  (mcg) 
Asma e DPOC na emergência
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Asma e DPOC na emergência 
Adaptado de  Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2012 
Outras opções terapêuticas 
Sulfato de magnésio 
Broncodilatadores sistêmicos 
Metilxantinas 
Sem benefício 
Mucolíticos 
Antileucotrieno 
Corticoide inalatório 
Asma e DPOC na emergência 
Asma e DPOC na emergência 
Adaptado de  Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2012
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Diagnóstico das doenças obstrutivas 
Abordagem farmacológica 
Suporte ventilátório 
Reduz necessidade de intubação 
Reduz mortal idade 
Reduz incidência de infecções  
Hess, Respiratorycare, 2004 
Indicada na exacerbação grave de DPOC 
(pH 7,2­7,35) 
Útil na Asma? 
Ventilação não­invasiva 
Indicada na exacerbação grave de DPOC 
(pH 7,2­7,35) 
Útil na Asma? 
Contra­indicações 
Instabilidade hemodinâmica 
Agitação / coma 
Parada cardiorrespiratória 
Obstrução de vias aéreas altas 
Vômitos 
Sangramento digestivo 
Ventilação não­invasiva 
III Consenso Brasileiro  de VM, 2007
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10 
Preferencialmente acoplar ao ventilador 
BPAP: IPAP  Vt 6‐8ml/kg; EPAP 6 cmH 2 O 
Escolher a interface (DPOC – máscara facial) 
Escolher modo ventilatório 
III Consenso Brasileiro de VM, 2007 
Monitorização contínua! 
Ventilação não­invasiva 
Manter boa oxigenação 
Ajustar a fração inspirada de O 2 
Conforto respiratório do paciente 
Sedação adequada por mínimo de 24 horas 
Controlar a hiperinsuflação 
III Consenso Brasileiro de VM, 2007 
Ventilação invasiva 
Volume 
pulmonar 
Volume 
pulmonar 
Constante de tempo = Complacência x Resistência 
Normal 
Obstrução 
tempo 
tempo
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11 
Tuxen, 1987 
CRF 
Volume 
pulmonar 
Normal 
Obstrução 
Hiperinsuflação dinâmica 
Hiperinsuflação dinâmica 
Pressões alveolares altas 
Compressão de capilares 
pulmonares 
Compressão venosa 
(veia cava) 
¯ pré‐carga VD  ­ pós‐carga VD 
Hipoperfusãocoronariana e sistêmica 
Disfunção de órgãos 
Hipotensão/choque 
Hiperinsuflação dinâmica
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Controlar a hiperinsuflação 
Redução do volume­minuto 
Aumento do tempo expiratório 
Parâmetros sugeridos 
Controle a volume (ou pressão) 
VC 5­7ml/kg 
FR 7­11irm 
Fluxo > 60L/min 
FiO 2 para SaO 2 >92% 
PEEP 5 cmH 2 O 
Qual a utilidade da PEEP 
em doenças obstrutivas? 
Broncodilatação mecânica ? 
Vt 6ml/kg 
FR 6irm 
Vt 6ml/kg 
FR 9 irm 
PEEP não promove broncodilataçãomecânica 
Asma (4) 
DPOC (4) 
Caramez, CCM, 2005
14/08/2013
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Melhora o conforto do paciente 
Até 80% da auto‐PEEP 
Qual a utilidade da PEEP 
em doenças obstrutivas? 
Broncodilatação mecânica ? 
Manter boa oxigenação 
Ajustar a fração inspirada de O 2 
Conforto respiratório do paciente 
Sedação adequada por mínimo de 24 horas 
Controlar a hiperinsuflação 
III Consenso Brasileiro de VM, 2007 
Ventilação invasiva 
Buscar desmame precoce 
Anestésicos 
Halotano, isoflurano 
Mistura hélio­oxigênio (Heliox) 
Broncoscopia terapêutica 
Casos selecionados de asma refratários 
Outras opções terapêuticas
14/08/2013
14 
Corticoide oral – 7‐10 dias 
Iniciar tratamento de manutenção 
Encaminhamento a especialista 
Prescrição de alta 
DÚVIDAS 
Na área restrita do aluno 
no item Dúvidas