Material Medicina (31)

Prévia do material em texto

19/08/2013 
1 
Graduação em Medicina pela Faculdade de 
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 
Residência de Clínica e Medicina Intensiva no 
Hospital das Clínicas da FMUSP 
Especialista em Clínica Médica / Medicina 
Intensiva / Medicina de Urgência 
Dr. José Paulo Ladeira 
Anafilaxia e 
Choque Anafilático 
Dr. José Paulo Ladeira 
Anafilaxia ‐ Introdução 
•  Reação alérgica grave, de rápida evolução e que pode ser 
fatal. 
•  Incidência crescente 
•  Evolução imprevisível 
•  Resoluçãoespontânea/ grave / bifásica / prolongada 
•  Diagnósticopor sinais e sintomas clínicos 
•  Atividadespréviasao evento 
•  Evolução  dos  sintomas  horas/minutos  antes  do 
evento 
•  Subdiagnóstico/ subtratamento 
•  Semchoque/urticária 
Anafilaxia ‐ Diagnóstico 
•  Basta UM dos seguintes critérios: 
1.  Manifestação  aguda  (horas/minutos)  em  pele, 
mucosas ou ambas 
•  Prurido / flush / rash (> 90%) 
•  Edema de lábios, língua ou úvula 
•  E ao menos um de: 
•  Acometimento respiratório 
•  Chiado, dispnéia, estridor, hipoxemia, Peak‐flow 
ê 
•  Hipotensão, síncope ou incontinência fecal/urinária 
Anafilaxia ‐ Diagnóstico 
2.  Dois ou mais dos seguintes, após exposição a provável 
alergeno (horas/minutos) 
•  Acometimentode pele / mucosas 
•  Prurido / flush / rash (>90%) 
•  Edemade lábios, língua ou úvula 
•  Acometimento respiratório 
•  Chiado,  dispnéia,  estridor,  hipoxemia,  Peak‐flow 
ê 
•  Hipotensãoou síncope 
•  Sintomasdigestivos 
•  Cólicasabdominais, vômitos 
Anafilaxia ‐ Diagnóstico 
3.  Redução  da  PA  após  exposição  (minutos/horas)  a 
alergeno conhecido 
•  PAs < 90 mmHg ou 
•  Redução > 30% do valor de base
19/08/2013 
2 
Sinais e sintomas  Sinais e sintomas 
Sinais e Sintomas 
• Pele ‐ 90% 
• Respiratório ‐ 70% 
• TGI – 45% 
• CV – 45% 
Morte por Anafilaxia 
• Iatrogênica – 5 min 
• Picada de abelha – 15 min 
•Alimentos – 30 min 
Anafilaxia – Duração de sintomas 
•  Apresentação mais comum: 
•  Início/ resolução rápida dos sinais e sintomas 
•  Anafilaxia bifásica 
•  20% dos casos 
•  Recorrência dos sintomas em 10‐12h (até 72h) 
•  Anafilaxia prolongada 
•  Manutenção  dos  sintomas  durante  dias  / 
semanas 
Anafilaxia – Gatilhos e mecanismos 
Alergenos (reação IgE‐dependente) 
Alimentos,picadade insetos, medicações, látex, corantes e 
temperos alimentares, 
Idiopática 
Mastocitose,distúrbiosda linhagemde mastócitos 
Gatilhos não imunológicos 
(ativação direta de basófilos/mastócitos – liberação de 
histamina) 
Calor, frio, exercício, luz solar,morfina, AINH, etanol 
O tratamento não muda, independentemente 
do mecanismo envolvido.
19/08/2013 
3 
Anafilaxia – Fatores adjuvantes 
•  Asma ‐ ­ risco 
•  Disf. Cardiovascular – risco de morte 
•  Infecção ativa ‐ ­ risco 
•  Alfa/ Beta‐bloqueadores ‐ ¯ resposta a epinefrina 
•  Usar Glucagon nos refratários 
•  IECA – potencializa anafilaxia por picada de abelha 
Anafilaxia – Laboratório 
•  Triptase ‐ ­ até 3‐6h dos sintomas 
•  Histamina ‐ ­ até 1h; mais sensível 
•  Auxiliam no diagnóstico diferencial 
•  Angioedema 
•  Urticária generalizada 
•  Crise asmática 
•  Síncope 
•  Dist. Ansiedade 
Anafilaxia – Tratamento emergencial 
1.  Remoção do alergeno (ex: suspensão da medicação) 
2.  Chame por ajuda 
3.  Epinefrina IM 
4.  Deitar o paciente / elevar MMII 
5.  O2 
6.  Volume 
Anafilaxia – Tratamento inicial 
1.  Avaliação do ABCD / Pele 
2.  Epinefrina IM em face antero‐lateral da coxa 
•  EV se sintomas graves 
3.  Deitar o paciente e elevar MMII 
4.  O 2 – 100% 
5.  2 acessos venosos calibrosos 
6.  Se  não  houver  hipotensão,  manter  apenas 
hidratação 
7.  Reavaliação contínua do ABCD 
Anafilaxia – Via aérea 
1.  IOT se estridor intenso / apnéia 
2.  Preparação para IOT se alteração de VA / edema de 
face ou cervical intenso 
3.  VA difícil ‐> o mais experiente da equipe 
4.  Cricostomia numa minoria de casos 
Anafilaxia – Choque 
1.  Transudação de até 35% da volemia 
2.  Se hipotensão persiste após epinefrina ‐> VOLUME 
•  1‐2 litros iniciais SF
19/08/2013 
4 
Anafilaxia – Tratamento farmacológico 
1.  Epinefrina 
•  Droga de escolha 
•  NÃO EXISTE CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA!!! 
• ­ RVS/ PA 
• ¯ edema de mucosas (a 1 ) 
• ­ FC / inotropismo (b 1 ) 
• ¯  liberação de mediadores (b 2 ) 
•  Broncodilatação (b 2 ) 
•  Efeitos adversos: 
•  AVCH / IAM / TV / EAP /Ansiedade / palpitação 
/ tremores / palidez / cefaléia 
Anafilaxia – Tratamento farmacológico 
1.  Epinefrina IM 
•  PRINCIPAL DROGA 
•  0,3‐0,5mg em vasto lateral 
•  Repetir a cada 5‐15 min, conforme resposta 
Anafilaxia – Tratamento farmacológico 
1.  Epinefrina EV 
•  Não respondedores IM / volume 
•  Infusão LENTA! 
•  Preferência por EV em infusão contínua 
•  2‐10 mcg/min 
•  Cuidado com IMAO / cocaína / tricíclicos 
Anafilaxia – Tratamento farmacológico 
2.  Anti‐histamínico H 1 
•  Melhora prurido / urticária 
•  NÃO  MELHORA  broncoespasmo  /  edema  de 
glote / choque 
•  Difenidramina – 25‐50 mg EV (max 400mg/dia) 
•  Cetirizina 
Anafilaxia – Tratamento farmacológico 
3.  Broncodilatador 
•  Nos refratários a epinefrina 
•  Adjuvante 
4.  Corticóide 
•  Reduz incidência da forma bifásica 
•  Demora horas para agir 
•  Metilprednisolona 1‐2 mg/Kg/dia por 3 dias 
Anafilaxia – Evolução 
•  Observação clínica 
•  Respondedores a adrenalina 
•  8‐10 horas de observação 
•  Não respondedores a adrenalina 
•  Internação por 24‐48h
19/08/2013 
5 
Anafilaxia –  Erros no tratamento 
•  Demora na aplicação de epinefrina 
•  Uso isolado de 
•  Difenidramina 
•  Albuterol 
•  Corticóide 
Anafilaxia – Educação do paciente 
•  SAFE 
•  Seek support 
•  Alergen identification 
•  Follow‐up 
•  Epinephrine 
DÚVIDAS 
Na área restrita do aluno 
no item Dúvidas