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26/08/2013 
1 
Fernanda Maria Santos 
Graduada pela Faculdade de Medicina da 
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo 
(PUC‐SP). Especialista em Clínica Médica pela 
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São 
Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo 
HC‐FMUSP. 
Anemia na Emergência 
Fernanda Maria Santos 
Anemia ‐ Definição 
↓ da concentracão de hemoglobina ↓ da concentracão de hemoglobina 
↓transporte de O2 ↓transporte de O2 
↓oxigenação tecidual ↓oxigenação tecidual 
sintoma sintoma 
Anemia 
Aguda  Crônica 
‐ Carencial 
‐ Doença crônica 
‐ Insuficiência renal 
‐ Doença medular 
‐Medicamento 
‐ Doença endócrina 
‐ Hereditária: 
.Hemoglobinopatia 
.Deficiência enzimática 
.Doença de membrana 
‐ Hemólise 
‐ Sangramento 
‐ Sequestro 
esplênico 
Anemia ‐ Sintoma 
•  Sintoma depende de: 
–  Velocidade de 
instalação 
–  Intensidade da anemia 
–  Idade 
–  Performance cardio‐ 
respiratório 
↓OXIGENAÇÃO 
TECIDUAL 
HIPOVOLEMIA 
Anemia ‐ Sintoma 
•  Astenia 
•  Dispnéia aos esforços 
•  Palpitação 
•  Cefaléia 
•  Sonolência 
•  Tontura postural 
•  DOR TORÁCICA 
•  CHOQUE 
•  CONFUSÃO MENTAL 
•  DESCOMPENSAÇÃO DE 
PATOLOGIA CARDÍACA, 
RESPIRATÓRIA OU 
CEREBRAL
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Anemia ‐ diagnóstico 
Quadro clínico  Hemograma + 
Causa ?????? 
Caso 1 
Homem, 70 kg, teve +/‐ 750 mL de enterorragia 
por doença diverticular (15%) ‐ taquicardia e 
hipotensão postural 
Perda de sangue total 
¯Volemia 
Hb/Ht normal 
36‐48h‐ Redistribuição do 
volume plasmático 
Volemia normal 
¯Hb/Ht 
Choque hipovolêmico  Caso 1‐ Conduta 
•  Reposição volêmica 
•  Monitorização clínica 
•  Controle Hb/Ht 
•  Reposição de ferro 
•  Transfusão de hemácia, se necessário 
Caso 2 
•  35 anos, mulher, atropelamento com trauma 
abdominal fechado e fratura de bacia. Palidez 
cutâneo mucosa, pulso filiforme, FC 140, PA: 
6x3, sonolenta. 
+ + + 
­ Hemograma 
­ TP, TTPA, Fibrinogênio 
­ Eletrólitos 
­ Gasometria venosa 
­ Tipagem, PAI 
Comunicar banco 
de sangue: 
CONCENTRADO DE 
HEMÁCIAS 
Extrema Urgência: 
2 CH    O Rh Negati vo”  
Sem provas de 
compatibilidade 
Urgência 
CH   ABO/Rh do 
paciente 
Médico assistente assina “ Termo  de Ciência”  sobre risco de 
transfusão sem prova de compatibilidade. 
PACIENTE COM QUADRO DE HEMORRAGIA  AGUDA 
:  
MESMA PRIORIDADE 
PLASMA FRESCO / CONC. PLAQUETAS / 
CRIOPRECIPITADO 
·Distúrbio da coagulação: TP, TTPa alterados 
·Plaquetopenia:  < 50.000/mm³ 
·Consumo de f ibrinogênio: < 100mg/dL 
Sinais de alerta: 
Palidez cutâneo/mucosa 
Sonolência 
Hipotensão arterial 
Taquicardia 
Taquipnéia
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Caso 3 
•  Homem 68 anos, sem antecedente, procura PS com 
queixa de astenia progressiva, dispneia e tontura aos 
esforços e, no dia do atendimento, apresentou síncope 
ao se levantar da cama. 
•  Exame físico: REG, descorado+++, hidratado, anictérico. 
FC: 120, PA: 110x50, BRNF com sopro sistólico de ejeção 
panfocal, MV+ bilateralmente sem RA, abdome indolor, 
sem visceromegalia ou massa palpável 
•  Exame: Hb: 5,4  Ht: 16%  VCM: 62  CHCM: 27  RDW: 19 
Leucócitos: 8450  diferencial normal   Plaquetas: 440 mil 
Tipo de anemia 
•  Anemia hipocrômica/microcítica; RDW ­ : 
– CHCM: hemoglobina por volume globular (32 a 
36g/dl); 
– VCM: média do volume de eritrócitos (80 a 96fL); 
– RDW: índice de anisocitose (<15) 
Tipo de anemia 
heme 
beta 
alfa 
ferro 
Hemoglobina: 
4 cadeias de 
globina 
+ 4 núcleos heme 
(ferro+ anel 
pirrólico) 
Causa da anemia 
•  Anemia hipo/micro: 
– – ↓ ↓ síntese de globina: 
•  Talassemia/ hemoglobinopatia: 68 anos??? RDW­ 
– – ↓ ↓ síntese do heme: 
•  Intoxicação por chumbo ‐ história ocupacional 
•  Anemia sideroblástica ‐ congênita 
– – ↓ ↓ disponibilidade do ferro: 
•  Anemia de doença crônica: Hb=5,4 
•  Deficiência de cobre: doente crítico 
•  FERROPRIVA !!! 
Causa da Ferropenia 
Ingesta: 
­Carne: Ferroso 
­ Vegetais: Férrico 
Acidez gástrica: 
Férrico 
Ferroso 
Duodeno: 
absorção 
Vegetarianos 
Acloridria 
Gastrectomia 
Gastroplastia 
Doença 
inflamatória 
intestinal; 
doença celíaca 
perda diária de ferro: 1­2mg 
Causa da Ferropenia 
•  Perda: 
– 1 mL de sangue = 0,5‐0,6mg de ferro 
– 68 anos ‐ PERDA SANGUÍNEA 
– Homem ‐ TGI:  Colonoscopia + EDA 
– Mulher: menstruação 
•  Consumo 
– Crescimento 
– Gravidez 
– Verminose
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Sintomas da ferropenia 
•  Pica 
•  Unhas quebradiças 
•  Língua careca, estomatite, queilite  angular 
•  Glossite + Disfagia = Síndrome de Plummer‐Vinson 
(membrana esofágica cricofaríngea + ferropenia ) 
•  Infecção por Candida albicans 
•  Tríade específica da ferropenia: pagofagia, 
coiloníquia,esclera  azul 
Confirmação diagnóstica 
• ¯Ferro sérico 
• ­Capacidade total de ligação do ferro 
• ¯ Saturação de transferrina 
• ¯ Ferritina 
• ¯ Ferro medular 
Tratamento na emergência 
•  Transfusão ‐ RARO 
•  Investigar e tratar causa 
•  Reposição de ferro 
– Oral: 5mg/kg/d de sulfato ferroso – por 4‐6 meses após a 
normalização de Hb (3 semanas ↑2g/dL de Hb) 
– Endovenoso: Intolerância ao Ferro VO; falta de absorção 
(gastrectomia); doenças inflamatórias intestinais; perda 
intensa; hemodiálise 
Caso 4 
•  Mulher hipertensa, 44 anos, em uso de higroton e 
metildopa, há 1 semana com cansaço progressivo e 
urina escura. Há 2 dias não consegue trabalhar 
(bancária) e hoje desmaiou no banho. 
•  Descorada+++, ictérica +, FC 120, PA: 10x4, 
consciente, orientada 
•  Hb: 6,5  Ht: 19,5%  VCM: 102  RDW: 17  Leucócitos: 
12500 com diferencial  normal  Plaquetas: 450mil 
Caso 4 
•  Anemia macrocítica, RDW­ , leucócitos e 
plaquetas normais 
– Megaloblástica: ­ VCM, ¯ leuco/plaq 
– medicamentos: zidovudina, hidroxiureia 
– Mielodisplasia 
– Hepatopatia, alcoolismo, hipotireoidismo 
– RETICULOCITOSE 
•  Exames complementares 
Caso 4 
•  Reticulócitos: 12% 
–  Corrigido: 5,85% 
–  Indice reticulocitário: 2,92 
•  DHL: 1140 
•  BrT: 3,5   BrI: 2,7 
•  Haptoglobina: 15 ( 30‐200mg/dL) 
•  Urina I: normal 
% Reticulócito X Hematócrito 
___________________________ 
Hematócrito normal * 
Hematócrito  Fator de correção 
<40%  1 
<30%  1,5 
<20%  2 
< 10%  2,5
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5 
Hemólise 
•  Intracorpusculares 
–  Defeitos de membrana: esferocitose hereditaria 
–  Enzimopatias: deficiência de G6PD 
–  Hemoglobinopatias: falciforme, talassemia 
•  Extracorpusculares 
–  Imunológicas: auto‐imune 
–  Infecciosas: malária, babesiose 
–  Microangiopáticas: PTT, SHU, HELLP 
–  Macroangiopáticas: vávula metálica 
–  Hemoglobinúria paroxística noturna 
–  Picada de cobra 
Hemólise 
•  Coombs Direto ( Teste da Antiglobulina Direta ‐ TAD) 
= POSITIVO 
•  Eluato: Auto IgG (Ac quente) 
•  Causa: 
– Medicamento: medildopa, quinidina, penicilina, 
cefalosporinas, procainamida 
–  Infecção: mycoplasma, clamydia 
–  Linfoproliferação maligna 
–  Tumores: timoma 
–  Colagenose 
Hemólise 
•  Tratamento: 
– TRANSFUSÃO: NÃO!!!! 
– Metilprednisolona 30mg/kg/d ( max 1g) por 3 dias 
ou Prednisona 1 mg/kg 
– Imunoglobulina 
–  Esplenectomia; Outros imunossupressores; Rituximabe: 
anticorpo monoclonal anti CD20 
Caso 5 
•  30 anos, mulher, há 15 dias com cansaço progressivo, há 
1 semana com alguns episódios de febre e cefaléia leve. 
Há 1 dia com hematomas, piora da cefaléia e períodos de 
confusão mental 
•  Descorada ++, anictérica, sem rigidez de nuca, sem 
alteração de força muscular ou sensibilidade, momentos 
de agitação psicomotora e confusão mental. Hematomas 
discretos em MMSS e MMII 
•  Hb: 9,5  Ht: 28,5%   VCM: 98   RDW: 20  Leucocitos 5400 
diferencial normal    Plaquetas:22mil 
Caso 5 
•  Anemia normocítica, RDW­ e Plaquetopenia 
grave 
– Anemia carencial mista? 
– Anemia e plaquetopenia auto‐imune? 
– Infecção? Sepse? 
– Doença medular? 
– Anemia microangiopática? 
Caso 5 
•  Outros exames: 
– Reticulócito: 8% 
– Corrigido: 5,7% 
–  IRC: 3,8 
– DHL: 2400 
– BT: 2,1    BrI: 1,9 
– Haptoglobina: 7 
– Coombs direto: NEGATIVO 
Hematócrito  Fator de correção 
<45%  1 
<35%  1,5 
<25%  2 
< 15%  2,5
26/08/2013 
6 
Caso 5 
•  Outros exames: 
– ESFREGAÇO SANGUE PERIFERICO: ESQUIZÓCITOS 
Hemólise 
•  Pêntade da PTT ( Púrpura Trombocitopênica 
trombótica) 
– Anemia hemolítica microangiopática 
– Trombocitopenia 
– Febre 
– Disfunção renal: hematúria, proteinúria 
– Disfunção neurológica (flutuante):  cefaléia, 
alteração de par craniano, afasia, hemiparesia, 
confusão, estupor, coma 
Fisiológico  PTT  Hemólise 
•  Tratamento: 
– EMERGÊNCIA!!! 
– Plasmaferese: troca plasmática e reposição de plasma 
fresco congelado 
– Corticóide 
– Transfusão de hemácia se anemia sintomática 
– Transfusão de plaquetas: NÃO!!!!! 
Hemólise 
Diagnóstico  Característica 
SHU  Insuficiência renal 
HELLP  Gestante com hepatopatia 
CIVD  Coagulopatia 
Vasculite  Provas inflamatórias 
Hipertensão maligna  Pressão arterial 
Caso 6 
•  Homem,  69  anos,  há  2 meses  com dispneia  progressiva  aos 
esforços  e  astenia.  Há  1  mês  com  humor  deprimido,  há  1 
semana  com  confusão mental  e  incontinência  urinária.  Sem 
febre. Antecedentes: HAS em uso de  losartana; gastrectomia 
há 7 anos por adenocarcinoma gástrico. 
•  BEG, descorado++, anicterico, eupenico, FC:100, PA: 120x50, 
ausculta normal, abdome indolor sem massa ou VMG, sem 
déficit motor, com diminuição da propriocepção, sem rigidez 
de nuca, desorientado no espaço 
•  Hb:6,2  Ht:19,4%  VCM:118  RDW:20%  leuco:2800 
plaquetas:55mil
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7 
Caso 6 
•  Anemia macrocítica, RDW ­ + leucopenia + 
plaquetopenia + sintoma neurológico 
– PTT?? 
– Infecção/ Sepse?? 
– Deficiência de folato? 
– Deficiência de vitamina B12? 
– Tumor metastático? 
– Mielodisplasia? 
– Leucemia Aguda? 
Caso 6 
•  Outros exames: 
–  Reticulócito: 2,3% 
–  Ret corrigido: 0,99% 
–  DHL: 2130 
–  BrT: 2,4    BrI: 1,9 
–  Dosagem de vitamina B12? 
– Mielograma? 
–  Biópsia de medula óssea? 
–  Sangue periférico: 
Neutrófilos 
hipersegmentados 
macrovalócitos 
Vitamina B12 
Causas de deficiência: 
‐Anormalidades gástricas 
Anemia perniciosa 
Gastrectomia/ Gastroplastia 
Gastrite atrófica 
‐Doenças do intestino delgado 
Ressecção ou bypass 
Doença de Chron 
Síndrome da alça cega 
‐ Insuficiência pancreática 
‐Vegetarianos vegans 
‐Medicamentos 
neomicina, biguanida, 
inibidor da bomba de próton, 
Inibidor da metionina 
sintetase (N2O) 
‐Deficiência de 
transcobalamina II 
Saliva: PR 
Fator Intrínseco 
Jejuno 
Secreção 
Pancreática 
Jejuno 
Corrente 
sanguínea 
dieta 
Secreção 
gástrica: PR 
Deficiência de vitamina B12 
•  Sintomas: 
–  Síndrome anêmica; sangramento; infecção 
–  Sintoma neurológico: parestesias, ↓propriocepção, 
lentificação mental, alteração do humor, incontinência 
urinária, demência 
•  Confirmação diagnóstica 
–  Dosagem sérica da vitamina B12 
•  300pg/mL: normal 
•  200‐300pg/mL: borderline ‐ possível 
•  200pg/mL: baixo (especificidade 95%) 
–  Dosagem sérica da homocisteína 
–  Dosagem urinária de ácido metilmalônico 
Caso 6 
•  Conduta na emergência 
–  Administrar vitamina B12 IM 1000 U/dia ‐ 1 semana ( 1 
/semana ‐ 3 semanas; 1 ao mês) 
–  Transfusão de hemácias se sinais de instabilidade clínica 
•  Evolução 
–  1º dia ‐ sensação de bem estar 
–  2º dia: dim DHL, normaliza MO, dim K 
–  7º ao 10º dia: pico de reticulócitos 
–  normalização do hemograma em até 2 meses 
–  Resolução do sintomas de SNC em até 12 meses!! 
Caso 7 
•  Homem, 28 anos, cansaço progressivo há 2 semanas, 
sangramento gengival à escovação, equimoses em 
MMSS e coxas há 2 dias 
•  REG, descorado++, anicterico, petéquias em MMII, 
equimoses em MMSS e coxas, ausculta normal, sem 
visceromegalia ou adenomegalia 
•  Hb: 8,2  Ht: 16,4%   VCM: 88  RDW: 12%  Leuco 1800 
neutrofilos: 500  Linfocitos: 1250  monocitos: 50 
plaquetas: 14mil  INR: 1,7  TTPA: 49 segundos
26/08/2013 
8 
Caso 7 
•  Anemia normocítica + leucopenia + 
plaquetopenia + coagulopatia 
– anemia carencial mista? ‐ RDW normal 
– anemia da insuficiência  renal 
– anemia de doença crônica 
– doença medular? 
– Sepse? 
– CIVD 
Caso 7 
•  Outros exames: 
– Reticulócitos: 2,1% 
–  corrigido: 0,76% 
– DHL: 560 
– Fibrinogênio: 75 
– função renal e enzimas hepáticas normais 
– mielograma? 
– Sangue periférico ‐ leucopenia, plaquetopenia, 
sem alteração morfológica 
Caso 7 
•  Conduta na emergência: 
– transfusão de plaquetas: 01 U / 10kg  ( manter > 
30mil) 
– transfusão de plasma fresco congelado: 15mL/kg 
( manter INR e TTPA< 1,5) 
– transfusão de criopreciptado: 01 U/ 10 Kg 
(manter fibrinogênio >100) 
– AVALIAÇÃO DO HEMATOLOGISTA!! 
•  ÁCIDO TRANSRETINOICO ( ATRA) 
•  mielograma, imunofenotipagem, cariótipo 
Leucemia Promielocítica Aguda 
•  Mielograma: promielócitos anômalos 
•  imunofenotipagem: CD33 e CD13 fortemente 
+, CD34 negativo ou positivo fraco, HLA DR 
negativo 
•  cariótipo: t(15;17) 
•  PML/ RARA 
•  CIVD 
Caso 8 
•  6 anos, masculino, Sßtalassemia, há 4 dias com tosse 
produtiva e febre, há um dia com queda do estado 
geral, inapetência,  sonolência e fraqueza 
•  REG, descorado++. Anictérico, FC: 124, PA: 7x4, 
BRNF 2T com sopro sistólico panfocal, baço doloroso 
a 5cm do RCE e figado a 3 cm RCD 
•  Hb: 4,6 Ht: 13,8%  VCM: 76  RDW: 15  leucócitos: 
2100  neutrofilos: 1200  linfocitos: 900  plaquetas: 
65mil 
Caso 8 
•  Doença falciforme + infecção + pancitopenia 
– Crise aplástica 
– Sequestro esplênico 
•  Outro exames: 
– Reticulócito: 22% 
– corrigido: 7,15% 
–  IRC: 3,57 
– DHL: 1370   BrT: 2,8   BI: 2,2 
Hematócrito  Fator de correção 
<40%  1 
<30%  1,5 
<20%  2 
< 10%  2,5
26/08/2013 
9 
Crise aplástica 
•  Parada temporária da hematopoiese 
•  Causa 
–  Deficiência de ácido fólico / Infecção: parvovírus B19 
•  Diagnóstico 
–  Doença hemolítica 
–  Pancitopenia + reticulocitopenia 
•  Tratamento 
–  Reposição de ácido fólico 
–  Suporte transfusional 
–  Antibiótico/ imunoglobulina 
Sequestro esplênico 
•  Fenômeno vasoclusivo no baço, com retenção de GV 
•  Causa 
–  Hemoglobinopatia ( HbSC, HbSß; criança SS) / Infecção 
•  Diagnóstico 
–  Esplenomegalia dolorosa + sinais de choque hipovolêmico 
–  Queda súbita de Hb + Pancitopenia + reticulocitose 
•  Tratamento 
–  Reposição volêmica 
–  Suporte transfusional 
–  antibiótico 
Caso 8 
•  Conduta na Emergência ‐ sequestro esplênico: 
– Reposição volêmica ‐ cristalóide 
– Transfusão cautelosa !!! 
– Ácido fólico 
– Antibiótico 
Caso 9 
•  15 anos, masculino, anemia falciforme, procura PS 
com queixa de dor em joelhos e na caixa torácica há 
2 dias + febre, com piora da intensidade há 1 dia. 
•  REG, descorado ++, anictérico, taquipnéico, BRNF 2T 
sem sopros, MV+ bilateralmente sem RA, abdome 
indolor, sem VMG, FC: 100, FR: 28, PA: 10x6, Sat O2: 
86% 
•  Hb: 7,0  Ht: 21%  Leuco: 18000  bastonetes: 900 
neutrofilos: 15200  linfo:1900  plaquetas: 550mil 
Caso 9 
•  Outros exames: 
–  Reticulócito: 7,4% 
–  Corrigido: 3,88% 
–  IRC: 2,59 
–  DHL: 2340 
–  BT: 2,2   BI: 1,6 
–  Gasometria arterial: 
pH: 7,3  PO2: 65mmHg 
sat O2: 84% 
Síndrome torácica Aguda 
•  Anemia falciforme + febre + dor torácica + nova 
imagem pulmonar 
•  Critério diagnóstico: nova imagem pulmonar + 
–  Febre 
–  dor torácica 
–  Dispnéia–  tosse 
–  Sibilo, Estertor 
–  hipoxemia
26/08/2013 
10 
Síndrome torácica Aguda 
•  Causa: 
–  Infecciosa: Chlamydia, Mycoplasma, Streptococcus, 
Haemophilus 
–  Não infecciosa: embolia, tromboembolismo, infarto ósseo 
•  Tratamento: 
–  Analgesia adequada 
–  Suporte Ventilatório: manter satO2>92% 
–  Hidratação 
–  Antibiótico 
–  Transfusão para manter HbS<30% e Hb< 10g/dL 
(transfusão simples ou eritrocitaférese) 
Caso 9 ‐ Tratamento 
•  Analgesia com opióide forte DE HORARIO 
•  Hidratação parenteral 
•  Cefalosporina 3ª geração + Macrolídeo ou quinolona 
de 4ªgeração 
•  cateter O2 
•  Transfusão de 02 Concentrados de hemácias 
filtradas e fenotipadas 
•  Fisioterapia Respiratória 
•  Profilaxia de TEV 
Resumo: Anemia na emergência 
•  ‘ Anemiapor perda aguda  Reposição volêmica/ transfusão 
Anemiahemolíticaauto‐imune  Coritóide/ Imunoglobulina 
Púrpura Trombocitopênica 
idiopática 
Plasmaferese 
Sequestro esplênico  Reposição volêmica/ transfusão 
Síndrome torácia aguda  Transfusão/ eritrocitaférese 
LeucemiaPromielocíticaaguda  Transfusão de hemácia, 
plaqueta, criopecipitado e 
plasma fresco congelado 
Anemia sintomática*  Transfusão 
* Carencial, perda crônica, paciente oncológico, renal crônico, anemia de 
doença crônica, mielofibrose, aplasia de medula, mielodisplasia 
DÚVIDAS 
Na área restrita do aluno 
no item Dúvidas