Material Medicina (57)

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28/08/2013 
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Dr. Mauro Cesar Mattos e Dinato 
Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia 
Membro da Sociedade Brasileira de Medicina Esportiva 
Membro da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé e do 
Tornozelo 
Membro da Academia Americana de Cirurgia Ortopédica 
Graduação e Residência Médica pela Faculdade de Medicina da 
Universidade de São Paulo 
Médico do Instituto Vita 
Urgências Ortopédicas 
Luxações 
•  Reduçoes fechadas 
•  Analgesia , sedaçao , anestesia 
•  Evitar força excessiva 
•  Interposiçao óssea ou partes moles 
•  Reduçoes abertas 
•  Lesoes vasculares ou nervosas 
•  Osteonecrose, Osteoartrite, 
Ossificaçao Heterotopica
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Osteomielite Hematogênica Aguda 
•  Dor e edema na região metafisária 
•  Queda do estado geral 
•  Hematogenica , trauma 
•  Alteração radiográfica após 15 dias 
•  Ressonância e Cintilografia 
•  Hemograma , PCR e VHS alterados . 
•  Hemocultura em 50%. 
•  Sensibilidade x Especificidade 
•  Punção , ATB ( 6 sem ) e drenagem 
Osteomielite 
•  Staphylococcus aureus : 40 a 90% 
•  Neonatos : estrepto grupo B , E. coli 
•  Lactentes : considerar estrepto grupo A e hemofilos 
•  Anemia falciforme : considerar Salmonella 
•  Kingella kingae : oportunista em IVAS 
•  Diminuindo com atbs e vacinas 
•  Associaçao com Artrite septica 
Artrite Séptica 
•  Lactentes : quadril mais frequente 
•  Pre escolares :  joelho mais frequente 
•  Adultos : doenças cronicas como Diabetes 
•  Destruição articular química e por aumento  da pressão 
•  Sinais flogísticos  locais 
•  Febre alta 
•  Leucocitose com desvio a esquerda 
•  Ultrassom , Cintilo , Ressonancia 
•  Urgência ortopédica :  limpeza e drenagem 
•  Culturas e antibiótico empírico
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Artrite Séptica 
•  Staphylococcus em qualquer idade 
•  Recem nascidos : considerar estrepto e neisseria 
•  Abaixo de 5a : hemofi los em 20% 
•  Salmonela : anemia falci forme 
•  Pseudomonas : ferimentos no pé 
•  Artrite Septica Aguda e Osteomielite Aguda ( 
com abcesso ) : atb parenteral mudando para 
oral conforme resposta, debridamento 
cirurgico. 
•  Osteomielite aguda ( sem abcesso ) : 
aspiraçao e cultura , tratamento clinico 
•  Osteomielite Cronica : nao é urgencia , 
embora tambem com tratamento agressivo 
Fratura Exposta 
•  Urgência 
•  Manutenção da vida e posterior função ( ATLS ) 
•  Solução de continuidade com meio externo 
•  Gustillo e Anderson : energia , tipo, contaminação e tamanho
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I 
•  < 1cm 
•  Limpa 
•  Minima lesao de partes moles 
•  Traço simples ou minima cominuçao 
II 
•  > 1 cm 
•  Moderada contaminação 
•  Moderada lesao de partes moles 
•  Moderada cominução 
III 
•  > 10 cm 
•  Grande contaminação 
•  Grande lesão de partes moles 
•  Grande lesao ossea 
•  IIIb necessita cobertura com retalho
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IIIc 
Necessita reparo vascular 
Fratura Exposta 
•  Pré hospitalar : imobilização , precoce , 
curativos estéreis. 
•  Hospitalar : ATLS , , não manipular 
sem aparato estéril , atb, profilaxia 
par Tétano , analgesia , radiografias , 
avaliaçao vascular, imobilizaçao , 
centro cirúrgico. 
•  I e II Cefalosporina 
•  III aminoglicosídeos sao associados 
•  S. aureus (1 0 ) , pseudomonas , 
enterobacterias 
Centro Cirúrgico 
•  Retirar imobilização 
•  Tração suave 
•  Torniquete 
•  Preparação em 2 fases 
•  Irrigaçao e debridamento exaustivo 
•  Transformar fratura aberta em fechada
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Centro Cirúrgico 
•  Controle de danos 
•  Estabilizaçao do osso 
•  Gesso ou órtese 
•  Tração 
•  Fixador Externo 
•  Fixação definitiva 
Amputações 
•  Mais antigo procedimento cirurgico 
•  Hipócrates 
•  Ambroise Pare ,1529 
•  Morel ( torniquete ) , 1674 
•  Lister ( antissepsia ), 1867 
•  Anestesia , final do 19 th 
•  90% dos casos doenças vasculares , 
no jovem primeira é o trauma . 
Infecçoes, queimaduras, 
congelamento. 
•  Precoce pode ser necessaria para 
preservar a vida. 
Critérios de Mess 
•  Baixa para alta energia do trauma : 1‐4 pontos. 
•  Isquemia ( perfusao normal até  membro frio, paralisado, 
insensível ) : 1‐3 pontos 
•  Choque ( pressao sistólica  >90 mm Hg, hipotensão 
transitória , hipotensao persistente ) : 0‐3 pontos 
•  Idade : <30, 0 points; 30–50, 1 ponto; >50, 2 pontos 
>7–8  preditivo de amputaçao .
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Reimplantes 
•  ÚMERO, COTOVELO E ANTEBRAÇO PROXIMAL 
•  PUNHO 
•  POLEGAR 
•  MÃO DOMINANTE 
•  DISTAIS À INSERÇÃO DO FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS E PROXIMAIS À 
MATRIZ UNGUEAL 
•FERIDAS LIMPAS 
•CORTES INCISOS TIPO GUILHOTINA 
•MÍNIMA CONTUSÃO DOS TECIDOS LOCAIS 
•MÍNIMA LESÃO VASCULAR PROXIMAL E DISTAL 
Reimplantes 
•  REGIÃO COM MÚSCULOS: 
•  6hs DE ISQUEMIA QUENTE 
•  12hs DE ISQUEMIA FRIA 
•  REGIÃO SEM MÚSCULOS (DEDOS): 
•  8hs DE ISQUEMIA QUENTE 
•  ATÉ 30 hs DE ISQUEMIA FRIA
Pelve 
•  Alta energia e velocidade 
•  Mecanismos : anteroposterior , lateral , cisalhamento 
•  ATLS , choque hipovolêmico 
•  Palpaçao e compressão local 
•  Toques retal e vaginal 
•  Rx ap, inlet, outlet, Tc não é exame de urgência 
•  Instabilidade : fixador externo de urgência 
•  Se ascenção da hemipelve : tração 
•  Tratamento definitivo : placa e parafusos
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Hérnias 
•  Medula term ina nível L2 
•  Cone medular e raízes nervosas 
•  L3/L4 :  raiz L4 
•  L4/L5 :  raiz L5 
•  L5/S1 : raiz S1 
•  Central, Centro­Lateral, Foraminal, Extra­foraminal 
•  Protusão, Extrusão, Sequestrada 
•  Tratamento cirúrgico :  intratabilidade clínica ou piora neurológica 
progressiva 
•  Cauda equina :  S3/S4 
Embolia Gordurosa 
•  Fratura de osso longo ( 2 a ou 3 a décadas ) 
•  Prevenção : fixação precoce e mobilização 
•  SARA 
•  Falta de ar 
•  Taquipnéia 
•  Agitação 
•  Confusão mental 
•  Até 3 dias pós trauma 
•  Hipóxia arterial 
•  Elevação de temperatura ( 39 a 40 o C ) 
•  Petéquias em tórax e conjuntivas 
•  Tratamento com oxigênio ( contra hipóxia ) 
Sindrome Compartimental 
•  Dor intensa 
•  Edema 
•  Parestesia 
•  Diminuição da perfusão 
•  Emergência 
•  Elevar membro , fender gesso , faciotomia se não houver 
melhora
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Epidemiologia 
•  Incidência:  10‐12 mil/ ano 
•  80‐85% masc. (16‐30 anos), 15‐20% fem 
•  50% das lesões são completas 
•  50‐60% cervical 
•  Mortalidade imediata para lesão cervical completa ~ 50% 
Definições 
Nível neurológico 
região mais caudal com sensibilidade e 
motricidade normal bilateralmente 
Nível motor 
região mais caudal com sensibilidade e 
motricidade normal bilateralmente 
(força grau ³ 3) 
Definições 
Choquemedular 
•  Paralisia flácida transitória 
•  arreflexia (inclui ausência reflexo bulbo cavernoso) 
•  Enquanto vigente (<48 h), sem previsibilidade 
Choque neurogênico 
•  Perda tônus simpático, controle cardíaco e vasomotor 
•  Hipotensão sem taquicardia
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REFLEXO BULBO REFLEXO BULBO­ ­ 
CAVERNOSO CAVERNOSO 
Classificação 
Completa 
•  Ausência motora e sensitiva no segmento 
sacral mais caudal 
Incompleta 
•  Qualquer preservação motora e sensitiva no 
segmento sacral mais caudal 
Escala ASIA 
•  Força e sensibilidade 
•  Útil para seguimento
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Halo Craniano 
•  Imobilização provisória ou definitiva 
•  Reduçao de fratura luxação cervical 
•  Começa com 4,2Kg ( peso da cabeça ) 
•  Acrescimo 2,4 kg por hora para cada segmento 
•  Limite 14‐20Kg 
•  Observar PA, FR e nistagmo 
Tratamento 
(atual & futuro) 
Terapias fase aguda 
•  Modulam a cascata de lesão secundária 
•  Inclui esteróides, Sygen, hipotermia 
•  Metilpredinisolona30mg/Kg na 1 ª hora , 5,4mg/kg nas demais 23hs 
Terapias fase subaguda 
•  Modificaro ambiente do SNC adultos que inibe a recuperação do tecido 
neural 
•  Inclui enxerto de nervo periférico, as células olfativas, macrófagos 
ativados 
DÚVIDAS 
Na área restrita do aluno 
no item Dúvidas