Material Medicina (86)

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16/09/2013 
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Durval A G Costa 
Doutorado em Infectologia pela 
UNIFESP 
Diagnóstico Laboratorial em 
Doenças Infecciosas 
Durval A G Costa 
Médico Infectologista 
•  HIV 
•  Hepatite B 
•  Hepatite C 
•  Sífilis 
•  Tuberculose 
HIV 
•  Diagnóstico não deve deixar dúvidas 
•  Protocolo definido pelo Ministério da Saúde 
•  Doença estigmatizante – falso positivos ou 
falso negativos podem levar a processos 
HIV 
•  Testes De Triagem: diminuem risco de 
falso negativo (alta sensibilidade) 
­  Elisa 
­  Imunoensaio 
­  Testes rápidos modernos 
•  Testes Confirmatórios: 
­  Imunofluorescência  indireta 
­  Imunoblot 
­  Western Blot 
Fatores que levam a falso 
positivo em testes de HIV: 
•  Artri te reumatóide 
•  Doenças auto­imunes e 
colagenoses 
•  Colangite esclerosante 
primária 
•  Tratamento com 
interferon em 
hemodiál ise 
•  Sd de Stevens­Johnson 
•  Transfusões 
sanguíneas múltiplas 
•  Neoplasia mal igna 
•  Anticorpo 
antimicrossomal 
•  Anticorpos HLA classe I 
e II 
•  Infecção viral  aguda 
•  Anticorpos adquiridos 
passivamente da mãe 
no caso de RN 
•  Anticorpo músculo l iso 
•  Retroviroses agudas 
outras 
•  Gestação?
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Esquema DX HIV  Esquema DX HIV 
BRASIL 2008 . Recomendações para Tratamento  de Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV 
HIV 
•  E a Janela Imunológica? 
•  Depende do exame utilizado: 
­  ELISA: em torno de 22 dias pós eclipse viral 
­  Detecção de p24: 17 dias pós eclipse 
­  PCR RNA carga viral de HIV: 10 dias pós 
eclipse 
HIV 
•  Eclipse viral: 
­  Período que vai desde o contato com o 
vírus até o aparecimento dos primeiros 
marcadores 
­  Até 10 dias pós exposição ao vírus 
•  Janela imunológica = eclipse viral (10 
dias) + tempo de exame de detecção 
(para ELISA 22dias) 
Cohen,NEJM 2011 
HIV 
•  Recomendação MS: se ELISA positivo e 
Western Blot negativo repetir exames em 
até 60 dias (WB demora mais que o anti 
HIV) – soro conversão 
•  Ensaios de 4ª geração: detectam 
antígenos para p24 e anti HIV. 
­  Mais rápidos (diminuem janela 
imunológica) 
­  Diagnóstico no entanto ainda vai 
necessitar de testes confirmatórios
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HIV Teste Rápido – indicações 
iniciais 
•  Gestante, quando não tem sorologias de pré‐ 
natal e em trabalho de parto 
•  Acidentes com material biológico 
•  Pacientes com diagnóstico de tuberculose 
quando impossibilitado de realizar outros 
testes para HIV 
•  Localidades sem outras possibilidades 
diagnósticas 
Dx HIV por Teste Rápido 
•  Possível, utilizando  testes rápidos 
modernos 
•  Validação feita em conjunto com o CDC 
com valores de sensibilidade e 
especificidade próximos ao ELISA e WB 
•  Utilizar no mínimo 2 testes rápidos 
modernos de fabricantes diferentes para 
o diagnóstico 
•  Rapid­check; Biomanguinhos; Determine 
são os mais utilizados 
Dx HIV por Teste Rápido 
•Acima de 18 meses de idade 
•Portaria n. 34, 2005 . Diário Oficial do Brasil. 
Hepatite B 
•  Único DNA vírus dos causadores de 
hepatites 
•  Família Hepadnaviridae 
•  Citopático e oncogênico: pode causar 
hepato carcinoma mesmo sem cirrose. 
Hepatite B 
•  Fase aguda: resolução com cura em 10% a 15% dos infectados 
­  Duração de 20 a 30 dias. 
­  Artralgias, artrites e exantema são frequentes. 
­  Período de estado da doença: 30% a 40% dos casos.  Icterícia e 
colúria de intensidades variadas. 
­  Forma  colestática:  aumento  de  fração  conjugada  com 
prolongamento de icterícia, colúriae acolia 
­  Forma  fulminante:  1%  casos.  Insuficiência  hepática  e 
desenvolvimento de encefalopatia em  2 a 8 semanas. 
Hepatite B 
•  Fase crônica: 5% a 10% dos infectados 
­  Permanência viral por mais de 6 meses 
­  HBSAg presente por mais de 6 meses 
­  Assintomática na maioria das vezes 
­  Evolui para cirrose em 20% a 25% dos pacientes – 
sintomáticos nestes casos 
•  História natural da Hepatite B crônica para transmissão 
perinatal: fases replicativa (2 etapas) e não replicativa
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Hepatite B 
•  Fase de imunotolerância: pode durar de 15 a 35 anos 
­  Altos valores de carga viral de hepatite B 
­  Integração com DNA do hepatócito sem “ despertar”  
imunológico do organismo 
­  Transaminases normais 
­  Altos níveis de HBS Ag e AgHbe 
­  RN com transmissão vertical (90 a 100% tornam­se 
crônicos): períodos prolongados nesta fase ­ 
Hepatocarcinoma 
Hepatite B 
•  Fase de imunoclearence (imunoeliminação): 
­  Ainda é fase replicativa 
­  Duração dos 15 aos 30 anos de idade 
­  15% dos pacientes soro convertem paraAntiHbe por ano 
­  Queda nos valores de carga viral de HBV 
­  Inflamação nos hepatócitos com aumento de transaminases 
­  A agressão pode ser leve e efêmera, grave e prolongada, ou 
mesmo fulminante 
Hepatite B 
•  Fase não replicativa: > 40 anos evolução 
­  Carga viral de HBV é negativa 
­  Todos pacientes soro convertem para antiHbe 
­  Quanto mais tempo demorada transição até 
esta fase maior risco de cirrose e 
hepatocarcinoma 
Hepatite B ­ Marcadores 
Marcador  Importância 
HBSAg  ‐  1º marcador a aparecer no curso da 
infecção pelo VHB 
‐  Níveis indetectáveis em até 24 
semanas se hepatiteaguda 
Anti Hbc IgM  ‐  Marcador de infecção recente 
‐  No soro até 32 semanas após a 
infecção. 
Anti Hbc IgG  ‐  Marcador de longa duração 
‐  Presente nas infecções agudas e 
crônicas 
‐  Contato prévio com o vírus. 
Hepatite B ­ Marcadores 
Marcador  Significado 
AgHbe  ‐  Marcador de replicação viral 
‐  Positividade indica alta 
infecciosidade. 
Anti Hbe  ‐  Surge após o desaparecimento do 
HbeAg 
‐  Indica o fim da fase replicativa. 
AntiHbs  ‐  Único anticorpo que confere 
imunidade ao VHB 
‐  Indicador de cura e imunidade, só 
presente após desaparecimento 
de AgHbs 
‐  Presente isoladamente em 
pessoas vacinadas. 
AgHBc  ‐  Marcador só existente dentro dos 
hepatócitos. 
‐  No sangue representado por seu 
anticorpoAntiHbc 
Hepatite B aguda ­ gráfico
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Hepatite B crônica ­ gráfico  Hepatite B ­ Mutantes 
•  Situações onde um portador crônico inativo 
(com antiHbe positivo) produz flares 
‐  Pré core: mutação na região que antecede a 
região codificadora do antígeno do core no 
genoma viral 
‐  Apesar de AntiHbe carga viral de HBV é positiva 
Hepatite B 
Perfil  HBsAg  Anti‐HBc IgM  Anti‐HBc IgG  HBeAg  Anti‐HBe  Anti‐HBs 
Hepatite B aguda  +  +  +/‐  +  ‐  ‐ 
Cura  ‐  ‐  +  ‐  +/‐  + 
Hepatite B crônica  +  ‐  +  +  ‐  ‐ 
Portador inativo  +  ‐  +  ‐  +  ‐ 
Vacinação  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  + 
Hepatite C 
•  Vírus RNA família Flaviridae 
•  6 genótipos diferentes 
•  Quasiespécies: grupos genotipicamente diferentes em 
um mesmo indivíduo ‐  dificuldade de criação de 
imunização 
•  Dx realizado acidentalmente ; banco de sangue; 
ascites e quadros cirróticos em investigação 
Hepatite C 
•  Tendência a cronificação da infecção: 70% 
dos casos. 
•  Baixa antigenecidade do vírus favorece 
escape imunológico 
•  Hepatite C aguda raramente é perceptível 
•  Hepatite C fulminante é raríssima (<1% casos) 
Hepatite C 
•  ELISA – anti  HCV: 
‐  Sensibilidade de 95% quando usado de 3ª geração 
‐  Não detecta IgM ou IgG, apenas contato com o HCV 
(prévio ou não) 
‐  Não pode ser usado para confirmar diagnóstico 
‐  Mesmo após resolução do HCV mantem‐se positivo
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Hepatite C 
•  PCR RNA carga viral HCV: 7 a 21 dias após infecção inicial 
já é encontrado no sangue. 
‐  Qualitativo: 50 cópias acima (mais sensível) 
‐  Quantitativo: 1000 cópias acima (vê valores maiores / 
máximos) 
‐Usado para confirmar sorologia HCV 
‐  Essencial para determinar atividade crônica do vírus da 
hepatite C 
Hepatite C 
•  Outros Métodos diagnósticos: 
‐  RIBA (Recombinant Imunoblot Assay): utilizado se antiHCV 
indeterminado; 
Poupa custo com PCR por ser mais específico que antiHCV 
Não substitui PCR carga viral HCV 
‐  Genotipagem:não considerado para diagnóstico, mas importante para 
tratamento 
‐  Transaminases: inespecíficas, podem estar normais por conta de flares 
esporádicos. 
Sífilis 
•  Prova do campo escuro: pesquisa direta 
‐  Coleta de material de lesão ulcerada inicial ou lesão 
secundária. Sensibilidade 70% a 95% 
•  Pesquisa direta com material corado:  prata de 
Fontana e coloração pelo Giemsa. 
‐  Aumenta a chance diagnóstica do exame em campo 
escuro. 
Sífilis 
•  TESTES ANTIGÊNICOS NÃO TREPONÊMICOS: 
‐  Reações com antígeno cardiolipina‐lecitina 
‐  VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) 
‐  ReaçãoWasserman 
‐  RPR (Rapid Plasm Reagen): variante do wasserman 
‐  Positivos a partir da 2ª semana 
‐  Maiores títulos na sífilis secundária 
‐  6 meses pós tratamento os níveis caem 
‐  Podem ficar com títulos baixos por toda vida 
Sífilis – Falso Positivo VDRL 
No soro 
•  Infecções virais e 
vacinações 
•  Hanseníase 
•  Malária 
•  Calazar 
•  Tripanossomíase 
•  Doenças autoimunes 
(lúpus eri tematoso, 
dermatomiosite entre 
outras) 
No Líquor 
•  Neurotuberculose; 
•  Hemangiomas meníngeos; 
•  Tumores cerebrais. 
•  Fenômeno Pró zona: ocorre 
no soro em sífil is secundária 
com alta concentração de 
anticorpos. 
­  VDRL negativo ou 
fracamente reagente. 
­  Diluir soro melhora o 
diagnóstico 
Sífilis 
•  Testes treponêmicos: Qualitativos 
­  Confirmam infecção em algum momento da v ida do paciente 
­  Positivos a partir do 15º dia de infecção e positivos por mais tempo que os não 
trepon. 
­  Não servem para acompanhamento 
•  TPI (prova de imobilização  do treponema) 
•  RPCF (prova de fixação de complemento com proteína de Reiter) 
•  FTA­ABS 
•  MHA­TP ou TPHA (micro­hemaglutinação):  semelhante ao FTA­ABS em 
sensibilidade; mais fácil  realização 
•  ELISA (teste imunoenzimático)
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Sífilis em SNC 
•  Diagnóstico difícil laboratorialmente 
•  Falso positivo para VDRL 
•  FTA‐ABS pode não estar presente mesmo em 
infecções reais (lesões após vários anos) 
•  Alteração liquórica inespecífica + FTA‐ABS e VDRL no 
sangue + alteração clínica sugestiva (exemplo – tabes 
dorsalis) podem fechar diagnóstico. 
Tuberculose 
•  Endêmica no Brasil: dificulta diagnóstico de doença em atividade 
•  Diagnóstico: 
­  Clínico: pulmonar, extrapulmonar 
­  Bacteriológico: pesquisa de escarro, culturas 
­  Radiológico:imagens suspeitas 
­  Com Prova tuberculínica (PPD): infecção latente pela tuberculose 
­  Histopatológico: necrose caseosa 
­  Outras formas diagnósticas 
Tuberculose – Dx clínico 
•  TB pulmonar: 
‐  Primária: mais comum em crianças 
‐  Pós primária: Adulto jovem e adolescentes 
‐  TB miliar: fase avançada de imunodepressão (10% dos 
HIV e 1% população geral) 
•  TB extrapulmonar: pleural, ganglionar, 
meningoencefálica, renal, óssea, etc 
Tuberculose – Dx Bacteriológico 
•  Baciloscopia Direta: Ziehl‐Nielsen – Pesquisa de bacilo 
álcool ácido resistente é a forma mais frequente 
‐  Mínimo 2 amostras: sensibilidade 60% a 80% 
‐  Indicação: sintomáticos respiratórios; suspeita de TB 
extra pulmonar em materiais diversos 
‐  Obrigatório realização para dx (exceto crianças) 
Tuberculose – Dx Bacteriológico 
•  Cultura de micobactéria + identificação + teste de 
sensibilidade: 
‐  Aumenta em 30% diagnóstico de baciloscopias 
negativas 
‐  Meios sólidos são os mais usados: Loweinstein‐Jensen 
‐  42 dias de incubação se meio sólidos 
‐  13 dias se meios líquidos 
Tuberculose – Dx Bacteriológico 
•  Indicações de cultura para TB: 
­  Suspeita clinica e/ou radiológica de TB com baciloscopia 
repetidamente negativa; 
­  Suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos 
bacilos); 
­  Suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra (por 
exemplo, crianças); 
­  Suspeitos de TB extrapulmonar e casos suspeitos de infecções 
causadas por m icobactérias não tuberculosas
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Tuberculose – Dx Bacteriológico 
•  Cultura com identificação e teste de sensibilidade, 
independentemente do resultado da baciloscopia: 
­  Contatos de casos de tuberculose resistente 
­  Antecedentes de tratamento prévio para tuberculose 
­  Imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV 
­  Paciente com baciloscopia positiva no final do 2 o mês de tratamento; 
­  Falência ao tratamento anti ­TB 
­  Maior de cepas resistentes:  profissionais de saúde, população de rua, 
privados de liberdade, instituições de longa permanência 
Tuberculose – Dx Radiológico 
•  TB primária: Pequena opacidade parenquimatosa, 
unifocal. 
‐  Lobos superiores = infância 
‐  Lobos médio e inferior = adultos. 
•  TB pós‐primária: opacidades de limites precisos; 
cavitações de até 5 cm mas em média de 2 cm em 
lobos superiores 
TB pós­primária  TB extra­pulmonar 
TB na criança 
•  Febre persistente > 15 dias pode ser único 
sintoma 
•  Pneumonia sem melhora 
•  Adenomegalia peri hilar 
Score de pontos  Definição 
40 pontos  Define tratamentode TB 
30 pontos  Possível TB. Tratamento a critério clínico 
< 30 pontos  Manter investigação 
TB na criança 
•  PPD sugestivo de TB: 
‐  > 5mm após 2 anos de BCG 
‐  >10mm quando menos que 2 anos de BCG 
•  Sistema de pontos (Fund Nac Saúde): 
Score de pontos  Definição 
40 pontos  Define tratamentode TB 
30 pontos  Possível TB. Tratamento a critério clínico 
< 30 pontos  Manter investigação
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Quadro Clínico‐ Radiológico  Contato com adulto 
tuberculoso 
Teste tuberculínico  Estado 
Nutricional 
•Febre ou sintomas: 
tosse, adinamia, 
expectoração, 
emagrecimento, 
sudorese > 2 Sem 
15 pontos 
• Adenomegalia hilar 
ou padrão miliar 
• Condensação ou 
infiltrado (com ou sem 
escavação) inalter > 2 sem 
• Condensação ou 
infiltrado (com ou 
sem escavação) > 2sem 
evoluindo com piora ou 
sem melhora com 
antibióticos 
15 pontos 
Próximo, nos últimos 
dois anos 
10 pontos 
• ≥ 5mm em não 
vacinados com BCG; 
vacinados ≥ 2 anos; 
imunossuprimidos 
ou
• ≥ 10mm em 
vacinados  há  < 2 
anos 
15 pontos 
Desnutrição 
Grave 
5 pontos 
Assintomático ou 
com sintomas < 2 
semanas 
Condensação 
ou infiltrado de 
qualquer tipo < 2 
Semanas 
5 pontos 
Ocasional ou 
Negativo 
0 pontos 
0 ‐ 4mm 
0 pontos 
0 pontos 
Infecção 
respiratória 
com melhora após 
uso de antibióticos 
para germes 
comuns 
ou sem antibióticos 
Radiografia normal 
Manual de Recomendações para tratamento de Tuberculose no Brasil ‐2011 
TB outros métodos 
•  Testes fenotípicos: detectam consumo de O 2 
‐  Caros 
‐  Resultados em 10 dias 
•  ADA (Adenosina deaminase): não pode ser usado 
como patognomônico de TB 
•  Testes de detecção de resistência: 
‐  MGIT 360: testa SM, INH, RMP, ETB 
Infecção latente pela TB 
•  PPD: intradermorreação com tuberculina 
‐  Tratamento de ILTB reduz de 60% a 90% 
‐  Não reator, reator fraco e reator forte: não  mais utilizados 
‐  Isoniazida por 6 a 9 meses 
‐  Não indicada para diagnóstico e tratamento de doença em 
atividade em adultos 
‐  Mudança no parâmetro de 10 mm para 5 mm na maioria 
dos casos 
Risco  PT ≥ 5mm  PT ≥ 10mm  Conversão (aumento 
de 10mm no segundo 
PT) 
ALTO 
(indicado tratamento 
em qualquer idade) 
HIV/aids  Silicose  Contatos de TB 
bacilífera‐ Contatos adultos 
‐ Contatos < 10 anos 
não vacinados com 
BCG ou vacinados há 
mais de dois anos 
Contatos < 10 anos 
vacinados com BCG há 
menos de dois anos 
Profissionais de saúde 
Uso de Inibidores do 
TNF –alfa 
Neo de cabeça e 
pescoço 
Profissional de 
laboratório de 
micobactéria 
Insuficiência renal em 
diálise 
Trabalhador de 
sistema prisional 
Trabalhador de 
insituiçãode longa 
permanência 
Manual de Recomendações para tratamento de Tuberculose no Brasil ‐2011 
Risco  PT ≥ 5mm  PT ≥ 10mm  Conversão (aumento 
de 10mm no segundo 
PT) 
MÉDIO 
(indicado tratamento 
em < 65 anos) 
Uso de 
corticosteroides 
(>15mg de prednisona 
por >1 mês) 
Diabetesmellitus 
PEQUENO 
(indicado tratamento 
em < 50 anos) 
Baixo peso (< 85% do 
peso ideal) 
Tabagistas (≥ 1 maço/ 
dia) 
Calcificação isolada 
(sem fibrose) na 
radiografia 
Manual de Recomendações para tratamento de Tuberculose no Brasil ‐2011 
Contatos com TB ­ DX 
Manual de Recomendações para tratamento de Tuberculose no Brasil ‐2011
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10 
Dúvidas 
Na área restrita do aluno 
no item Dúvidas