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07/08/2013 1 Dra. Glaucylara Reis Geovanini Cardiologista,com Título de Especialista pela SBC Especialista em Marcapasso e Arritmias Instrutora do ACLS Médica Plantonista do Setor de Emergência do InCor‐ HC/FMUSP Especialista em Medicina do Sono Curso de Emergências Clínicas Crises Hipertensivas Dra. Glaucylara Reis Geovanini Cardiologia 07/08/2013 2 Definição • Caracteriza‐se por uma elevação rápida,inapropriada,intensa e sintomática da pressão arterial,com ou sem risco de deterioração rápida dos órgãos‐alvo (coração, cérebro, rim e artérias), podendo evoluir para um risco potencial e imediato de vida. • Pressão arterial diastólica ≥ 120 mmHg Arq Bras Cardiol 2004. Vol: 83 ,No 2; p 125130 Epidemiologia • Prevalência de HAS‐‐‐‐20 a 30 % * • Emergências Hipertensivas ocorrem mais em pacientes sabidamente HAS que fazem tratamento medicamentoso irregular. * • Pacientes apresentando HAS severa‐‐‐podem representar mais de 25% daqueles que chegam a um serviço de emergência. ** * Arq Bras Cardiol 2004. Vol: 83 ,No 2; p 125130 **VII JointHigh Blood Pressure Epidemiologia 07/08/2013 3 Epidemiologia Diagnóstico/ Classificação NTS CVM Aldosterona Baroreceptores Retenção Na+ / Volume Fluxo Renal Vago SNS + + SNS Angio I Angiotensinogênio (Figado) Vasoconstritores AII (RAT ) ET, TBx Vasodilatadores NO, BK, PGI AII (RAT ) 1 2 2 Renina PA = DC x RPT Angio II Endotélio ECA b b RPT + a 2 b a 1 Noradrenalina a 2 Clonidina IECA 07/08/2013 4 Fisiopatologia •Aumento permeabilidade vascular •Ativação da cascata de coagulação e plaquetas •Deposição de fibrina resistência vascular associado a vasoconstritores humorais stress mecânico + lesão endotelial Necrose fibrinóide = isquemia Produção de mediadores inflamatórios Ativação SRA Manifestações Clínicas Arq Bras Cardiol 2004. Vol: 83 ,No 2; p 125130 Manifestações Clínicas 07/08/2013 5 Manifestação Clínica/Sintomas • Principais Sintomas: – Cefaléia súbita, intensa – Tontura – Dispnéia – Déficit neurológico agudo – Dor torácica forte intensidade – Epistaxe – Ansiedade Avaliação Inicial • Anamnese • Exame Físico • Fundo de olho • Hemograma • Exame de Urina • Rx Tórax • ECG • Uréia • Creatinina • Eletrólitos Etiologia Terapêutica antihipertensiva imediata http://www.ncoptometry.com/Retina/Hypertension.asp • Hemorragia intra‐retinal, “cotton‐wool spots”(pontos em lã de algodão) ‐ exudados moles, exudato lipídico‐exudados duros e edema macular (papiledema). FUNDO DE OLHO 07/08/2013 6 Encefalopatia Hipertensiva • Eventos Fisiopatológicos – Perda da regulação do FSC – 120‐160mmHg(PAM) – Ruptura da barreira hematoencefálica – Hemorragias, trombose, edema • Quadro Clínico – Cefaléia Intensa, súbita – Náuseas – Vômitos – Alteração da consciência • Objetivo – Reduzir PA < 160/110 mmHg • Droga de Escolha – Nitroprussiato de Sódio Tríade: HAS + RNC + papiledema AVC • Há aumento da PA • Isquêmico ou Hemorrágico PA deve ser reduzida • Droga parenteral titulável • Pacientes com recente AVC‐I PAS >220 mmHg ou PAD 120–140 mmHg, reduzir c/ cautela 10– 15% * • Redução Gradual c/ avaliação constante • Droga de Escolha – Nitroprussiato de Sódio * American Stroke Association Hipertensão Maligna • PA sistólica > 130mmHg • Retinopatia graus III ou IV • Necrose fibrinóide das arteríolas • + Outros sintomas (alterações visuais + proteinúria + fraqueza muscular) • Obejtivo – Reduzir PA < 160/110 mmHg • Droga de Escolha – Nitroprussiato de Sódio 07/08/2013 7 Dissecção Aguda de Aorta • Dor torácica de forte intensidade‐irradia para dorso • Diferença de pulsos e PA nos MMSs • Rx de tórax (Alargamento de mediastino) • Confirma por Aortografia • Obejtivo – Reduzir PA p/ 120‐80 mmHg • Droga de Escolha – Nitroprussiato de Sódio + Beta‐Bloqueador+ Analgesia (Morfina) • Tratamento definitivo – Cirurgia Insuficiência Coronariana Aguda • Evento Fisiopatológico: – Consumo de O 2‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐angina de consumo • No IAM : a droga de escolha é a Nitroglicerina‐‐‐pela vasodilatação coronariana ( evitar nitroprussiato visto “roubo coronariano”) • alternativa: Beta‐bloqueador (se não houver contra‐indicação) Edema Agudo de Pulmão • A PA elevada é o evento que desencadeia (aumento da pós‐carga com disfunção sistólica ou diastólica do VE) • A hiperatividade simpática contribui • Droga de Escolha: Nitroprussiato de Sódio – Alternativas: Diurético de alça/VNI com pressão positiva http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/medicine/pulmonar/cxr/atlas/puledema.htm 07/08/2013 8 Síndromes Adrenérgicas (aumento de catecolaminas circulantes‐‐‐descarga adrenérgica ex: cocaína; suspensão abrupta de clonidina; feocromocitoma) Feocromocitoma: • Hipertensão paroxística, em crises • Cefaléia, sudorese, taquicardia • Droga de Escolha – Bloqueador adrenérgico (Fentolamina) – Nitroprussiato de Sódio – Verapamil ou Diltiazem OBS: evitar Bbloqueador (visto a vasodilatação da inibição do betarreceptor leva a Vasoconstricção Alfaadrenérgica reflexa com aumento da PA) Eclâmpsia • Tríade: Hipertensão Arterial + Proteinúria + Edema (pré‐eclâmpsia) • Convulsões + (eclâmpsia) • Evento principal: Isquemia útero‐placentária e ocorre após 20º semana da gestação • Droga de Escolha: Hidralazina (5 a 10 mg IV bolus a cada 20 min) ‐alternativas: Diltiazem IV; alfa‐metildopa via oral • Se convulsões: Sulfato de Magnésio (checar reflexos) # Nitroprussiato de Sódio (contra‐indicado) Drogas nas Emergências Hipertensivas 07/08/2013 9 Protocolo nas Emergências Hipertensivas Crise Hipertensiva + lesão de órgãoalvo ( PA diastólica ≥ 120mmHg + sinais de alerta) Monitorização PA + O2 + ECG IAM/Dissecção Aorta/ AVC/ EAP/Eclâmpsia Cefaléia+ Tontura+ Vômitos= Encefalopatia Inicia Nitroprusssiato de Sódio até reduzir 25% a PAM (em 3h) com PA alvo de: 160/100mmHg (em 6h) UTI Protocolo nas Urgências Hipertensivas Crise Hipertensiva sem lesão de órgãoalvo Captopril 25 mg via oral Reavaliar em 1 hora: se PA >160/100mmHg = repetir captopril Reavaliar em 1 hora: Se PA > 160/100mmHg = Clonidina 0,1—0,2 mg via oral Se PA> 160/100mmHg = internar UTI Se PA < 160/100mmHg: observar por até 6 horas do início dos sintomas = alta DÚVIDAS Na área restrita do aluno no item Dúvidas
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