46 ISQUEMIA CRÔNICA CRÍTICA DE MEMBROS DIAGNÓSTICO CLÍNICO

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Isquemia Crônica Crítica José Baptista 
 11/8/2004 Página 1 de 1 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Isquemia Crônica Crítica de Membro: 
Diagnóstico Clínico 
José Carlos Costa Baptista-Silva 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO
Isquemia é definida como sendo o fluxo 
arterial insuficiente para manter as funções 
normais teciduais, isto é a diminuição de 
nutrientes (glicose, oxigênio, proteínas, 
vitaminas, enzimas, etc) para os tecidos e o 
retardo na retirada dos metabôlitos. A 
isquemia pode ser total quando o fluxo arterial 
for insuficiente para manter a vida celular ou 
tecidual, ou parcial que mantém a viabilidade 
celular, porém com risco de evoluir para a 
morte celular, dependendo da nobreza do 
tecido e do tempo em isquemia. Já a hipôxia é 
somente a diminuição de oferta de oxigênio 
aos tecidos, mas, também é lesiva aos tecidos.1 
A isquemia de membro aguda é qualquer 
decréscimo agudo ou piora da perfusão do 
membro causando potencial ameaça à 
viabilidade da extremidade.2 
A síndrome do dedo azul (blue toe) é um 
exemplo de isquemia aguda, caracterizada dor 
súbita, cianose dos pododáctilos e antepé 
devido à embolia (ateroembolismo) de fonte 
arterial e que mantém todos pulsos presentes, 
com oclusão das artérias digitais. Quadro 
semelhante também pode acontecer para os 
membros superiores.2,3 
lsquemia aguda difusa do membro é 
caracterizada por dor súbita e progressiva, 
entorpecimento, enfraquecimento, paralisia da 
extremidade, acompanhada de palidez, as 
vezes cianose, esfnamento, e ausência de 
pulsos. lsquemia aguda étipicamente causada 
por embolia para artéria distante da fonte 
emboligena, ou oclusão de artéria nativa por 
trombose devida à doença pré-existente ou 
pósrevascularização.2,3 
A isquemia crônica de membro é aquela que 
apresenta dor ao exercício e alivio em repouso, 
devida à doença arterial, exemplo claudicação 
intermitente.2 
Claudicação intermitente consiste em 
fraqueza, desconforto, câimbra muscular, dor 
só ao exercício (ao caminhar) dos membros 
inferiores e melhora em repouso, conseqüente 
à doença arterial. Os sintomas ocorrem 
tipicamente nos grupos músculos distais à(s) 
estenose(s) ou à oclusão arterial e podem 
acometer as nádegas, coxas e panturrilhas. A 
dor é causada pela insuficiência fluxo arterial 
para manter a demanda metabólica durante o 
exercício muscular, entretanto os receptores 
da dor ainda são desconhecidos. O termo 
claudicaçâo só pode ser usado para os 
membros inferiores, pois, origina do latim 
claudicare que significa: coxear, manquejar, 
não ter firmeza nos pés.2-4 
lsquemia crônica crítica de membro deve ser 
usada para todos doentes portadores de 
isquemia crônica com dor em repouso de forte 
intensidade e persistente (por mais de quatro 
semanas), úlceras ou gangrena, requerendo 
analgésicos especiais como opiáceos e 
atribuida objetivamente à doença arterial. A 
não cicatrização das úlceras 
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deve ser decorrente da isquemia (excluir 
neuropatia, infecção e outros fatores). A 
gangrena deve ser conseqüente da isquemia do 
antepé (excluir os casos de ateroembolismo). 
Esta definição coincide com os estágios III e 
IV da classificação de Fontaine e também com 
as categorias 4, 5 e 6 de Rutherford das novas 
recomendações das “Society for Vascular 
Surgery e lhe lntemational Society for 
Cardiovascular Surgery.2,4 
Dor em repouso é definida como: a dor em 
repouso ou isquemia podálica difusa e 
principalmente localizada no antepé ou 
pododáctilos, pode se manifestar mais 
proximal também, mas não poupa as partes 
distais, devida a isquemia crônica, e não é 
aliviada com analgésicos comuns. Piora com 
elevação do membro, é diminuída com o 
membro pendente e é piorada à noite. A dor é 
causada pelo fluxo arterial insuficiente para 
manter a demanda metabólica dos tecidos em 
repouso.1,2,3,4 
Cianose fixa é definida como sendo a coloração 
cianôtica das extremidades que não se altera 
com a mudança de posição ou elevação, devida 
a isquemia, normalmente não reversível, 
caracterizando a pré-gangrena. 
 
Gangrena é necrose (morte celular, de tecido 
ou de órgão) devido à obstrução, ou diminuição 
do fluxo sangüineo; pode ser localizada numa 
pequena ares ou comprometer o membro 
inteiro ou ôrgão, e pode ser seca 
(mumificação) ou úmida. Caracterizada por 
cianose fixa, anestesia dos tecidos envolvidos, 
progredindo para a necrose (morte tecidual) 
como resultado da redução do fluxo arterial e 
sendo insuficiente para o mínimo metabolismo 
requerido para manter a vida celular.1,2,3,4 
 
Úlcera isquêmica é devida à insuficiência de 
fluxo arterial, ou mínimo trauma de um tecido 
isquêmico, e que a cicatrização é possível com 
aumento do fluxo arterial na maioria das vezes 
requerendo fluxo pulsátil. Essa úlcera 
normalmente é muito dolorida e está presente 
mais tipicamente nas extremidades. 
 
Há pouca informação direta sobre a incidência 
de isquemia crônica critica do membro inferior 
(ICCMI). Catalano avaliou a incidência da 
ICCMI no norte da Itália em três grupos 
diferentes. Primeiro, um estudo prospectivo 
com duração de 7 anos procurando a incidência 
de ICCMI em 200 doentes com claudicação 
intermitente e 190 controles, tendo 
encontrado uma aproximação de 450 casos de 
ICCMI e 112 de amputação por milhão de 
habitante por ano e; segundo, um estudo 
prospectivo de 3 meses de hospitalizações de 
doentes com ICCMI em uma amostra de 
hospitais em Lombardy; tendo encontrado uma 
aproximação de 652 casos de ICCMI e 160 de 
amputação por milhão de habitante por ano e 
terceiro, codificando as amputações maiores 
realizadas em hospitais em duas regiões 
(sendo encontrada respectivamente 
encontrada uma aproximação de 577 e 530 
casos de ICCMI; e de 172 e 154 amputações 
por milhão de habitante por ano em Lombardy 
e Emilia Romagna). Os resultados dos três 
grupos foram substancialmente equivalentes 
em ordem de magnitude. 2 
A Sociedade Cirurgia Vascular de Inglaterra e 
Irlanda em 1995 encontrou que havia 20,000 
doentes com isquemia crônica critica do 
membro inferior na população, tendo uma 
incidência anual de 400 doentes por milhões de 
habitante por ano. (2) A prevalência global de 
doentes com claudicação intermitente é 3%; e 
que 5% destes doentes desenvolverão isquemia 
crônica critica do membro inferior nos 
próximos 5 anos, isto dá uma incidência de 
isquemia crônica critica do membro inferior de 
300 casos por milhões de habitante por ano. 
Assumindo que são realizadas 90% de 
amputações maiores devida à isquemia e que só 
25% de doentes com de isquemia crônica 
critica do membro inferior requerem 
amputação maior, pode ser calculado que a 
incidência de isquemia crônica crítica do 
membro inferior é aproximadamente 500 a 
1000 por milhão de habitante por ano. E que 
provavelmente um novo doente em 100 doentes 
com claudicação intermitente irá ter isquemia 
crônica critica do membro inferior por ano na 
população, sendo maior a incidência após os 70 
anos de idade. 
 
A proporção de sexo masculino em relação ao 
feminino é de 1,5: 1, porém após os 80 anos é 
praticamente igual.2 
 
Os doentes portadores de doenças arteriais 
oclusivas estão expostos a quadros de isquemia 
aguda e crônica. Muitos desses doentes têm a 
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evolução da doença obstrutiva após vários 
episódios de isquemia aguda, ou melhor, 
agudização do quadro preexistente. Porém, 
outros evoluem de forma crônica com piora do 
quadro até isquemia crítica.1-12 
 
O diagnóstico da isquemia crônica crítica dos 
membros é extremamente importante que seja 
feito o mais breve possível, pois esta sindrome 
é uma ameaça de perda de membro se o 
tratamento não for eficiente e rápido. Outro 
detalhe importante é não confundi-la com as 
isquemias aguda e crônica. A isquemia crônica 
crítica representa as fases III e IV da 
classificação de Fontaine, e também com as 
4,5 e 6 categorias de Rutherford das novas 
recomendações de “Society for Vascular 
Surgery e lhe lnternational Society for 
Cardiovascular Surgery.2,3,7-1,7 (Figuras 1,2 e 3). 
 
PROGNÓSTICO 
A epidemiologia detalha os vários indicadores 
de prognóstico para perda de membro ou 
morte dos doentes com isquemia crônica 
critica de membro. Em geral, o prognóstico é 
desfavorável e muito pior que para os doentes 
com claudicação intermitente. É impossível 
descrever a história natural destes doentes, 
porque quase todos os doentes diagnosticados 
com isquemia crônica crítica de membro vão 
para revascularização de membro. A minoria 
dos doentes com isquemia crônica critica de 
membro tratada de modo conservador não é de 
nenhuma maneira representativa do grupo 
inteiro. Eles tenderão representar a pior parte 
da amostra, pois não têm condições para 
revascularização dos membros, ou a 
revascularização foi tentada e não teve 
sucesso, e evoluirão com dor em repouso. 
Porém, há informação recente sobre o que 
acontece a um grupo de doentes com isquemia 
crônica critica de membro não selecionados 
recebendo o terapia disponível, que após um 
ano do diagnóstico, só metade dos doentes 
estarão vivos sem uma amputação maior, 
embora alguns destes ainda podem ter dor em 
repouso ou gangrena. Aproximadamente 25% 
terão morrido, e 25% terão amputação maior. 
Conseqüentemente tem se tentado o 
desenvolvimento de novas técnicas 
operatórias, endovascular, drogas para estes 
doentes. O prognóstico dos doentes com 
isquemia crônica critica de membro é 
semelhante a algumas formas malignas de 
câncer.2 
 
FISIOPATOLOGIA DA MICROCIRCULAÇÃO 
NA ISQUEMIA CRÔNICA CRITICA DE 
MEMBRO 
O entendimento da fisiopatologia geral da 
isquemia crônica crítica de membro éessencial 
para o tratamento dos doentes, embora ainda 
não esteja bem estabelecida em humanos. 
Conhecimento atual é em grande parte 
baseado em epidemiologia em relação a fatores 
de risco, e extrapolação de resultados de 
estudos em animais. O macro defeito 
circulatório é a aterosclerose. Deterioração da 
macrocirculação e da pressão de perfusão do 
membro resulta do aumento gradual da 
aterosclerose, com episódios súbitos de 
deterioração causados por trombose 
sobreposta. lrombose local pode ser o 
resultado da ativação de plaquetas e 
leucócitos, pois os mesmos entram em contato 
com ulcerações ou placas ateroscleróticas 
rotas, possivelmente devido ao funcionamento 
do mecanismo local de defesa anti-trombótica. 
A isquemia crônica critica de membro acontece 
quando estenose ou oclusão arterial 
prejudicam o fluxo sangüíneo a tal extensão 
que apesar de mecanismos compensatórios 
como formação colateral, não podem suprir as 
exigências nutritivas da microcirculação 
periférica. Isto normalmente é causado devido 
à doença de múltiplos níveis. Em alguns casos, 
as conseqüências hemodinâmicas de lesões 
arteriais podem ser pioradas por insuficiência 
venosa crônica ou por insuficiência cardíaca. 
Várias novas técnicas têm ajudado a 
compreensão do microcirculação de pele que é 
o tecido patológico alvo na maioria dos 
doentes. Estes incluem capilaroscopia, 
vídeomicroscopia de fluorescência, 
fluxometria de laser Doppler e medidas de 
pressão parcial transcutânea de oxigênio. Em 
contraste com início da doença oclusiva 
arterial periférica em o baixo fluxo sangüíneo 
para os músculos esqueléticos causa 
claudicação intermitente; enquanto na isquemia 
crônica crítica de membro a dor em repouso e 
as lesões tróficas são atribuidas 
predominantemente a uma redução critica da 
microcirculação da pele- A microcirculação da 
pele é muita variável, o fluxo sangüíneo capilar 
nutricional só representa aproximadamente 
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15% do fluxo sangüíneo total no pé normal, já 
outros 85% têm a função termorreguladora. 
A função normal do microcirculação da pele 
pode ser considerada como um sistema 
regulador complexo do fluxo microvascular e 
vários mecanismos de defesa. O sistema 
regulador do fluxo microvascular inclui 
mecanismos de neurogenicos extrínsecos, 
mediadores locais intrínsecos, e modulação 
pelos fatores circulatórios humorais e dos 
liberados pelas células sangüineas. O endotélio 
também participa na regulação do fluxo pela 
liberação de mediadores vasodiladores como 
prostaciclina e fator relaxante óxido nítrico e 
vários fatores contráteis como a endotelina. A 
ativação imprópria da hemostasia e da 
inflamação também têm desempenho 
fundamental na fisiopatologia da isquemia 
crônica crítica de membro. Na isquemia 
crônica crítica de membro há uma má 
distribuição da microcirculação da pele além 
de uma redução no fluxo sangüíneo total. 
Estudos de microscopia capilar confirmaram 
uma distribuição não homogênea de fluxo da 
microcirculação cutânea. Isto é acompanhado 
por uma redução na pressão parcial 
transcutânea de oxigênio ou medida de 
oxigênio transcutânea. A fase final dos 
eventos que conduzem a diminuição de 
perfusão capilar na isquemia crônica crítica de 
membro não é estabelecida. Possíveis causas 
que contribuem: são colapso de arteríolas pré-
capilares devido à baixa pressão transmural, 
vasoespasmo arteriolar, microtromboses, 
colapso dos capilares pelo edema intersticial, 
oclusão capilar pelo edema endotelial, 
agregação plaquetária, adesão leucocitária, ou 
agregação das células sangüíneas e plaquetas. 
A ativação das plaquetas e leucócitos e mais 
lesão do endotélio vascular podem resultar em 
vícios entre a ativação inapropriada de células 
através de vários mediadores. 
Foi descoberta uma variedade de marcadores 
de coagulação sangüinea junto com a doença 
arterial oclusiva periférica. Estes podem 
favorecer formação de fibrina como também 
alterações no potencial fibrinolitico do sangue 
que pode inibir a dissolução de fibrina por 
exemplo, e niveis altos de inibidores da 
ativação do plasminogênio. Também há 
evidência crescente que leucócitos têm uma 
funçao importante na oclusão microvasculação. 
Finalmente, na presença de infecções locais, é 
provável que os mecanismos anteriores sejam 
aumentados e influenciados na liberação de 
toxinas pelas bactérias e da resposta 
imunológica celular. Embora hipotético porque 
eles são principalmente extrapolados de 
estudos em animal e in vitro, dois mediadores, 
óxido nítrico e a prostaciclina, podem ser 
particularmente importantes desativando as 
células ativadas inapropriadamente e 
restabelecendo fluxo sangüíneo. Além suas 
propriedades vasodilatoradoras, o óxido 
nítrico inibe sinergicamente a ativação de 
plaqueta com a prostaciclina.2 
 
QUADRO CLÍNICO 
Os doentes com isquemia crítica de membro 
apresentam dor devida à ulceração, gangrena 
ou à lesão pré-trófica em tecidos isquêmicos. 
A dor da isquemia crítica émuita intensa, e 
normalmente referida como lancinante, em 
pontada, formigamento. queimação, 
acometendo principalmente a parte distal da 
extremidade. lsquemia com dor em repouso ou 
isquemia podálicadifusa e principalmente 
localizada no antepé e só nos pododáctilos, 
pode se manifestar mais proximal também, 
mas não poupa as partes distais. Pode ser 
piorada com a elevação do membro e com o 
frio, e aliviada através de membro pendente. 
lsquemia podálica difusa é comumente 
associada à pressão de tornozelo menor do que 
40 mmHg e de halux menor do que 30 mmHg. 
Diferente da dor da isquemia crônica não 
crítica (claudicaçao intermitente) que 
normalmente se localiza na panturrilha durante 
a marcha. O doente refere pé frio e pálido, ou 
mesclado de pálido e cianose com o membro na 
mesma altura do coração ou elevado, sendo que 
após colocá-lo pendente torna-se 
pletórico.9,10,11,18 
Em casos extremos, o sono torna-se impossível 
com o aumento da intensidade da dor. Muitas 
vezes, o doente é obrigado a esfregar o pé, ou 
caminhar no quarto na tentativa de alívio da 
dor. O doente durante o dia fica sempre 
esperando a aproximação da noite com muita 
ansiedade, pois toda noite sempre é a mesma 
rotina, não dorme com facilidade; durante 
semanas o doente dorme com as pernas 
penduradas na lateral da cama, ou sentado na 
cadeira. Esta posição de membros pendentes 
leva à formação de edema, o que piora o 
quadro clínico, e ainda devida àpressão 
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constante na mesma área isquêmica pode 
evoluir com lesão trófica traumática nos 
pontos de apoio. Nos casos mais graves pode 
ocorrer contratura do joelho e da articulação 
do tornozelo devida à posição antálgica que o 
doente adquiriu por vários dias. O doente 
tabagista fuma intensamente na tentativa fútil 
de aliviar a dor, porém, o fumo só agrava o 
quadro clínico, principalmente em decorrência 
da vasoconstrição e porque também diminui o 
sono. A dor é constante e tão intensa que o 
doente pára de comer, não dorme, 
normalmente perde peso, torna-se anêmico e 
debilitado. Muitas vezes o alivio só é obtido se 
medicado com opiáceos. Na ausência de 
ulceração ou gangrena reconhecível, a dor 
intensa échamada de pré-trõfica e atribuída à 
isquemia crônica critica (dor em 
repouso).2,3,11,18-20 
 
DIAGNÓSTICO 
A anamnese (palavra grega: informação acerca 
do principio e evolução duma doença até a 
primeira observação do médico. catamnese: 
acompanhamento da evolução de um doente 
desde que recebe alta, hospitalar ou não, e que 
pode ter duração extremamente variável) e o 
exame físico são fundamentais para o 
diagnóstico correto das lesões causadas pela 
isquemia critica.2,3,9,11,19-24 
O diagnóstico depende de: anamnese, 
antecedentes individuais e hábitos, exame 
fisico, provas funcionais e imagens.9,11,19,25 
 
Os fatores de risco principais são: idade 
avançada, hipertensão arterial sistêmica, 
deslipidemias, cardiopatias, acidente vascular 
cerebral, diabete melito, coagulopatias, 
obesidade, tabagismo, medicamentos, drogas, 
imobilidade, doenças vasculares preexistentes, 
doença familiar, trauma (térmico, químico ou 
mecânico), etc.2,3,9,11,19,26,27 
Na anamnese é de fundamental importância 
interpretar corretamente as queixas do 
doente. O tempo decorrido entre o evento e a 
consulta. Saber se o evento foi agudo e se 
evoluiu de forma insidiosa. Caracterizar o tipo 
de dor e como se manifestou e como está no 
momento. As alterações da cor da pele e 
temperatura, e lesões tróficas e suas 
características, trofismo muscular. Relação 
dos sintomas com postura e temperatura 
ambiente. Antecedentes operatórios: 
operações gerais, operações cardiovasculares, 
entre outras.2,3,5,9,11,16,19,20,28 
Os dados da identificação, hábitos e 
antecedentes não fornecem subsídios para o 
diagnóstico sindrômico, entretanto podem ser 
importantes para caracterizar a etiologia do 
processo isquêmico.5,8-11,19,20,30 Na história 
sobressai, por sua importância, a claudicaçâo 
intermitente (só utilizar esta terminologia 
para os membros inferiores) é o sintoma mais 
característico da presença de uma síndrome 
isquêmica crônica; traduz aporte de sangue 
insuficiente a um grupo muscular em atividade, 
demonstrando doença preexistente.2,3,7,10,11,19,31-
33 
 
EXAME FISICO 
O exame deve ser geral e especifico 
compreendendo: tronco pescoço e membros 
devendo incluir inspeção, palpação, ausculta e 
obter a pressão arterial nos quatro membros. 
 
INSPEÇÃO 
Na inspeção é fundamental que se observe com 
muito cuidado todo o corpo do doente e faça 
anotação das alterações da coloração da pele 
palidez, cianose e fâneros. Alterações 
tróficas: tipo de pele (lisa, rugosa, 
descamativa, seca, brilhante). Investigar o 
estado do tecido subcutâneo: edema, flebite 
migratória, processo inflamatório. Observar se 
existem sufusões hemorrágicas, micose, 
bolhas, ulcerações, gangrena seca ou úmida 
(infecção). É fundamental observar a palidez 
desencadeada após elevação do membro 
isquêmico e normalmente intensifica o quadro 
doloroso. Ulceras distais das extremidades 
podem ser causadas e persistirem, por vários 
fatores distintos: pressão, insuficiência venosa 
concomitante, trauma, neuropatia diabética, 
entre outras, e, além da insuficiência arterial 
crônica. O termo úlcera isquêmica não-
cicatrizada (ou persistente) implica que 
embora conheça a etiologia, também não há 
perfusão arterial suficiente para provocar uma 
resposta inflamatória requerida para a 
cicatrização8-11,19,34 e 41 (Figuras 1,2,3, e 4). 
A atrofia muscular é evidente principalmente 
se comparada com o membro contralateral (se 
este for normal e presente), porém às vezes 
devido ao edema posicional fica difícil de 
diagnosticar a atrofia. E extremamente 
importante examinar os fâneros, pois, pois é 
muito comum queda dos pêlos e unhas 
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quebradiças devidas a isquemia (excluir se isto 
aconteceu devido ao uso de botas ou outro tipo 
de trauma). 
Algumas provas propedêuticas simples, porém 
muito importantes, devem fazer parte do 
exame físico: prova de hiperemia reativa, 
tempo de enchimento venoso e palidez à 
elevação. 
Na prova de hiperemia reativa o doente é 
posicionado em decúbito dorsal, observa-se a 
coloração das regiões plantares e em seguida 
eleva-se o membro inferior até um ângulo 
entre 45 a 60 graus em relação ao plano do 
leito, mantendo-os assim durante um minuto, 
quando se observa novamente a coloração. Nos 
indivíduos normais, ocorre discreta palidez 
(prova negativa) por diminuição do fluxo 
sangUíneo na microcirculação. No doente com 
isquemia, a coloração toma-se pálida ou pálido-
cianótica (prova positiva). É de extrema 
importância a comparação entre as duas 
extremidades. Logo em seguida pede-se ao 
doente para se sentar com os membros 
pendentes e se observa o tempo de 
enchimento venoso das veias do dorso do pé e 
coloração do mesmo. O tempo de enchimento 
venoso no individuo normal é de 12 segundos e 
temperatura ambiental ao redor de 3Q0 
Celsius. (Se o doente for portador de varizes, 
a prova de enchimento venoso não poderá ser 
Svaliada). Quanto mais grave for à isquemia 
mais longo será o tempo de enchimento venoso, 
às vezes chegando há minutos. Com o membro 
ainda pendente observar novamente o pé mais 
isquêmico normalmente torna-se mais 
hiperêmico, devido ao aumento da vasoplegia 
em conseqüência do agravamento da isquemia 
durante a elevação do membro 2,5,10,11,19,34,35,42 e 
46 (Figura 4). 
 
Figura 4 — A- Pés isquêmicos em repouso, B- 
Paiidez do pé direito à elevação, C - Retardo 
doenchimento venoso do pé direito, tempo 
maior que 30 segundos, membros pendentes, 
pós-elevação dos dois membros inferiores. D - 
Hiperemia reativa com membros pendentes. 
 
Pode-se observar gangrena focal como nos 
casos de trombose localizada ou 
microembolismo aterosclerótica focais, porém 
apresenta adequada perfusão adjacente. Tal 
gangrena focal também não pode ser associada 
com isquemia podàlica difusa ou com dor em 
repouso típica.5,9-11,19 
 
PALPAÇÃO 
A palpação do doente é muita valiosa e 
devemos avaliar na extremidade a temperatura 
em vários segmentos, a umidade, a espessura 
da pele, empastamento muscular. Os pulsos e 
suas intensidades são também analisados e 
podemos qualificá-los em níveis ausentes, 
diminuídos e normais.2 
Nos doentes com isquemia critica os pulsos do 
membro isquêmico estão muito diminuídos ou 
ausentes. 
Os pulsos das seguintes artérias devem ser 
palpados: radial, ulnar, braquial, axilar, 
subclávia, carótida, temporal, occipital, aorta 
abdominal, iliaco (no indivíduo magro), femoral, 
poplíteo, tibiais anterior e posterior. Durante 
a palpação deve-se ter o cuidado de estimar o 
diâmetro laterolateral arterial para afastar 
aneurisma e também de detectar frêmitos. 
Muito importante é avaliar a textura, a 
elasticidade e edema no subcutâneo e pele.9-
11,19,33,45) 
Deve-se avaliar textura, nódulos ou processo 
inflamatório arterial que podem estar 
presentes em áreas de trombose ou embolia. 
 
AUSCULTA 
Deve ser praticada habitualmente sobre o 
trajeto das artérias grandes e médias em todo 
corpo. Certamente como uma prática rotineira 
pode-se ouvir sopros sobre as artérias com 
estenose tais com: axilar, subclávia, carótida, 
aorta toràcica e abdominal, artérias viscerais, 
iliaca, femoral e segmento femoropoplíteo. Os 
sinais e sintomas normalmente são suficientes 
para o diagnóstico preciso da isquemia crônica 
crítica do membro inferior e também nos dá 
orientação topográfica da obstrução proximal. 
Porém, podemos complementar o diagnóstico 
clínico com métodos não-invasivos (Doppler 
segmentar e mapeamento dúplex por ultra-
som, Siescape), angiotomografia, 
angiorressonância magnética e invasivos com a 
angiografia, exames estes que serão 
explicados em outros capítulos deste livro. 
Estes exames poderão nos ajudar no 
diagnóstico topográfico, etiológico e 
planejamento operatório.6,10,11,19,33-36,44-52 
A isquemia crônica dos membros pode ser 
classificada nas seguintes categorias 
(importantes na tomada decisão de tratamento 
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e no prognóstico) conforme Rutherford (1999) 
tabela 1.3: 
 
Avaliação clínica dos doentes com isquemia 
crônica critica de membro 
Embora a história e o exame físico, 
freqüentemente façam a diagnose de isquemia 
crônica crítica de membro com certeza, 
porém, estudos adicionais ajudam a 
entender melhorar o quadro do doente e o 
planejamento do tratamento. Estas 
investigações tém os seguintes propósitos: 
1. confirmar o diagnóstico objetivamente. 
2. localizar as lesões arteriais responsáveis e 
classificá-las em função da gravidade. 
3. avaliar a necessidade de intervenção 
(predizendo o resultado da terapêutica 
conservadora) e ajudar na escolha de 
procedimento. Se uma intervenção 
operatória for indicada, estudos 
diagnóstico adicionais são necessários. 
4. avaliar o risco, o benefício, o custo e a 
estratégia da operação. 
5. Investigações básicas são necessárias 
principalmente para avaliar os fatores de 
risco da aterosclerose. 
6. pesquisar outros locais de risco de 
aterosclerose como: artérias carótidas, 
coronárias, aorta, renais etc. 
Exames hematológicos e bioquímicos básicos 
Os seguintes exames são necessários: 
hemograma completo, plaquetas, glicemia, 
uréia, creatinina, perfil lipídico, velocidade de 
hemossedimentaçào. 
Exames adicionais para doentes atípicos 
Doentes jovens, mulheres, e doentes sem 
sinais de aterosclerose são necessários os 
seguintes exames: homocisteina, e perfil de 
coagulação, trombofilia. 
 
 
 
Medidas de pressão de tornozelo e halux 
A pressão de tornozelo deve ser mensurada 
em todos os doentes. Cuidados especiais 
devem ser tomados para diminuir os valores 
falsos em doentes diabéticos, com artérias 
calcificadas, com dor intensa etc. Em tais 
casos, a pressão de halux deve ser mensurada 
pois ajuda na interpretação da pressão de 
tornozelo. É uma boa prática mensurar a 
pressão de halux em todos os doentes com 
suspeita de isquemia crônica critica de 
membro, isto ajuda na avaliação da perfusão 
distal. Outro sintoma importante é a dor que o 
doente diabético sente no inicio da neuropatia, 
isto pode ser interpretado erroneamente como 
sendo isquemia crônica crítica do membro. 
Também aqui as pressões de tornozelo e halux 
são úteis. Geralmente a dor isquêmica em 
repouso acontece com pressão de tornozelo 
abaixo de 40 mm Hg e uma pressão de hálux 
menor de 30 mmHg. Assim, em doente não 
diabético com pressão de tomozelo acima de 
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50 mmHg ou diabético com pressão de halux 
acima 40 mm Hg, devem ser consideradas 
outras causas de dor em repouso. Algumas 
úlceras são isquêmicas de início, porém outras 
têm causas distintas inicialmente (como: 
traumática, venosa, ou neurotrófica), mas não 
cicatrizará por causa da gravidade da isquemia 
crônica crítica de membro subjacente. 
 
Investigação da microcirculação 
 
Medida de tensão de oxigênio transcutàneo 
Eletrodos polarográficos de Clark modificados 
são usados para medir tensão de oxigênio na 
vasos capilares cutâneos. Os valores obtidos 
representam uma função complexa de fluxo 
sangUíneo cutâneo, atividade metabólica, 
dissociação de oxihemoglobia, e perfusão de 
oxigênio pelos tecidos. Em contraste com 
microscopia capilar, seu valor no cálculo de 
perfusão nutritiva está limitado porque é uma 
medida indireta de perfusão de pele e não 
necessariamente derivado só de vasos 
capilares. Uma gama extensiva de valores é 
vista em pessoas normais. Em doentes mais 
velhos, ou daqueles com doença 
cardiopulmonar, um valor comparativo, tomado 
na região supraclavicular ou infraclavicular 
soma perspectiva (como ao comparar a pressão 
braquial com a pressão de tornozelo). Em geral 
uma tensão de oxigênio de 30 mmHg sugere 
isquemia e não cicatrização, com variação de ± 
lO mmHg. Isto pode predizer que a 
cicatrização não irá ocorrer com uma tensão 
de oxigênio transcutânea menor que 20 mmHg 
e só acontecerá com uma tensão de oxigênio 
transcutânea maior que de 40 mmHg. A tensão 
de oxigênio transcutãnea éútil para calcular o 
grau de isquemia; tem um valor preditivo 
positivo de 77 a 87% na classificação dos 
doentes com isquemia grave. Entretanto, a 
tensão de oxigênio transcutânea já é baixa em 
doentes com isquemia relativamente 
moderada, ilustrando a difusão pobre de 
oxigênio pela pele.2 
 
Mapeamento de perfusão com radioisótopo 
O mapeamento de perf’usão do pé usando uma 
variedade de níveis de 
radionuclídeos pode ser útil, porque mostra se 
existe uma resposta inflamatória 
suficiente para a cicatrização. Usando uma 
gamacâmara fotográfica e comparando a 
contagem das áreas hiperêmicas ao redor da 
lesão pé e com áreas não ísquêmicas pode se 
conseguir uma relação simples para predizer a 
possível cicatrização.2 
 
Fluxometria com laser Doppler 
A fluxometria de laser Doppler (FLD) estima o 
fluxo da pele local,mas a interpretação dos 
resultados é freqüentemente difícil porque a 
investigação exige aumentar antes a 
temperatura da pele. Os dados obtidos de 
fluxo não mostram SÓ os vasos capilares e 
também não permitem distinção entre fluxo 
nutritivo e não nutritivo. Entretanto, a FLD e 
junto com radioisótopos podem ajudar na 
determinação da perfusão de pele local.2 
 
Capilaroscopia por microscopia 
A capilaroscopia é útil para calcular isquemia 
tecidual; se os capilares são visibilizados, a 
morfologia dos capilares pode ajudar no 
diagnóstico de doenças subjacentes como 
doença sistêmica do colágeno. A capilaroscopia 
e tensão de oxigênio transcutânea dão 
informações aditivas sobre a gravidade da 
isquemia; a curva de velocidade do sangue 
durante hiperemia reativa e o tensão de 
oxigênio transcutànea a 440C parecem prover 
um valioso parâmetro para o diagnóstico de 
isquemia crônica crítica de membro. Em 
repouso o membro com isquemia cronica crítica 
pode ter o fluxo de sangue de pele 
surpreendentemente alto por causa da 
dilatação permanente das arteriolas da pele 
isquêmica: porém, quando a hiperemia reativa é 
aplicada os valores de fluxo são extremamente 
baixos.2 
 
Combinação de exames 
Como nenhum exame sozinho é um 
complemento seguro, outros exames podem ser 
necessários para avaliar o doente com isquemia 
crônica critica do membro inferior. Esses 
exames são caros, assim devemos ter uma 
seqüência para avaliação começando com os 
menos caros e no menor intervalo de tempo 
possível. Por exemplo, começar Doppler 
segmentar arterial. Se a pressão de tornozelo 
for maior que 70 mmHg e a pressão de halux 
for maior que 40 mm Hg, provavelmente 
acontecerá cicatrização espontânea. Na 
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minoria de doentes necessitará de 
pletismografia, medida de tensão transcutânea 
de oxigênio ou mapeamento com radioisõtopos. 
Em doente diabético pode ser usada a mesma 
seqüência, mas se tiver a pressão de halux 
acima de 50 mmHg provavelmente ocorrerá a 
cicatrizaçao. Radiografias simples em duas ou 
mais incidências podem ser útil para excluir 
osteomielite. 
Em geral, a avaliação de cicatrização de lesão 
tróftca em doente com isquemia crônica 
critica de membro será feita pelo exame 
clínico realizado pelo cirurgião responsável. Os 
resultados de pressão segmentar e de 
pletismografia podem ajudar, mas nenhum 
exame é preditivo para cicatrização. Não 
obstante, esses exames indicam os níveis de 
severidade da doença oclusiva subjacente. 
Medidas de perfusão da pele com 
radioisõtopos são precisas, porém, caras e nem 
sempre disponíveis. Esses exames podem 
ajudar na decisão de amputação de 
pododáctilos ou transmetatársica sem 
revascularização. Pressão de tornozelo maior 
que 70 mmHg em doente não diabético tem 
maior chance de cicatrização, e em doentes 
com diabete será necessário à pressão de 
halux maior que 50 mmHg, se este halux não 
for necrótico. Pletismografia de volume 
pulsátil transmetatársica ou tensão 
transcutânea de oxigênio maior 40 mmHg ou a 
perf’usão mapeada com tálio com relação de 
1,75:1 são indicadores de possível cicatrização 
sem revascularização. 
 
Imagens 
 
Avaliação do risco das opções 
intervencionistas 
Como os doentes com isquemia crônica critica 
do membro inferior geralmente têm 
envolvimento de múltiplos níveis arteriais, a 
angiografia deverá ser completa na maioria do 
doentes desde as artérias renais até o arco 
podálico para o correto planejamento 
operatório. Mas a arteriografia só é 
justificada se houver a indicação clínica de 
procedimentos invasivos seja cirúrgico aberto 
ou endovascular. 
O mapeamento dúplex e a angiorressonância 
magnética estão cada vez mais sendo 
utilizados na avaliação dos doentes com 
isquemia crônica crítica e a arteriografia fica 
restrita para casos selecionados. Entretanto, 
na maioria dos doentes a medida de pressão 
segmentar e a pletismografia são suficientes 
para avaliar a gravidade da isquemia. A 
arteriografia vai depender da avaliação do 
cirurgião vascular se doente necessita de 
procedimento intervencionista. Na decisão de 
procedimento intervencionista tem que avaliar 
o risco, o benefício e o custo 
 
Avaliação do risco da opção intervencionista 
Doentes portadores de isquemia crônica 
crítica de membro inferior normalmente têm 
doença aterosclerótica em múltiplos locais 
como: coronariopatia, estenose de carótida, de 
artérias renais e também de artérias 
viscerais. Sendo que esses doentes são mais 
graves e com mais risco que os doentes que só 
têm claudicação intermitente. 
Tratamento intervencionista tem chance maior 
de sucesso nos doentes que estão no início ou 
com isquemia em repouso controlada ou ainda 
com úlcera superficial. Isto é, o sucesso do 
tratamento depende diretamente do grau de 
perfusão tecidual. Assim, uma pressão de 
tornozelo acima 40 mmHg e uma pressão de 
halux ou pressão parcial transcutânea de 
oxigênio acima de 30 mmHg sugerem 
probabilidade de sucesso do tratamento 
intervencionista. Reciprocamente, tais medidas 
serão infrutíferas nos doentes com pressões 
menores que 20 mmHg. 
A avaliação de risco operatório é 
extensamente genérico e tem que ser avaliado 
doente por doente. Normalmente a avaliação 
se concentra nos órgãos vitais e na coagulação. 
Atenção especial tem que ser dada ao cérebro 
e ao coração, sendo necessário na rotina um 
eletrocardiograma em repouso, e mapeamento 
dúplex de carótidas principalmente quando 
estas últimas têm sopro. O ecocardiograma 
transesofágico deve ser solicitado quando 
houver suspeita de embolia. 
A alta prevalência de coronariopatia em 
doentes com doença arterial oclusiva 
periférica obriga o médico a procurar lesões 
coronarianas antes de um procedimento 
invasivo, principalmente operações abertas. 
Uma pergunta importante e controversa, 
quando submeter os doentes a exames 
especiais como: 
eletrocardiograma de esforço na esteira, 
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mapeamento perfusional cardíaco, 
ecocardiograma e coronariografia; além da 
história clínica e eletrocardiograma em 
repouso. Nos doentes que têm só claudicação 
intermitente dependendo do procedimento a 
ser realizado esses exames especiais são 
importantes, pois como estes doentes não 
conseguem caminhar o suficiente para 
desencadear a angina, fica difícil a avaliação 
de isquemia assintomática do miocárdio. 
Porém, os doentes com isquemia crônica crítica 
de membro inferior são freqüentemente 
frágeis ou são incapazes de caminhar na 
esteira de esforço devido às lesões tróficas 
do pé. O valor principal da classificação 
adicional destes doentes relaciona-se à 
necessidade de provável intervenção e 
particularmente os riscos cardíacos em 
operação de grande porte. 
Pontuação clínica sistemática para avaliar o 
risco de eventos cardíacos adversos associado 
com operação geralmente não tem sucesso 
para predizer com precisão o risco real em 
doentes com doença arterial oclusiva 
periférica. Porém, testes adicionais como: 
mapeamento pertusional do coração (por 
exemplo: mapeamento tálio dipiridamol), 
ecocardiografia de estresse com dobutamida, 
Holter ambulatorial, ou ventriculografia 
radioisotópica não têm demonstrado custo 
efetivo quando aplicados rotineiramente, mas 
critérios de seleção aceitos universalmente 
ainda não foram desenvolvidos. 
Não obstante, um protocolo deve ser seguido. 
Primeiro, esses examesnão devem ser 
realizados a não ser que vão modificar a 
evolução da doença arterial oclusiva periférica. 
Por exemplo, uma derivação infra-inguinal 
poderia ser evitada em um doente com 
claudicação intermitente se fosse descoberta 
uma doença coronariana avançada. 
Semelhantemente, se a doença coronariana 
avançada fosse achada em um doente com 
úlceras isquêmicas em ambos os pés, poderia 
fazer a opção por uma derivação extra-
anatômica axilobifemoral ou procedimento 
endovascular evitando uma operação de maior 
risco como um derivação aortobifemoral. 
Segundo, os testes não devem ser realizados a 
menos esteja diante de um doente que 
clinicamente poderia ser necessário uma 
intervenção como angioplastia coronariana 
percutânea ou revascularização do miocárdio 
aberta. 
Terceiro, os testes de avaliação do coração 
são melhores aplicados nos doentes com 
evidência clinica e eletrocardiográfica de 
doença da coronária (angina, história de 
infarto do miocárdio, infarto do miocárdio 
oculto pelo eletrocardiograma, episódios de 
insuficiência cardíaca congestiva) ou fatores 
associaram com risco alto (diabete, idade 
acima de 70 anos) e doentes com 
aterosclerose multissegmentar e multiarterial 
(carótida, visceral e artérias de perna). 
Finalmente, o risco de complicações da doença 
coronária aumenta com a necessidade de 
intervenção aberta, de forma que a aplicação 
principal destes testes está justificada nos 
doentes com indicação de revascularização por 
cirurgia aberta. 
O que é necessário para permitir avaliação de 
risco pré-operatório de diferentes 
procedimentos vasculares para doentes 
individuais, é um protocolo que usa parâmetros 
pré-operatôrios e que seja especifico para 
cirurgia vascular e usa uma escala gradativa 
para cada tipo de operação vascular. Este 
protocolo está sendo preparado por um comitê 
ad hoc de Society for Vascular Surgry e 
lntemational Society for Cardiovascular 
Surgery.2 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 - Dor de oclusão arterial súbita. Em alguns 
casos, a oclusão arterial súbita écaracterizada 
por inicio abrupto de dor excruciante. 
2,3,9,11,19,33,49,52 
Em aproximadamente 50% dos doentes 
estudados, os sintomas aparecem subitamente 
que alcançam a intensidade máxima 
rapidamente; nos outros 50% dos doentes, os 
sintomas desenvolvem gradualmente de uma a 
várias horas. A dor pode ser associada em 
várias combinações: entorpecimento, frieza, 
formigamento, ou, em ocasiões raras, paresia 
total. A dor de oclusão arterial aguda pode 
evoluir, depois de horas ou dias, para dor de 
neuropatia isquêmica ou tipo dor em repouso.6-
11,19,33,37,49,52 
É recomendado que casos de trombose arterial 
e embolia não sejam agrupados 
indiscriminadamente. Caso de microembolia 
aterosclerótica (“síndrome do dedo azul”), 
normalmente apresenta com isquemia focal 
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temporária com perda de tecido secundária 
ocasional, mas sem isquemia difusa do antepé e 
então deveria ser excluído completamente, ou 
incluido em outra categoria. A prática de 
incluir tais casos de isquemia focal temporária 
na categoria de membros ameaçados ou de 
salvamento é condenada.2,3,11,19,33,44,48,50,52 
 
- Dor da neuropatia isquêmica. A dor é 
intensa, difusa, e espasmódica, ordinariamente 
não corresponde a qualquer distribuição 
definida de nervos. A dor éreferida pelo 
doente como: um puxão, rasgando, queimação, 
entorpecimento ou parestesia do membro 
acometido. As vezes, a dor é de difícil 
definição e pode mudar de uma região para 
outra. Durante os paroxismos, ocasionalmente 
a extremidade pode tornar-se empalidecida ou 
mosqueada, escura, e pletórica (hiperêmica). 
Com cessação da dor intensa, a cor da pele 
pode retornar quase que ao normal. Paroxismos 
de dor excruciante são mais freqüentes á 
noite e podem durar de minutos a várias horas, 
mas a isquemia não é tão grave que possa ser 
responsável por quadro doloroso.2,3,4-11,19,33,52 
 
Neuropatia sensorial diabética. Embora a 
neuropatia diabética usualmente resulta em 
perda da função e anestesia, na minoria dos 
doentes diabéticos a neuropatia sensorial pode 
ser intensa com dor incapacitante do pé. 
Freqüentemente é descrita como sensação de 
queimação, piorando a noite, dificultando 
diferenciar da dor isquêmica em repouso 
atípica. O diagnóstico pode ser ajudado se o 
quadro acima for de distribuição simétrica em 
ambas às pernas, associado a hiperatividade 
cutânea e não alívio dos sintomas com os pés 
pendentes. O doente pode ter os sinais de 
neuropatia diabética tais como a diminuição 
dos reflexos.2 
 
Distrofla simpática Reflexa ou causalgia. 
Doentes com distrofia simpática reflexa 
apresenta dor (em queimação), 
hipersensibilidade e distúrbio autonômico com 
fenômeno vasomotor. Na fase aguda o membro 
pode apresentar-se quente e seco, mas 
tardiamente com hiperidrose e mesclado 
cianótico. Normalmente o edema não diminui 
com elevação do membro. Os sintomas 
melhoram com bloqueio simpático.2 
Compressão de raiz nervosa. A compressão 
de raiz nervosa apresenta-se com dor 
continua; é típica com dor lombar irradiando 
para os dermátomos correspondentes. 
Normalmente o exame vascular é normal.2 
 
Neuropatia sensorial periférica não 
diabética. Qualquer outra condição de lesão 
de nervo sensorial para membros inferiores 
pode desencadear dor no pé, o que pode ser 
confundido com a dor isquêmica em repouso. 
Mas o exame dos pulsos se normal afasta lesão 
arterial com exceção da microembolização 
(síndrome do dedo azul).2 
 
Cãibra noturna. Normalmente são contrações 
espasmódicas noturnas nas panturrilhas, 
raramente acometem o pé. A causa precisa é 
desconhecida. O exame vascular também é 
normal.2 
 
Dor de arterites, trombose venosa superficial 
e linfangite. Arterite aguda énormalmente só 
ligeiramente dolorosa, embora a enxaqueca de 
granulomatosa aguda ou arterite craniana pode 
ser descrita como intensa. Uma oportunidade 
boa para estudar esta condição acontece 
ocasionalmente quando artérias superficiais, 
como a artéria radial, são intensamente 
inflamadas. Arterite crônica quase sempre 
éindolor. Na tromboangeite obliterante, por 
exemplo, o doente não está ordinariamente 
atento ao processo inflamatório até trombose 
arterial extensa que causa deterioração da 
circulação arterial e claudicação intermitente 
ou outros sintomas atribuidos à isquemia.1,2,3,6-
11,33,52 
Na trombose venosa superficial e linfangite o 
processo inflamatório é superficial. Na 
trombose venosa profunda existe 
empastamento muscular e edema, o diagnóstico 
diferencial é fácil, pois o doente tem pulsos 
presentes, o que afasta oclusão arterial. 
Flebite normalmente causa pouca dor, pode 
aumentar devido à palpação da veia inflamada. 
Dor moderada atribuivel à estase venosa 
também pode acontecer.1,2,3,6-11,33,52 
Aterosclerose é normalmente sem dor, só 
apresentando sintomas da mesma quando a 
artéria tem estenose importante ou oclusão, 
quando aneurisma rompe ou expande.1,2,3,4-
12,19,33,38,45,52 
 
 Isquemia Crônica Crítica José Baptista 
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Outras doenças. Várias doenças podem evoluir 
com dor no pé: neuroma digital, compressão de 
nervo do túnel do tarso, fasceíte plantar, 
processos inflamatórios como — gota, artrite 
reumatóide etc. 
 
Diagnóstico diferencial da úlceras. 
 
Úlcera venosa. A úlcera venosa é conseqüente 
do aumento da pressão venosa devido à 
insuficiência venosacrônica. A pressão venosa 
é aumentada normalmente em conseqüência da 
oclusão do sistema venoso profundo, também 
pode ser devida à insuficiência venosa 
superficial sem lesão do sistema venoso 
profundo. A ulceração é precedida por um 
período longo de alterações tróficas na pele 
tipicamente acima do maléolo medial. 
lnicialmente tem edema, hiperpigmentação, 
dermatofibrose e após anos aparece a úlcera. 
Após a cicatrização o local da úlcera torna-se 
esbranquiçado devido à falta de pigmentação, 
porém a pele junto à úlcera permanece com a 
pigmentação aumentada. 
A dificuldade de diagnóstico aumenta quando 
existe doença mista venosa e arterial, vários 
estudos têm mostrado que 10 a 15% das 
úlceras venosas também têm componente 
arterial.2 
 
Úlcera neuropática diabética. A úlcera 
neuropática diabética pura normalmente éde 
diagnóstico fácil, pois os pulsos estão 
presentes, e é mais freqüente nos individuos 
insulinodependentes. A incidência de ulcera em 
doentes diabéticos com isquemia pura, 
neuropatia pura e mista (neuro-isquêmica) é 
praticamente a mesma..52Porém, a distinção do 
tipo de úlcera é importante tanto no 
tratamento quanto no prognóstico, no Reino 
Unido 4% das internações hospitalares são 
devidas a doentes diabéticos, sendo que 
destes 30% são em conseqüência de problemas 
nos pés.54 
 
 
 
Úlcera devida a vasculite e doença do 
colágeno. O lúpus eritematoso sistêmico é a 
doença freqüente desse grupo e cursa com 
múltiplas úlceras pequenas dolorosas 
normalmente distais. A diagnose pode ser 
sugerida por outras manifestações sistêmicas 
da doença, como insuficiência renal terminal 
etc. O doente pode ter febre não elevada 
intermitente, e exames de sangue mostram 
freqüentemente elevação de velocidade de 
hemossedimentaçãO (taxa de sedimentação de 
eritrócitos) e de concentração de proteína C 
reativa. Se houver suspeitada de doença do 
colágeno serão necessárias as provas 
imunológicas apropriadas.2 
 
Úlcera devida a doença de Buerger 
(Tromboangeite obliterante). A doença de 
Buerger é muito rara na Europa Ocidental e na 
América do Norte, mas é mais comum em 
outras partes do mundo. Essa doença causa 
estenose progressiva das artérias distais 
caracterizada histologicamente por um 
processo inflamatório agudo ativo. Há várias 
teorias sobre sua etiologia, mas nenhuma causa 
definitiva tem sido estabelecida, sendo que o 
principal fator de risco é o tabagismo. As 
características da doença de Buerger são: 
• freqüentemente apresenta com úlceras no 
pé, claudicação é raro. 
• começo de sintomas normalmente antes dos 
40 anos. 
• sempre associado com o tabagismo e 
normalmente em homens jovens. 
Normalmente melhora com a parada do 
tabagismo. 
• envolve o sistema venoso como também as 
artérias. A manifestação venosa comum é a 
tromboflebite (trombose venosa 
superficial) migratória. 
• pode afetar os membros superiores, mas 
comumente afeta os membros inferiores. 
• afeta artérias periféricas distais e 
normalmente preserva as artérias 
proximais. 
• o achado arteriográfico típico é a 
circulação colateral espiralada distal e 
ausência de lesões ateroscleróticas nas 
artérias proximais. 
• ausência de fatores de risco típicos para 
aterosclerose como hiperlididemias. 
• fenômeno de Raynaud. 
 
A doença tromboangeíte obliterante 
normalmente apresenta com ulceração ou 
necrose distalmente nos pododáctilos e às 
vezes nos dedos das mãos. Por causa da 
ausência de doença na artérias proximais, a 
claudicação intermitente é rara. Não há 
 Isquemia Crônica Crítica José Baptista 
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nenhum exame de sangue específico para 
confirmar o diagnose, nem tratamento 
específico, mas o achado histológico das 
artérias pequenas e veias que surge nas partes 
afetadas é típico.2,56,57 
 
Úlceras associadas com doenças 
hematológicas. Anemia falciforme (sickle cell 
disease) é uma doença hematológica que 
comumente causa ulceração nos membros 
inferiores. O local das úlceras é semelhante ao 
das úlceras venosas. A incidência de úlceras 
pode ser tão alta quanto 25% a 75% em 
doentes com anemia falciforme. Esse 
diagnóstico deve ser pensado nos doentes da 
raça negra, solicitar exame de sangue 
específico (pesquisar hemácia em forma de 
foice) para excluí-lo. 
58. Outras causas de ulceração de origem 
hematológica são: leucemia aguda e crônica, 
policitemia, e trombocitemia. 57 
 
Outras doenças. Pioderma gangrenoso é 
normalmente associado com doença 
inflamatória intestinal. Começa como pápulas 
que rapidamente se transfomiam em úlceras. 
Úlceras malignas. Vários tumores malignos 
primários de pele ou metastáticos podem 
aparecer nos pés. Além disso, úlceras venosas 
existentes há muito tempo podem sofrer 
malignização, sendo suas margens irregulares e 
elevadas. As lesões cutãneas de sarcoma de 
Kaposi começam freqüentemente ao redor dos 
pés e tornozelos como nódulos avermelhado-
marrom que pode evoluir para ulceração. Os 
dois tipos principais de Iinfoma que causam 
ulceração de perna são de micose fungóide e 
linfossarcoma. 
Necrobiose lipoídica é achada em 
aproximadamente 0.3% de doentes diabéticos. 
2 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
lsquemia crônica crítica representa uma 
redução aônica do fluxo de sangue distal e que 
a viabilidade dos membros está ameaçada. 
Manifestações dessa diminuição da perfusâo 
incluem: dor em repouso, úlceras de difícil 
cicatrização ou gangrena. Tal uma redução do 
fluxo sangüíneo periférico é associada com 
progressão da aterosclerose difusa, 
aumentando a possibilidade de morte. 
Apesar de correção agressiva da isquemia 
distal, esses doentes têm uma probabilidade 
de vida limitada, com menos de 60% de 
sobrevida nos próximos 3 anos após 
tratamento 57-59 
As metas terapêuticas para a isquemia crônica 
critica de membro têm que refletir o estado 
clínico do doente. Um tratamento ideal seria 
aquele que melhorasse tanto o estado 
funcional da perna, como a probabilidade de 
vida e estado funcional do doente. 
Infelizmente, tais intervenções não têm 
contudo sido desenvolvidas. O tratamento 
deve priorizar o controle da doença sistêmica, 
dos fatores de risco, e a melhoria da perfusão 
distal; e nunca esquecer da triade: beneficio, 
risco e custo. 
Cuidados especiais com os membros 
isquêmicos: nunca aquecê-los, nunca esfriá-los, 
nunca comprimi-los e não usar produtos 
quimicos proteolitícos ou irntantes e nem 
antibióticos locais. Mantê-los protegidos com 
meia de lã ou algodão, algodão ortopédico, sem 
compressão, etc. Não retirar as cuticulas 
(película que se destaca da pele em torno das 
unhas). Ao aparar as unhas, deixá-las além do 
hiponíquio (zona córnea da ponta do dedo que 
se espessa) para prevenir infecções 
subungueais.
 
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Versão prévia publicada: 
Nenhuma 
Conflito de interesse: 
Nenhum declarado. 
Fontes de fomento: 
Nenhuma declarada. 
Data da última modificação: 
25 de agosto de 2002. 
Como citar este capítulo: 
Baptista-Silva JCC. Isquemia crônica crítica de membro: diagnóstico clínico. In: Pitta GBB, 
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: 
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. 
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
Sobre o autor: 
 Isquemia Crônica Crítica José Baptista 
 11/8/2004 Página 16 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
José Carlos Costa Baptista-Silva 
Professor Associado (livre docente) do Departamento de Cirurgia da 
Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, 
São Paulo, Brasil. 
Endereço para correspondência: 
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04038-000 São Paulo, SP 
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