60 FISTULA ARTERIOVENOSA PARA HEMODIÁLISE

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Fistula Arteriovenosa para Hemodiálise Carlos Adriano 
 16/05/2003 Página 1 de 10 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: http://www.lava.med.br/livro 
 
 
 
 
 
 
 
Fistula Arteriovenosa para Hemodiálise 
Carlos Adriano Silva dos Santos 
Guilherme Benjamin Brandão Pitta 
 
 
 
INTRODUÇÃO
O adequado acesso vascular para hemodiálise 
define, não só, um melhor resultado 
terapêutico, bem como a sobrevida do 
paciente. O paciente renal crônico, com doença 
renal em estágio terminal, é dependente pleno 
da qualidade de uma boa fístula arteriovenosa. 
Antes da realização de uma fistula 
arteriovenosa é importante obter uma boa 
história e exame físico do paciente. Uma 
adequada avaliação das veias, artérias e do 
sistema cardiopulmonar deve ser realizada. O 
resultado da investigação irá definir o tipo e a 
localização do acesso.1,2,3 O quadro 1 identifica 
a prioridade na investigação clínica para se 
definir o melhor acesso. 
 
Quadro 1. Parâmetros para se definir a melhor 
topografia do acesso. 
Consideração Relevância 
Cateterização venosa central e 
uso de marcapasso 
Cateterização prévia estar associada com 
estenose venosa central. 
Braço dominante Minimizar o impacto negativo na 
qualidade de vida, preferir o braço não 
dominante. 
Insuficiência cardíaca congestiva 
grave 
O acesso poderá agravar o débito 
cardíaco. 
Cateterização periférica venosa 
ou arterial 
Poderá produzir lesão arterial ou venosa 
significativa. 
Diabetes mellitus Estar associada com alterações 
vasculares periféricas. 
História de terapia de 
anticoagulação ou distúrbios da 
coagulação 
Trombose ou problemas com a 
hemostasia. 
Acesso vascular ou manipulação 
prévia das estruturas a ser 
usadas 
Fistulas prévias trombosadas, outras 
cirurgias ou dano vascular sacrificará um 
território. 
Durante a investigação física do sistema 
arterial é fundamental a observância das 
características dos pulsos periféricos e 
resultado do teste de Allen. Deve-se optar por 
uma região arterial que apresente um pulso de 
maior amplitude, escapar de uma mão que 
evidencie alteração de perfusão (palidez 
acentuada, cianose, dor e/ou diminuição da 
temperatura) por ocasião do teste de Allen. 
Durante a avaliação do sistema venoso, 
observar se há edema no membro a ser 
operado, se houve um passado de explorações 
venosas, se há colaterais túrgidas e 
abundantes, se houve cateterização venosa 
central prévia para hemodiálise, buscar 
evidências de trauma ou cirurgia no braço, 
tórax ou pescoço. Um edema localizado pode 
indicar problemas de fluxo ao longo das veias 
do membro escolhido, punções venosas 
periféricas podem contribuir para uma 
destruição funcional das veias, uma rede de 
veias colaterais indica obstrução de um 
segmento venoso troncular, cateterização 
venosa central estar envolvida com estenose 
de segmento venoso central, cirurgias prévias 
nos segmentos limitam os acessos. É 
importante lembrar a necessidade de palpar a 
veia escolhida, após torniquete, para que esta 
seja mapeada ao longo de seu trajeto, 
identificando-se assim possíveis alterações 
(estenoses, fibroses e trombos). 
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Optamos como via de acesso inicial pela 
confecção de fistula radial-cefálica no punho 
ou braquial-cefálica no cotovelo. Se não for 
possível a realização de um desses acessos, 
optamos por uma superficialização de veia 
basílica ou a colocação de um enxerto 
arteriovenoso sintético (PTFE). 
A primeira escolha recai sobre a fístula radial-
cefálica por se tratar de uma via simples de 
ser criada, apresentar uma excelente 
perviedade após estabelecida, baixa 
morbidade, preservar um grande segmento de 
veia a ser puncionado ou para criação de 
outros acessos e apresenta poucas 
complicações quando comparada às demais. A 
maior desvantagem é um possível baixo fluxo, 
em comparação aos outros tipos de fístulas. 
Quando não for possível confeccionar uma 
fistula no nível do punho, optamos por uma 
fistula braquial-cefálica no cotovelo. Sua 
vantagem é alto fluxo quando comparada a 
fistula no punho e a veia cefálica é uma veia 
fácil de puncionar e de se ocultar, o que 
garante um melhor efeito cosmético. As 
desvantagens da fistula no cotovelo quando 
comparada às fistulas no punho são a 
dificuldade de confecção, edema de membro 
superior e fenômeno do roubo. 
Como se trata de fistulas criadas com veias, 
existe a necessidade de uma adequada 
maturação. Não é recomendável a punção da 
fístula antes de 1 mês, sendo o limite mais 
adequado entre 3 a 4 meses. Sabendo desse 
período é prudente que se indique a confecção 
da fistula tão logo se tenha a certeza de que o 
paciente é crônico e irá entrar em programa 
de hemodiálise. 
Quando não for possível criar fístulas no 
punho ou no cotovelo, optamos pela confecção 
de uma fístula com prótese ou a 
superficialização da veia basílica. A fistula 
arteriovenosa com prótese de PTFE apresenta 
como vantagem uma larga superfície de 
punção; tecnicamente fácil de puncionar; curto 
período de maturação (não menos que 14 dias, 
idealmente entre 3 e 6 semanas); possibilidade 
de adequar a forma de construção da fístula; 
fácil de se construir. Desvantagens: custo, 
maior possibilidade de infecção, maior 
morbidade quando comparado aos demais; 
possibilidade de saturação do material que 
compõe a prótese. Uma adequada fístula com 
prótese de PTFE pode ter uma durabilidade de 
3 a 5 anos. 
A superficialização da veia basílica tem como 
principal vantagem uma constância em sua 
morfologia e o custo, bem menor que uma 
fistula com prótese. Apresenta desvantagens, 
relativas, que talvez sejam as responsáveis por 
não se popularizar esse tipo de fistula: 
dificuldade em sua punção e estar associada à 
presença de roubo do fluxo arterial distal. 
Durante a sua confecção existem detalhes 
técnicos (ligadura de grande número de 
tributárias) que tornam a cirurgia mais 
complexa. 
Além da rotina básica de escolha e construção 
de fístula, diante de dificuldades de acesso, 
principalmente nos pacientes com vários 
acessos prévios falidos, a confecção de 
fístulas para hemodiálise estar diretamente 
associada com a disponibilidade anatômica e a 
imaginação do cirurgião. O importante é 
manter superficial um vaso que garanta bom 
fluxo e de fácil punção. À medida que se 
avançam nos acessos menos opções nos resta. 
Outras opções de fistula que podem ser 
adotadas é a confecção de acesso no segmento 
mais alto à fistula perdida previamente ao 
longo do membro superior (1/3 médio do 
braço); fistula retrograda basílica-braquial; 
pontes com a veia safena magna no membro 
superior; femuro-femural com prótese; 
superficialização da veia femural; axilo-axilar 
cruzada, com prótese; alças com a veia safena 
magna no membro inferior. 
 
CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS 
 
Fístula radial-cefálica no punho: 
 
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Figura 1 - Feito a escolha dos vasos, procedemos com uma 
marcação superficial da veia e da artéria. Essa medida visa 
facilitar a dissecação, minimizando assim o tempo 
cirúrgico. A linha contínua representa a veia cefálica, a 
tracejada representa a artéria radial. 
 
Figura 2 - Infiltração local com xilocaína 2% sem 
vasoconstrictor. Deve-seter bastante cuidado neste 
momento para evitar infusão intravascular do anestésico. 
 
Figura 3 - Incisa-se a pele paralelamente a artéria, por 
cerca de 3 a 4 cm. 
 
Figura 4 - Disseca-se cuidadosamente a veia evitando 
lesar a sua parede e lacerar suas tributárias. Cada 
tributaria encontrada deverá ser adequadamente ligada. A 
veia só deverá ser seccionada após dissecação e preparo 
da artéria. 
 
Figura 5 - Disseca-se a artéria, evitando-se lesar a sua 
parede e lacerar os seus ramos. Durante esse ato é 
prudente infundir mais anestésico na superfície da 
dissecação, já que é comum o estimulo do nervo radial 
nessa fase. 
 
Figura 6 - Após pinçamento distal da veia, procede-se com 
sua secção total. Faz adequadamente a ligadura do coto 
distal desta. Uma ligadura malfeita poderá determinar um 
hematoma que possivelmente trará efeitos desagradáveis 
como dor, infecção e trombose da fístula. 
 
Figura 7 - É feito a dilatação hidrostática da veia. Nesse 
momento é importante palpar frêmito e pulso ao longo da 
veia. A dilatação deverá ser feita com um cateter fino e 
preferencialmente introduzido em todo o seguimento 
venoso, desta forma é possível identificar estenose ou 
oclusão da veia. 
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Figura 8 - Após clampeamento, proximal e distal, da 
artéria, procedemos à arteriotomia longitudinal. O 
tamanho da arteriotomia deverá ser proporcionalmente ao 
diâmetro da artéria, estendendo-se por cerca de 2,5 
vezes o seu diâmetro. 
 
Figura 9 - Fazemos a heparinização local proximal e distal 
do leito arterial. Esse ato dever ser feito com prudência, 
pois geralmente o paciente reclama de dor durante a 
infusão da solução. 
 
Figura 10 - Após a heparinização local da artéria radial, 
procedemos com a venotomia longitudinal da veia cefálica. 
 
Figura 11 - A sutura das bordas deve ser feita 
cuidadosamente com fio de polipropilene cardiovascular 6 
ou 7-0, de acordo com a espessura dos vasos. Atenção 
maior deve ser tomada na sutura dos ângulos. Se houver 
dificuldade na coapitação das bordas, principalmente no 
ângulo proximal, é prudente manter um cateter intra 
venoso para orientar a luz da veia. 
 
Figura 12 - No final da sutura, após liberar os clampes, 
deve-se observar fluxo rápido que produz frêmito e pulso 
de boa amplitude ao longo da veia. Fístula sem frêmito é 
um mao prognóstico. 
 
Figura 13 - Síntese da ferida com fio de nylon 4-0. Os 
pontos devem ser dados sem muita tenção, adequadamente 
eqüidistantes entre eles. Os pontos deverão ser retirados 
com uma semana. O curativo deve ser o mais suave possível 
para não angustiar a fistula. 
 
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Fístula braquial-cefálica no cotovelo 
 
A confecção dessa fístula obedece a mesma 
seqüência lógica da fistula radial cefálica, 
mudando apenas as estruturas anatômicas. É 
imperativa a observação anatômica dessas 
estruturas, pois algumas distribuições 
anatômicas da veia cefálica, mediana cefálica, 
mediana basílica ou mediana do antebraço 
definem a técnica a ser empregada. 
 
Figura 14 - Observa-se nessa imagem a existência das 
medianas cefálica e basílica, o que torna a confecção da 
fistula mais simples, haja visto que a dissecação será mais 
limitada. Após exploração da veia cefálica através de 
cateterização da veia mediana basílica, observa-se a livre 
progressão do cateter sem resistência, evidenciando assim 
ausência de valvas no trajeto. Faz-se então a ligadura das 
veias interóseas que chegam a confluência das veias 
medianas e procede-se com a anastomose da veia mediana 
basílica à artéria braquial. 
 
Figura 15 - Resultado final mostrando a anastomose e a 
boa adequação da veia à artéria. A fistula apresenta bom 
fluxo traduzindo-se por uma boa pulsatilidade e frêmito. 
 
Figura 16 - Observe a presença de uma valva bicúspide no 
início da veia mediana basílica. 
 
Fístula com prótese 
 
Antes de proceder com a realização de fistula 
arteriovenosa com prótese é mandatório que 
se observe alguns detalhes, vejamos: Não se 
deve confeccionar uma fistula no paciente que 
apresente algum tipo de infecção em atividade; 
deve-se ter certeza de boas condições 
anátomo e fisiológica da região anatômica onde 
será feita a fistula. Exames por imagem, 
ultrasonografia com Doppler, fornece-nos 
grandes detalhes. 
 
Figura 17 - Disseca-se a veia basílica no terço proximal do 
braço. Observar as condições de fluxo e refluxo venoso. 
Um refluxo intenso, igual ou maior que o fluxo, denuncia 
um aumento da resistência venosa proximal que poderá 
determinar o futuro sofrimento dessa fistula. 
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Figura 18 - Disseca-se a artéria braquial no terço distal 
do braço. 
 
Figura 19 - Tuneliza-se adequadamente a prótese, de tal 
forma que ela se apresenta em uma topografia ântero-
medial ao braço. 
 
Figura 20 - Após venotomia longitudinal, procura-se 
heparinizar localmente a veia. 
 
Figura 21 - Procede-se com anastomose termino-lateral0, 
prótese-veia. Após anastomose, procura-se manter a veia 
clampeada proximal e distalmente. Deve-se também 
preencher o interior da prótese com solução fisiológica 
heparinizada. 
 
Figura 22 - Após arteriotomia longitudinal, procura-se 
heparinizar localmente a artéria. 
 
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Figura 23 - Procede-se com anastomose termino-lateral , 
prótese-artéria. 
 
Figura 24 - Síntese da ferida cirúrgica e curativo. 
Complicações 
 
As complicações mais comuns associadas às 
confecções de fistulas para hemodiálise são 
representadas pela trombose arterial da 
fistula, infecção, hipertensão venosa, 
degeneração aneurismática e síndrome do 
roubo. 
 
Figura 25 - Fistula arteriovenosa com PTFE trombosada, 
sendo submetida a trombectomia mecânica com cateter de 
Forgaty 4F. Nas fistulas trombosadas aproximadamente 
90% estão associada a estenose venosa. Pode-se lançar 
mão de duas alternativas no tratamento da fistula 
trombosada, trombectomia mecânica e trombolise. Os 
resultados são melhores com a trobectomia mecânica.3,4,5 
 
Figura 26 - Extrusão da prótese de PTFE infectada em 
fístula braquial-basílica. A única conduta é a retirada da 
prótese infectada e programar a confecção de uma nova 
fístula. As fistulas com prótese infectam com mais 
facilidade, 2,5 a 10%. Diferindo das fistulas autólogas, 0 a 
3%. Staphylococcus aureus é o mais comum encontrado 
entre os organismos infectantes. Porem a cobertura 
antibiótica deve abranger Gran-positivo e Gran-negativo.3,5 
 
Figura 27 - Necrose de pele em topografia de fistula 
radial-cefálica. A manipulação exagerada da pele, 
formação de hematomas volumosos, tensão na sutura da 
pele e processos infecciosos pode levar a este quadro. 
Deve-se debridar a ferida, manter uma cobertura 
antibiótica ampla e tentar manter a fistula. Existe o 
perigo constante de sangramento pela descência dasutura 
arteriovenosa.3,5 
 
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Figura 28 - Evolução do caso anterior. Dois meses após 
debridamento a ferida encontra-se em fase final de 
cicatrização, e já em uso da 
fistula.5
 
Figura 29 - Por vezes é comum encontrarmos associado a 
uma infecção um processo aneurismático. Pseudo-
aneurisma infectado de fistula arteriovenosa com prótese 
de PTFE em braço esquerdo. Condição grave que necessita 
de cirurgia com urgência. Optou-se por uma 
aneurismectomia seguida de retirada da prótese. 
Observou-se grande quantidade de coágulos e trombose 
venosa profunda.3,5 
 
Figura 30 - Notar a grande quantidade de colaterais na 
parede torácica, denunciando uma estenose de subclávia 
existente. A viabilidade de uma fístula neste membro é 
bastante improvável. É comum, o membro associado com o 
lado da estenose, encontrar-se edemaciado+.3 
 
Figura 31 - Dilatação aneurismática na anastomose. Fistula 
com bom fluxo, porém o doente se queixa de dor intensa. 
A melhor conduta seria a ressecção do aneurisma seguido 
da confecção de uma nova fistula.2,3,5 
 
Figura 32 - A síndrome do roubo ocorre mais 
freqüentemente em paciente diabético, arterioscleróticos, 
idosos e pacientes com vários acessos prévios. A fístula 
braquial-cefálica figura como uma das mais freqüentes, 
8,4%. Isquemia aguda de mão direita em paciente idoso 
submetido à fístula braquial-cefálica no cotovelo. Paciente 
deverá submeter-se a ligadura da fistula, seguida da 
confecção de uma outra no membro contralateral.3,5 
 
Figura 33 - Paciente apresentando síndrome do roubo, 
acompanhada de congestão venosa em mão direita. Fístula 
braquial-cefálica. A melhor conduta deverá ser a ligadura 
da fístula.3,5 
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Figura 34 - Evolução do paciente anterior, cerca de uma 
semana após ligadura da fístula. Geralmente o resultado 
cirúrgico desses pacientes é rápido e satisfatório. Restou-
lhe apenas uma área de epidermólise no segundo e terceiro 
quirodáctilos. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Saber escolher para escolher bem, entender 
que a primeira fístula do paciente deverá ser a 
última. Somente assim poderemos chegar 
próximo do melhor. 
REFERÊNCIAS
1. Meria P, Cussenot O, Stolba J, Raynaud F, Bourquelot 
P. Création des abords vasculaires pour hémodialyse. 
Encycl Méd Chir 1995 43-029.R 12p 
2. Schanzer H, Skladany M. Acesso vascular para 
diálise. In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, 
Strandness Jr, DE, Towne JB. Cirurgia vascular: 
princípios e técnicas. Rio de Janeiro: Di livros; 2000. 
p. 1030-42. 
3. Frankini AD, Ramos LA. Fístulas arteriovenosas para 
hemodiálise. In: Brito CJ, Duque A, Merlo I, Murilo R, 
Filho VL. Cirurgia vascular. Rio de Janeiro: Revinter; 
2002. p. 1438-52. 
4. Dougherty MJ, Calligaro KD, Schindler N, Raviola CA, 
Ntoso A. Endovascular versus surgical treatment for 
thrombosed hemodialysis grafts: a prospective, 
randomized study. J Vasc Surg 1999;30(6):1016-23. 
5. Bourquelot P, Raynaud F, Stolba J, Marie L, Meria P, 
Cussenot O. Traitement chirurgical des complications 
des abords vasculaires artérioveineux pour 
hémodialyse chronique. Encycl Méd Chir 1998;43-
029.S 0p 
6. Segoloni GP, Mangiarotti G, Pacitti A. La chirurgia 
degli accessi vascolari per emodialisi . Roma: SIN; 
1999. Disponível em: URL: http://www.sin-
italia.org/imago/fav/fav.htm 
 
Versão prévia publicada: 
Nenhuma 
Conflito de interesse: 
Nenhum declarado. 
Fontes de fomento: 
Nenhuma declarada. 
Data da última modificação: 
05 de março de 2003. 
Como citar este capítulo: 
Santos CAS, Pitta GBB. Fistula Arteriovenosa para Hemodiálise. In: Pitta GBB, 
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: 
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. 
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
Sobre os autores: 
 
Carlos Adriano Silva dos Santos 
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Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: http://www.lava.med.br/livro 
Cirurgião Vascular do Hospital Memorial Arthur Ramos, 
Maceió, Brasil 
 
Guilherme Benjamin Brandão Pitta 
Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da 
Fundação Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas , 
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular 
Maceió, Brasil. 
Endereço para correspondência: 
Guilherme Benjamin Brandão Pitta 
Rua Desportista Humberto Guimarães no 1081, apto 702. 
57035-030, Maceió, AL. 
+82 231 9029 
Fax: +82 231 1897 
Correio eletrônico: guilhermepitta@lava.med.br 
URL: http://www.lava.med.br