cap 42 Câncer do Colo Uterino e Gravidez

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42 Câncer do Colo Uterino e Gravidez 
Et iopatogenia 
Rastreamento e Diagnóstico do 
Câncer do Colo Uterino na Gestação 
Sintomatologi.l 
Citologia O nc:ótica 
Colposcopill 
Biópsi<~ 
Conizaçlo 
Estadiamento 
N os I:;UA ~ estimad;~ a oc:cxr~ncia de um.a ncoplasia ma lign:1. a cada l .000 gc-.stações .1 Apc,.ar di.' nio ha\'cr protocolo ('Sptcifico 
para abordar essa .situaçlo, algun" princ-lpios devem ser 
scguidos·2 
Prioriurc preservar a vida nutern:.; 
procurar instituir ter.lpi:!.S a<kquo~d;"~s à.s gri\idas 
rom noopl.uias mal1gnas curoh"Cis; 
proregcr o feto c o R~ dos efeitos :'ld\'ersos da ter.l-
pia onrológk.l; 
prcservJropçt<"ncial reprodutivo da mãe para (utn· 
r.ugr.l\'idctc.~ 
O clnc.cr de colo uterino representa um grand~ problc--
mJ. &.. )aúdc pUblica. com ccrc::. de 490.000 nov~ casos c 
270.000 mortes ;ao .100 em todo o mundo.' A maiOria dos 
c.:aso.s cst:i prescnlc nos p.lii'es em desenvolvimento devido 
Agna!Jo Lopc> da Silvo Filho 
Marian.l Ataydes r.citc Seabra 
Tratamento 
~ct N-invason.s do Colo Uterino 
Ncoplasia Cerviul lm-a,~orn 
Aspectos Relevantes 
Alra.so no Tratamento Vmuslntem lpçáo da Gestaç1o 
Escolha da via de Parto 
Comprometimento Fetal 
Resuilade» ~1conatals 
lmplica.çôt! Legais e Étius 
Considerações Finais 
à prt"Caricdadc dos:prngr.lma~ de rastrcamr-nto.4 No Ur.tS1I, 
a inddt!ncia cm 2008 foi c.\tllnõld.l cm 18 680, rom risco 
prev1JIO de 19 c~~os .i cJ.d.il. 100 mil mulhe:re.s.' ConstitUI 
~ ncopl~t.~ia nt..l.lign,l nl.l.i') ccmunnentc diagnosticada na 
gr.avtdcL.COOlll\cidénciaque\'J.riade l.Sa l2por 100.000 
gc~t~çOc.s.~1 Cerca d~:: 30% das mulheres co:n dn~; de 
cr\o Uterino COCOnl!'.lm se no men.K.Ille e 3" ddu CSI~ 
grávkl:~,~ no momento do diag..H):>Iico. 
A :~,\mrd.tgcm do dncer de colo uterino n.t gt'Slante rt· 
presenta um ddçma para :a paomteeo méd'Ko.• O binõouo 
Jn.tterno-(ct.i!.l pode entmr cm C('lnfl ito, envolvt'ndo quc...c:Oes 
ética' ell'lOCimuis t 'l1cl.lis. que t'~"Cm abonL.sem mult1 
d1sdplin.u. O irlcal s~ria o tral.lmcnto cfcth·o da n<:'oplJ..~iJ. 
com preser'\":aç.io do futuro d;~ pKient~ ~m comprometi 
mento do fcto. ~o cntJ.nto, es~ de.sf~10 podem ~c r com· 
prometidos pdo tratamcnlocirUrgico r./oo radiotCt.ipico. 
ETIOPATOGEN!A 
A infecção pelo p.lpiloma virus hum.mo (HPV) cxcr~ 
cc papel central na carcinogénese dç colo uterino, relad o· 
n::mdo-se tanto à neopla.sia intraepteli~l cen'kal (>JIC) 
quanto ao carcinoma invasor.6 Outros futores relacionam-
-se- com o vírus, de fSma a potencializar sua açjo na célula 
hospcdeir:J. c a f:..c:ilitar o dt~enmlvimenlo dos pr<>ce~<;.ós 
de imort.llizaç:to c carcinogCncsc?'c 
f:xistcm mJ.is de 100 subtipos d.c- HP\o~ dos quais 40 
podem infcct.\r o trJ.to g:cnit.:tl. A detecção do HPV, por 
meio de técnic.as de biologia molccub.r, tf cv idcm:iadJ. em 
9S a 100% das pJcientes com cardnoma de células esca-
mosas (CCE), SO a 92% daquelas com adenocarcinomas 
de colo uterino e em 16% d.H mulheresassintomáticas.11 n 
E.~tudo caso-controle saiM!ntou taxa semelha11te ma de· 
tccção Jo HPV por PCR em mu!here~ grávida,; (1 3_,9%) e 
não grávidas (IS,l%).'~ A tipagem do HPV rc.llitada tri-
mestralmente mostrou v.lriaçõcs n.1 distribuiç.lo cm rda-
ção ao trimestre de gestação c tcndCncia .l diminuiçlo na 
tax.1 de detecção 20 semanas após o parto (1.1.%). Outro cs· 
tudo do H P\/ na gestaç,\o avaliou a pccsenç~l de Jnticorpos 
contra o 1-!PV 16.1~ Esse estldo mostrou prevalência de 
2S% na detecçií<' do H PV em grávidas, que é semelhante ~ 
de nãü gr:ivida~ . Os fat<..1res de risco par.~ detecção do HPV 
em grávid;~.s foram: cincç ç u mais parteiros sexu ai ~, inicio 
das J.!ividJdcs sexuais ha mJis de seis anos, baixo niwl de 
escolaridade e infl"('çlo por ,\ 'ri.slcri.1 gormorrl:oc.ae. 
De tOe-ma semelhante às pacientes não grávidas, o tipo 
histológico mais comum das ncoplasias cervicais im·J.sivas 
que se originam do w lo uterino é o carcinoma de células 
escamosas (> 80%) c o n::.stante são adenocarcim,ma.s.:6 1: 
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO 
DO CANCER DO COLO UTERI NO 
NA G ESTAÇÃO 
A assistência rn&iica a g~stant~ durante o prÉ-na tal 
representa ótima oportunidade par.l o ra.stR'J.mcnto lio 
cãrx:er do colo do útero, pem1itindo o diagnóst ico pre· 
coce Jes.u rn::opa)'ia. A cornparação da.s gr<i\·ida~ com as 
nãogrtl.\' id:ts mo~tra e~t:ldios ma i~ prt!ctx:es nes~e primeiro 
grupo. ,\umentando de duas a tr~s vezes a d t:uxe dt: a pa-
ciente ser diagnosticada em estádios <irltrgicos:~ ·~ 
668 
SINTOMATOLO GIA 
o~ sinais e sintomas do câncer de c.olo uterino n.1 ges-
tante dependem do est.uli.1mento e tamanho di! le~ao. A 
maior parte da s pacientes com estádio I é<!ssintomática ao 
di<~gnóstico. o.~ sintom as ma is comuns s..1o o S..lnp-amen-
to,. em 15 a 37% do::; casos,. e a secreção vagin<~P·~ J F..~se~ 
sintom<1~ pudem ser atribuid()~ à própria gra.vide7., oca-
sionando atrJ.so no diJ.gnóstico. A duração mtdia entre o 
surg imento dos si ntoma~ até o diagnóstico~ de 4,5 meses.~ 
Em csU.dios.w.:m~·ados c na docnç.l metJ.státkJ., v!trias são 
a& manifl'stJ.ções d ínicas, incluir.; .. i.o dor péh•icJ., dor abdo-
minal, obstmçâo mtcstin,l l. imuli.cif-nda rcnal porobstm -
ç~o u reteral eJnemia. 
CITOlOGIA ONCÓTIC A 
Estudos sugcrl'mqul'J dtologtJ. oncótica. (CO) consti· 
tu i méto..1o de r.:tstrl'Jmento cilc.1z na gravidez. A incid~n· 
cia de CO anonm l n.1 gra\•Klcr é de 5 .18%, qttc é idCntica 
a da popubção não grávkia ... l::m mrno de 1,2% dessas 
cito!ogias cmcótlcas anorm;~i~ e diagnosticach um~ neo-
plasia im'asora do cclo metino.'-2 ,A, cüncotdáocia do e.JCa· 
me com ü diJgnóstico final e de 55,6%, o que não difere 
da sua \1tili1.açâoem pacientes naQ gr~\· ida, . '- 1 >Jo entanto, 
o citopJtologi~ta deve ter .:onhecimcnto de que se tmta de 
p.Kicntc gdvkta, tendo em vistJ. o risco de Sll(.-'l't'Cstimação 
dl' ach.1dos li.siológicos da gr.widcz, como a hípcrplasla d;'ls 
células cndoccrvicJis c a metapbsi.1 escJ.mosa, que podem 
ser interpret.1dos como dispbsil .h ;\ pesar de se obterem 
melhores n!~uhados com a u tili'lação da e~cova endocervi· 
cal para a wlcta de ;,mostras, a sua utilizaçlo cm gr;\\•idas é 
111otivo de COfllf(m:r~ias Jc,·ido JO risco teórico Je sJ.ngrJ· 
mento e/ou a.bortJ.mcntos.n 
CoLPO SCDPI A 
Outro Y~todo propedeutico é a colpo~êóp!:~._·Pacien­
tes com .Khados anormai~ nJ. citologiJ. om:ótk.1 devem 
ser encam inhad:t.s para a co!poscopia cem o objetivo de 
afastar carcinoma invasor e direóona ~ blópsias. Algumas 
alteraçúd ti ~XJiógica ç da gr.w ickz ocorrem oo ceio uteri-
no ocasionando pecu!i::.riJaJcs Jo t:~am<: co!poscópico 
da gr.\vid.l. A cvcrsão dJ mtKOS,l <'ndocervbl f.·worec( ~ 
Noç!l~s PráticiiS de Obstetrítia 
~ru pd.1: visu<lli"l..1çlo dJ. 1unçio C'Kamo..colunar 
m1 toda a ~a extenslo, Jnoporcion.:~ndo colpuscopia S;Jtis-
~órU. t'nl ma1sde 9000 d01s ~ntcs.l 1 Outras .~ltençõcs 
ll"'(luem :1 ocorrt:nci.;a de merapbsli escamosa., o Sdulkr 
ola escuro devkio l extstência de grande quantidJde dc 
~~nio, alémdadilat~âodoor•flaocrternodoc~oe 
.unokc1mento dtStc.H-"' 
A col~opU dol grivkta <~pr&--nt.t algum.u d•llculda -
drs, como :t expos)çlo diÔC\IItada do colo uterino dev1do 
~ ~ vJginais e a "'boênciJ. de muco aument.ldo 
de diflc:1l remoção. Os efeito.~ do aumcnlO da V'.tsçu\:ui-
&a(lo tornm1 o colo frii"d c de s.tnb~mcoto f.\cil Essa~ 
~era~,·õc:.s fi'>iológK:~' poJem levar 1 o;upercstim.~clo das 
lnões, sugM"indo mJ.hgru~e. Contudo. a ooncord1ooa 
eh colposcopi.1 com o diagn~tico final ocmrc cm 7296 d:u 
~unus c a suj)('n.-sturuçin dos :~chados c:olposcópicos 
~ <lpenas 17'96 dd . .u 11 Os adudo.s colposcópiCU' slo os 
-nnmm da~ pac•cntcs n.io gr.h·idas. 
BIÓPSIA 
A rtJlização de bWpsi.l de co~ em p.Kieotcs grávtdu 
r procedimento ~egmo.com riKode sangroamcnto de I 11 
~q,.~ Apresenta, .unda. ~ ao.1r.kia, m"'trando conCOf'dJnciacom ndbgnóstko final de .IIC 96%. ~ (undamiffita\ 
p.u2 o phnqamcnto tcrJ.pl\ltico. ComiÔC'rA-!W:! an>ith-cl 
.a nio rca.lizaçlo de biópsU. 005 c.1.~ cm que um roipo~­
copist:l cxp.-ncnlc obtém coi~!J. !!.3tisfJ.tóri.1 c nao 
tem dúvidas quanto ~ exist~nc:U. de nropluia inv:~sor:;a ou 
miCroinvJ.,çnra,l~ ;• O patologist a dC\'e s~·r 5empre in(or-
nudo dor!t3do grJ.vklico,ckvidols 3lleraeôe.'l fiSiológ~e.u 
mrontr.1das nas gJ.\ndul.u c ~moma da cérvix utcriJU. sc-
cund.inuaosaltosnfveisd>trogt.~•cos~J.ckmais. 
CONIZAÇÃO 
A reJliz.aç.io da cooiza.ç;\6, CQO\'CnciOOJI (bisturi fno) 
ou CAF (cirutg~a de ~h.1 (requ~ncia), const itui condul.l de 
ttceçào na ~'lt:mtc.21 Apre.:nu altas tuas de ma'b'Cns 
CJrúTg~C:l.!!. comprontCt•das c docnç.a rcsidualt~ t: tJXa c-le-
Yada de comphc~ó<'i, como hemorragi:t em .ué I.S~ dn 
p.tclentcs, perd.:t frt11l cm 2S% delas e descncaCcJ.rn ento de 
tnb.tlhodcpartop:é-tcnnocm 12~}t.:• 
ancer do Colo Uterino e Ge~So 
Dessa forma, f!'SSC'S proccdimcntiJS cb'Cm ser re~liz.a­
JóS com objcti'-o propcdtutico, e n~o tcnpfutko.1 Po-
dem ser importantes paról :lf.\st;~rc.lrcinom.ls inv.uon:~ ou 
mkroim·-a.~rn do colo utt-rino e devem ser re~liz.adm de 
prefcrl-nCJJ. entre 14 t 20 ~m.UIJ..~ ele gestação, pelos bai )[O.S 
risax ck .100namento c gngr~mmto. Após 24 scm:mas 
de g;.:\tação a coniz:Jç;lo de\'(' ser :~diadJ. até que sc t\.•nha .l 
matunda<kpu111l0n3r f('(a\.' 
A utiliuçW d:& coniz:tção para tratamento de lcsóe$ 
pré-inv:J~ns ~'C M!r ad1:tda pano pó'i ·parto. A cureta-
~;em cndocen·ical ~ contraindicad..a na gr:tY'ickL ::-~ 
ESTA DIAMENTO 
O est;l(:t iJ.mC'nh> do dncer do colo uterino n.11 gcsta(~'to 
l definido pelA. Fr-dcr:~Çio lntemacioru.l de G!oe<:ologu e 
Ob.sretricia (FIGO) com base no exame clínico, .o;em dife-
1'\.'nÇ.a cm ~U(lo is paci~tc-s n~ gr:lv)(b.s (Ql.ldm 42.1). 
O est.'l<lilmNltu do dnccr do colo é dlnico, J.O contr.1rio 
das ouu·3 .. maligmd.kle.~ gulecológiC3~. Hi~tória dhuca 
c ex.une fisko devem ser olxido..\ ck t<Xbs .u ~cientes. A 
3\'.l:liaç.lo pélvíça, r»rticulólrmC1lt~ o cxJmc reta -vaginal, 
é importante na dctermin;)Çlo do l.tm:tnho d.t lesão e da 
disseminaclo vagm.:al ou paramctrial.lkve ser rca.liudól ra· 
diogr.tf~ de tór.l ~:. A urogrJ.fia e..terctora pode.tJudar, p que 
,1 tktecçlo de hidrou rl'L~'I' OU hidrondrQ$C muda o c:;t.Idia-
mcntoeo prot;nósllco. 0~.1da:nnentoda FIGO pcrm1tco 
\ISO da d stoscopiJ. nu a rt.'lossigrnoidO'lCopia paraaY:tli:tcào 
cL. bcx'Si e do n.'tó; e o comprometimento d~'~s 6f-s.ios 
deveM: r .:~ f.lstado a1~tes dc se instituir a t~ro~pia. Outros m~­
todos.como" tomogro~fi.a computadonr •. .-tda, lmfoong~Dgr<~­
fi.t, ultrJs:~mografia. résson.lncia nuclear magnétic:a, cinli-
lografia c lap.l:o.~pi3. podem ~ioda ser u.udos, pon!:m n.i.o 
mudam o cst.xitunento proposto pcb FIGO. 
TRATAMENTO 
Após n cstadiamcnto da g~st:mte com c~occr do colo 
uterino. para a dcfinacão terap."utl(.a é nrc.c-súria um:a pri-
meira 3bon.la~m l ge-stante, indu indo avah.1ç~o minucio-
sacbgestaçlo,comddiniÇ~corret.llhicL.dcgest.lCIOnalc 
exame ecogrillco r~ -tal dct.:alh.ldo.com o intuito de rastrear 
po.'~f'"'cisanomal•as.o.) 
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Qu.adro42.1 j • F'stJdi~mentodo c.1n<:cr ~.lecolouterino(F JGO- 1994) 
Estad10 I O c.:nc1noma esta restnto ao c: o lo do utero 
la Cancer invasOI' identi ficado apenas microscopicamente. A invasão 61irnitada ao estroma cOfn profun· 
didade máxima de 5 mm e <Mmetro inferior a 7 mm 
do estrema inferior a 3 mm em profundidade e inferior a i mm em diâmetro 
Estad10 IV O tumor 1nvade a mucosa da bex1ga ou relo e/ou ultrapassa a pelve ve rdade1ra 
Disseminação tumoral aos órgãos pélvicos adjacentes 
Disseminação tumoral a distancia 
LESÕES PRÉ-lNVASORAS DO COLO UTER INO 
O adi:ullt'nto no trat.lmento dJs !eSÕC's pré-im•J.soras na 
gravidez é possh·el cm virtude de ser rara ,\ progressão da 
N IC para <:arcinoma invasor nesse pcriodo.~6J'.l'Jo DurJntc 
a gra"idez, deve-se reali?:ar n controle por meio da citologia 
oncótica e col.poscopiJ; a cada 6-8 ~mana~ {J:igura 42.1). 
Biópsias s."to rarJ.mentc ncccss.irias, sendo indicadas na .~us­
pcitJ de progressão pau carcil"tOma invasor. No caso de sus-
pcitJ de mkroinvasão, deve ser realizada a coniz.tção pro-
ped~utica (bi~turi frio QU CAF).ll As p.lCientes- devem ser 
reaval i.ada~ nopth·p.lrtu: coofirrn andQ ·s~ KTC 2ou 3, ~st;i 
indica.da a conizaçã() seis a oito sem<:~ nas a pó~ Cl p.1rto !IJ..l.l 
670 
N EOPLASIA C I;RV ICAL INVASOHA 
A condutJ. no dnccr úo colo do ó.tero na gestação 
dcf--'Cll&- dJ. idJ.dc gcstacional ao diJ.gnó~tko, do c~tidio/ 
cxtcnslo dJ (iocnçJ .. do dese_jo da gestacào c Jo desejo da 
paciente de pre~rv;n ;~; têrtihdade. 11 1 
Com rara" t:xct:çõe~ dt: li!'Sút:s inidais diagno\titadas 
precocemente. o tr.l.t.:tn\t:nto defin itivo Jo d nt t.'T de colo 
do útero leva à (.'Ster i lit-açã~.>, seja por t:xéresc ou daJ'tO irre--
versível do órg.üo reprodutivo feminino. A g<-stação, <:onsi-
der.mdo a presença do feto intr.nítcro, d iiXult,l J tomada 
de ck<:h;:io e() início do tratamento. 
Noções Pr~tic~s de Obstetrial 
Figura 42.1 I Abordagem r.lesc\tante.s com t:itologi:1om:ótiu.mormaL 
NIC = nrapluu intr.~cervJal cprt~hal 
E'>TÁoro lA 
Em ~acntcs que não desejam prrsm"ar su01 frrtiiKh· 
dc, a histcreclOmia cxtrafa~cial é u tr.llôlmento de CKolha. 
A lm(otdcnedomia péh•ka ~."'fá d1spenuda, pois a frcqu~n· 
ci4 do xometlmento t,-angl.íon4r é b;afD. A ool'orectomu é 
opcional c não deve se-r feita cm mulh<-r~·s jov~ns. ~' 
N01~ ~-m\('1 que opt;am por tt3t;amcoto m"K"daato, prt· 
de-)C! reJliz:u a hi~ten.-c:tomia com feto intraútcro ou ~.iliti· 
-la .~opós J llllerrupção da ge~t;tÇ.io c o e.n•aziamt:nto utt"rino 
A .. indioçór' trJ.dicion:.is de conluçlo cm p.lCirrll~ 
não grávidas., ~omo jJ. referido. nio são aplici\"eii na ges· 
ttç~. :--Jrsseuso, .a dna u\tlic.i(lo abso!ut.l é confinnar 
ou excluir ncoplasiJ inv~\orJ.. pois~ diil~-nóstico pod~­
rá alterar o ffi\)l'llcnto da reroluçio da ge-stôlçao c :1 via de 
parto.:! Caso contrJ.no, esse pro«dimmto com mtffiçio 
tcrapêuticól se ri adiado e rc;ahzado apcNS no pós·pmo.'-' 
o tratJmento conS..."'f"Vb.em scsrante~ es:tadiadas como 
FIGO~õ!l quedcsejampc-escn·.arofuturo~Jvopodc 
S('1' adotad'ocaso o tipo histológico SCJa o carciooma de células 
e§Cim~ ~adcnoa.rcinonu$ 5.\o ~lment~ m\lltJfoc.tJS, 
o qu(' LmitJ adehnH;ão anatomop.ltclógiu.sobr(' o cor:npro 
ITK'tlmcnlu demarp-"'O!>Cinírgi.::as (r:;gurJ 41.2). 1C 
Clncer doColoUttrino t GPSt.a(:iio 
[ST(L)Ioi,\2[J~tl 
Ape.s.a:rdJ comptc,x!dadc do d1lcma que envoiYe a abor· 
thgcm do dncer do colo uterino na gr.w~. ê coo senso 
que abail"odc 20 scman:-.~ de gcstaç3o. ou scp.. cm Feto n;io 
Yü.,-el, 01 escolh;~ ê tr.tU.r a paacnlt', com o objeth-'"0 de nn-
pc<i1r 3 p~ogrl>s..~oda noopb~ta.e n:to pne~·.aroccnctpto 
(l:igur.1 42. 3). ~ 
Nu S\"1"\õeS com feros com 1dM.ir ~uaonal J.Cinu. 
de lO M:mJnas, a defi11ic;~o do mclh<n momento do inicio 
do trat:lmcnto r po:e.m1C".1. A premJturidade fctJI e a m:1tu· 
ridJck pu\n)l)nar dcvt!ll ser con'iickr.Jdas na drcWo, sm 
do acrzt.lsel lndivlduJli7;l rci'lda c a~ c postergJ.r o inldo do 1 
tratarTI('ntO att 32 scman.as, 't:m qur hJ.)ó& repcrcussôcs n.l 
morbimortJ.Iidade materna.::-~ 
t\f!s c.~Udios !DI ~~ liA com ks&·~ menores que 4 
cm a~ opçól-,. são .1 qulmioundíac-lo com b~~uitc-rapia C' 
tdctrrJpi~ J..ssodada ~quimioterapia com cispla.tina ou a 
htste~omta r.r.d1cal com lznf.lckncctomla pi!IVIC""".l b1bte 
ral e p.ua :.órtic.t:' .;:.Jl Uma d.u \-:IOt~"'ns c;k) tr.lt;zmc-nto 
ç.1rúrgko é " pO\~Ibi!id~dc de rcal17,aç:iõ do cume histo· 
p:ttl"!ógko d.;a pCÇ"l cuU~te..a, Importante na lndíel('lo d<.' 
tcr~p!J. adjuvante c no t'Stabdccimroto do prog~\ósfi.:o•.l\ 
671 
t&nic.t cirúrgiC~ f ~-el cm pxientcs muito ,ovros. j.\ 
que- s.: pode preffrv.l' a funçlo hormonal ov;ari:ma:" 
A histerectomi:tr.tdt<'ó!.l consiste n;a remoçio do l'tC· 
ro e do t<!ôdo pc-ritumor~l, comtituldo pc-lo p<m métrio1 
parawlpos c margc-1\S vaginõtü;_ J~ O termo histcrectomiôl 
rad ic<ôtl é sen&ico C' inackquado para descrever 1 cxten5io 
do proced.irr:nto rtal.:z.ado. Plver d rtl. {1974) dcsc.rev~nm 
foto 
Pré-vi,t.oel 
I Pacientedesejit eontinuar age~ &m 
Sim 
cinco cW.scs de- hurrrectom1.1. que se diferem no loc.ll da5 
lig:.;aduras nas :utérias utennas c vcsiais superiores, n.1 d15 
secção url'tcral c nôl cxtemlo do~ rcsse<çX,l par3mctrial c 
vaginal. A ressecç5o V'Jgina\ é varihd, podendo ser retir.a-
do .lpcnas o seu terço superior (Piv~r lt), metade snperK>r 
(Pivcr III) ou 3/4 ~upcdon.-s (l'h-er IV)Y 
PaciE!nto~,a~eservar j 
o futuro reprodut'\'0 
CAFouconizaç3opós·parto 
após interrupçaoda gestaçao 
Figura 42.21 Aburd~n\ du gts!J.ntes est:i.dio IA I da fiGO. 
C.<\F • c:irurgiadeaha frequfnci.._ 
E.stó6o1A2.181 
Hi$ter~~ 
IXMifeto1ntríNicco 
Figura 42.31 Abordagl'm da~ ~tantes estád.Lo IA2, IUI do1 l-liGO. 
Noç~s Pr.itic~s de Obsteu1e~ 
As taxas de sobrc\'ida d.u pacM!ntcs imdiadas ou tr.ll:t· 
d~ cirurgicamente s3o~rmdhant~ \"3dando de i4 a93* 
em dnco~nos_.u Cuo o tratamento drúrgico \(f:t escolhi-
do, e indicada tcrapi~ adjuvante na dcpcmdênda dos ach;a-
dm da peç-a cirúrgk.l. l'ximtrs ('()rt1 acomNunento 83"" 
gl•ooar~bencli.a;adascornquimioirn.diaçáoadjuvantc.~ 
lm-aslo parJ.metriJ.L inv;as.\o l1nf0\,.ascu!J.r, profundi 
c:Udr da IR\'a~ cstromal.slú fatores prognóstiCOS impoc-· 
!antes c1u~ estão associaJos a mais r«orr~nci:t tumoral e 
b.liLl tua de ~v .da rm cinco ;~nos. r. üsas p;tcientts 
também s~ bcnrna:~.m d;~ :~doç.\o d.llterapia adjU\"'.l.nte.-" 
lnteialmentc, :a. ndiot('f';lpi.ll isobd:a., indu indo .li br.aqu1· 
terJ.pi.a e a rdeterapla. k1i uttli...:.:ada nos c.:u<~s avanç;ados de 
clnm do colo utrnno. Entret<tnlo,a qulmioirndaaç:i.o ptJ. 
\'tC:II tornou se o tratamento padrão após \".iri~ estudos te· 
rem mo.~trllldo que a quimios..stnsi.biliz.lÇ.lO com cupbtina 
00 com S·f1ouror.aal aummla\"3. o tempo livre de doença e 
at.txadc:sobre•:idJ.. )o) 
A qulmio.s.~nslbiliuç~o com cispbtiru (co1n ou .se:m 
tluorour.KJI) com dum;ão d~ Seis ciclos é inkaõld.t simul-
tJnc.t~nte ao ttatõlmento t;.).diotcrlpico (tdc e br.tqui· 
tcrapi.a).u.H 
:--J~s gejl:taçóc~ in tdais, aha1xo de 20 semanas, a qui 
mioirrMi~ào pode ~r iniciada com o feto intr-'Uterocom 
gr.mcks chances dt evoluçlo pa1'3 o :sbortamcnto e expu I· 
s.lo do concepto. Ca~ não ocorra o abortamento espon· 
tlnc"O, 2 rcmoçJo arUrgic.l ou o uso de f.irmacos devem 
ser uttli:udos como prC'\'<'nçlo de prcx:csso.( infeccio.s~ e 
de co.tgulaç:\o intrav.;~sc:ular dissemin:~.da. Algun.~ aLJtorcs 
tem defendido o uso do misoprmtol de- rotin.ll pan ro."'"J.'li.l-
mMto utenno r ink:io da ter~lica (Fib•1.m 42.4).,., 
Caso o diagnóstico do d.neer do colo uterino tenha 
ocorrido no terceiro tnmestrc da gesta~ atraso de du:u 
a quatro semanas para o inicio do trat3!rn:nto é permiti· 
do, sem lmf»clo no prognóstk:o m.JI('fOO. " tum f""J.'lO 
r.J.zo.l,-el considen.ndo..se o btncllcio para fetos prt·tl'fT1o 
limltrofes, minimizando as ~rqucl~ clrl prematuridade r: 
au mctnando ~ chanctS de sobm.•1da neonat'.llis. 
Adiar o mlcio da tC"r."lpêutka 1mpica vLgilânci ~ do tu· 
mar, com reahzJ.çj,u de: c.tame.s pélvK:m pcriódko.s para 
detecçk>imt<hata de poçsh-el prog~s3otumorai.A resso-
n:.\nci~ nuclear mJgn~tica (R.. \1M) pode ser utilizada nesse 
p<"rlodo. ... 
Sobre o prognóst Iro na gcst.lÇ.lo, estudos caso -controle 
~u&"r~tm que pacientes com drx:cr de colo grivklas n:io 
apre-scnt:lm dtrcn."nça<~: cm n-laç;w i ~ida ... adudm. 
.anatomop~tológtcO~ dr: mJ.u prognóstico em comparJç:iu 
is niogr:S.v\cbs..1*·.:. Ccnslderando-se o est.ld.iamtnto pda 
FIGO. não hom-e di~rmça nu c:a.ractcrf~ticJ.s do tumor, 
na c~duçào da docJlÇ3. t: nas tau~ de sobrc~·i da nas grivi· 
ducm rdaçolo à!>n~gclvidu. "~ 
Q.\JI\tiOTI!RAPt.\ Nro.\nJL\ANn 
Em situaçõts nn que nlo R pode adiu o 1nkio do 
tr.Hamento pur IK'Opbsia avanç.Wa, um~ opção é o uso da 
quLm ioterapia neoodjuva,ntc.!-0 Pode-5<" obter redução do 
tam.Jnho tumor.tl f"''l'lcilllndO o término d;a terapeutica 
adequada após J. rc.~<!luc~o d~ gestaç:io. 41 
~oiB2.1VA 
r "'" Viável 
-~-'~-~..,..... 
'"Âvaliar osvaziamento uterino sa 
ausêr.cia de abmamento espcw~t3neo 
Sim 
Figura 42.4j Abon:bgcm da( gcstantt,( rnidio I lU - IVA da FIGO 
CSncef doCotoUttrino t GestaçS o 673 
I t 
[ntretanro. todos os rstudossobreo u~de qu•mn:(í.'-
dpit:o~ na gest~ção slo limitados a rrl ato de C.\SOS. Teori-
c;uucntc, todos os fárnucos ~o ter.ltogênicos. o sr~u de 
acometimento fetal ckprodedo agente uttlrndo, do tempo 
de uso, da do.~ c da farm.,cocmét:K:~ do mcdicaml.'nto.1· 
ASPECTO~ R ELEVANTES 
ATRASO NO T RATAMENT O VERSUS 
INTHRlJPÇÀO DA GESTAÇÃO 
Um :a quenào rtlevo~nte sobre o prognóstiCo d:t~ p.acim-
t~'S é a repm:usslo do :uktmcntodo tr..1Umento <lSuard.m-
do a viabilidade fetll. 
Re\'is.lo de 13 estudos, ck 1981 :a 2005, mostrOu que o 
.ura~ mé-d1o no trat::amcnto G,i de SCtS senu.rw,dlcpmlo 
a ~cb meses. Nov~ padcnce~ foram dl.1gnosticad.u no pri-
meiro trinxstre c adiaf3m o tratamento para o J}Óo.. ~rto. 
N.io ~~tdenciou rt.'C'Ortrocia em 47 da~ 49 ~cic'nte~ tr.t-
tadas. Des\a fOrma. o .ltraso no tratamento pan. agu:'lrd.u 
.\ ViJbilidadc fct.ll não p:U'C«' comprometer a M>brcvida 
drss;1.5mulhcn-s.11 
O ;~diarncnto p.1ra o mkto do tr.ltOlmento pode ser de 
.lté 12 ~emanas par.1 <) l'Stádto li' I e de seis semanJS p.1r~ o 
1Rl. Dur.mte ~período, .u ~cientes <b'efll «'~' .n-ali3d:t" 
a aJal-4 SCm.l n:IS C, CISO Clll>IJ. SUSptlf..l. di nica de progre.s-
~0 da neopla(i3, deve ser realizada R~l\·1 de pelve c .lhdo-
mc.' A cortio:ltcr:apia .~;nten:~t.:.l para :a nuturaç.\o pulmor\3.r 
(et.ll No :a~'tlta contr.undJCaçóes p;~raas sest~nlcs com 
dncerdo colo uterino c de 'A! ser admimstrJcb. CornJ. vbbi 
lidadc fct.ll oo llp&. a corticoterapta a.ntenatal completa nas 
~1mtcs com 181. a opção é a intcrrupç:ioda g.._'Staçáocom 
n~alr;.:o~ç-J.o de ces.trian.l eiC"ti\11 c postenor hi~tcrcctomi.l ra-
dic::tl com linfadCtl.ectomia pCI"KJ. c para·:uXtica. q 
A ~o de .tdtu o tr:at.uneoto do dOO."'r do rolo ult'n.no 
c!cvc sempre con~rar ..1. id~ gestaciot\1.1. o e;tjdto da neo 
p!asla ~o diagnóstic.o e as possl""t"is sequcl.l.S da prcm:1.t uridade. 
ESCOLHA DA VIA I)B PART O 
A ces.lri:an:a constitui a \ 'U. prf'kr~ncu ~ ~riO p.lr.l 
mulheres com df"ICer de colo \Jterino.•J O p<~rto normal, 
.11nd:a que possuo~; .1 \",lflt3SCM ck n'ICI'IOS perda unguírx:a. 
pode estar as..'liOCtot.do ~ d1~uução rumor.d alto :u...--o de 
674 
bcrraçJ.o do colo, hemorragia e 1mpl:antaçào tumoral no 
~ít ioda cri\iotomia.:' ·" 
CoMPROMET IMENTO PBTAL 
A cxorrtnci..l de mcúsl.m~ p.tra o teto cm gcsUntcs 
COm nt.-opJ;u.la maligna é f<lr.l.. f'OI'3m relat:ados 15 GISOS 
na literatura de mdástases feta1s, sendv ~te de melanoma, 
5c-tedc !rocemiu c um de linfoma. Nãotôi dcKrita metis 
tõlse fetal de clncer do colo uterino,~puar de h~'~refcr.!n 
ci ~ a um caso de mctlist.He para a placent:~! 
R.ESUtTADOS N'EONA1'A IS 
O dnccrdo colo utC"nno n:.~ gtsta~o :.1'-'odou-seà "lt..1 
morbidade neonaul. como: bai.(() peso e mu110 baixo peso 
ao nascimento, pcrm:mência hospitoal.ar m.\l5 longa, a.ho 
OJsto c dC'\'3d* tua ck Jn(lrte noonatal.' 
btPLICAÇÕBS LEGA IS B ~TJCAS 
O C<'xiJgoVcnal admite .1 intmupo;:ão da gravkl ~zpara 
preservaç.\o da \-·;d:~ materna, em Jcuimento do feto. :..Jo 
ent..1.nto. a p~ientc tem dm~ito de decidir ll\·remente st:lln 
a o~-.;ào ter:apCutlca. r.. n L't~-ssário u comcntimcnto livre e 
e.u:larecido. 
C ONSIDERAÇÕES FINAJS 
I! inerent~ o impo.cto ~mo(l(:mal p<~rit o C'353l,.l famíha 
e ól. sociedt~dl.' di:'IJ~tc do diagnóstico de d .ncer, princip.ll 
mcmequanJo secon,.idcram o prognósticoe a radica lida· 
de dos tr:atamente» in.Uttuidos .• A, aborda~m do dncer do 
colo uterino na gcstaç~o em·oh·c. a~m desses f.1tores_, v-.1· 
rias qu~tõcs étins., pela pre$ot'nça do concepto intratltero. 
A a~'3haç.ao multid•scipinar desde o di.tgn6'tiCO at~ " 
ddinição de rondut.lS é: fundo~mentJI . O binómkt mie-feto 
dcw ser ~mprC" ser le\·3do em considcrac.lo e os ris<:O!'I t: 
ix"'''l:tkios p;lr3 :unbo, ~x-m sn :a~"J.Iu.~ O 00,_--t:n-o é 
abordar o c.\nccr dç co!o uterino com b~ue neu cooceitos 
onco!ógicos de tratamento, tent:lndo ~o:.~ur:lr bom prog-
nóstirom:uemo ~\seplNl\"'Lfl"Tal enoona(al. " 
Noç~tsPrálícMde OMt etrlcht 
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>-qU.lt\'IOII,C.-\](Il."\.'lr('CI'.l.1~~-dr.t"mõõc/:f-.t:rte~•~ 
~rt...::t Re>CiinO!ts•ttl:yn~H"L-1.200SIIug,:9(-4):469-SJ 
14. O.ang-O.au.:irJ,Sc.'lnttd....- A. \rr,}h f~ B~rt: M, \\".ahrco-
I!C>t(J, Turtl L. Lon~Judm.11sudyofthetfhu ci?"l"S'12n· 
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19. jl)l•c• W~ ShmglctOil l lM, R~-~t!! A, Fr:rnp.•n ,\"1. 0:..,. 
R~ \\-'ux.'oi"He: l>P,tui.Ctr"alcuono..,u ~nd ?regn;:n.:y 
A tLlt1on al ?-J,Eü" C'lt ca~ ituJy Qfthe Anter•c~n Col~ o! 
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20. ~n,...j.,lulnJrn v. M:ttl.&~nt of th:: png111:~t mcr..-r. 
wtth nul.gJuro<: CO!hi!Tio:l~ . Curr Ü;>.n Obstet Gync'("OI. 
lOOHJ{l}lli·.>.Rto-~ew 
Zl. V,mc :,ll$lCTCn ~' Vl"tg.:f.c I,Ac:l.lnt F.Crr~kJI "Ml'IJ'IIaC'"r· 
Ir!!- rrrgrurcrOugi"'DSi> nw::~vmtflt .mJ rrotr..t)'('S B.,..,, 
Pra.:tRu t.:hn Ol."!ct GynJe~ollOO.S, I9(4),611-3Q 
ll. KlmrnCJPt,J.yoo[)S,S<oro,\-yJ I . Sgmi)to~r~rfOfJtyr"<=.JIC~I 
v~~:o~l ~>'~ ll>f'ftS-"'U"'Y"'llJJ\>n~t.:rll9~n9:J•o~3 
:n. D-.~kl~t•ÍJJ. llreyfu$ J',t , R i~et ), Phili<'~ E. Q\lp.:>-l(opyan..l 
d.~boL1'1)'rdrJbillly,iurinsf'l'tS"Jn.:~~ ac<*-oYlst.aly. 
EurJOb~tctGy/"IC'O.."X'IR~:prr>d&ni i995,6Z ·J.I·6. 
H. \l.duc-1 CW,h~ha.,iFMr•,pogN"'}'tChttd c~n~-,., , rtt 
rv~pelt•~·c ~Hl:Yiof27S ctrnu.lsmc:~..'S.lF~l C~1~~1ltcl. 
199"":':1--99-IOi. 
25 ti\J"in H1r~hl'l. Krtd-.crttrtll~,fC't~'"S 
bb:...-ll""durmg r h ~ tr-:::at ment uf ct: ,.,CQ]lnl r~c,..t !. rli~l ncc•· 
~1l!.i.. Cochu ... "te: O.ato~~ S).,t Rt-o-.1000(2).Cl>0014ll 
Rn·JCw 
16 l'.alk C, &~!I ~ •. A..:.JrensO:'I P,, c.:~,·;nl •nt't<'f"lh~ 
l i,~\ ni'Oj.~ "" m Jl~iJ'~"'Y- A(t..l Obs:~ Gyuea:t Xo.~ 
200().~}0610 
27. VL.b.-.,G.RodcLkl,fA,lhkl,lr.'l.ln«~~F.S~:ú"II..Lsl.:, lU.td­
ropoull"osO.A~bK, tt~I-C:r'<OSC-r\O:.ti~'~nnnat('"ltntotctru· 
uli.nt:t.CjllLht:h.llrwop~ia(CI'i(2-l))1nprtg.nJI"C,."\lr.lC'"l 
c...,·""cc40bst(l l:-n't. t. 101)2:54:il! ~ ~ 
~- EcOTII:!m~X K, r\:rt:r. Vt:n.icmo '\, IMkr I, Callk\o ~11. 
T11kcr ~1l .. Ab.lL'I"r\.11 L'L-rv1nl 9 ·:oLgy ln 1)1\'&-'"l.lru:r .1. 17-
)"tUDJ'f~Ü)i;tctl:Y""'NU:. I99.\It/:91S·ll 
29 !À'I.Ivil:rS.F;!1f-"'ltiL~~}})tP. \fi..~mlo...."1i:Oêcc-.~ct.lirtp 
tpd:d,t! ~r~.t•m J~nrg p"o.-gl'l.,n:y;. G)·n rc(l( O}.stf't l-c•· 
lil.200lli(IO)&SI·S 
lO. H U•lt.•• ~U. ·re"»-·tri 1{. ~-lronl: BJ. CE"n•ca! •~rt,-llur.;;r. ln PI'-'&· 
n~~)' Pm l.CUI"Iml lr.>J.~"'!Wftlrilrl'i.WVt'dtoel,.., .-\:..j o~ 
~!M" Gyr.i"col.200!1 :199;1} 10-S. Rcvio:11-. 
li M;i;:l 1\ I!G..J) R.'\, .Rc-o:õ"JunMZ Lcnu :-tS. ,.h .... k:so.teh 
LI. ZJhlD RJ A rJrêOI:Iítf'd hi.JI ofj)Ch-k: r.adl.lt.onrhrnf?' 
t'l'nu~...., ÍJnher thcupy m h-kcted pnio!nt~ with ..tJbt' 111 
cJrcill(>.,l..l ~frlwcl"r"fU. :~i l'l' r.Jo.!JrJit:ptn-n::"''")" ;n./J'f'l,.c: 
l)""lrf1u!rrk"tll'r.l)'; A Gynr-colr.'SW" Onc('ll~)' G:oup ~1\"ly. 
Gyn«o!On~~"-lM'3l7Hl 
31 . !nt SS, M0:1l:. 1\j. New dc\'\:Jorm<'nt~ in tht tre;ti!Wf1t of 
i1\H.~ cnviul an.::<!'r. Ol~et Cync..::ol Cl•n North Am 
200U9-.6S9.72. 
ll ~·lo:1l. BJ, !l.·lo:1l' Fj. ln•·.tJ\'t ccnt~·al cu'I(<!J cornplo:aflng 
irot ~.~u:tnne f"T(:~Ut"IC}~ trtttlf".e-lt whh r.ui.cal hrte!tcrOtny. 
Ob.>ttt Gyn..."«<l\992;!11.} 1~·203 
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