cap 43 Câncer de Mama e Gravidez

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43 Câncer de Mama e Gravidez 
Definição e Incidência 
Diagnóstico 
M3.mografia 
Ultrassorn 
R_csjon:\ncb. Magnt!tica 
Punçlo Aspir.ltiva 
Biópsia l'ercutinea 
Dlói)Sia Cir\1rgica 
Estadiament o 
E mbora rnuitr) )t tenha avançado no que dí1. res· peito .\05 métodos propedCuticos. diagnb.iitko rrecO« e fonua.' de tr.ltamcnto do clnccr de 
num~ a Ulcki~cia e t.w de fn(lf'Q]jdadc lb doença con· 
tunum alJ.nnant~1 ! ,\ltm de ser het~nu, com ma· 
nifc,.,UçÕ('s c rcpen.:u:>sõc.'s cllnicas variivcts. J. doença tem 
lmpxto f"S'KOlógM::u importante, d~e o momento do 
dugn6sbro até: o tr.lbntrotoee:rpeaatJv:ll de VIda. Oclnccr 
de ma nu :wociado l grJVidez é. fdiuncntc, pouco &cqucn· 
tt, porem de extrenu grJ.vkiuk, <1rresentando !Qrtc impJ.C· 
to emtXIOt\.U, pnis acomete mulheres jffi"I.'OS e em período 
es:pccUide SUM , .. ;da\. A d('l('nç.a;põe em nscoa \-ida Iili m~ 
e do concq>eo e leva o profi~on.ll, na ma•ona d.l.S \'e"«". a 
Henrique ,\1orac~ Salvador Silv:t 
Mnri.1 Lctíd a Leonc Rocha 
Gilberto Silva Pires 
Tratamento 
1ht.uncnto Cirúrgico 
Radiotcr.:~pi.:t 
Q.uinUotcn pi.1 
Hormoniot~r.~pb 
Efeitos sobre o Feto e a Gestação 
~ct~Jo 
Gn. .. ·idcz após C.\ncer de Mam.:t 
Abortam~nto 
D:J.udo Parto 
Conclusões 
probkmas de ordem cl ínica, é'I:Ka c p.~icológica,assim corno 
dú,·id.is (luanto J.o diJ.gnósrico c o trJ.tamr:nto. A escolha do 
natamcnto p;a~ o c.inccr dl' m:ama depende da :r.--abaçlo 
indi .. idual c cnterios.l de c.ldl cao;o. Os r-ar1metms a serem 
anali~os lcv.lm em conta a.~ car.~cterístiCJ.S do tumor, o C'S· 
t.adiamento da doença, as condições dini~ d.1 pxientc c a 
idade ~bcion.tl cm que~ ft~to odiagnc'lslko.1 
D EFIN IÇÃO E l N C I OÊNCIA 
~o defln!dos como clnrer de m.:tm.l na gnVldn 
todos os c.1rcinomas d•:.gnostiados no curso da g~t:. 
ç!o e .õlt~ um .ano~ seu ténn•no. Apenas ~ d~~es 
casos ocorrem dur.mtc :.1 primc1r.t gcst.l(';iO A inc•den-
cia du clncer de mama na gc-st.lc:ao vana de apf'OXmu.-
damcntc um caso para oda 3.000 gest<1çôcs a um par.l 
10.000. correspondendo a 0,2-3,1(~ dO'i casos de c.\nc:cr 
de m.tm.t. Ess.t t.u:.t \'em aument01ndo no.( úhunos anos 
concomil:lntcmcntc JO .1umento dn nUmero de mulhc-
rt'S que têm a primeira g...-staç:io na qu.lrt.t dCc:ada de 
vld,l.1 O d ncer de mama a\SOCi.tdo à gravldtz apre~entJ. 
m.uJ prognóstico, por ser geralmente cli:~gnostic::.~do em 
f.\sc~ 1111is :n·,mçJ.das da docnç.t, poi51 além d:1~ altel':l. 
ç(l~ m.;amiri;~,s &.-correntes da gravidez dificult.;ar :a J.va-
J.:aç.loo clinio., o cume rotineiro da" m:am:~" ntrm St.'Cnprc 
é n:-J.Iiudo pdo obstctr.a. 1 
DIAGNÓSTICO 
O cl1.1gnônico do dncer de mam.1 n.a gnv•dez (: qu.t-
~e .sempre diflcil e tardto. As altcraç~s d.a nurn 01 durante 
:1 gest.tçJo c .unamcntaçã.o, como o aumento do \'Olumc, 
U.1 d~nsKiadc, \'Jsc:ularizaçao e d:. nOOul:uidad\'. podem 
dificuh.lr o exame clínico, rct.mbnJo as lndlcaçOt'S de bi 
ópsia e, cooscquentemente, o diagnóstico fini'l!. O .:.tr,.~o 
mêdio do d1agnóstK:o é de aproximad;uncntt' cinco mt'se-
crn rdJCào ~~paciente~ ná01.oestantcs. O t'Xame dt't:lllu 
do dJ.~ maiTU...IO n.t.!: primeiras. fases da gr~\·.da, qu:u'Kio :li 
:~lter::~çUt..-s gra\'kh·~ .1ind::a cst:io di.Krct21,1: fundJ.mcnt:al 
~r.:. mlhvidu::alizu lcWes .ruspelln qur pockn:am p<"SIC'-
normente !>t> confundu cem .IS :~lter:a~s fi'OOJóg~e.:.s d.1 
cslrutur.l m:~.mi!U. O e:ume d., m:~ma dC'vt constar de· 
ln~lo ~tática c dinltniC.l, qui\ndo ~.)o :rv;a-
hadc)) u Jcscm'<lh·imcmo, a forma, o \'ülumc da 
num a, rdr~õcs ou asiimcrr1.1s. btm como :as ;~no· 
maliu de dcscnvoh·imcnto (aréola pmcmincmc, 
m.una supr.mumer.\ria, au.~éncto~ çomplct:t das mk 
m.as, hipertrofia ou hipopb.sia glandui:lr; tetraçóe~ 
ou altt'rações cutãllCa~; pele, mamt!ose artola); 
p.tlp<~çao da.~ mamas e regiÕes linfonoda•~ A 00-
enç;. 'Ufb"E', ru grande ma10ria d:u: "'t'7e\, rumo um 
nódldO ou .ira éomm:mte JI:U~it.l. N:~ mulher 
gr:h·ida. o .-.ch.ado ~ .anormalidades na commlta 
CX!p: pla.ntjamento maL~ agr..:-ssl\'0 cm relaçao ao 
adol.tdo na~ mulht.'TCS de mcsn\.l idJ.dt.1 
MAMOCRAFJA 
~.;,.io ao ;aumento d:a densidade das mama-s dur::antc 
a gestação, .l m:;unogf35a .JprcS<"ntJ sens•lrilid:.u!e- e cspco-
tici.l.ade diminukbs par.l o &agnóshco de nóduloo;., micro-
cJlciti:caçl)es ~COmp..lra~ocom a milma c'mtrab.t~'f'"J.I, 5<."1'1· 
do um ex.arm; pouco ÓtJI P-'r.l enas p;~ocientcs cm ('SpeciJI. 
Qw.ndo ncc.c-ss.\ria, .1 mamogr;~fi ;~ ~ coosiderada seg11Ta 
se rcaliz.1da com proteçjo dt:- 0\\'Cilt.ll de chumbo, sendo a 
dose cstimad.1 p.1r.1 o feto de- 0.4 mrads. Ao C."<:trne mamo-
gráfico gcrJ.Imcnte slo ohser\'.xllh t1&lulos opacos de alta 
ud.Kxk·nsidade, irn:gulare~ c m.J.IJd.imitados. .A. pr~\ença 
C(IOComit3nte de: Mn<li~ ro~.dtO!ógicos de C'Spt$SJ.mcnto ou 
retraçúe.s de pt.-ll" ou •tU.nulo t de m)Cf()Qlc:iiiaçõcs. com 
ou sem di."torç.lo de p.a.rcr.qu•m.t.. podr ocorrer cm alguns 
usm. Outra~ \"'t'l<."S, :1. numogr:atia mo..~tr.1 .tpcnu uma 
.irea dcnu ou de contori"IM lnYgulare' uu csptcubdo!. 
oom cocm.Ygi'nda mhrcular :VIcreccm destaque os TIO\ 'OS 
achados mamogr~fic,,... .sem corrcspond~ncia em e.xa~ 
mamográhros anteriores. A~ microcJicificaçOO ~u~pcit.u 
ou mJlrgnJ..S ~o frcqucntcmC"ntc irrrg\1 lare~, heten'S~ncas, 
de dem.idaJc~ distint.IS, :tgrupada~. ~dquirinJo (ormas de 
letrJ.s do J.ifahcto (X,Y,'t e T), :~ s~iadas uu rúo a massas.' 
ULTRASSO:\t 
A ecosrafU d... m;nn.& ~ c.ld.t \tt m~•s cnJ'ftS.ad.i. pan 
conF.rmou achada. p;a}p.ltótios SUS§'afO\ cn ~antes, sen-
do ron<>ii:!e!'J:d.l a pnn'1C1rJ. tKolh:r. p.~rn aus: pacientes em 
partK:u!.ir, JXYnào impiJC.u ns-::o JXlr:.l :r. m~ nem p.ua o feto. 
Possibilita dtstinguir tt.<~ nódulos sóltdos dos dsticos e os 
benignos dO" potencialmente m.llignos. Os nódulos benig· 
nos geralmente apre--ent:~.m paredes regula res. finas e com 
lumtcs nítido~, m ~C\IS internos s;)o homogêneo~ ~ regul.t-
res. ~xibindo tJ.mbtm forte refrlngtnci~ da rared~ postcrKx 
com sc-mlY.o~lareraL Ü$ nódulos .!iUSpcJtos .._-ossucn1 bordas 
•rrcgulares, denteJdas ou polnnorfa~ w e<os internos são 
hct~...CneOJ e imgub.~ com .l.h."nuaç~ dJ parede poste-
nor c somb:-.1. acústh medial t corucruo qlX' todas ':IS ges· 
tante~comnódulodcmama su<f"t''IOÓI.'\":lmJI:ef~ubrntttdu 
i rtrific~o htuológa ou cito!óg.n.! Os critkiw de Ko-
bayuhi.s.i.oos m.us ulll•z:.dm m d.fcrencJ;}Çlodosnódulos 
""'''S"-"' dos malig""' (Qu•d"' +3.1). 
Noçõe-s Priticas de Obstetricia 
Quad ro 43.1 I Crithlos de Kob~·.uhi p1;radifcrtnci.n nódulos m:amjn~ 
Nodulos Borclns TU'llor:~ s Eco" In ternos Ecos Retrnlurf'O' il s 
BcniiJlOS 
Malignos _ _ , 
Pa'edes regu'ares. ftaas I Homogêne~. rcgiAares-LFMes refringências da parede posterior 
l imites rttidos Sombra lateral 
-- -- - - --- -- - - - - - -lrreg!.lélles. delltCadas, HeterogC!neos. irfe1)JLJres Arerwção da parede pos.teriol 
polimorfas Sorrbra medial 
RESSONÂNCIA 1\L\GN ÉTI CA 
A r~o;"'njnd.i nudc-:tr m:agnétk-:1 nio é ri.!Comcod:tdJ 
no dtagnmtioo. del-ido ao~ :alto cu\to_ 3 u1c:ap.aocbde 
c!e detectar microcaki hc~C\.\cs e .); c 11CCrte-z.a em relação .iO.S 
efeito~ dJ c.xptNçao do fet<1a campru m.~gnéticos intl;!n~ 
e ao GadolínKJ.~ 
PU NÇÃO ASPI RATIVA 
A punçlo asplrJtin por agulha 6na {PAAF) poss;bilita 
o d•agnóstico 1mediato de lesão dsttc:a e gabctoccleS, bem 
como :a retírJd::a de c.élul::a., dou lc-sõe' sólidas para exame c:i 
tol.ógtco. As complicaçÔl"' m.1is frequentes dJ. PAAF üo-
henutoma. infcc:ç.to c pn~'Umotóru Quando a pum;.io é 
reJiil:tlh antes da m.unogratia, pcx!e produ1.ir fa!SJ. im4 
gem .su~o,<e:~tiv.t de mal•g.nld01ckY 
B t ót>SIA PERCUTÂ N EA 
A biópsia pcrcutáneJ. geralme-nte C um rn.:todo bem 
tokr:~do. pode ~r re~liuda por mt'IO de "i rios d•spositwos 
especiais: Vim S1l\'crm.a.nn, Tru-Cut, fwage e pr~tol;a de 
Core.-Biopiy. Todos esses métodos rct1ram ptqUCn<"5 fr:tg· 
mmtos par.a. exame ;uutomopatológlro,levando ao drag-
nóstlco dduut1vo. l'msui mdicaçlo formal em tumore~ 
ma )ores. De\'e-k: h:mbr.1tdc informar ~Q patologista que o 
m~tcri.l.l ('IWl.t.do tr.ata-sede um fr.lSmcnfo de- ma nu de- r.t· 
cltontc gt:"stante, devido à possihilid ~dc de confu$jo do lau-
do ~n.uomopJ.tológico peLa.~ alt('raCÕI.'S decorrtntt~ da gc.s-
t~ Os ma i' ~•gn•f.coantes tfcito.' mortOióglcos dur.ant(! a 
gest:lÇio s.)o obser..·.tdo~ nos lóbuln). O nlin11rro de icinos 
por lóbulo J.umenra signifJath-amcnte na g~ção.A ;uiv• 
dadc prolifcrJII\'<1 está aumentada durante .u pnmeir.u 20 
stmana~ da grst:lç.io, rt'fktidJ p~\a cxist~nda de numeroSJS 
íigurude mitl)(e.P~ooorn"'T,ainda,acúmulodcmaterial 
C&nce rde Mama e Gravidez 
st<:rctor nas ~ula~ ductad (kinos) epitdiJ.IS doo: lóbulo$. 
As oonlrlic.tçôt!,( d.u btópsiJ s íXX agulha podem .tcontc-
cer qu::ando nlo se r~1!Jm as normas n:latiV:lS ~ crxrcta 
t« n.c<J de r:xrc.uçio. Rcl.i.ttVJ.mentc frequenttS slo a...- com-
plic-ações hem(lrdgi<:<ls como hem.ttoma c- cquimoS\.'S. A.s 
complk:J.çõe.s infe<ckm.~ slo cxcqx:Kln.lis. O pn<.'Wllc<ó-
rax e ruo, ma<dt-m.~isgravid.tde.' 
B IÓPSIA C IRÚ RG ICA 
A ~ia de mama ·,~ céu aberto" é tTequentementc 
nrcessár~ Pode stt n:J.h'ZJ.da nos casos tm1 que os outros 
métodos mem>~ im"J.Sivo-.1 j ~ descrito~ antc-rimmente, n:KJ 
forl'111 conclu~'W- O ruco de catnphcaço...-... devido .tO 
procedimento ~et" re-.1liz..xlo r m p.tCI ~'T1tes gr.ividas deve ser 
cnfatitado. Estl Jumcnt.ulo o ri seu de hcmatom.u oo pó' 
-opcratóno, atnbuido a ma" '-"3SCUl.a.riuçãod3.s m:;amu n.a 
gr:m.cio, de\-endo St~ne~ ltu da rigorosa hemost.uia dnrJ.O· 
te " prOCC'dimento, bem como a utiltzação de dreno..~, qut-
~ úto.s ~ra .a prt\'l'OÇtO de hematoma e/ou scroma no 
p6\ operatório imediato.~ mais alto o risco de! •nfccção d~ 
ferida operatória, principalmente se a mieestivtr;amamen 
rando, uma '"C'Zque olet1C matemo é excelente O'ICK>ée cu~ 
tur:l par.t hJctéws, o <IUCO pode result:lr n<' dc-senvolvimc-n· 
to de uma fí~u4 mam;\rl.l. A ticnic.l anestêsk:o1 de nossa 
~ftrtnci:a ~ <1 bloqueto tntci'C'lNal, tendo como objett\'0 
reduzir os riscm pa ra o feto bem Cnmo pcrm itir cxcdl'nt~ 
abordab"em d.t m.ama. o 
E STADIAMENTO 
O cstJ.diamento pau o ctuxer di' mama ~1c os crité-
ril>i d.a d.w1fte.açao T~\f com b;a~ t-m parimrt:ros dlm-
co~ e cmírg~ {Quadro\·~3.2 e43J). Devem ~realiz.ados 
an.1m~se e c.x:tn"ll!clinico dct~lhado. A aY~liJçlo ~•mgufnc:a 
rnns-slc de: htmograma contplero, b1hrrubmas. tr.an~m~ 
679 
na~s, f<:uf;at:a)t :r.lc·J.Iina (a fosf.mseablma pode cstJrdC'\'õl· 
da n:. gr2videz, sem assocuçào c:om lr: .. ;K1llt'p.l.tk:J.ou metás 
t3:5e 1h~ca) c dcsidrogcnaseliltica. O R:tio-Xdctór.uem PA 
e perfil é poucoütil nos cst:idios inidah (estâdio I c- ii), poiJ 
a incic.k'nC'I.tde metista~~;ubdfnlc.uncsSJf~Vilriadc I a 
1,596 ,tntn.•tmto,csti indio::adocomo:.\•J.Juç.lopri cirú~ 
c dn't stt us.ld.t proteção d.t poxientc com avent.11l de: chum-
bo (dose do feto estimôllla cm 0,06 mud). O ultrai!iorn de 
abdume é um exame considrraclo inócuo c está mdkado 
pnncipa.lnX'ntc na :n':lli:lçâDde- m...""'tistJsct hep:iticas. A cm· 
tilogralia óssea rsd cuntraindkad.t na gm·ide1-, riO mtanto, 
cm padrnte.s com 5intomas susf"'ilosçu (luando a avaliação 
é considcrac::b csscocl.ll par.l definir alg.un1a conduta, a cin-
ttlogr.tfU pode .ccr ft'it:l. proc:u~.~.ndCH.t rt~iur hidrataç.lo 
\1gortiS3 c uw de sond.t \"Oiol de dcm0r.1, o qoe diminu1 
.t ~;çio fcu l ;\ md.açio. A tomogr.tfiot comput;~ÓOri1.ada 
deve ser t'.'itad.l C .l rC\ WO:Ínci.t. m.:agri~Ka r..I.Ode\'e ser utih-
ad.:a no primeiro trimé:<itrc de gr.widez!·' 1c 
Quadro 43.21 Sistcntade~ad.am~todoclnccrde numa: ~xtac.Jiç;iod.:a AJC.:C 
Tx llJT'Ior ~mário não podo ser avaliado 
TO Nenhuma evidência do tumor primário 
Tis Garciooma in situ 
TisiOCIS) - Carcinoma ô.Jctal in situ 
Tis (LCIS) - Carcinoma lobular in siru 
Twr~ D ITct'::: (T: 
Tis (Pagetl- Ooence de Paget do mamilo sem nrnor 
I 
Nota doença de Paget associada a tumor é classrficad.l pcfo tamamo do IUfnor 
T1 Tumor de 2 cm ou menos na maior dimensao 
l 1mic- Microinvasao de 0,1 cm ou menos na maior dimensão 
T1a- Tl#nor maior que 0.1 cm. mas não que 0.5 cm na maior dimensao 
llb- Tumormaiorque0,5cm, masnaoque 1 cm 1\a maior dimensão 
Ttc- Turoormaior""' 1 an. mas não que 2cmna marordimensão 
12 T1.100r maior que 2 tm, mas Mo que San na m;)CK di'nensão 
T3 TIXOor maior qua 5 cm na maiO!' cfrne~o 
T4 Tumor de qualquer tamanho, com extensão direta h parede tor<Jcica ou à pele, só como descrito a seguir. 
T4a - Extensão à parede torácica, não inclu'ndo o músculo peitoral. 
T4b-Edema~incluildocasca de larM}a} ou ~ccraç&o da pe'e da mama ou nOduloscut~eos satélites coofinados 
~mesma mama 
T4c- Tanto T4aquMIO T4b. 
I T4d-Caronoma lnllama!ÓfÓO wsm;;;.;; !.i!IJ!ii 
Nx l unfonodos region&is Mo podem ser avaliados tp.ex .• previamonte removidos) 
- - - - --- - - - - -
NO Nenhuma metástase do l r~fonodo regKlnal 
N1 Metástase em rnfonodols) adar(es) 1J~Iat1Ya~is) móve~~ 
N2 Metástase em linfonodos axilares ipsilatcrais isolados ou em cadoia ou em n6ôJios mamários mtemos ipsilaterais 
680 
ciinicaroonte aparentes~ na :.rusência de metástase de ~nfonoOOs axilares cfnicamento O'tidentes 
N2a- Metástoso om l infonodos axilares ipsilmcreis fi,:os uns aos outros (emaranhados! ou a outras estruturas 
N2b- Metástase só em nódulos mamários internos ipsilaterais c!inicamMie aparentes.* eM ausência de metás· 
tase em linfonodos a~i la res cllnicamMte evidentes 
Contirua .. 
Noçll rs P1átic.II'S de Obstetrlria 
CMtl'luaçto 
Quadro 43.21 Sistttm de tstadiamentodo c.lncerde m.1ma: l!Cl{t~ cdlçlo d.11 .o\JCC 
L nfonodos Rr>g ~Hla s lN) 
N3 Metástase em linfooodols) infraetavicutarfos) ipsilaterat[is) ou em tinfonodo(s) mamário{s) interno(s) ipsilateraKisl 
clinicamente aparente(s)~ e na metástase em linfonodo axilar clinicamente evidente ou metástase em linfonodoJs) 
supraclavicular(cs) ipsilatota~is) cem ou sem movimento de linfonodo mama rio interno ou a~ ilar 
N3a- Metástase em linfonodO(st infraclavicUar{es) ipsil.ateraWi.sl e hnfonodo(s) axilaJ{cs) 
N3b- Metástase em finfonodo(s) mamáriols) interno (st •psdaterallis) e linfonodo(s) axíLarles) 
NJc- Metastase em lmlooodo(sJ supraclavicular{es) ipsiLa!eral(i$1 
pN.x lflfonodos regionaiS não podem ser avaliados (p.ex., previamente remavidos ou não 1emovidos para patologia) 
pNO Nenhuma metástase de linfonodo regional histologicamente, nenhum exame adicional para cólulas de tumor isoladas 
IITCJ' 
pNO(H- Nenhum.:! matástose de linfonodo regional tvstologieamento, IHC negativo 
p'l~i+)- Nenhuma metástase de inrcmdr~ reg 'mal hi.stâogicamente. IHC pos1b~ sen iócaçao de IHC l'niior que 0.2 mm 
pNI))'noH- Nentuna metástase do linfonodo 1egionat histolog~cameme, achados molecuhues negatNos (RT.PCRIE 
pNOO'nol+) - Nenhuma metástase de 'nfonodo regional histotogícamente. adlados moll!tl.llares pos•tJYOs!RT·~ 
~mi Micrometástase (maior~ 0.2 mm. nenhuma maior que 2 mm! 
pN l Metástase emllll a trêslinfonodos axilares ef~ nOdulas mamários mternos com doença tnlcroscOpica detectada pa 
dilsecação de !infonodo·sentinela, mas nàoclinicamente aparente· 
pNla- Metástase em um a três linfonodos axilares 
pNib- Metasta se em nódulos marMrios internos com doença microscópica detectada pordisst>cação de 
linfonodo-ser1tinela. mas não clinicamente aparento" 
pNlc - Metástase em um a três linfonodos axilares e em linfonodos mamários internos com doença rricro$1C()pica 
detectada por dissecaç.ao de linfonodo-sentineLa. mas nao clinicamente aparente' 
pN2 Metástase em quatro a novo linfonodos axilares ou em linfonodos mamários internos chnicomente ~..-entes" na 
~nc1a de metástase em linfOI'lOdos axilares 
pN2a - Metástase cm quatro a nove linfonodos axilares (no mfnino 001 depósito de nrnor ma1or que 2 ITWfl) 
pN2b-Metástase em hnfonodos ênternosmamários d1nicamente aparente~ na ausftncMJ de metástase em 
linfonodoaxilar 1---+--
pNJ Metástase em 10 ou mais linfonodos a ~i lares ou em linfonodos infroclaviculares ou em linfonodos mamados internos 
ipsílaterais clinicamente aptWontos~ na presença de um ou mais finfooodos all.ii.3 res positivos oo em mais de tr~s linfa-
nodos axilares com metástase microscópica clitlicamento negativa em linfonodos mamáliO$ internos ou cm linfooo:los 
supradavicularesipsilaterais 
pN3a- Merastase em 10 ou mais linfooolfos axiLares (no rrmmo 11m depósito óo tumor m;uor IJje 2rrtn) ou metas-
tase para r.nfonodos inlraclavicuLares 
p.'43b - Metástase em infonodas mam.tl'ios internos ipsllatcrais dmicamente aparentes" na presença de um ou 
mats linfonodos axilares pos11ivos ou cm mais de três lflfonodos adares em linfonodos mwnános intamos com 
doonça microscópk:a detectada por dissecação de lintonodo·sentinela, mas não clincamento aparente· 
pN3c- Metãstaso cm linfonodos supraclaviculares ips~atorais 
Mr.t astasorl lst~nto(M ) 
Mx Metástase distante nao poóe ser ava_ h_oo. ___ _ 
MO NenhiJ"i'\a metástase distante 
Ml J Metástase distante 
CMce1 de M ~ mil e G!"avidtz 681 
Quadro 43.3 I Grupounrntockest~diO 
- -_o_ --/--1;,_ ---J-~- -1--~"!.._ 
I ~ ~ ~ 
-liA -T -ro-T- N1- T- Mõ-
TI' Nl MO 
__ -/- ____22 _ --J _ 2 o _ --J_ __ ~_m_ 
118 11 N1 1.1.0 I -~---~--~--~-- MO I TO N2 MO III A 
1 ~~ ~ I ~~ 
__ L i~ _ [ __ ~~- _j_ ~---
/ : : I ~ 
14 N1 1.1.0 
1118 
-i- 14 _, __ N2 __ ,_ MO 
IIIC Oualque< 1 N3 MO 
w --T --a .. ~ucr 1-raualquerN == - ;;;;-- -
' C' h:•'*lc ~~et'~ll ~ cjelof'ltdo c.cmo 6f: t~t~1'l çor t ~\Jdol ~ rf;Yrwrt;)Ç!a (eltet~ ~'lle<:ri~· logfllr.a,t ooJ cor e\8~19 (lnltr> 
~Tt "'' tltt: 
=etta ctu11~lo6 basearia on disS8taçAoo!e Wl'onodo IJ ~ COfiiC'J st'l'l drsSfiCôll;-l·)dtl lll"lfonodo ·~Anl r ~la Ack»sr'"ci!Çl~to3.sN!I c~:IJ!I'I'(In"t"lt!f'll :rsse· 
u;:aodef•f:~t~M'.JJI!InSl~SI!IQI.f'"tali:l~~deoln!onodo l-' .... l!de~(:!,) ptranóoL1oiiQn! rt&~ex~ptr.;i•Hsnj. 
cc<étJ nde \!)MOI' itnd~s tHCisdo)d>:lno~.tsooTICitfl~s ~ t\111Qfti,c.n ru !:'NI!I'li)Sgt!JI* ~•«-· • u "\.1o ftlll(lrtS.-O.lrr"fl. ~'fh!tl"» ~etU!JUO· 
MM"Ié por ~xrdasrr~'et!JJrUO"' rn.f\Odt-:-a•J:nicetCI'ct rusque fli)ÓC'I"I ser ..,,•c:tc~as pela rr!t:>~Orl.1 heii"I<I'Q' '~1ae e-~$in3 HCs9&'~"1! n.."lo ll\'Íojtntfln 
e:n.ct~~ttrrea~n. prOitCJ~ioc>.trr~est"WMIL 
H I·PCfl . rcaç!or11C~.J I19f"IICTip:.n•·pofTit!IM4! r&\'f'! s..l 
' HJoCifti".,...,T!~.a6 defrDcononi:l~eltCUib!antl.llklsóeri!{IIISIOIY.tr,;Jol!l:eto l tl:dn' ~CW·Ehtot.p:· u!:ne:fricu 
4SftU»edM J rr.:s~'trê, ,rnfon.."">Xsa~bre3P<Illr.-:" oa~/:'fntll"'6rm · •ll't:ssl:)t•saf~:onopf~Jtpua ·!ltloft!J~.UJ8at"Mit:JdoiU'llf 
'I'RATAMJ!NTO 
O tratamento do clnccr de ma ma na gravidez de~'t' 
con~tckr.1 r a id,tde da gestação c o estid1o da dCX'nça. Em 
linhas ger~is.. o trltamcnto seg\~e os ll'K'"-O\OS princlpios 
c orlent.l("Ões que os casos ror.~ do pcrkldo sc~txion:al, 
pois nàQ há evidência de que o cãnccr de mama cm gt"-· 
t.:antes 'q;l biologteamentc d1fr:rente ~ucle ~m mulhe-
res rlào-gr:ividas na pré-mt:nopau~. 1\ interrupção d::~ 
gravi&n não melhor3 :l sobm·tda c o aborto em oosso 
meio só encomra amp.1ro m~d~eo-lcg.11 nüs casos de,,,_ 
co de mortc matffl'JO corn .. YOv:ado. A\ém disso. o ~~í­
w l risco tewo~nrco da terapêutica. isol.1damcme, n:w 
Ju:;tiiíca a intcrrupçio.1w 
682 
TRATAMENTO C I RÚ RGICO 
;\ maStiXtomia r.\dka.l mod ificada é a .1hordagem lo· 
cal prcrmd.l JX'r.l :a.s JX'Clefltes com cJ.ncer de mam:a .u-
sociado ~ gr.wkln. A pri ncip3l limitac:lo p.lr.l a cirurgia 
conscrv.:.dora con..~i'>tc no risco de da~ fct.li.s rebc..ion.t· 
dos .\ mdiotcrapia.. A anestcsb ~ral durJntc :"1 gr-.widez 
de\-"C ser rc-alrz;ub CQill cuidado, pois ''irios faton.-~ dC\'C!'m 
ser lembrado!'>, incluindo .mmcnro do volume sanguíneo, 
do débito ardl.lco, dJ. cont.lgc-m de plaqueus c ní~-cis dr: 
tibrin~n io, h1pottnslo t!m p~içio supina, d1minUJÇaO 
da ca!>.tcidadc puhnon.tr fundonal rcsidu.U, elev~ do 
dJafragma, rw;mamento g~miCo rrolongado c hlptr-
v~sculaddadc da mucos:~ do sUtema r~pi ratório .. ,O.fiS<'o 
Noç6ts P1.tticas dt Obstetrlci<t 
tcratllb'i?nico da :~~elo d:ll-. drogas 3.fle..\;tésK.u é qu:~se 
incxistcnte.n.u ) O tr-~t~mcnto ci r(IT@CO con-.ervJdor da 
mama com irr.ldiação pode ~r pl:mei:tdo com a rad iote-
T:lf>l:ll k1t.1 apó$ o p3110, o que gcr.t1mcrue ocorre qu~ndo 
o dmgn&tico ê fe1to no final do .se~'lmdo ou terct:lro tri-
me, tre de- gr.1videz. As principais ré.~trições rebcionad.1s 
3 radiotcrap~:~ N gravklez .slo, cs.<õt!nci;:almcnte, :11~ dosc.s 
absorvi--tas pclo ~to cm rci;)Çlo ;\ 1d~dt gest.leional e os 
efeitos sobre o prugnó.stko da radiot~r~pia parJ. apth o 
~rto.10-A aborda sem da J_xil.a pdl biópsia do lu1fooodo-
~nt.nd.t pode ~r rethz.lda durante a gn'",det_ "1'-• A 
dose de radia(' lO pl r.l o feto é de~prczlvd, noentJ.rllO. uso 
de corante a1ul nlo é recomendado dcvklo au~ casos de 
re:~r;ot.sanafilittc.1S.N 
R.AD lOT BRAPIA 
A radiotcrJpia está contrJindicad~ durJnte a gravidl':t. 
(xctto par.a 0$ C:UO.\ cm que se pode rt:~lrur O lr3t:t.mcnto 
r:~d10teripico nopós-p.:trto, a tk:.nic:~ p;adrlo de •rr~uç.\o 
do campo mamário t inJceit.wdmcnte .1lta par.1 o feto. 
L:m trJ.Iamcnto cumplcto irJ. expor o conccpto J. doses de 
20 3 100 cGy, dependendo do ampo c d.:a altur:1 uterina. 
Sab..>~e que o n~o de nlJ.lfOnnaçócs .tumenrJ. qu:tndo a 
dose de irradiaçlo e Mipcdor a lO cG)'. A ~mib~IJãde fe. 
tal m;ixuna '~nlica-!oedur;antc o pmodo de ~nostncse.. 
Porém, no últuno trimc~trt:, devido.\ pro:dmidJ.de do feto 
''-'"'os c.1mpm de radiotcupia, hi t:c-nsiclcr.h·d' ri~cos de 
cf~110.~ ad\'CrsQS. !I 
Q U I M IOTERA P I A 
A qmmioter~pi~ adjuvJ.ntc dc\"c \e r :1diJ.dl. de prcfC'r~n· 
da, Jté o tCrnlinO do pnmciro trime.strc. t.cndo COI\.üder.l-
d.a. ótima terap~ Slstêmica.t partir do segundo tnmc.stre e, 
me,n\0 assim, o uso Jc õll1tii1"K'tab.:~itos como metrotcx:Ho 
c:) lluorJ.cilde'-e ser C\'Ítoido. Como ~rJ. S'-'t'J.l,cxp1:Jti:~.J 
de admmistr.lç1o de tcnp:a ~stknic:~ a ~ci('ntei ruo..srãvi-
dJ.s podem ser ad01ptados p3n p:lCicn\C") gr:\\·ida~. Por isso, 
mulheres que t~m doenç;l llnfooodo pos:ti'>'õt, corn tUn"ltmts 
nutQres ru -guau a I cm, pouco di~clados, cb"'Cffl ser 
C".lrxhdat3S ltenp1a si.stêm»o;a adju..,.antc-.Aqucb~ c <1m tumo-
1\'S maiore-s, ou ,o;ej.1, maior\!.~ que S cm ou aqud :ti com st11lm 
aJul.lt dinioo :-.1, dn-em s...-r et:-tdidatu 3 terJ.!"-3. .ustémiu 
C.lnctr ele M~m ~ t Gra~idez 
ntoadj"tN.lntc.A <tUimJO(er.tpia d,•rJ.ntc .J. gnvldntctn ri~s 
rcaií> par;a o feto ai~ cbs !Cixicid~des conhcr·ida.~ p.1r~ a m.i.c 
Ante~ de<(' complet.:ar ~ orgJ.nogtrlf'JC, a mal(omuç:io fetal 
devido.'! CXf'O"Ckl m u!rro :11 qui.m10tcrJ.picos podc$11!1" de atê 
20Ç6, sendo que os riscO!! mais J.ltos acunte<:cm com o empre· 
b'O <k antimet~bóhto~ (como o rl"K'Irote:<a.to, por uemplo) ~ 
de J.k.i.loKk.oi da 'm.-:t. (vmcrisl:!fl.l. pm exemplo~ Após; o pri· 
me•ro trim~.-...tre, l npos~.in do feto~ quimiCXt'rapia p.lTeCt 
obccer poocm riscos de te~atogêncsc, rnas pode rc.~ult~r 
t'm CR.$Cimc:nto intuutrrlno reslnto. b.l:ixo ~ ao na~ 
ou p.:ano p~tcnno. Conskicr.mdo ('IS n.scos inertntes ao r" 
me iro trimt'Stre, o o~.di;m1ento d<1 ter.lpl,l sist~mic:l ~tê J?'-~ 12 
" 13 semana~ de gcst.1çolo (rriJ." conJuta mais pr~,tea ~'f 
tomada. fun umcstudocC"Ioduudosx"" Bfrrytt AI .. 24 mulhc· 
re~ iratad:lS com S-~uomil, doxorrubicina e dclofosfamid:~ 
dur.ultc o ~"\Indo e terceiro trimestreo; da gravide7 complc· 
IJr::am com SYC\''-"ii a g('SI~o e O r~ tO. com comrliaçóes 
mínimas 110 pt.'fíodo f'ff·pJrto. ~.ao foram r~l at.ados aborto.,, 
p..utos pnl. termos ou ;an(lrmJiidadts tCtJis Jose, após o par· 
to. A 3\·aliac.io dínK..t du cri3nç::aS arosu.o;::. quJmiOICr.IJJLI 
:11 J~tuo n3o demoost.n1u atrJ.~ neuroc;oouti\'o~ cu dr dc-
\t:nml\·iml'ntu nesS;lS cri ança~ . que forJm.. .av.diJ.dJ:\ dunntt 
k"U.'> pill'l('ii'O:i li anos. M pxlerues Jub:net.d:t.s l quim:o-
tcr.:a;:ia durante .:a gc-stJ..Çlt> tb.Tm ser comi<kradu gr:ilvidas 
de alto rist::.o, J~\·ido ao aumento de pn:n1aturos c de menos 
ncscimento intrau~erino. A quimioterapia dada :kJjuvlntc 
ou fk.'OOdJu,'<lnlM'Ii:'ntepodr h·;u ã mmop.a:w.1 precocc,sc-n· 
do id.tdc, J~~ e dosc·rc1J.cjon.tda. P;~r~ mulher~ que tOram 
trJ.tJ.das com sucesso e que permatt.."Ctram fértd,, a gnvktc't 
,;u~ucnte: n.~o tem sido associ.xb a piorts resultados par~ 
11 r acie·ntc oo a anorm,llkttdes feotais.•U~• 
HoR.M ON IOT ERA I' IA 
A gr.w.Jcz. pode d11nmuir ru nh-ci~ de rece-ptores ho:--
monais no atoplasma d.u c e lulu do clncer de nu ma, cul-
mlnanJo em rcsuludos fJiso·neg.mvos, porque os altos 
r rores de e~trogroio circulante nas gestantes auS3rn trans-
loc:acão dw reccpton.."\ no núdoo e ocup.~.m todos os ato· 
rbsm.'lhCOS. A dihculdJ.dc de drfinir .\e o tumor é re<eptor 
hormonal pc:uitim ou ncg;ttiw ~mais um entrave 3 honno-
OIOtenpta, pois n.io 'C' R.bc ~o tumor re.spondcrJ. ou nâol 
lll.ln ipul.lç~o horrnvnJ.t bm pacientes roven~. indcpendf't1· 
tem.:ntc da gr.Widc:.:, O\ tumores sio gcralml'nte indifcnm 
Ciaêos e r«'\-ptoces hormomis ncgat•~- O usu do umo-
683 
xif~no dur.tnre a gravidd é. ainda contrQ\-;m;U l' tem sido 
COflStdcr,Jdo inlpropriadode\'ido ;.\ pos!<:f\·el te:ratUb'lhX"S<:' c;.\ 
&lN n.l wa rhcl.ci:. nesses u.sos. N:iohi informações suti 
Omtn ~o \L~ dcoutr.u fOrnus de hom'IOniOtnapi.a. u 
[ ,,·.\mO IEII 
Slo tumores operi\'CIS. A m.utectomu é unu opç.io 
apropnada. mas o tratamento consm':ldor pode !C'r ok-
r~cido se o d1.1goó~tico for feito próximo do t~rmo. A qui-
mioterapia .ldjuvJnte podcrJ ser admi ni ~trada, quando 
hou\'~t mdiGlç:ioOOC"olóS,i~. pre~reocialrurntc .a p.1rtirda 
20• stman:a. e 5em otp.--ntc.s antimetabólicos. 1' 
1:\I'ÁiliOS Jll E IV 
Slo rumores loclmrntc .J.Y:I.n(:::ldQ!J nu d()(>f)Ç.1 sJst~­
mic:tÚir.tt:unmtolniCialédínico.romqu•mioterotpta.A 
cirurgia iodictda, ma~tcctornia ou tumom:tomiJ., dcpen-
drr:\d:l rt:~postaao tr~llamrnto clinicon 
EFEITOS SOBRE O FETO E A GESTAÇÃO 
O período emhriun~luo dura <lté a nona scnwna de 
grSf3Ç20 e! a partir d11 10• sctmna inici.l·SC o pcrlodo fetal. 
Agn.'~ .l g$açio dur.uuc o periodo embrion.irio resul 
bm t'm .1bortamento espontâneo ou ~lfocmações im 
port.:~nt...s, t'nqmnto q~J~C no prriodo fetal pn.~minam u 
:1ltcrJ.ÇÕCS de crescimento c tkscnvol\'i mentc>. A susccpti· 
b1lidadc a drosas teratug~nicas c ;\ r.a<h.lçio diminui com 
.a C\duçlo dJ guvi.:kt ~ tom.t-SC" m(nimll ~pós J. otganog~· 
ncs..:-. As met3st.l.w\ p.tr-.a o c-onupto \,âo r.uu. Os cstid1os 
I e li nlo intc&rc-m na cvoluçioda gr.n1dcz,j~ nos ~so:s 
:wançadt>s c mc-tasti ticos p<Jdt: haver agr.l\'amento do e:>l :'l.· 
<k, geral, podendo comprometer o crescimento intrautc-rJ. 
no. O llpo de pano nao interfere na. e\•oluçlo da docnÇJ. c-a 
indk:,J;Çlo d.l via de parto~ apenas obstetna. n 
LACTAÇÃO 
N.âoh3 C\'~nci:a,deqlK.' -..supressão(Ú l.act:1çio me-lho-
re o prognóstico de p3dentc-s com d.ncer <k num.t na gr:avi 
dez, poré-m existe uma tendênci."l ,, suprimir a Llct,u;lo pelo 
df'~onhcdmrnto do5 riscos_ Nos casos em que após o parto 
h~ indic.açlo de quimiotcr.tpu anlmecpl~~icl, a.amamrnt~· 
Çlo estã conlr.tlt\(hc.adJ porque m mt'"lhC':I.mcntos ger:Jlmtn· 
t~ utilrzad~ podt·m atlllgrr nh.""eis !'ignif~tn"OS no k1te.l 
G RAV IDEZ APÓS C ÂNC ER DB M A..MA 
A g.ravide:t .1~ o tr.l.t.amrnto do clncer dt' m.1ma rúo 
esti conttaind•cada. Rt'-l:oml'ndol-SC .tgu.trdar dois an~ 
llpóS o trJ.tamcnto p.tra u!ttJp:'I.S$.1! o pcdodo de alto tJSCO 
de rccidi \""il da neopb~ia..Agr..t\.ide7 durant~ ousodotamo-
XJfeno naoC ~cOtncnd.xta.. l5 
ADORTA MENTO 
A interrupção da ~r..t\•idcl: nlo mdhor.J o prognósuoo 
d~ doença se o l1"31;nnento adrqUJdo for instituido c e'3U 
mdicad.a .1penas nos c:..~ Jc risco de morte m:ttcrna." 
D ATA DO PA RT O 
Qu<1nd0:1 p.'lCkntc est:i em tr<lt<all'A."'\toquimio(er.lpico,.l 
d<1.t.1 do pu to devt" levar ~ml'Oflside:raç~ ~eu t'~tado I muno· 
~co, \.is.tnclodiminuir os n.scos de intêcçõcs pcrm.ttais.l1 
CoNCLUSÕES 
Durante muitos <Hl (,., u mau prognó~ico do clncer de 
manu. dur..tntc a gnvidetL IÔi n'SSalt..do C(liTio decorrt'l1tr 
de ;~~)t~Y~ôt's t'$ptotias que- ocorrtm durante 3 gcst-:~ç..io. 
AcnxiJtJ\""3 se qL~~: os ..tltru índJCe.~: hormonais, ,\ \""ilqxf,I.J. 
1ação sangufllCol c llnf.itica c a irnunodefic.iertcia própnl d.1 
~staçãu tOx .. ~:cm r~spomá"oei.s peloprogn65tico sombrio rm 
mllltl.'> !>itt.UÇÕC"S. Attu.lmente, S..tbc-$<' que o prngnósUco 
n<io dep.-ndc ~ gr:.vxkz em curso, nw sam du eu~u 
mcnlo dJ doenc;o:~ c d.t i-fade da pa~tc ao diagnósdco. O 
exame dinkc'd:l<ó mam.u de.,. -r .ser rc.:tliado rotineiramente 
pd o obstetro~ c, cm c..tsos de su!<pdt..l dr nica.. J. inve!!-tig;)Çlo 
nunca de\1! ser jiOSIC'!g;td.a. Proptd~tic.l de 1magem pode 
.sa utilizada. sendo .J u!rr.assooogtJfia o merodo de ('5('()-
11),1 1\(".ss.J (J~. o.~ rrM.~odos im""J.slvoo. podem Sl."t Úf('l~ m· 
NoçOu P1itic~s de Obsttttldl 
tretant~ o patologiSt.l deve scr informado da exist~nda de 
grav~t, po•s hi aheD(Ót"Scitoe h·~ológi~-5•gruhc.ati.,.;~s 
du:ance l'$SC p;!riodo.Após definiçl()do di.lgnóstico, o~­
tJ.dialn('Jl!O dt!ve str f~ilo o mais brcw poss.iw~ 3.\•:Jiiando-
-Si:' os riscos L' benciklo.s dos mttodos d•sponh'l.'i.(. f;umes 
labor.ttonJiS.. r:.~dtognfi<~ de tórn e uhrassom de :abdome 
s.i.o reoaliudos com s~guranr;a. A d!ltilngr.~.fi..'l, quJndo in-
dicada, podct'.i. ser feita, tomando-~ 0.( cuKkdos nece~­
ri~ Out~ ~todo.\ propl'd~tioos como a tomogr.afu. e 
ressoo1nda de\\."'tn ser evu.ld~. A eKolha do tr.lt..'lmcnto 
deve k\·arem cons.idcrii('.W o e~tadian\ento da docnç..'l, ca 
r~terbt!C'.a~ prt'dit ivll'i e progn&tku do tumor ta idade 
geqacion.tl O trata1nmt<"~ cinirgM:o pode ser irut.tuMo cm 
qualquer fase d.t b~\idcz. A quimlotcr:~.pia dC\'t'.SCr efetua-
d..'l prefercJ"K'ialmente após c> primeiro trimestre c a radiotc-
r.lpu rescn·.td.t par;a o pós-parto./\ 11\l~'ffupçlo cU goiação 
não intlucnci.l no prognóstioo da docnç3 e sua mdicação 
de\oe ser fc1t;a com muito critCrio, eq111ltbrío c disC\n lda. a.m· 
plaln('ntc (om a p:tci.:nt e C' sua família. 
RllFEIÚlNC IA S 
I ~I~HCFMttl'jrRS. t!ra~túftC'ft'md Pn-g..~ucy-~ 
O:twl2000 :!i.M6·6Sl 
2. 1.)1 r m xo l A, O 'Connd TX. nl'(',nl Canccr in flr~tnJncr 
QI\J L,.,."1~~iott.SurgC1!11 :'\'octhAm 1996:76167-l7$ 
J. F'tt.:h.tr SW,Fimo:t JG. M;unmmogupruc Sa~urt; ~ 
BtcJW ú.nc~J\ rngiJ .\kd...lC10l.Jo48,!6Jl.16.,ll(l 
4-. Netll\'100 J,L'-''"8 J.Ku~n ll tt !ti.BI~""~~ C~n.:tr Uurtng 
l'rr~'ll lt'l(}':~ntlfylr.gthe lt~S\ofTrt~trr'ICIY Dt!ayübstct 
GytM:>..,_.,_ l996S7.4t•-..tt8 
.S. W.,)OJC,YuT,Hurdl'C.&-.::.~stCa.AC."C'''•n~r~l ~m­
tun: R~·itw.Ard-oSurg. 2003;1 3S-9J 98 
6 lshkh T.Yo~ocT, K.uumif.tl afOtnicop.~~holop.:Chmc­
torn.lo .md Progno.~h oiBr~ut úrw:r:: l'.d:cnr\ ASK~Cukd 
w-11h ~ocy •~'<~ l.t«.lhon An.~lpis ~ C..JY.Coottd 
Sro.IJymP?-lnJJliiJYnçÇI'Rt,. l992;illl t"lll"9 
7 LJJn(,'f[Dl'\,Lu.:hlcrAS,Lippm~n /l.lE.'lh~ J),~gne»itofl\rc 
ut t;J nctr. ln:Uprmm ME,Il.sn'Onh ON.c.~•IC'I'ti.UU,;­
r~~ .)nd :\b.:ug:~ (.'( Breast Canctr_Philld~phu.\\'B 
~.-né~t9S!lp.t0·9-4 
~. Nkklu A ! !.ll.1kt1 .\H:.II'!I.lgi:'lj\ Stwcsir s in th..: l'rc~~nt 
CJnc:,.- P.,J:u~·nt.Scm Ooccl .!(X)(), Z7:62]-óJ1. 
Clinnr de M~ma e Gravldn 
9. Puckr~ I'J, .S.111rCtn CM, I~·C!'I AD, S<'!nrnc:l!o JB. Bn.-Ju 
Co~nctr .1nJ ~~ocrA Uu~tk' L'ld ~bno~~ntl.>a 
kmmLANlJ~~2001;7Hoo.5CI.\ 
10 Ldbl\Mincb itzC,Cwyi'! Kt tAI.Krc.ut CnrcinC!r..t. d'ur1nll 
Prrsn~ncy:lntc-:rullon;~; l Rcro:nenJatkm ~ f~cm ~ Cx~rt 
\·IMmlC-(:,.nw2006:106:131-2-t6 
li. Gtm.g:unt ~I LJ'ftrd. JA Bff~,_ C"Anm- during ~­
"'n.:t~ D~noslM: 1nd lheupNhca DilemmA\.A..I~ 
S1'rg lOOO.H:2i'J ·2~G. 
12. KubrKJR DS, SuJ'dU:'IM ,\1,Lllln GE.C lt(il'd"'\.. e(I~ 
l!nJ.-. '" Prq;Jl1tk.y ..1nd l.xutJMin llbnd KI,C('('dand 
EM.Ntr.c>f\'~. ~ H~bt· (011"-fYthL"rntW" Matas-.-mcnt ( 
Ben:gn l "'kl .\hhgnlt llistuoe. Ph,!Jdclrhi.l.: \\'B S..~u n..i('rs; 
l~!J f'I4JJ- IA4~ 
13. R1n& .ll,t.,_.\m~h IE.fll~ PI\ llc'tn: únn- ::an:l Prq:n.tncy. 
;\n:. Onro!. 2005 16: t 8:SS 11!6o. 
14. B.a r thdiTIC'iL.Daml~ l.t\,Gafncy<.:.G-ulryCA.t>rc;"'.10C }' 
:;u~l !X'NSI C.1.nrer. kr ~lt.i).2U0.5;}30- 137S 1;\78. 
11 \\'h,k 1TCutioom.t o(O~I ;.nd PTgrliK)~A:uly11J o! 
920 LU('~tolltttN irom 1\t liUt'..lhlte .11'~ 22 :o-Jcw (:,M"5. 
AnroSu~ 19~: 1 39"11 1~ 
16. l\-trd:.JA,.Ouk.<lqR,P~.ttlco A.I'r<lg!'IOSh oéPn,_".!!J1Jrt J\I$0-
('!:tlCJ:RrustD.ncn- c~r..:tt l991.!17,869 sn .. 
li. c,..,,_ VF.CXoon 11, \10~~ T d .d'.Eifttt cfPnlgnil'l()' 
()fi f.'n'i!-1')(1'1 s h: Young Weott'lo:':1 "''~h 1\rtu: C..ln~"'.T.I.Jnct: 
1994;34,:1';S7-!5S9 
IS. Kc'd!tr A,Wmà R,Otl:);b.Q.:xl E t i iii.J(k:"S,!f::ycflym-
f..futk \ l.tf'J"'ng.m Prtptw Krust ür.mP1l~rnts"""h'lg 'f~;­
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