cap 49 Urgências Clínicas não Obstétricas

Prévia do material em texto

49 Urgências Clínicas não Obstétricas 
Edema Agudo de Pulmão 
Etiologia 
Mcc.mísmos 
M:mifest;J(<ks Cllnicas e Diagnóstko 
Exames Complementares 
EAP lnd~.nido Pclo lho deTerapi;~ Tocolítio 
1"1-at:a.mento 
Monitori:o:::~çlo Fet:al noEAI1 
Síndrome de Angústia 
Respiratória Aguda (SARA) 
Di~gnó.itico 
Caus.as: m:~is Frequentes na Gtst:tção e Puerpit'io 
Trat.unento 
Rt110lução da Gr.1vidne V.a de P.uto 
O ;UcndiiTI('ntol!;JiYKilcomtntetcorm\ci:adim· ca Mo obstétdca, 1\J qual exlst<~ ri ~codc mort~. Cdec:xtrem.limporl.loc~n~.IJX"'laSpdorisco 
l s.aúde cb mulher. como também paro~ o fe to. Sw .a.~sistêncta 
~-c St"T dpki.l, pr-ecisa c multidJ.s.c i~inar, vlundo estahili'zar 
u condiçócl díníc.u, tr.atar .a mteKOm.'ncii1 r dctcrmirur 
qual3. melhor condttt3. em rclaçlo il gcstaç.fu: R'soiução o\1 
pros:seguimtnto. Pau tanto, é nrccssirio que o obstetto~ P o$ 
OJtros pmfimo:uis !•gados ;~n atendimento J. C\.<.J. paciente 
(d!nicos. d rurgiôr.s, à!)!!Ste~ista~ e intcn.~h·i stas) c~tejam trd· 
ruJos p.u-.1. recon~ e tr.a.l.J.r 14115 m!crcorTbtd:t.s d41 mdhor 
bm..t, lrmbrando-st &emrre do feto e escolhe-ndo condutas 
que pos~m nJ.o prejudicJAo.~mprt que possin~l. 
Frederico José Arnédcé Pérct 
Sepse Grave 
Conceitos c Critérios Diagnósticos 
f•roped~tica Wcu.I na Suspeíu d~ Sepse Cr:t.~ 
Tratamento 
Rcssusdt.lç:io da P.:.dcnt~ Séptica 
RcfO!u~o d.li GravKiC'l e \ru de P:nto 
lnsu~ciência Renal Aguda 
Diagnóstico 
't'[".atamento 
Parada Cardiorrespiratória 
C:lu'iõl.• de P:J.r:uU C.miiorrespir.at6rl:a n.a Gr:avkln 
CQnduta 
Cesariana Perimortem 
Os cuKI.ldos dín1COS com gc.uantes cm coodu;:ôe5 
criticas dt:\'i"tn l'lwolvcr equipe multidisc•plinar par>! i1 
obtenç.lo de bons r~ultJdos. A f'Rv:l.k.'nd J de ~~ntcs 
obstétric.:~s que nccch•tam de atid,,dOi! clínicos intcn· 
si~""OS ~ t'!itimada entre 0,1 e 0,8 ;(,das ~t.lções. Amor-
rahdade entre cbs """3.na de 2 a 11~. Esses nltmcros apre-
se11t.1.m grandç variabiUdade entre diferentes populaçôes 
oh~tétricas e inshtu~s. Os pnncipai< fatort'.\ de risco 
associados l. morbtdade gr.wc e ne<co;sidadc de cuklados 
intcnsivvs s.lo: idJ.dc acima tlc JS anos, raç.1 .lfrt) :~mcri­
cana, ~tdade c- modo de transfc:ti'ncU para centros 
tt'rd :lrins e, <'rn algmn:\S ~ries de casos publicad.ls, J. b'e~· 
taçlo na adn~esdncia.1 ' 
EDEM A A GUDO DE P ULMÃ O 
Oedcm.:aagudodepulmão{EAP)écmc~noadlnic:a 
"'"' Ob.~tC'frio.l que requer pronto d~nósnco t lr.tU .. MCrl· 
to. sendo coodiçlo de alto risco materno e feul. Acomete 
:.prox•nud~mcntc 0,05 a 0,08% de todas as gtst.\ÇÕCS, t.ln· 
tonoperiodoantepartoquantopóS·p.lrto,d~ndodo 
fatorc~u~al.\v. 
E TIOLOGIA 
As (014$0S m.'lis co1m.ms r:.1 grat~dn $4o: 
u~ ck ~tJ. adn.'Oérgiros; 
h•pntensão.uteria1crónic.1eou pd edlmps<iagr.m.'; 
;arnlmJ.nc.J.rdl:J.cas; 
v:ah-ulop.ttias (princlfulmente a estenose mltr.tl.); 
rnioc:uJiup~tia.s (chagisic.l, hipt.'rtcns•va. r;onghli· 
ta,.diop;iticae periparto). 
M EC AN ISMOS 
Ü!<o mecanismos n.1 gencsc do EA P esflo, muitas w:tes, 
rd.lCIOn;~dos às modificações hemodin~micas fiooJógicas 
da gestaç~o. As .tlteraçõcs hcmodutlmic~. anatOmk.u e 
homrost.itic.u da ~.1~0 por SI só tornam .a gr.i,·id.l uma 
pxttntr com alt.1. predispo5Jç.KJ a apresentar «<ema, pul· 
monu quando submetida l sobrecug.l hcmodm~m•ca 
(QJ<tdro 49.1). O meonismo bâsico do dC'SCf'I\'Oivimcnto 
de «lenu pulmonar é rcgKio. b't'T~I~ntr, pd.1 pmslo CO· 
k~Kiosmótíca do plasma e pelo gro~dicntc de pres..<clo aptlar 
P'•lmon.\r.~"' 
.>J a gestação e puerpérfo existe qucd.:1. :~.ccntuad ~ da 
pr<'SS~O coloidosnxíti<:a do pb sma: 23,2 mml lg no pri· 
mciro trimestre; 21,1 mm I lg .a termo; 16 mmHg .1pós o 
parto. A queda é ainda mais .Kcntuotd.:l. nos casos ck pré· 
cdlmpsi:~.. A prcu:.o capilar pulmonotr pocke.nar elev.l<la 
por di)/'unçio \'Cntrkul.u esquerda, infu...ao e:tcrsswJ. de 
Oukk» intJ;llvenosos ou o fcnôml-no de .autorra nsfuslo ob· 
SoCMdo com contr.u;OO uterinas no tr.1balho tk p.ano e 
no pós· parto imediato. 1 
Outros f.1Ton:s assod3dossio o danoc-ndotdial capilar 
(rustihc;ando casos cm que hi mínim;a disfunçlo hemo-
dinlmk..1} C' a disfunçlo ,.l!ntrkuiJr esquerda. qUC' t . .mto 
pode scr stStólicJ. e/ou d•.11~tól•ca.' 
Quadro 49.I I Aher~Hemodin!nucascRe~pir.at6-
ri.u na GestAÇJio 
Débito cardklc:.:.' - -----1-'Aumento de 50% 
Volume Circul~te (gravidel única) Aumento do 50% 
Volumo Circu lante 
(gravidezfl"'ÚitiJ)Iat 
Volume Plasmático 
Aumento de até 80% 
ALIT'Iento em até 40% 
Frequência Cardíaca ---tA-'umonto em até 1 5~ 
Pressão coloidosmOtica AOduç3o em até 20"' 
(normolensa) 
Pressão coloidosmOtica 
IJX"é·ecla~a} 
Capacidade Pulmroar 
Funcional Residual 
Redução cm até 40% 
Reduçilo em alé 18lb 
Edema pulmon.1r sccundirio a di;.Junç3o ~i stólri 
pock ocorrer em paciente! com hipcrlendo gra\'e, lev:~ndo 
a aumento súbito dJ. pós-c.1rg:t ou dotnÇ'il c;udiac::a .subp-
crme, como a mit>ardKlp~tu pe:np.ano ou cJ.rd1om~ 
tiu anterior.:'S à gn~idcL O d~m"'ivm~nto de edmlol 
pulmona.r.nesscsc.u~éraaht~pe:bquedanogr.;adieo­
te dr pressão oncótiCJ.-h,drostâtla.. A chsfunçlo di.utólx:a 
kli des-::rit.o~ em gC"sta.ntcs o[)csa>, h•pe:rten~s crónicas com 
pré·cd.lmpsia gra ... 't' sobrepost:a. '' 
M ANI FESTAÇÕES CLÍ N ICAS E DIAGNÓSTICO 
Nas fases in icüis, :1 idcnt1ficaç1o drnica do EAP re-
quer clc\'ado grau de .susptit-a. sc1xio C.ilr.o~ch.'f'it.ado por 
taquiC<lrdia persistente, a5SOCa3d.l :l agit~ão, taquipnà;l 
c oc~iunai. ... roncos e s1bilos ;\ .mscult;a pulmonar. Com 
a ("oo'UIU(J.o do quadro. h1 o ap-necm"'tnto de h.ipu:~c-nua 
c:aractmzada clink:.tmcntC' poracmtuaÇ'ao cLl dificukbde 
respiratória,cianOSie,USO da muscul.ltura rnpíro1tóriaaccs· 
!\Óri.l e crepil";l:çóes .\ausculta pulmonar.""' 
ExAMES COM PLEMENTA R.ES 
Dc..,l!-St!re.aliz.u: 
Ga~<Httt:trla artma(: .H ahcr:~.~s midai.s s.io carac-
tctizachs por n:duçio da ~ Jorterul de <W-
~nlo {plO). com pressJo ~rtcrial de dióxido de 
c.vbono (p.lCOz) normal ou dL~rcu.menlt!: redu-
tida. Com :1. evoluç3,o do qu:ulro.lú accntuaç.io d.l 
hipoxcmi.l C retenção de C02,com dC\'.ldo risco 
de óbtto f~ill; 
rad:ografia dt t6rru:: tem v.tlor limit.Wo nas f.IS('.s 
inicl.lis, a n.lo ser na pre«-nç.t de cardiomeg;1\ia. 
~:!. cvoluç.to do qu;;adro. pode-m .-.parecer ingurgi-
lamcnto vascular intersticial e pcri-hilôlr. derrame 
pkuralchnhu Bde Kerky.J-' 
m1ii.lrdiogroma lrwttilord&o~ ideõ'llmente,ckwria ser 
realn.ado cm rodos os casos de EA P, p.1r.1 escbreci-
mento da ct~ogu.. N~ ~ ncccss.hlo p3r.t Q lr.a.t.t-
mcnto inicial. Deve ser obrigatoriamente re:.aHudn 
nos:asasdC'cdeJ1l.l pulmonarc.-.rdrog~ico c seus 
p:u:lmc-tros: s:.iõ C'S~la.i.s par.~ o dQgnóstico da 
canliomíopatia periparto.~ 
EAP INDUZI DO PEW USO 
DE TE RA P tA TOCOLfTJCA 
A ten.pb to<olítica reprcsent.~; aproximad.amentc 2.5'i(l 
d.as n~.s de edema pulmonar .-.gudo durotnte a gcst.i<;lo, 
prinopalmcnte quando do \ISO associado de outros medi-
c.amentm (por f!':«~o, 5ul(,~;to de m~né-5io c terbub:li-
O.i) .o~ A prc\•alendõl estim.a.d:!. é de um cm 350 a 400 c.a.IDS 
de tocólisc-, i!prt'Sent.lndo n.\Co mais :~.ho na~ gc:~otac:OC~ 
múh ipl:-~~7 
A fi.~ iopatologia e multifatori.a\, por sobrecarga hidrk;a., 
sobrecaq;;;a mtodrdica pelo uso de bcta-agonist.u adrcnér-
gicos e doenças prec.xi~tentcs não identilicad.u (c.trdiopa-
tia, anfeeç<lo mattma).~ 
TR.ATA.MHNTO 
Ü$ ob)Cttvo~ do tr;~tame,uo .~jo: M 
Manutrnç..\o d.t Oli!!;maç:ilo tccidl.ral; 
" rcstabdL?dmcnto d~ parâmetros hcmodmSmicOS; 
Urs~nci~~ C::Unk~s n.\o Obsttt!icn 
.1lh·)o da sintonutoklgia; 
r.iplda klenti ficação do f.ltor desencadeante. 
O trat::unento inkial ~o posicion.mumto da pacMmtc 
cm ortost.tt•smo. com mdmaç5o de pdo menos 45 gr;ms 
c dewio do Utero par:1 a esqutrda, vn.mdo à redu?' do 
retorno venL.>SO c melhona do~ nX'dnka respiratórla.. A 
Oligenotenpu por m.isar.a.deve ser ~mmi.str.Wa visan-
do mJtltcr a utur.açl.o de o:cig(-nio (01) Jc:inu de 95516 c a 
pa02 > 70mml lg(nf..-d mínimo para manutençlo da pt:r-
fusão útero-pbcentobiJ.). 
O .sulfato de morfina reduz a an~~d~ c produz. ..-enodi-
1.-.c.-.ção palmooar C! m:t~IC:l.Adoseéde3 aS mg.~n&we· 
noso.de 15/15 minutos,.até .~;d~m;itinlo.ldt IOmg . .-\am· 
polacoor(om 1 mgdesulfoltodcmorfinaporcad.lmil.t!itro.s.t 
Afuroscmtd.u~ poc:cnte \<enodtLu~orc atua rtcbzmdo 
acong~t.io puln1ouar, me..:mo ~ntes de prommwdiu~ 
~'E' ~r a.dmlni'!-"tr.ld.l na dóse de 20 J. 40 mg, por vi ~ cn-
dO"t'en0$.1. a.té no m.bimo 200 mg. Os nitrJ;IO.\ podem So.."'T 
\rtili:rados como coad;uv.mtes dJ. füroscmida. u. 
.A. hKIDiauna to mtroprus.siato de ~lO podem ser 
utiliudns no trJ.t.amento d.a hipertm\kl gr~"t, 5e esse fOr 
o fatordcsenc.icklnte. Entretanto, o uso de nitroprus.~ato 
de ~.o pode teonamcnteooWnaroób•to fetal quando 
da sua utiliu~.io prolongada.}.+ 
A. monitom.açlo subsequente com o cateter de Sw:m· 
Gan:t ru arttn.a pulmorur pock ser ind~a em alguns ca-
sos rcfrat.irios :to tr.ltJmento inicial. A inltlb.lção cndotr.a-
queal cst.i indica.da nJ imu6ctênaa. rtsp.raróru, pelo risco 
materno e t.lmbém jm.tif~tad.l pelo no:co de óbito feto~: I Os 
par.tmetm:s materno.~ que a.~sC'guram ox;gc-naç'lo fl'tal ade-
qualh)lo:·u 
" p:t0:> 70mmHg: 
p.-.C01 < 35 40mmHg; 
" he.moglohiru. ~ lOg/dL; 
SJ.Iut.1Ç.:lodc0l> 95%. 
MON!TORIZAÇÁO F ETAl, NO EAP 
1\"Jt>eonX!nda de EAP na gnvidc-1. es.lá indicad.t a mo· 
mtoriuçio Cet;~~l elctrõcüca conrínu:a. Os rarâmerro.~ de 
:~.tividadc cardlaca fetal (;;alter.açOOda frequtnci.l e Y:lt~bi­
lida.de d~ linh.,de ba~) pode-m ser indicadores imli ret~ de 
conr.liçlo matcrm critica. lo' 
..J 
SíNDROME DE ANGÚSTIA 
RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA) 
A síndrome de angústia re~piratóri:~ do adulto (SA!t.-'\) 
é um a fôrma de i n~uíiciênda reSpiratória, c:1u~:tda por lcüo 
pu!mQnar aguda. O resultado final ~ a le!;5.0 da membrana 
:1h·~o!o-capibr, lc\'ando a aumento da pcrnll.•:tbllidadl', 
acúmulo de célul.ts inflamatórias c cdrma pu lmonar nâo 
CJ.rdil),.._;nico c hipoxcmiJ. Jguda grave. Pode ser caus:tda 
por uma s~ric d<: cwntos (t r:w m.t, politransfusào, sepse, 
pr~-cctlmpsia grave) que tenham como base J. síndrome 
de resposta mlbmatóri;t 5istémica (S IRSV 
A mortalidade m<~.lt!rna por SARA m. gcsução c no 
puerpério pode chegar a 25~"\J, vt!riftc:mdo-sc também au-
mento do risco de óbito fetal e morbid.tdt: pcrinatal pela 
prematurxlade e11pontànca e/ou induzida. 9 
D IAGNÓSTICO 
O Consenso Europeu-Americano definiu, t>m 1994, os 
c rité rim para() diagrxístico da .,.índroml' dí' angústia rcspi-
ratóriJ do adulto (SARA) 
• Infiltrados pulmonares bibterai~ agudos na radio-
g rJÍiadetórax; 
• rci.J.ç.io entre p.tO! c c.onccntraç~o de oxigénio ins-
pirado (Fi02) infenor a 200; 
• .msênciJ de e \·idências que indiquem in~uflciêrx: i a 
ou sobrecarg.l de volume.~ 
A injúria pulmonaragudJ pode ser definida pelos mes-
mos criténos. mas com h1poxemi;1. agud.1 menos: grave 
(rciJç.lo entre pJÜ! c concentração de oxig~nio inspir.1do 
-Fi02 - inferior .1300). u 
C AUSAS MAIS F REQUENT E S N A 
G ESTAÇ_,.\0 E I' UER PÉ RIO 
fi Pneurrw:mia bacteri..1.m evira L 
• pielone!Tite; 
11 outra.s Gtu~as de sepse gral-'t~ não obitétrk.'J; 
• tr.mma. 
785 
CAl SMi On,ri:TR IC:AS: 
Pré -tcllmpsia grave; 
choqtle hcmorr.igJCo; 
cmbo\ia por líquido amniótico; 
edema pulmonar .1ssoci.\do a tocóhse; 
scpS<' de origem obstCtrica. 
TRA'l'AM BNTO 
O tratamento e ba;o;i<:amcnte supa rtivo. A idcntificaç.'lo 
precoce d a hipóxia c o pronto tl'S!Jbdccimcnto ~oh oxige· 
nação tcc1du.ll são fundam(.'ntai~ para o sucd~() da tt:rólpi3 
c manutenção de .unbíente intrauteri oo seguro para o feto. 
Na maioria dos c.asos, ,, intt1baçâo endotraquea l e nect§-
s.\ria c indicada precocemente para a introduçáo da wn-
tilaç3n mec:ínica_ Embóra adultos não gçHantcs posS3m 
StlfXlrlar nível~ de paO: abaixo de 70 mmHg_. estes não 
s5o tderado" pelo feto, bem como níveis de p.1C0
2 
acima 
de 40-45 mml-lg.mquais Jnulam o gradiente mlnimo de 
pass;.1gcm tr.msplac.cntári.\ (lO mmHg}, levando a acid~ 
respiratória fetal c óbito_~.D 
A \'Cnt1bçâo medni( ;"J e ind ispensávd, sendo bascad~ 
ho,ic. no uso da pressão positiva nas \"ias aéreas ao final di 
~~piração, denominada PGEP, e na intHx.luçio de bJixos 
volumes I!' pn:l>SÕC.\ cm vias aérc;\S na tentativa de redurir 
potencial dano pulmon.u . Na SARA, c:nste cobpso al'T-
olar devido ao .mmcnto da prC'ssào e perda do surtlct:mte. 
O princípio da PEEP é J.brir os espaços .lCreos atr;wês do 
aumento da pressão intr.hllveob r. Entretanto, o uso da 
PEEP pode acarret.ar imtabilidade hcmodinãmica, redu· 
zindo (J r..-torno ~'('noso, bJ.rotrJ.uma c sequelas em curto 
e longo prazo~-O u~o de b.:tiXos volumes (Yolume corren~ 
~ 6 ml/kg de peso predito), pri.'Ssão de pbtó rcspir.ttório s. 
30 cmH!ü c: fr.,ç.Ml impira.d.l de 0 2 o mais baixo poss.h'tl 
foi associado:\ rednç.io da mortalidade . Entretanto, C.'tlste 
J possibilidade de dl!stmvulvim ento de hipcrcapniJ., o que 
1xxle ser d ~noo<l ao teto se e~ta não for adcquadJmcnte 
monitori~ada.~ 1~ 
O u:W de outnl.s cslratégias de vcnrilação mcdnio. 
como o dC'cúbiro cm pronaçáo, não foi. JY~liad() do ponto 
de vista do risco fet;.Ü C, portanto, f!~O ê fl!ComendaJo.KI 
.-\monitoriuçãofctal deve.serre~!i~adapor~iodosmt-­
todos mil i~ados na pdttca obtetri<:a- cudiotocogr:tfia baW 
e ptr!il bioilsicofetal. RtCOIIK"J)(iJ.-scJ. aY,\!iJ..;:;\o fct;'ll prf'C(ltt 
c JqK>hcb. t.'111 intrn•Jio mfmmu de du.a~ ""t'"Lto. por ~an.1 , 
no c:~w de mud.t•-.r;.a do quadro clínico {pior.a de hipomnu, 
hipo!C"'lsâo) ~/0\1 ll~"Ct:Ssídade Jc intcm."nçôc~ (incremento 
de \-entil:r.çlo JneciniCOI, uso de aminas va~t•vu} • 
ResOLUÇÃO DA GRAVIDEZ E 
VIA OE PARTO 
N~o existe consenso se a resoluçlo tm cdi:ua d~ gc.~ta 
c; .\o melhora o resultJdo dcge~ntncom SARA, submeti· 
das~ ve•ltilaclo mcdnic:'l. Aç obsen·Jc;ót:~ ~:\o limitadu .a 
Wt'1eo. de cuos.demoostr:ando reduçlo ck 2~96 do~.~ necn· 
sidadcs de mcremcnto de aporte de o.xigênío n.u primet-
tJ~ 24l"K~s ~-parto. Entretanto, n!\o h<nwc impacto na 
mortJiídadc materna e tempo de '~nt1l~ mf'cino..11 
O p;artovagina{ pode ser menos tolerado pel.1 pJcW:nt.:-
em Vf'ntdJ.çiO mecl.nica, m:~.~ nlo lú •ndteaçlo a~tut.1 de 
ccs.lriananc.~sc..I$0S.1 1 
A~ deciS<'•es dcvnn ser u~terdisdplin:ues, lc\lando·se 
em eon:ddero~çlo a Idade gcst:aoonal (xima de 34 scma 
nu a indbç~o é mai~ hbcrJI), a re\'<.'tsihilidade do qu ~~.iru 
materno,u condl(õcs fetJIS e o nsco kt.:al pdoquadro m.a-
terno e/ou pda neccs.~ld;tdc de incrcm~nto rusestratl!giô!.S 
de tratamento com risco de dano •ntr.luterino úu nconatal. 
SEPSEGRAVE 
A~ gra\-e dur~nte a gr.1videz é ra.ra, ma~ pottnç1.1l· 
mente fJtJI. Estim a-se que- aproximJ.damente S% das S"· 
tantcsaprcscntem bactcr~mi:t, sendo que, entre cst:l.,, 1296 
podcn~ desc-m·L~\'Cf Sep5C gr.n-e. ~J 
O diagnó~tico e as diretri2:e~ tl"rJpéutiCJs qu\! ah.Hll· 
méntc~tO'Ip:"eg:a~parap.K.iL'ntesn.iogr.h·id.tS<b't'lll 
ser aplicados naabord.tgemdur:lntc a gcstaç;\o.1J 
El1~e pouca C\'ldblcl.ol; dm~u para nUdar .1 cnrJro · 
l.tçào de .1lgum..u modalidades de tr.l.t.lmento da M.-psc de 
outr..u popub.çõcs de pac•emcs nao gc.~taniC'lo. No cnr:~nlo, 
o diagnóstico precoce e pr«iso e o tr:uamento agresst\"0 
Jck-qu:u.lo s~o e5tr:ttégi.u que podem melhor.u <ig.nilica· 
11\"J:mtntl.'" o OOftocln Abordagem como as oritntJ.ções 
Surviv1'11g ScpJJs Campaigtz nio foram tt-StJ.da.s c-m gt"·stJ.ntes, 
mJ.sacomprQ\"J.çiO acntf~cana melh<:trad())result:ldos ~m 
r~c~nles adultos .iu..titi.c:a SU.l aplicação em Obstctrkia.1.1.Jt 
CONCEITOS E C R ITtR TOS DIAGNÓSTICO S 
r: dctinldJ. como a presença confirmada ou su~pt'i(a de 
utfccç.\o. a~~iad:1 a pelo n\CM~ clua\ d.ls '<\lrifwch nbaixl): 
a) \'~Jrif~ugmtrlms 
Febre (remperatunt antr;tl > 3~.3 c C) 01.1 hipC{Cf· 
mia (temrcnmro~central < J&IC); 
Frequrrtci.l. c:udl3Ca > 90 bpm; 
uqu.r·ncJJ.: 
:al(cr.ac;õcs no est.Kio ment-al; 
cdemJ importantt ou b;ll,ul~·o hídrico> 20 mllkg 
cm24hm~s; 
hipcrghccmi.l > l SO msfdL flõ'l Jlllência dcdl:lbct~ 
b) Vilr:.:h't'lsi,.jl.mwtórlaJ 
I .eucuotose > 12-.000/nun\ ou lcucopcn ia < 4.000/ 
mnY ou> 101:{, ~Onn~s ~-cns: 
protclnl C reatn·..1 acima de 2 vezes o limih: supC· 
norda normaiKUde (LSN). 
t) 011tm.• mnãt't'l.i rrf.1tumada1 a pufim'io tcndua! 
Satur:tçlownos..l de O.> 70~; 
illdicecudlaco > 3,.'\ l i mtn/ml . 
S[f"'~ GR.\\ E 
r.. a Scpsc'.IS50CIJdaa cl1sfunçlo órt~;\tlíca, hip~~(u~Jn 
oo hipntrru:ao,dcKritasa o;eguir ·) 
a) V:m;fvrisd(tlilji.t1Ç11Uv~blka 
Hipoxcrniaarterial (Pa0/ F,Q1 < 300); 
uligúria <~guda (débito udn.irio < O...S mi/kg/h); 
Cf"e.)ttnlna > l,Omg/dl.; 
" altcr..lc;õcs d.t cO'.Igulacio (R.'\JI > I, .Sou P'ír J: > 
60s),plaquctopcnta (pl.:a<Jlle{aS < 100.000/mm): 
llip<rbíllrrubinem,. (HT > 2,0 mg/dl.). 
b) \1lri~~:fd!' ptrfOJ.s40 ftâdual 
Hiperlact;Jtcmi:J. (" 2 mmd/L~ 
c) Vari:fw1s lumO;i:!!ilmKas 
• Hipou~ns.io :utcriJI (PAS < 90 mm! lg. PAM < 70 
ou queda na PAS > 40mmHg). 
CtiOQ.lF.S~I·flt.O 
J:. a f;alencia circ:ul.ltórl.l .tguda sem outr;a caus-a prov;i.'t'cl. 
Fal~l'ldJ circ.ubtória :~.gud~ ~ :1. hipotcm.lo arterial pmi1\ 
tc11te (PAS <90, PAM < 600\lquedJ naPA~ >40mmHg), 
apesar de cxpansj,o \<tMmic:t adcquJ<ia.1) Os grau~ de gra 
,·idade e as complicações t'-5t~ resumidos no Quadro 49.2. 
CALSAS l)t:. C Hoql.·E. StPTICO 
l\'.J popul~lo obstl~ric.:l, a~ cauSJ.s mais comuns d~: 
choque s...1'tico, em ordem de frequência., ~<J 
Abortamento infect:~do; 
infecção pucrP'-'1'~1 ; 
pielonefrite; 
pneumoni.l: 
corioamniomtr: 
fasciite: necrotiz~nte; 
síndroTTI(' do choque tóxico. 
QuJndo ronsKI4!nd~.s .somente .H gcst.1ntcs. a causa 
mai\ comum é .1 ptdoncfritl!.16 
P ROPEDÊUT ICA I N ICIA L N A 
SUSPEITA DE SE PSE GRAV 6 
~'rol ser solicitados: •J ·~ 
Hcmograma completo; 
Quadro 49. 2j Guu:S dcgr~vkhdedochoquesépdoo 
Estado Mental AnSiedade 
- - -f--
Temperat~a lnstá"ref 
Alterações respiratórias Taquipneia 
Funçl!o rena! Alteraçõcslovos 
Metabolismo Hiperglicemia 
Alcafoso Respiratdria 
Alterações hcmattMógicilS leu:ocitose 
Débito cardraco Al.:mentado 
788 
lactatosérico: 
proteíru C reatrva: 
gasometria arterial e venosa: 
c:reatinina; 
coagulogram.a; 
bilirrubinJ..~; 
glkcmiJ; 
hi=mocultur.t; 
inn:~1i~çao do fcxo .séphco: urin.~ rotin;a, RaiOS· X 
de tór.u,.ultr<~<:~r3fia. 
T RAT AMENTO 
A abord.1gcm <h scp.~ gr;w~ em'<lh-e o diagnóstico 
imc<kuo. cuidado$ precocr., em unkladc de tcr.lpi.l intcn· 
slv;a e pre'-~nção d.u compl~c:OlÇõe~ sub\equentcs. 4 11 
O trataTTI('nto dfntro :uu.tl ~ lxasc..do n~~ i ntc-f"\"""tflç(>n 
que rnt.abeiCÇ~m a perfusao SISI~ffiKJ. c o romecimento lk 
oxig&üo_ Esse cvnce1t0 é fundamenta.! lu gest~nte. po1) ~ 
vitalid.tdc fetal ~6 ser:i :1Ht'gl1rad:t se houver adequ:1d.t p4-:f· 
fmão utcrina.13 
~ 
O tratamento ink lal d~·,·cr tcrm seguinte5objcth"O!: 
~-fdhor.~.r o volume cirCulante: 
estabek<ttvi.t aért.\ ~1<1; 
ma'l.ter ~ pcrfuW t«•du~l; 
identiliau o fooo <tptKo; 
instituir t ratamento anumicrol-!iaoo cmp!riro c dr 
:.unplo tspt'(l f"(•: 
abordagem d nirgica prt'coce nos casos ncccss.hios. 
Obn.t111ação 
H~otermia HipotenrVa grave 
Ciani)Se lnsuficiênc~respiratOria 
Oligoria Anória 
Hipoglicemia Hipogrcl!fl"l~ 
Acidose metatx1hc<J 
L.eu:openia Coog~taçàD imravascular 
dis:semilada 
Dfniluído lnsufieiênàavmtrWar 
esquerda 
Noções Prãticas deObstetrfa~ 
O pii.Jr do trntamt>nto agudo do chc.XJUC ~icocomftt· 
cnde acxpans.lu \ultm~ea eacorreçâoda <~bsoluta ou rdativ:~ 
hipovclemia. A presslO arteri.l~ a frequ~ncia c.uJi:ac~, o deb.-
to unnirio e o hematócrito são, convcncioc13lmente, usados 
pu·J. indirc!J.IT'leflte J.\-:aliM o vohulll' intra.Y.Jo\CUbr. EmborJ. 
ases cntrr~ stl·lm adequ.xkl$ pau a in ici.1çlo da f'e":'Q.JS· 
CJIJ.çolo volcmb. t:b 1\lO;UO bons par.lmeuos p.lr.l gul3.r <1 
manutt:ll(ão do tratame-nto e o uso de drog.t~ inotrópicas 
ÜCJ.tcter de artérLl pulmortu (c.ttcter de Swan-Gam) 
(a melhort~mka p.lr.l mon itorar a terapia, pois~ prci~:lo 
veno..u ccntul (PVC) ~ menos pulsa na gtstante e n.io 
pmmtc J. detcrmi naç~o do &!bito cardiaco c cb s variáveis 
rel;)(:ionJ.das com o débito e utiliuçlo peri(é:ric.l de o:c:ig~· 
nio.Estudo multkrntrico de b'fstanles com ~epse tmtad.u 
com momtoruJ.{..lo bil5c.tdi1 na cat<teri~.io da artém 
pulmon.tr demonstrou que ~s .tltt>r.l{ÕC.I: hemodinâtmcas e 
0\fatotesdc-mdhorprognl'Ktico~popu~lon.iodifc 
ri.lm Jos parlrnetros utrlizJ.dvs nJ. popu!::t.ç.\o n:l.o oll5té-tri 
a, ou ~p.. a normali7<~clod.a resi.!.têncu \'.:t)CU(ar~st~mica 
emclhon da c:~p.Kid.tde funcional do ventrículo esquerdo. 
AGEN fE~ I!'~:OTRÓI'Il:O'il VASOt\TIVOS 
Na hipotcn"3o pt~i~cnte e se l"MtU\""CC necess1d~de de 
me-lhor.tr o débito e o consttmo peri(érKQ de m:ig~nio (d<'· 
nominado ck DO,).ou!'Odcsuportc inolrópic:oc de am~ 
nJs vasoot ivas c.~t;Ú nd kado, Li m., cG>mhi nacjo tcr.lpCut ica 
uttla.u!.l :l.l:ua!mcnte ~ 3 ~wetlçjO de dnbutamin3 c um 
~-ente va"'alivo, c.orno a noradrcnalin..t. 
ÜXIGtNAÇÁO F..'I'RATA.\ILNTO DA 
1:-.SUHC.:Il'::\(.;IA R~SPJRAfÓRIA 
Pacientes ~éptic.u apresentam ;~umcntu d ~ demanda 
mt(a~'-lka por o'ti&'-""nio e rtduuda c:apacid.xie de uuliza· 
çlo pcn(Crko~, remll:~ndo cm hipóxiJ tissul.;)r, ,\·kt:lbolis· 
mo an.)Cróbko e progm.sjl,-o deficit de orig~io b·am a 
~~do~ l~t ic.t, drsfunç~o org1nk.a t." morte. O uso do cate 
ter na .:~.rtér:ia pulmonar pcrm1tc a J.vab.ç:i.o e clkulo do~ 
puámelrçts rdevantc..; parJ o débi.to e consu mo ~riférko 
deOXi~'.nK\A ofrru deox~bliod~-e5Cr aumcnt)((:a até 
que os rlh·eis de ácido k'tico rctomcrll Ol.O normal. 
Urtmcla~o Cfínic• s nlo Obs tétricas 
TRA 1'.-\ MF.NTU A :\ 1" 1.\IICRUISIANO 
A e'\'Oiuçio do choque .~oéptiCO prode: ser r.i.pida c fulmi· 
n.lntc. Port~lnf{l, o trJti'lmt::nlll antimicrobiano empírico 
dt\-e ser IRK.iado prcroctmcntl". A hcmocuhura pode ~u­
dJrna sch~ç<io d:t .llltibi()(k:ute-r.lpi.1em alguns casos .. 
A tn-J..pia emplric:a dC\"tcobrar ampb \'<uied.tdc de OO.c· 
têri.:ts aer"6bia~ e ~l!tacróblas (sr.un-ncgmvo e grJm·posi-
tivu}. Um esquema sug..'rirlo é ampKtlma (I ;a 2 gram.u a 
c.o~.da qu:~lrtl a sei~ horas) .a.ssoct.:&da à gcnt~micina (15 mg! 
kg em dose ún.a dt.iua) e dmdamKiN (600 a 900 mg a 
co1da oilo horas) 0\1 mctrtlnJdawl (IS mg/kg inicialmente 
C cntlo 7,.~ ms/ kgil C<ll~iJ leiS hor.l.ll~ 
.>Jo abortJ.ntcnto infectaJL\ o (S\"J.ziunento uterino 
de\~ ser efrtuaJo kJso apó!>o mkio da ant1bMXx.:otcrapia. 
/\os. c.aso..; gr.:wc.~, com persi~l~nci.l dJ.."' õtlter;tÇ(Ies !iiSI~m}. 
ca'e/ou ..;wpcat;a de pcrfurJ.çlo utmna, a hp.notooll:~ ex· 
pJor;~dora <.'~ta mdi<.·a•ia .. 
f\"J.. cono;.unnu>nitc, o fXlTio é-o piar d.a rerapeutica 
in icial. Prtfcre-~ o parto vagi n.al·nas-~'\!.stanlcs hemodinâ-
nliC.lS esl.i\'ci~ e na~ situ:I('ÕCS de tn\·iabll idade &tal. A ena-
ri.01na só dc\'C s.:r indicada em bcne-t1cl(> fet.ll ou dtante da 
nccessid:1de de ripidJ. ctrnoçâo do foco rntêccn~o. 
A hi stc-rcctomio. ~er.i indicad.t se forem 1\ientific:J.do..~ 
mtawbscc.~;~ no m~métrio ou \e houwr evidência de 
dt:leric.vJ.çlo cl ink:J., a1'rs.u do tratamrnto .;~;ntimicrçtbia· 
no e dín•co adequad<X. e JU prusibr.lid..dc d~ mlOnxtnte 
ncewttzante 11or CI~Jstd:bm (ht:mólis.:, hen\Oglobinltria, 
insuhcitncia rel\31 c gãs rm teados péh·tcos). 
RESSUSCITAÇÃO I)A PAClENTE SÍ!PTICA 
Dev" ser rc-alizad.l o rnais rJp;do ~"Sivd e finalilJ.da 
""'PIUMEIRAS SEIS HORAS,·'" 
Solicitar l.1ctalo ~rico c hemoculturJ.S (duu amu~­
tns) :mtesda~mmi~tr.açlode antibk'Jtrcos; 
ín ici~! o.ntrbk'ltic:os de .1mpl.o r..;pectru dentro d.ti 
prtme~r.a.• horas dodu.gnónrco; 
C.lso haja hipoten~ou bctato > 4 mmoi/L, inkhr 
in(u"3odcliquido!.coolbolusdc-20ml/l:gdc-cris- ' 1 
taloidc-s ou equivalente de (.'t,/o\dc.~;; .as reinfusõc-i 
789 
de llquidos nt:ce!;s<\;ia.s sed o de S00-1.000 mi a 
cada 30 60 minutos; 
indicar uso de medK:açôes v:tsoativ;n (dopamina ou 
noradiX"n.tlina.) para as pacientes que per:o;istem com 
hip0{1.'0São apcs.u d:. infu~o vu!êmica, a critáio 
clinico. A infusão de dobutamina será necessária n:t 
suspeitJ de comprometimento cardilco importante; 
manter,, prcssáo venosa central (PVC) acima de 8 
mm 1-Ig com infusões adkionais de voluml'. O >lC('S-
~ venowcentral e o intra-arterial serão necessários 
quando a paciente persistir hipotensa. a partir das 
infusões inkiais de volume e quando da neces..~ida­
J,.. de mo de substânciasvJsOJ tivas; 
• manter a satm.1ç.lo vcnoo;a tl:ntral (SvcO,) > 70% 
ou s~-Ol > 6.S%. Esse parâmetro é alcançad~, com as 
infm&--s volêmicas repetidas, uso de a minas vasoa-
tivas (J.nliaro uso de dóbutamina), na JUsénd a de 
hipoperfm:kl c doença coronariana; tolerar ~mo­
globina (l ib) de ate i g/dL; 
• ha~endo cr itér ios de disl\mçio pulmonar c/oll · 
SA R.·\ está ind1cada a intub.1ç.Jo orotraqucal c \'Cll-
tibçiio mecânK:a. 
RESOLUÇÃO DA GRAVIDE Z E VI A D E PARTO 
N5o h ~ irxlic.lÇlo de rcsoluçáo da gcstaç.lo, cxccto quan· 
do lKJu ~·.:" r t'\•idCncia de q\le .1 causa da sepse sej.1 tnuauterína 
(rorio.lmnionitc), e/ou h ~Ja risco de óbito fetal ou materno 
pcb. gm ·idade d() quadro clínico ( lll ind icação de t r.1t.1men 
to suportivocom alto r isco de pt.>nh gc$ta<:i<ma1.1 1 
INSUFICIÊ NCIA RENAL AGUDA 
Nos p.1iscs desenvol~·idos, a incidcncia de in~ufxi ~nciJ 
renal aguda ( IRA) vem de<:Jindo nos últimos .1nos, pr inci-
palmente pela melhora da assistênCIJ. pré-1)atal c rcduç:io 
das in fecções pós-abortamento (uma cm 1.000 gc5taçõc.s 
há 30 .mos c, atu;d mcnte, uma em 10.000). As C<l.u.<:as mais 
pn:'·alentes incluem pré-ed:impsi.l c suas complic.lÇÓCS. 
hemorragias antepartu e ptjs-parto, .sepse, pielonefrite e 
outras curnplicaçôes mais raras, como e.steatose aguda da 
gravidez e .;índl'<lftl e hemolítico-urêmlc.l.1::-
P.1Cfi;!nte~ com pré-ed.l mp.si.l .1pn.--sentam vasoconstrição 
sist('miu , htmocom:entrJçio e redução do Yolu rne int ravas-
cular, sendo altamente vulneráveis à perda S.lngu(l)('a., C\'0-
luindo pJra insutidtnd.l rc!"W.l, pcinc.ip.1lmentc n.t ~'i,g~nci.tde 
dcscolamc-ntopn.'maturo daplaccntae sírldrorne I fEl.LP.1t 
DlAG NÓSTICO 
Os critCriO\ para dehn)çáo do quJd ro de l Rt\ na ge:s.-
tante ü o: ;":' 
• Oligúr1;1: d iure~ < 25 ml/hemduasnlrtiidJ.ssepa-
r.tdasou < 400 miem seis bor.1s; 
• amiria: dimcse <SOO mi em 24 hor.ts; 
• elev:~ç~o progressh.-.1 de ureia e creatinina; 
reduçio pmgressh·a do c/~amt'l';: de creatinin:t. 
AJvJ!iaç.ão da IRA na ge-stante implica diagnósticocb-
1{-rciKial .l mp!o com as situ.1çõe-s chnicas .:.presentadas no 
Quadro4':U. 
Q uadro 49. 3 1 Oiagnóstieod tfw ·n('i3ldJ.lR..\na gcst.zç:io c ruerp~rto 
Perfodo da Gestação Terceiro trimestre 
Alterações associadas lcteri:;ia 
Coagulopalía 
Hipoglicomia 
!Aiteracõeshepáticas 
Exame de urina Proteinúria 
Pfls-parto 
Oligúria 
Trombocitopenia 
Anemia hemolitica 
PJOtE"inéria 
Interrupção da gravidet TendOnc.ia à moiOOra Independente 
1Todos 
Febre 
DOI' lombar 
Sepse 
Bacteriúria 
Cilindros 
Nitrito positivo 
!ndepencllmte 
Todos 
Hemorragias 
DPP 
Choque 
SI RS 
S.pse 
Hematúria 
Cilindros 
granulosos 
Independente 
Todos. o.x.cclo 
primeiro trimestre 
Dor epigástrica 
HipertBnS5o 
Proteiri1: ia 
Tendência à melhora 
790 Noções Pfáticas de Obmtricil 
TRATAMI!NTO 
0 trJtam rnto, \:111 linhas g~·rais, nâo J iÍCrt: da pad~r\IC 
nlo grávida. Os ob]etr\'OS pnoopais são:1• 
Evrt.tr .:~. .~.obr«.trga de volume e ~s compBcM;óts 
c.lrdiovas.cul.lres assod:ldas; 
pn:o\·tmir e tratar as cornplicJ:c;ôe.s nxt.tbólic:&s.,como 
hlpctpotmtm~t:acidrut; 
tr.lt~r a lu~rtensão: 
cvit.1rd.mo rt:nal adrckmal por mcdiamentos (.1n· 
trmflam:rtón~ amtn~JSI1005idros)o 
(;t7er nutri\-.in bal.mce;~da: .1dC'qu~da ingC'stão c.lló· 
rico protdc.1 e reduç3o de sódro c potá-.slo: 
::rva~arobem ·est.lrléul; 
rnt<'fromper a gravide-,., quo~ndo ind1cado; 
• rea!rzaro tratJmento dialitico,quando indicado 
O QJ.rild.ro -4-9.4 ~nta, de fOrma smt~trc:~, o trata· 
mcnt.,d:l ill A.. 
E.n~ indicad.a d111isc peritoneal nas s.::gurntcs situações: 
Sobrco.rga de \'Oiume rtfl'1tária; 
.lCrdose metabólica refr.,t~ ri.:t ; 
hiperpotasscmia rcfratirU.; 
un."Í..KimJde.SOmgldL; 
crc.1tinina .Kima de 6mg/dL; 
uremia smtomáticJ. - incluindo 01lteraçao menta~ 
~urop..tti:~, perk.udite. 
Q}1.1dro 49.4 1 Tr.tt.õlmentoda IRA 
lngestio llqu<la: perdas;.,..,,.;, • w lume .márlo de 
-
Potássio menor que 6mEq/l: diuréticos e resirlás de 
troca iónica 
Po1AS$io maior que SmEqtt; $oiUÇ00s polarizantes 
(50g dogkose ... 10 UI de I'ISIAina regular) ou diálise 
U~ênclasCiinjcunâo Obstétricas 
PARA DA C ARDIORRBSPIRATÓR IA 
O <:onccito de parad-1 C~rt!iones1Sral6ria (PCR} é ~ 
tt~~cãosúbrta deati\-idadc mK.liruca c.trdí.tca. result'Olndo 
cm au~ncia de pulso C\.'1\tn l, em mdJ\'kJuo não ~dor 
dé doença terminal. É con,ider.ldo c..,-ento raro no ciclo 
gravidrco·purrpcral. m:a~ dt c~ublcus gl'lll .. ~ pua o 
buw'!m10 m.Ltcrno (etal.;~ 
~"~ f'lci<'ntcç cm monitori ;.::~ ção cktrocardiogrifica, 
a JlCRpode mamft-star x por fi.briJaçiownlricular (FV), 
taqute.trdiJ. \X'ntrrculu(f V}, :&JtSinolia e ~li\"idJ.dc clétric:a 
sem 1"-llso (AESP) - definição p.lra os traçados dctmcar· 
diogr.l:ficoo;: ~rn 0\tiYidade n'l('(.lnic;,. - (icllo\"('ntricul:~r.dis· 
socUçio, br:1dra~oli.t}. l.C.:I 
Na assiHcr,cia .l Sl""'lante com PCR. além do,~ prind· 
pios biSlcos do suporte h.isko c ;t\·ançado de \'id:J.. quatro 
pontos furu;h;mmt.us ~~m S~er olxdrcrdos, lusr.11dos nas 
altcr.)Çó~ fisicl~<.•s da gtslJ.ç.io : 
des!ocarncmo uterino p.1ra a ~squcrda; 
abordil§m precoc~ t tnérgia d.u \'tlS::rirus: 
puto dentro de: anro minutos de PCR e, se hou"·er 
viabilid.ufe (cta~ rcali?::l rcesarian ~ ptril11t,VItm de i me· 
di;~lo. comOO.mdo que ess.e pcoccdimmlo é pam 
das manobras dr n.-uwcitac.\0; 
reposJÇln de \-olumc circu!.ntc t: controle .tmbit'l1ta[ 
pensando cm c:r.m.u cspecihc3mcnte re~1do~s a 
gra\· idndou:KJtnb.alhod>~rtOt'p.trta l l 
CAUSAS Dli PARADA ÇARDI0RRI3SPIRATÓR IA 
NAGRAVIOF.Z 
As cau5õ~s mais comuns de PCR na &1"3\-idez ~o: 
Tmmboonboli\fOO\\:'nO!>Oo 
hipertens~o indu1id ~ pcll gm\'i~ez: 
~CpSCgr;lvt; 
embo~:a:r.mnkltka; 
hemocrag)J.~ e co:~gu Llçio i nt r.tv:~scu[ ~ r dissemina da; 
tr::mnu; 
<'f1"m de mcdic~çao ou alergU; 
complic.:~çÕ<'$ J.fX_"Sf:l.~1cas: 
hi~'l'rm;agnesrmia; 
docnç.a urdiau J.gud.il ou compltc:açlo de docoÇ.l 
pret'X!SI.Cnl~. 
79> 
CONDUTA 
1\ L<..ORII \lOS OE Rr~\l1S(. I I'AÇ.\0 
C.-\ROIOPl'l...'IÚY\~ (RCP) 
O:i algontmosdc ressuscLtJ.çlo n;"todcvem se mod1fic.l 
di)\ na b>Ciitaç~. Entretmto, ~lgum.n man{lbr:I.S essenciais 
dC\'Cr\\St'f' imp1ement:~.du no S<'ntido de~ utimlur a RCP 
e o rrsuh:adomatcmo cptn.ut:al: 
l)~sfibriLI.çio pc'«OCC (aumento d3 mom.lidadc 
t'.nl H)%acadarnlnuto); 
dcsiocamento uterino par:. :a eMjucrda (.l.Umentodt> 
dEbito c.udl.lco); 
mt ub.lç.ão prtCQC'c, 
ces.mana (reduçlo d<1 mortalid.tde rNterna e redu· 
çloda morbkbde neon.Jt.U). 
D E"ii-IL\Rif .. " ÇÁO 
A dt11fibrilaçio pr«:oce é a mo.>dtd.l m.~is •mportantc 
para obter suc.csso na rt:~o~uscitaçào e de\'e ser r<'.lliz.lda 
de acooio com o pmtucolo Adnmud Cmrlirtt. Lifo Supporl 
(:\CLS). Qpando2. PCRcxorrerem ~ciente que n.\ose 
encontn C'ITl decúbito doo:;al horizonnl, dtvt-se dcsfibri-
br ant~ de mud<tr o decúbito. Na gestante, 3 dc:slibrilaçio 
deve ser re;ali1.ada cmdcct'lbito lateral c.sqt1crdo, nào hai·CI\-
do ind icaçlo de modifi.c.-.r a,, po!.içõcs das pis d<J dcsfibri-
bdor, pot..~ não h.idiff'renç.-. de impcd~nci.-. transtor.kic.l 
pda.s mocMic<~ções da gr<~,·idn.'' ~. 
~I A\<.,\G I<\l C..\RDÍACA I DI-~"'I.OCA:\Ill :'\''1'(,1 UtllRI:\'0 
A mannr.a mais comum dr pronlO\"\~CJA:ul~ão utdi-
cial dur.1ntc .'1 PC Ré pormcK>d.l ma~~gcm cudf3C3 exter· 
na, apoi:uxlo as mio~ ~obtcpostas !>obre a rcgi1lo e!iotemal, 
trl:s dedos .1cima &:, a~ndkc x.ifoide, com o.s rncmbros 
supcriort.S retihc.adoi. No terce-iro trimt'Stre da gest~.lo 
~-:a é .1 técnia TNill ~uad;a devido .\s mocMiuçõcs 
tor.klcõl$, com o dcslocJmento do eixo a.rdf.-.co no senti-
do n1perior. Utiliz.mdo a articulação do qu;~dril, ,IOg;He o 
peso do tronco sobre o tórax da PJcicme, t m movimentos 
ritmados. na. frequência, de 80 J 100 por mmu\o, )la ge.s· 
rantc, .1pÓS a SfSUnda m('t.lded.-. gta'"idn., 3 realrz"3çào de 
m.a..s.s.tgem cudúc.J cm decúbito dorsal trm ~u;a cliclw 
79' 
reduzida 30 a 40%. 1\Htanto, os proccodimentm de rC'sSuS· 
dt~ devem ser rea li·u.dos com o desk•camcnto do ÍlttrO 
par.a 2csqocrda.!1 
<.:o~so a f'"'Ó:nlc cucp mtu~ não ~ n«c5sirio co-
ordenar J massagem com a '--entil:zçio, que dc"e ser de, no 
m.i.xlmo, 20 por n1inuto.f\a pJcienlc nlo intlJbada, coor-
dcn:lt ll1J\~agem/l'él\tlbçào na ordem de 30/2. 21 
A5 pos.si\'ei~ complicações da n\as.ugcrn cardíaca .slo 
f'nttur.n.de rostdas etsttmo, hcmotór.~ x, rotur.adc \'i.scn'a 
e bcmu;ão hcpátk.l e e<f'lênia . 
A m;as.~ag.:-m cardl.lC.l intern.l está contraindM:adJ na 
gcst3 nte.!1 
Ano;;so RAt•tnoAsVIA!>A ~ttrAo;;Ji 
I N'ruDA<,:J.o l'~tH'OC'I: 
A ncctK~ida.;k de intuhaçio rlplcb ê uma difcrcnç<J 
Nnd.amcntalcntrt :1., mulhcn--.gri\icU\ co.lo gr.h-idas tm 
par.~d.a c;~rdfaca. G~t.1ntcs no terceiro tumc.1tre apr~· 
tam :~crotuadJ r<'duçiu da capa<Jdad! rt'siduJI fi.mdonal 
pulmonar (b.1ixa n:~cn·.\) c reduç3o da compbc:ência to· 
r.kica (dihcukbdc de vtntibçio}, lp«"SCntando, põrtlnto, 
piore-s r6Ultados diante de hipóxi:. aguda. Exibem, am<b. 
alto nsco de aspiração de conteúdo gi!.tnco c edema de 
Yi.u aéreas supt.-riores, podendo dificultar o procL>SSO dt 
lntubõlÇão, se este for re;alizado t ~rd iamentl!'. Portanto,~ 
impcralivo imnbu a paciente o ma i\ rapidamente po~sl­
\'e:l p~ra m.uimi'r.11r a oxig:nação e minimizar o risco de 
a.sptr.~çlo.',_: , 
CESARIANA PERIMORT E M 
D:.Josdeestudoo. ob!.tt-\"3.('X'lna•scom bons result~ 
após rc:~.n•maçio c ccsaruoa mostr.amquc .tcnraçio fcul 
durante os primeiros cinco minutos de PCR pode rneUlO-
r." o prognóstico fct.l l c matt:nlo, prov~vel mcntc por f~cili­
uras manobrasJcrCSJu\citaçio. l l ll 
I\' a (;alta de pcrfu»o ~braladequ.ada. a anóxia podt 
levar~ lesão lrT'C\'Ct""'\'CI do sistenu, nm'OSO centl'31. Pre-
coniza-se. por i<~o. :t rcJ!izaç.XJ de ccs::m.:ma no inten•Jlo 
de até cinco minutos .1pós a PCR, so~tudo na gestante 
que permanece sem pulso a~ as mcdkbs de rean imaçlo. 
ES(~obs.:n'.Kiona•s enf.ttizaram tambtm a melhorado 
progn&tJCo matemo_ fuc-ndo com que :. rcs:uian:. fO»c 
Noç"es PrMictts de Obsm rle;, 
:tdotadJ.. :1. partir de 200.S, como parte dos procrdinlC'Il\0\ 
do suporte awnç-ado de ,·id-a, sendo indrcadJ. p<~r.J benefi-
cio materno e fetal cm idade gestacion.al igual ou acimJ. de 
24seman~s? 
O prognóstico feul depende do intcn·alo entre a PCR 
e o momento da e1tr~J.o. ~ndo-...e morte irlal ru 
maiori.tdoscaso~emquc aPCRooom·u hl m:tisd~;: 15 mi-
nutos. Airxh que haj;~ 30hn.'VKb nron:lltOJl. ~pru esse int~r­
valo ~ t.na de ~t:qud.as pode a!lngir ctre:t de 70%.l'l·~· Es.~c.~ 
d.tth. podcrn ~rr mais bem-vi.sualiudos no Quadro 49..$. 
Quadro 49 . .S J Prognóstko fetal rd:aciol'l.ldo ao período 
rntre a PCRe a ct~rUru11 
T!!'11PO apas11 Sobrev vf' 1tes ln•eg dade do 
P':R ln "l r.,l s~c Oll 
REFllRÊNCIAS 
1. ~Ú>~or Jt D. Ol.'llnn i\L\"1. C..:rti,, l C.uc cM-~ rio .. r.d C r 
~y.0.hcaiÇmO.n,a.100lll9:127-49 
2 ACOG PrJ ctkc Bulk:ttn Cr.tbl c.1re in prcgr'lancy. ~~L't 
C,·"""'-lll09.11l(l}4<>~ 
3 Rcur(t~l~· C:, Mi(lf, M. Obstetric di'Oriliors m !Ct:. Clln 
Chtst :>.W. 2009.\0:.'~9-102. 
-4 OliV<tfrJ Ntto.-\F, P~'J"icdh MA, CK:~~:i)G, Som:aJP, ~llU'Gl 
.\11 [_ FWQd. ~s~dlttd with m:::t<!'rnal de.1:h ln ••••!mm aJ 
m.a:c-dtoJI'Iir.tc-IUI~'C'Colfotlln.tw:thw.~mattnul~ 
d•:r- 1ocJGynu:C'ol0bstL1.2009;10S(J):2.52 6 
.\.. 'ici'IICiol'x AG, h~rt T l-Argou M Manky J ,..;:,~ 
P, ColreQI'~ GHC . . \.C"IItc Jl"ul:-nonJr E&mlln Pn-gnatK)' 
Ol~t G)'ntú-.I.2003;WI:$0l-5. 
6. l..lpinsky S. CudiopulmOfu.r)' co:"nrltca-:ioo1 Cll p«"gnlr:.:y. 
C~JtCan: l'--feJ .2005J3 :161fí·U. 
Urgêncl.as Ciinlc~s nJoObstétricas 
(..;lmont II.I'.Thc pJtopl:pK~ogyof pulr·"-' :l.lf)' otdc·m_. wlth 
dk~~ ~bts.BJOC :ZOOO.IO'i':-4.:W J2 
S. Cl'k Dt:,T,,-I.;,r TF,h.kt;c-.I!Oitg:-. D,SI-wo:700, Derd Jk S 
Acutc n:.'j'lull'I'J dal~om 1)0o.i~ln p~mncy. Crt C~re 
M«<.lOOH3(11>}269-78 
9 Ak.na B, C'rttn [1., Dclkc I. Ko.::h X .Spttnuc Jn!Lnrra· 
""Y R~-~nãrocw, ~~., F:.ulu~, 4ni Ou:romc: '" 
Critic11ly 111 ObsW:io.: P~tlC'OU Trc~:t"d in an JCL'. t1trst. 
2001;1201271-i. 
10. ü.mrhdl LA.Liocl<eR. Lpdatern 'io:-.:A>Irn(W'I.'lryCr,tic.ll 
Clrt lrnplr cJtio!\i.&r. t:W. fll'f_;-unt P~rll'nt AmJ R"<pir Ctil 
C".Jn::M<-d.20016J IO:'il4 
11. Tollln,._)t,,\1, Carutl1er~ T, \>.,~lk:yJh, Gooik.B. Dili:~ Cclr•Tr~· 
'"'f'K""l' r.-a;~r:t111.ilc:ond.tionont:.r:- I"C'-Ji"'li.ll«)""«'"'ll'ro!llo'lll.-d 
gr.mda,OhMc-:GyC"~Kol.l 998:91·108 I I 
12. Jtnk.im. 1",\1, T~ri100 Nl l Gr.l\"l!.o CIL .\kdl.ttuc.J \"l:ftll~ 
l;t'lr.>n ~n ol->5tetn.. ropubtliXIU~·::ctcri~'~ anJ Gtlwn·y 
we.>. Am J Ohw G)·rr<:.:cl 2001; I R~·S49-5.'i. 
13. FenJr.Õrs-~l.t~S..L:.mS . I'cndc:nS. F1:m:-tJCSef.a~cdu­
ringprq~n1nq. Crtt Ca:c :O.Iecl. 20\X;."\l(S}~Só 93. 
14 llo.-ncMJUfL\K~riiE.lhcf""-:hq.>hyi!Oicg"-nJ!ttaJir:(f'll'of 
tqm. X fnW J :-.tN. 2003J-4!t IJ!I·SO 
l'i Orlli~rRP.t.....y\1M Car!t:~:JM, K:onJ.,P.uhrM:\·1.~­
t.Kllh: R., n ~- Sun-mr.s str'"~ C:mplrg-n U'\l'emlllll:UI 
I_I.U>.:!d intl fot m.ln~ _gtrll<'Jil of K"oTrt f<j)!o>~ u 11l k'r 11c ~ltock: 
2005. Ú!l Cin.- Mf'd 20M J.;.n:l6{1).296-327. Et:--...tu"'ll ir 
CdClrcMN 2U\»l .... prJ6~4}:1 J.94.·6. 
16. Mi:o-t W, ~r1('"'1}. Silx.lr RM Stf'l" d:.ock lr. ('l"epll'"lt)' 
O!me!<:ynr.:ol 1997;90 5-~l61 
17. (;~rnmil H, Jey4b.JI,ltl A. Acutc Te'\;.11 fl.lrurt: ln 1'~!\.lncy. 
Or:t Cm ~lal100SM\.\.Sl12-S+ 
!1! . Drnlcl.!y /+.. ,.l;c~tt ~tnl fnllure c(•mplic•ting )~'"'<crc prtt· 
d'mpi.lrtqu':'"i a.-lmii.Non tn an ob6tet:-x 1ntmsi"fc o~ 
unk.:\rn j ONJ:c-: Cy:>eo;.:rll01>Z-;IM 253-6 
19. /l.thF.GatJncr.\1 Cud•Cfi'lrn.:rn.~.ryro:.scsd•llionínJVC'E" 
naocy.O!ts1tt: G~r.«<l :"\or!hAm.l007;3-4:'i!\S-9i. 
1.0 . . \1cnis ~~ Sacty :-.1. Rr"llcil.1tiun •n pt'tSu,ncy. B.VIJ 
2003>)li: 1277-9 
21. l'roc~ing:- co~the l UUS lntero~i.tKmJI CoMttli tV- on CH· 
;hop.::!rn(.'lt;c,·Rc~nKl<~l.llf'l md Em~-cncyCI!.!iO'>'bCII.c 
Cu~: Satn~ ..... th rre.>tlt)f(l. Rttcn"~mtt!daK•tn .. Rnuto .. u -
1,011. 200S No-.··Dt<.67(l·3}:1S7·34 1. 
2l. Ko~:,; \'l, l.>o!'lm OJ, Oruegrn.o..>U..!! W. Pmmortcm C'twu-
ln deli~-tt)'. Ob51CI G)·rteo.::rol. 19S6.6~:5iJ-6. 
793 J