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14/08/2013 1 Fabrício Martins Valois Graduação em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA); Especialista em Pneumologia pela UNIFESP/EPM; Doutor em Ciências pela UNIFESP/EPM; Professor da disciplina de Semiologia da UFMA; Pneumonia adquirida na comunidade Fabrício Martins Valois Homem, 34 anos Congestão nasal, rinorreia e tosse seca há 2 dias Ontem, temperatura axilar 38 o C Ao exame físico, orientado, eupneico; Sem anormalidades à propedêutica complementar. Sem comorbidades Relato clínico 14/08/2013 2 Rinossinusite aguda (resfriado comum) Bronquite aguda (gripe) Pneumonia Doença respiratória febril aguda Rinossinusite aguda (resfriado comum) Bronquite aguda (gripe) Pneumonia Sintomas rinossinusais, tosse seca Febre até 38 o C e < 4 dias Febre>38 o C ou >4 dias Expectoração purulenta Freq. Cardíaca>100bpm Dispneia e/ou taquipneia Crepitações localizadas Quadro sistêmico Investigar: Radiografia de tórax, biomarcadores. Doença respiratória febril aguda Doença respiratória febril aguda 14/08/2013 3 Procalcitonina Biomarcador que elevase precocemente em infecções bacterianas moderadas a graves Simon, Clin Infec Dis, 2004 Doença respiratória febril aguda 0 0,1 0,25 0,5 Bactéria bastante improvável Bactéria improvável Bactéria provável Bactéria bastante provável Antibiótico Suporte PRORespStudy, Lancet, 2004; PROHOSPstudy,Virulence, 2010 Procalcitonina Doença respiratória febril aguda 14/08/2013 4 Bronquite aguda Influenza A e B, parainfluenza, rinovirus, VSR Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetela pertussis Complicada Nãocomplicada Disfunção orgânica grave prévia Previamente sadios Usar antibiótico Idosos, diabéticos, imunossuprimidos, ou com internação no ano anterior Evitar antibiótico Outras bactérias? 220 pacientes bronquite aguda; Azitromicina x Vitam ina C Desfechos não foram diferentes Evans, Lancet, v.159, 2002 Bronquite aguda Influenza A e B, parainfluenza, rinovirus, VSR Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetela pertussis Outras bactérias? Nãocomplicada Previamente sadios Evitar antibiótico Exceção Exacerbação de DPOC Escarro purulento Usar antibiótico Bronquite aguda Influenza A e B, parainfluenza, rinovirus, VSR Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetela pertussis Outras bactérias? 14/08/2013 5 Pneumonia Bronquite aguda Bronquite aguda complicada Suspeita de coqueluche* Exacerbação de DPOC Com secreção purulenta Doença respiratória febril aguda Necessidade de antimicrobianos Homem, 34 anos Congestão nasal, rinorreia e tosse seca há 2 dias Ontem, temperatura axilar 38 o C Ao exame físico, orientado, eupneico; Sem anormalidades à propedêutica complementar. Sem comorbidades Relato clínico Sem necessidade de investigação ♂, 74 anos; Febre, tosse, expectoração há 1 dia; crepitações em base D; Tabagista; antecedente de revascularização miocárdica. Leucocitose com desvio à esquerda. Onde tratar? Relato clínico Qual antibiótico? 14/08/2013 6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Ambulatorial Hospital Bacterêmico Ambulatorial Hospital ização breve Hospital Idoso Bacterêmico UTI Mortalidade % Mortalidade em grupos específicos de PAC Adaptado de Fine MJ, JAMA; 274, 1996. Pneumonia bacteriana Avaliação de gravidade PSI ou CRP65 PORT I II III IV V Mortalidade % 0,1 0,6 2,8 8,2 29,2 Tratamento Ambulat. Ambulat. Internação breve Internação Internação Confusão mental recente Freq.Respiratória ≥ 30irpm PAS < 90mmHg ou PAD < 60mmHg Idade > 65 anos Itens 0 1 ou 2 ≥ 3 Mortalid. 1,2% 8,1% 31% Tratam. Ambulat. Intern. Intern. IDSA/ATS (2007), SBPT (2009) Pneumonia bacteriana Confusão Respiração ≥ 30irm Pressão < 90x60mmHg 65 anos (+) Comorbidades Oximetria < 90% Rx‐tórax > 1 lobo Condições de uso dos fármacos em casa 0 0 C D D 1 ou + Ambulatorial Hospitalar Pneumonia bacteriana Onde tratar? 14/08/2013 7 Onde tratar? Pneumonia bacteriana Pneumonia grave Critérios Maiores Critérios Menores Necessidade de ventilação mecânica Choque séptico PaO 2 /FiO 2 < 250 Infiltrados multilobares PAS < 90mmHg Freq. Resp. ≥ 30irpm Confusão recente Uréia > 50mg/dl Leucopenia (<4000/mm 3 ) Plaquetopenia (<100.000/mm 3 ) Hipotermia (<36º C) Ewig S. Thorax, 2004 IDSA/ATS,Cl in Infec Dis; 2007. Pneumonia que necessita de UTI Pneumonia bacteriana Adaptado de Fi le TM, Lancet; 362, 2003 Ambulatorial Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydiophyla pneumoniae Vírus respiratórios Hospital Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydiophyla pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella spp Aspiração Vírus respiratórios UTI Streptococcus pneumoniae Legionella spp Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Onde tratar? Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophyla pneumoniae Vírus Legionella pneumophila Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Pneumonia bacteriana Como tratar? Etiologia da PAC 14/08/2013 8 Pneumonia “típica” Quadro agudo: tosse produtiva, febre, dor torácica, toxemia... Pneumonia “atípica” Quadro insidioso: tosse seca, febrícula Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Mycoplasmapneumoniae Chlamydophylapneumoniae Legionellapneumophila Pneumonia bacteriana Como tratar? Pneumonia bacteriana Como tratar? Boa acurácia Faci l idade de execução Resultado rápido Baixo custo Disponibi l idade Hemoculturas Cultura de escarro Antígenos urinários Aspirado endotraqueal Sorologias Lavado broncoalveolar Escovado brônquico protegido 3060% permanecerão sem etiologia Tratamento empírico ou dirigido? Desfecho primário: Tempo de permanência no hospital Desfechos secundários: falência terapêutica, mortalidade em 30 dias, duração do tratamento, resolução da febre, efeitos adversos e qualidade de vida. Estudo prospectivo randomizado Pneumonia bacteriana 14/08/2013 9 134 pacientes no grupo de tratamento empírico 128 pacientes no grupo de tratamento dirigido Hemoculturas, gram e cultura de espécime de v ias aéreas inferiores, pesq. de antígeno de Pneumococo e Legionella, sorologias. ß lactâmico/inib. de ßlactamase associado a eritromicina IV UTI: Ceftazidime e eritromicina IV Penicilina, eritromicina, Amoxicilina/clavulanato, flucloxacilina van der Eerden. Thorax; 60, 2005. Pneumonia bacteriana van der Eerden. Thorax; 60, 2005. Pneumonia bacteriana van der Eerden. Thorax; 60, 2005. Pneumonia bacteriana 14/08/2013 10 Conclusões: O tratamento na empírico PAC é tão efetivo quanto o dirigido. Maior incidência de efeitos adversos no grupo de tratamento empírico. Pneumonia bacteriana Iniciar empiricamente (etiologia provável e suscetibilidade) Iniciar precocemente Ajustar posteriormente (conforme identificação de germe) Proposta atual Pneumonia bacteriana Ambulatorial Macrolídeo AzitromicinaouClaritromicina ou Quinolona respiratória Levofloxacino,Moxifloxacino ou Gemifloxacino Hospitalar Quinolonarespiratória Levofloxacino,Moxifloxacino ou Gemifloxacino ou Macrolídeo + Beta‐lactâmico Azitromicina, Clarit. + Ceftriaxone, Cefotaxima Pneumonia bacteriana Como tratar? 14/08/2013 11 Uso de corticosteróide Doença pulmonar Alcoolismo Uso recente de antibacteriano Hospitalização recente S. Pneumoniae, H. Influenzae e Bacilos gramnegativos Sem risco para P. aeruginosa Com risco para P. aeruginosa ßlactâmico intravenoso Ceftr iaxone, cefotaxima ou Ampicilina/sulbactam Macrolídeo intravenoso Azitromicina ou claritromicina E Legionella sp., M. Pneumoniae Chlamydophila sp. Fluoroquinolona intravenosa Levofloxacino ou moxifloxacino ou ßlactâmico intravenoso antiPseudomonas Ciprofloxacino ou Levofloxacino E Cefepime, Piperacilinatazobactam, Imipenem ou meropenem Azitromicina E aminoglicosídeo ou Patógenos acima e P. aeruginosa Tratamento Cobertura Arancibia F.Arch Intern Med; 162, 2002 Tratamento empírico proposto para PAC grave Adaptado de IDSA/ATS,Cl in Infect Dis, 2007 Pneumonia bacteriana Tempo de tratamento Adaptado de IDSA/ATS,Cl in Infect Dis, 2007 Pneumonia bacteriana Controle da infecção em 34 dias Azitromicina ou gemifloxacino – 5 dias Demais fármacos – 7 dias Imunossupressão grave – 710 dias Nãofermentadoras – 1421 dias S. pneumoniae resistente a penici l ina S. Aureus resistente a oxaci l ina Vírus Anaeróbios Relevância clínica extremamente discutível Fatores de risco: idade <2 ou >65, uso de ßlactâmico nos últimos 3 meses, alcoolismo, imunossupressão, comorbidades, exposição a crianças de creches Tratamento específico: Ceftriaxone ou quinolona NiedermanMS.Chest; 4, 2007. Pneumonia bacteriana Como tratar? 14/08/2013 12 Relatos de infecção associada a doença viral Doença rapidamente progressiva, bilateral, com cavitação, derrame pleural e tendência a instabilidade hemodinâmica Tratamento específico: Vancomicina, clindamicina, SMX/TMP, gentamicina e quinolonas S. pneumoniae resistente a penici l ina S. aureus resistente a oxaci l ina Vírus Anaeróbios NiedermanMS.Chest; 4, 2007. Pneumonia bacteriana Como tratar? Tratamento efetivo se iniciado até 48 horas do início dos sintomas (oseltamivir ou zanamivir) S. pneumoniae resistente a penici l ina S. Aureus resistente a oxaci l ina Vírus Anaeróbios NiedermanMS.Chest; 4, 2007. Pneumonia bacteriana Como tratar? Risco de agravamento: Crianças < 2anos Adultos 60 anos Gestantes Doença crônica Imunossupressão Menores de 20 anos com AAS Indígenas Obeso mórbido Impacto clínico discutível Abordagem específica se perda repetida de consciência, escarro pútrido, doença periodontal, abscesso pulmonar ou pneumonia necrotizante Tratamento específico: ß lactâmico/inib. de ßlactamase, carbapenêmico, clindamicina ou metronidazol/penicilina S. pneumoniae resistente a penici l ina S. Aureus resistente a oxaci l ina Vírus Anaeróbios NiedermanMS.Chest; 4, 2007. Pneumonia bacteriana Como tratar? 14/08/2013 13 ♂, 74 anos; Febre, tosse, expectoração há 1 dia; crepitações em base D; Tabagista; antecedente de revascularização miocárdica. Leucocitose com desvio à esquerda. Iniciados Ceftriaxone e Claritromicina 2º dia após antibacterianos: PIORA CLÍNICA e DESESPERO DO MÉDICO Relato clínico Terapias sem evidência de benefício Broncodilatadores Antitussígenos Mucolíticos Corticoides inalados Antioxidantes Vasodilatadores/antiproliferativos Fisioterapia respiratória Corticosteroides nas infecções levesmoderadas? Corticosteroides nas infecções graves? Corticosteroides em doses baixas? Corticosteroides em doses al tas? Corticosteroides em infecções virais? Sem evidências de benefício Sem evidências de benefício Sem evidências de benefício Sem evidências de benefício Sem evidências de benefício 14/08/2013 14 ♂, 74 anos; Febre, tosse, expectoração há 1 dia; crepitações em base D; Tabagista; antecedente de revascularização miocárdica. Leucocitose com desvio à esquerda. Iniciados Ceftriaxone e Claritromicina 2º dia após antibacterianos: PIORA CLÍNICA e DESESPERO DO MÉDICO Transferência à UTI Ventilação Invasiva Alta hospitalar após 3 semanas Relato clínico Ventilação nãoinvasiva Considerar em pacientes com PAC grave e insuficiência respiratória hipoxêmica Exceto se: Instabilidade hemodinâmica Arritmias Secreção abundante Intolerância à máscara Sem melhora cognitiva Piora da dispneia / troca gasosa ♂, 74 anos; Febre, tosse, expectoração há 1 dia; crepitações em base D; Tabagista; antecedente de revascularização miocárdica. Leucocitose com desvio à esquerda. Iniciados Ceftriaxone e Claritromicina 2º dia após antibacterianos: PIORA CLÍNICA e DESESPERO DO MÉDICO Transferência a UTI Ventilação Invasiva Alta hospitalar após 3 semanas Relato clínico 14/08/2013 15 DÚVIDAS Na área restrita do aluno no item Dúvidas
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