Diabetes e gestação (pronto)

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 Diabetes e gestação 
 Definições e conceitos:
	Quando estamos diante de um quadro de hiperglicemia na gestação devemos raciocinar da seguinte maneira... é um quadro de diabetes?... se sim, existem 2 possibilidades: 
	- A mulher já era diabética (sabia ou não) e então engravidou (deve fazer um adequado controle glicêmico por toda gestação)
	- A mulher não era diabética (hígida) e durante a gestação vai apresentar o Diabetes Gestacional (que é o tipo IV). Geralmente essa situação ocorre após o 2º trimestre (é um evento mais tardio na gravidez, a hiperglicemia nas primeiras semanas fala a favor dela ser diabética desde antes da gestação). 
 	O DM é a complicação clínica mais comum do período gestacional!! A incidência de diabetes gestacional no Brasil esta em torno de 2,5 - 7,5% das gestações.
	A gravidez é uma situação naturalmente diabetogênica; isto é, durante a gestação a mulher vai produzir hormônios que naturalmente alteram o equilíbrio para a resistência periférica a insulina; sendo o principal hormônio envolvido o Hormônio lactogênico placentário (HPL), mas existem outros (cortisol, a prolactina, os estrogênios e progesteronas), sendo assim algumas gestantes estão predispostas a desenvolver o diabetes gestacional.
 	Obs: a insulina produzida pela mãe não ultrapassa a placenta, mas com mais de 12 semanas a placenta fetal já produz insulina. 
	O Tratamento do diabetes gestacional é essencial para evitar complicações maternas e fetais, exigindo uma equipe multidisciplinar: obstetra, neonatologista, endocrinologista, nutricionista e internista. 
	Diabetes = gravidez de risco aumentado para a mãe e para o feto. Observa-se que o óbito perinatal é muito maior na mãe diabética do que na mãe hígida!
	Na maioria dos casos de diabetes gestacional a mulher ficará normoglicêmica após o ciclo gravídico puerperal.
	Definição: defini-se como diabetes gestacional qualquer intolerância à glicose, de qualquer intensidade, com início ou detecção pela primeira vez durante a gestação, com necessidade ou não de insulina. (Se a paciente já sabia ser diabética então não é diabetes gestacional). A paciente sabidamente portadora de diabetes recebe o nome de portadora de diabetes “prévio”. POREM!!! Se o diagnóstico de diabetes é feito na gestação (qualquer semana da gestação), SEMPRE recebe o nome de diabetes gestacional, mesmo que pareça que ela já era diabética!! (ex: se o primeiro diagnóstico de diabetes da mulher ocorreu na 6ª semana de gestação, por definição, vai receber o nome de diabetes gestacional, mesmo que ela já seja diabética a alguns anos sem saber)
	Após o parto, passadas 6-8 semanas, a paciente deve fazer um teste de tolerância a glicose; podendo ser classificada em: 
	portadora de DM / portadora de intolerância a glicose / normoglicêmica 	
	
	Fisiologia/fisiopatologia: durante a gestação teremos importantes alterações hormonais, com destaque para a grande produção de HPL (hormônio lactogênico placentário) e também progesteronas, estrogênios, cortisol e prolactina. Todas essas alterações hormonais levam a um aumento da resistência periférica a insulina (por isso se diz que a gestação é um estado diabetogênico / favorece a diabetes), existirá uma tendência fisiológica de hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia. Ao longo da gravidez essa resistência só vai aumentando e o pâncreas materno necessita produzir cada vez mais insulina para compensar. Quando o pâncreas materno se torna insuficiente para produzir todo a insulina necessária, teremos o diabetes gestacional 
 Influencia da gestação sobre o metabolismo glicídico: 
	Como já disse a gravidez é uma situação naturalmente diabetogênica. A placenta vai produzir quantidades cada vez maiores de hormônio lactogênio placentário (HPL) e esse hormonio exerce forte antagonismo a ação da insulina. O cortisol, a prolactina, os estrogênios e progesteronas em maior quantidade também vão favorecer a hiperglicemia. 
	(resumindo: os maiores culpados pela gravidez ser uma situação naturalmente diabetogênica são HPL (principalmente) e também estrogênios, progesteronas, cortisol e prolactina) 
	As alterações metabólicas envolvidas são basicamente três: 
	- resistência periférica a insulina: (os hormônios anteriormente citados são os responsáveis)
	- catabolismo acentuado
	- anabolismo facilitado (com elevação mais acentuada da glicemia materna que permite transferência placentária desta substancia) 
 Classificação: 
	Diabetes tipo I (destruição das células beta pancreáticas)
	Diabetes Tipo II (resistência periférica a insulina/ deficiência relativa de produção insulina)
	Diabetes tipo III (outros tipos específicos: drogas, produtos químicos, infecções, pancreatites, etc)
	Diabetes Tipo IV (Diabetes Gestacional)
	
	- Classificação do diabetes durante a gravidez (Priscila White)
		É considerada uma classificação etiológica, prognóstica e evolutiva; (obs: não é empregada para orientar no momento do parto) 
	 
Obs: “se servir de consolo também não entendi muito bem a funcionalidade dessa tabela”
	
 Complicações maternas: 
	- pré-eclampsia (30%)
	- ↑ chance infecções (infecção urinária, pielonefrite, candidíase, etc)
	- piora de degenerações vasculares (agravamento de lesões vasculares já existentes, como as renais e da retina)
	- Aumenta chance de abortamentos, mortes fetais tardias, partos prematuros; 
	- Partos distócicos/complicados (ex: macrossomia “bebe grande”)
	- neuropatia, gastroparesia, coma
	- deficiência de lactação (muito comum)
	- ↑ polidramnia (acomete 25% das grávidas diabéticas, facilita prematuridade)
	- Morte materna
 Complicações fetais: 
	- Má-formações fetais (6%-10%!!, quase 4-6 x maior que na população em geral, sendo que as chances aumentam muito na paciente que não se trata) (defeitos tubo neural, má-formações cardíacas (transposição grandes vasos, CIV, coarctação), ósseas, urinárias, disgenesia sacral, situs inversus, ureter duplo, síndrome de regressão caudal, etc. Principalmente entre 5-8 semanas)
	- ↑ Abortamentos e partos prematuros
	- ↑ polidramnia (acomete 25% das grávidas diabéticas)
	- macrossomia (> 4000g)/ CIUR (são distúrbios do crescimento fetal)
	- ↑ morbimortalidade perinatal (morte fetal de 5% nas ultimas 4 semanas) Tocotraumatismos, SF, Sindrome membrana hialina, distúrbios metabólicos, etc
	- Os bebes após o nascimento deixam de receber glicose materna, mas ainda produzem muita insulina, existindo maior risco de fazerem hipoglicemia
	- complicações neonatais: Sindrome angustia respiratória, hipoglicemia neonatal, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, risco de diabetes na vida futura 
	Obs: no caso da macrossomia, vale destacar que muita glicose passa da mãe p o feto, assim exite um grande estimulo para a produção de insulina fetal, sendo que esta vai exercer grande ação anabólica no feto, provocando o crescimento que leva a macrossomia. O controle adequado da glicose materna reduz muito a incidência de macrossomia. O bebe macrosomico tem maiores dificuldades de nascer via vaginal, mais partos distócicos (pp distocia das espáduas); recomenda-se cesárea.
 Fatores de Risco para Diabetes gestacional: (aula) 
	- Idade superior a 25 a;
	- Baixa estatura (<1,5m)
	- obesidade ou ganho excessivo de peso na gestação atual,
	- história familiar de diabetes/ diabetes gestacional em parentes de 1º grau;
	- Hipertensão crônica; 
	- diabetes gestacional anterior, história de macrossomia e morte fetal em gestações anteriores;
	- macrossomia fetal, polidramnio, hipertensão e pré-eclampsia na gestação atual
	- má formações fetais
 Pré-natal: 
	Podemos ter duas situações: 
	- a mulher já sabia da diabetes: o pré-natal será importante para aconselhamento e tratamento da diabetes. (educar a mulher sobre sua situação e seus cuidados, com objetivo de controlar bem a glicemia e evitar má-formações fetais e abortamentos, etc.)
	- a mulher desconhece se é diabética: o pré-natal terá um caráter de rastreamento e controle durante a gestação(podendo ou não ser identificado uma diabetes gestacional), se descoberto aconselhamento e tratamento!
		
	* Conduta pré-natal para a mulher com diabetes tipo I ou II 
	 (nessa situação a mulher já era diabética antes da gestação, ou então ficou sabendo ser diabética nos exames de primeiro trimestre; 	 	 glicemia de jejum da 1ª consulta pp)
	 -Controle rigoroso da glicemia antes de engravidar (engravidar com a glicemia bem controlada, analisar Hb glicada)
	 - Avaliar se já existem lesões em órgãos-alvo
	 - Triagem infecciosa (a situação deixa a mulher mais susceptível a infecções), por isso solicitar alguns exames com maior 		 periodicidade ex: urinocultura, etc
	 - Ecocardiograma fetal (as má-formações cardíacas, nos fetos de mães diabéticas, são as má formações mais comuns)
	 - avaliação da vitalidade fetal / perfil biofísico fetal com mais frequência; 
	 
	* Conduta pré-natal nas mulheres que desenvolveram o diabetes gestacional (por alterações hormonais)
	 (nessa situação a mulher não era diabética e então descobre ser diabética nos exames TOTG de 75 ou 100g entre 24 -30 semanas)
 	- Controle metabólico/glicemico materno rigoroso ( o controle rigoroso é essencial para diminuir a morbimortalidade materno fetal ) 
	- Avaliação da vitalidade fetal
	
 Objetivos do pré-natal: (objetivos esperados do controle/tratamento)
controle da glicemia e prevenção das complicações materno-fetais. 
(evitar más-formações, macrossomia, diminuir morbimortalidade perinatal e diminuir mortalidade materna)
necessário consultas pré-natais mais freqüentes, necessário controle rigoroso da glicemia, USGs mais frquentes, fazer ecocardiografia fetal, avaliação mais rigorosa da vitalidade fetal (Doppler, USG, cardiotocografia, etc.))
	Obs: filhos de mães que tiveram diabetes gestacional tem maiores riscos de ficarem obesos e trem DM tipo 2. 
 Diagnóstico: 
	- A Paciente com hiperglicemia, glicosúria e cetoacidose facilita o diagnóstico, bem como a paciente com >200 de glicose e poliúria, polidipsia e polifagia/emagrecimento também se torna fácil o diagnóstico.
	- A diabetes gestacional geralmente ocorre tardiamente na gravidez, sendo assim, um diagnóstico positivo no 1º trimestre geralmente significa que a mulher já era diabética (diabetes prévia, mas lembre-se que mesmo assim, por ser diagnosticado na gravidez, também é classificado como diabetes gestacional); 
	- Rastreamento e diagnóstico: 
Métodos para rastreio: 
		 - História clínica: (fatores de risco + sinais e sintomas) a mulher apresenta um ou mais fatores de risco para diabetes 			 gestacional? Apresenta sinais e sintomas compatíveis com diabetes?
		 - Glicemia de Jejum: Logo na primeira consulta de pré-natal solicita-se um glicemia de jejum; O valor de corte para o MS 				 é 90, e para sociedade de diabetes é 85. ?? (valores alterados nesse exame praticamente indicam que a 				 mulher já era diabética mesmo antes de engravidar, mas lembrem-se da definição...)
		 - TOTG 50g: é um método barato, simples e sensível; é o melhor método para rastreio populacional. Após uma 					 determinada quantia de horas de jejum a gestante toma 50g de glicose e após 60 min colhe o sangue. Se > 				 130mg/dl saberemos que aquela paciente é de maior risco para diabetes gestacional 
Métodos disponíveis para diagnóstico: 
		Obs: aqui eu quero destacar uma coisa, os valores de referência são muito inconstantes, cada livro ou entidade que eu 			 consulto parece usar uma referência diferente quando a procedimentos e valores de corte....
		Em geral os métodos abaixo são feitos entre 24-30 semanas de gestação;
		- TOTG de 75g: preparo/ glicemia ainda no jejum, toma a glicose, se 2 hs após estiver acima de 130mg diagnóstico de 			 diabetes gestacional. [Atenção: o que o professor falou em aula foi  TOTG 24-30 semanas (final do 2º tri): 75g de glicose 		 e testa ate 2 horas depois: (rastreio do diabetes gestacional) basta 1 anormal: ate 92 em jejum, ate 180 em 1 hora e ate 153 		 em 2 horas. (aqui a coisa complica, o que ta aki foi o q ele falou na aula, no medcurso por exemplo cita 5 modos de 			 classificação e não se posiciona quanto a nenhum, o livro a mesma coisa)
		- TOTG 100g: parece ter mais especificidade que o primeiro; após preparo adequado, faz colheita no jejum e com 1, 2 e 3 hs
		 Jejum > 95; 1h> 180; 2h> 155, 3h> 140
		 Obs: não foi o dásio que deu a aula, foi outro professor! Então duvido muito que ele vá cobrar valores, acho que se for 			 cobrara alguma coisa e quais os exames disponíveis para rastreio e diagnóstico
 Condutas/ Tratamento: 
	- Estratégias de tratamento: 
		a) Controle rigoroso glicemia periconcepcional (controlar antes de engravidar...)
		b) Dieta
		c) exercícios;
		d) insulinoterapia;
		e) avaliação constante do controle glicêmico
		f) hipoglicemiantes orais
		g) momento do parto e puerpério
	a) * Mulheres sabidamente diabéticas que desejam engravidar devem estabelecer um controle rigoroso da glicemia nas semanas 	 	 anteriores à gestação, reduzindo a chance de abortamentos e má-formações fetais. Obs: as má formações mais comuns são as 	 	 cardíacas e a má formação mais característica é a síndrome de regressao caudal. A hemoglobina glicada é um bom método para 		 avaliar se ela esta se tratando direito (reflete as ultimas semanas.).
 
	b) Aconselhamento dietético: 
	 Reduzir bastante/eliminar açucares e doces
	 Fracionar a alimentação em 6-7 vezes (come mais vezes ao dia e em menor quantidade que o usual). 
	 A glicemia de 60-70% das gestantes pode ser controlada só com dietas. 
	e) Controle glicêmico na gravidez	
	 (glicemia capilar, perfil glicêmico periódico, dosagem hemoglobina glicada periódico, avaliação de função renal e retina periódico.)
	
	c) Atividade física regular e adequada! (atividade muscular seqüestra glicose do sangue, diminuindo a hiperglicemia. Também diminui 	 um pouco a resistência periférica). A maior parte das gestantes consegue controlar sua glicemia apenas com dieta e exercícios. 
 
	d) Uso de insulina na gravidez: (na aula ele passou um esquema de insulina lenta/ rápida, café da manha/ jantar, etc impossível de 	 	 copiar
		A insulinoterapia deve ser mantida em pacientes já a faziam, deve substituir os hipoglicemiantes orais em pacientes que 	usavam apenas estes, ou então deve ser usado naquelas pacientes grávidas que não obtém controle satisfatório da glicemia apenas com 	dieta e exercícios físicos. 
	
	f)hipoglicemiantes orais: ate antigamente todos os hipoglicemiantes eram contra-indicados para a mãe, pois podiam passar a placenta e 	vir a causasr má formações e alterações metabólicas no feto, porem hoje em dia muitos estudos novos estão tentando mostrar a 	eficácia e segurança de alguns hipoglicemiantes orais. (quem sabe um pouco mais no futuro eles sejam usados em proporções maiores) 
 
	g)* Conduta obstétrica no diabetes
	 - Parto normal: pode ser feito se o feto estiver com vitalidade normal, sem macrossomia e sem outras complicações maternas ou 		 fetais (ex: prematuridade, infecções, etc)
	 - Parto cesáreo: é a escolha se existir comprometimento da vitalidade fetal / sofrimento fetal, macrossomia, complicações 	 	 	 maternas/fetais 
	 - é necessário controle da glicemia no dia do parto e na hora do parto: 
		(Aula) controle da glicemia para o parto: 
		Véspera: dieta normal e reduzir dose de insulina 25% a noite.
		Dia: glicose 5% 125ml/h + insulina regular 1-2U/hora, avaliação da glicemia de hora em hora;
		Puerpério: manter esquema ate a alimentação;
		Depois do parto voltar ao tratamento como era antes. 
 Cuidados neonatais: 
	Má-formações;
	Hipoglicemia neonatal
	Hipocalcemia e hipomagnesemia (< paratormonio)	
	Aumenta nº distúrbios respiratórios
	Hiperbilirrubinemia
	Policitemia,
	Trauma (travessia canal do parto, etc) Resultado desejado da gravidez:
	Bebe com glicemia normal, sem má-formações, sem tocotraumatismo, sem distúrbios metabólicos neonatais, peso normal (sem macrossomia).