GESTANTE HIV SOROPOSITIVA

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GESTANTE HIV SOROPOSITIVA
Dois tipos de HIV
HIV-1 de predominância mundial
HIV-2 principalmente no oeste da África
			
HIV-1
Classificado em três grupos:
Grupo M – Prevalência mundial
Grupo O 
Grupo N 	
Grupo M
Subtipos: A, B, C, D, F, G, H, J 
15 CRFs 
diversos moisacos 
No Brasil os subtipos mais comuns são B, B’, C e F e mais recentemente o subtipo D
Introdução
Apenas 62% tem acesso ao pré-natal (dificultam transmissão vertical)
Taxa de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, situa-se em torno de 40% . A cesariana vai ser um modo de profilaxia para essa transmissão. 
Com o uso combinado de determinadas intervenções pode ser reduzida para cifras <1%.
Em 1994, o protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group evidenciou uma redução na transmissão vertical com o uso do AZT durante a gestação, trabalho de parto e parto e pelos recém-nascidos que foram alimentados exclusivamente com fórmula infantil.
Lembrar que não se deve deixar fazer o aleitamento materno!!
Transmissão vertical do HIV
65%: durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito
35%: intra-útero (pp nas últimas semanas de gestação e em mulheres com alta carga viral) e através do aleitamento materno
O aleitamento materno representa risco adicional de transmissão de 7% a 22%.
Vc interrompe a gestação entre 30-39 semanas! 
Patogênese da transmissão vertical do HIV
FATORES:
Virais: carga viral, genótipo e fenótipo viral
Maternos: estado clínico e imunológico, presença de DST e outras co-infecções e o estado nutricional da mulher. Muitas vezes a mulher só descobre no pré-natal.
Comportamentais: uso de drogas e prática sexual desprotegida
- Pauperização, falta de cultura, interiorização, feminilização da infecção;
Obstétricos: duração da ruptura das membranas amnióticas, a via de parto e a presença de hemorragia intraparto
Fatores inerentes ao recém-nascido: prematuridade, baixo peso ao nascer
Fatores relacionados ao aleitamento materno
Diagnóstico (infecção pelo HIV em Gestantes: pré – teste)
Pré-teste no pré-natal: 
Negativo: orientar sobre formas de transmissão
Positivo: encaminhamento imediato para o protocolo. Sendo a sorologia positiva, deve-se confirmar pelo Western Blot. O resultado é aguardado para guiar a conduta, dependendo do caso. 
PRÉ – NATAL DE GESTANTE HIV+
Considerado como pré–natal de alto risco no HUGG, necessitando de equipe multidisciplinar
Exames de rotina acrescidos do exame de controle específicos para controle da infecção pelo HIV e avaliar indicação de tratamento: Toxoplasmose, CMV, TGO, TGP mensais; colposcopia, procura de fissuras, exames de rotina, etc. 
Indicação da operação cesareana entre 38.a / 39.a junto com protocolo ACTG076
Oferecimento da métodos contraceptivos incluindo a laqueadura tubária
Parto vaginal
Indicado <1.000 cópias/mL
Deve ser evitado epsiotomia, amniotomia, aplicação do fórcipes
Duração do parto menor que 4 horas (Se >4h, com bolsa rota  cesárea)
Encontrado em lavado cervical cepas infectantes do HIV
A bolsa rota é de alto risco de transmissão, porque vc vai ter contato com o sangue da mãe. 
Cesárea eletiva
>1.000 cópias/mL
38/39 semanas
Indicações: Prevenção da transmissão materno-fetal, necessidade de iniciar TARV, TARV de resgate
Terapia Anti-retroviral na Gestação
Escolha do TARV:
- depende da Idade Gestacional
- grau de imunodeficiência materna
- magnitude da carga viral
- potencial de adesão ao acompanhamento clínico
- uso de medicamento
AZT monoterapia X HAART
Não se faz mais monoterapia para a prevenção da transmissão!
a) PACTG 076 – ESQUEMA POSOLÓGICO DO AZT NA GESTANTE HIV+ SEM INDICAÇÃO DE TAR
AZT - cápsulas de 100 mg, via oral - a partir da 14ª semana até o parto.!!! (HUGG faz > 20 sem)
Dose diária: - 500 mg , divididos em 5 doses diárias de 100 mg ou
- 600 mg, divididos em 3 doses diárias de 200 mg, ou
- 600 mg, divididos em 2 doses diárias de 300 mg (esse esquema facilita a adesão terapêutica).
b) PACTG 076 – ESQUEMA POSOLÓGICO DO AZT NA PARTURIENTE
AZT injetável - frasco ampola de 200 mg com 20 ml (10 mg/ml) – A parturiente deve receber AZT endovenoso, desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical.
Dose : - Iniciar a infusão, em acesso venoso, individualizado, com 2 mg/Kg na 1ª hora, seguindo infusão contínua com 1 mg/kg/hora, até o clampeamento do cordão umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar. A concentração não deve exceder 4mg/ml.
c) PACTG 076 – ESQUEMA POSOLÓGICO DO AZT NO RECÉM NASCIDO
AZT, solução oral, 10 mg/ml - Iniciar até 24 horas após o parto (preferencialmente até a 8ª hora), na dose de 2mg/kg a cada 6 horas, durante 6 semanas (42 dias).
Esquema posológico
AZT + Lamivudina + Nevirapina (boa em ↑IG, atravessa BHE, mas pode gerar resistência)
AZT + Lamivudina + Nelfinavir (mais indicado <28 semanas, pp em imunodeprimidas mais acentuadas)
Evitar indinavir – risco de calculose renal e hiperbilirrubinemia
Cuidados:
Imediatamente após o parto, lavar o recém-nascido com água e sabão.
Aspirar delicadamente as vias aéreas 
Hemograma completo - anemia no recém-nascido em uso de AZT
Acompanhamento da criança por pediatra
Com serviço especializado para seguimento de crianças expostas ao HIV
Não amamentar. Alimentar o neonato com fórmula infantil. Contra-indica-se o aleitamento cruzado (amamentação por outra mulher) e o uso do leite materno com pasteurização domiciliar
A criança deverá ficar com sua mãe em alojamento conjunto
Recomendações no puérperio 
Informar as mulheres infectadas pelo HIV sobre os riscos de transmissão do HIV
Amamentação proscrita 
Uso da fórmula infantil
Acompanhamento clínico e ginecológico
Acompanhamento da criança até a definição de sua situação sorológica
Retorno no 8º e no 42º dia pós-parto
Orientar sobre a prevenção das DST, reinfecção pelo HIV, uso de preservativo e contracepção. 
Preconização do MS: Preconizar pré-natal para todas as gstantes (6 consultas? Foi o q ela disse na aula...)
O teste de rápido do HIV e o VRL você faz em grávida em parto sem pré-natal. Mesmo com pré-natal você faz o teste rápido. 
Lembrar que o DST aumenta muito a chance da pcte ter HIV tb.