PREMATURIDADE

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RESUMO: Bruna Souza – 2010.2 - ∞
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Prematuridade
Obstetrícia – P2
- Cerca de 80% das gestações não apresentam intercorrências, mas, com relação à prematuridade do concepto, cabe ao obstetra intervir (complicação mais grave).
( Definição de prematuridade (OMS - 1961):
Parto prematuro é aquele que ocorre antes de 37 semanas de gestação.
Critério ponderal: < 2.500 g.
Espontâneo.
Indicado.
Pode ser tardia (> 34 semanas) ou precoce (< 34 semanas).
Como fenômenos biológicos sofrem variabilidade para cada indivíduo, essa definição torna-se falha, pois podemos interromper a gestação já com 34 semanas. Porém, a definição vigente ainda é essa da OMS, pois é uma definição mundial que deve levar em consideração o aparato neonatal de cada localidade.
- O critério ponderal pode ser utilizado quando não conseguimos obter a IG.
- No caso de CIUR, o bebê terá a mesma morbidade que um RN prematuro.
• Epidemiologia:
Apesar das medicações e novas técnicas, a prematuridade espontânea não teve alteração de sua freqüência, que ainda é alta.
Cursa com 75% das mortalidades neonatais. (80% dos RNs das UTIs neonatais são prematuros).
A mortalidade por baixa IG está caindo, principalmente por melhor aparato técnico (equipamentos, habilidades profissionais, etc.), porém a morbidade ainda é altíssima:
- Síndrome de angústia respiratória (64%).
- HIV (hemorragia intraventricular) grau III (6%).
- HIV (hemorragia intraventricular) grau IV (5%).
- Enterocolite necrotizante (5%).
- Septicemia (22%).
( Mesmo quando o bebê sobrevive, ainda passa por várias adversidades até alcançar seu peso ideal para receber a alta. Um bebê de 32 semanas de IG, por exemplo, necessita em média de 2 meses de internação hospitalar, com ventilação mecânica, aminas e demais aparatos de UTI neonatal.
( Cerca de 19% dos prematuros morrem antes da alta hospitalar.
( Consequências da Prematuridade:
- Neomortalidade
- Síndrome de angústia respiratória 
- Hemorragia intra-craniana 
- Enterocolite necrosante 
- Icterícia 
- Infecção 
- Retinopatia da prematuridade
- Seqüelas neurológicas
( Consequências a longo prazo:
• Fatores Etiológicos:
- A prematuridade espontânea não apresenta um único fator etiopatogênico, mas sim, vários.
Isquemia tecidual
 - Placentação inadequada ( relacionada à disfunção e síntese elevada de PGs também.
Disfunção hipotálamo-hipófise-adrenal
- Estresse – por exemplo, mulheres que trabalham durante a gravidez, gera modificações na secreção de hormônios, que levam a um aumento da contração uterina.
Infecção – Inflamação (RPMO)
- Ativação de citocinas.
- Vaginose bacteriana – infecção vaginal polimicrobiana, com destaque para a Gardnerella sp. 
A infecção é um grande causador desse quadro, onde há ascensão de agentes infecciosos pelo colo uterino, colonizando e infectando as decíduas (endométrio modificado pela gravidez). As decíduas, então, passam a ter a função de reagirem a essa colonização, produzindo citocinas e outros mediadores da resposta inflamatória, de forma que esse local esteja repleto de prostanoides (produção exagerada de prostaglandinas) que fazem o útero se contrair precocemente.
( Esse é o modelo mais aceitável de explicação para a prematuridade espontânea, observada pela cultura positiva de LA em mulheres com parto prematuro.
( Predição clínica e laboratorial do parto prematuro:
Avaliação dos fatores de risco na anamnese e no exame físico.
Exame vaginal para avaliação cervical – avaliando-se o comprimento do colo uterino (quanto menor, maior a chance de prematuridade).
- O exame digital (vaginal) é o método tradicional de avaliação da maturidade cervical, porém, apresenta alta variabilidade de um avaliador para outro e a quantificação destas alterações é freqüentemente difícil. 
- Por isso, começou-se a fazer a USG transvaginal, com o transdutor mais próximo ao colo, medindo-se mais fidedignamente o tamanho desse colo. Permite abordagem mais objetiva para a avaliação cervical.
Ultra-sonografia para mensuração do comprimento e dilatação do colo – deve ser feito entre 22 e 24 semanas*, com ponto de corte de 2,5 cm de comprimento para esse colo. Também podemos encontrar um afunilamento do orifício interno desse colo. 
O colo normal mede 30mm (ou 3cm) de comprimento e se for menor que 25mm dizemos que se trata de um colo curto patológico
* Antes disso, o tamanho desse colo está mais associado à incompetência istmo-cervical do que à contração uterina.
Detecção da fibronectina na secreção cervicovaginal – glicoproteína que aparece fora de época, sendo indicativa de que o útero está se contraindo. Apresenta maior especificidade do que sensibilidade na predição do parto prematuro.
A fibronectina é uma glicoproteína do cório e da descídua. Quando o útero começa a se contrair, ocorre deslizamento dessas duas estruturas, gerando rupturas, que culminam com a descida da fibronectina para a vagina, onde normalmente não é encontrada antes do trabalho de parto.
( Fatores de risco clássicos:
Gravidez múltipla: risco > 50%. É quase “sinônimo” de parto prematuro.
Parto prematuro prévio: risco 20- 40%.
Tabagismo: risco 20-30%.
Incompetência istmo-cervical – associada ao abortamento e à prematuridade.
Anomalias uterinas – por exemplo, útero bicorno, septado, entre outros.
Adolescência - < 16 anos.
Baixo nível socioeconômico – dificuldade de acesso médico e tratamento.
Índice de massa corporal (BMI) <19.0.
Complicações obstétricas: hipertensão, hemorragia anteparto, infecção, polidramnia, anomalias fetais. 
*** Os 3 primeiros fatores são os mais associados à prematuridade.
• Prevenção do parto prematuro:
1) - O uso profilático do caproato de 17 hidroxi- progesterona para prevenir o parto prematuro revelou significativa diminuição da incidência de parto prematuro.
- Entretanto, não se mostrou efetivo para inibir o trabalho de parto prematuro na fase ativa. 
* A progesterona é uma substância relaxadora da musculatura lisa (útero, brônquios, intestinos e etc.). Por isso que há uma redução do trânsito GI durante a gestação, por exemplo.
( Atualmente, se faz o uso de comprimido intravaginal de progesterona de 100 a 200 mg. 1 comp./dia durante toda a gravidez a partir do momento em que detectamos os fatores de risco.
** Na gravidez gemelar é usado bem precocemente.
2) Tratamento da vaginose bacteriana - o tratamento da flora vaginal anormal (vaginose bacteriana) com metronidazol ou clindamicina no 2º trimestre reduz significativamente a taxa de parto prematuro espontâneo.
- Sempre colher uma lâmina fresca no pré-natal, mesmo que a mulher já tenha realizado preventivo recentemente (há menos de 1 ano).
- No primeiro trimestre, o Metronidazol VO não deve ser feito pelo risco de teratogênese. Usamos, então, só a forma local de creme vaginal e no segundo trimestre, passamos para VO por 7 dias.
3) Mudanças de hábitos de vida - A modificação de hábitos de vida, tais como: atividade física e tabagismo apresentaram impacto importante na queda da taxa de partos prematuros. Se for o caso, solicitar o afastamento do trabalho ou mudanças de tarefas podem ser úteis.
• Diagnóstico do trabalho de parto prematuro:
3 critérios para diagnóstico 
1- Contrações uterinas regulares (4/20 min. ou 8/60 min.) associadas às alterações progressivas do colo.
2- Dilatação cervical > 1 cm. 
3- Apagamento > 70%. 
( Trabalho de parto prematuro suspeito sem alterações cervicais ao exame:
Fibronectina NEGATIVA + Comprimento cervical > 30 mm:
- A probabilidade do parto ocorrer em 1 semana é inferior à 1%.
- A maioria das pacientes com os testes negativos podem ser tratadas conservadoramente.
( Inibição do trabalho de parto prematuro:
Repouso absoluto
Hidratação
Tocolíticos
- Tocólise – refere-se ao uso de medicações que inibem as contrações uterinas.
A célula muscular lisa apresenta grande quantidade de cálcio em seu interiorpara que possa contrair. O cálcio entra na célula, se liga a calmodulina, ativando a miosina da cadeia leve, e é o primeiro passo para o inicio da contração. Por isso, todos os tocolíticos tentarão reduzir a concentração de cálcio no interior dessas células. 
Quanto mais avançado o trabalho de parto, menor será a eficácia desses tocolíticos.
1) Beta agonistas (miméticos)
São substancias que relaxam a musculatura lisa, reduzindo assim a contratilidade uterina. Essas substâncias ativam a adenilato ciclase, aumentando o AMPc no citoplasma, que promove o seqüestro de cálcio para dentro do reticulo sarcoplasmático, reduzindo a concentração de cálcio no citoplasma.
- Os Beta miméticos (Formoterol, Salbutamol, Fenoterol e etc.) são usados IV, diluídos em SF. Começa a atuar com 10 a 20 segundos. 
( Efeitos colaterais:
Taquicardia – aumento da FC, do DC, da F. de ejeção.
Edema pulmonar – aumenta o risco de EAP.
Hipotensão
Arritmia e isquemia miocárdica – riscos aumentados.
Hiperglicemia materna com hipoglicemia neonatal.
( Contraindicados em cardiopatas. Nas diabéticas, exige controle e ajuste da dose da insulina, junto com o controle da ingesta calórica e da atividade física (não é contraindicação absoluta nesse caso).
2) Indometacina- inibe a síntese de prostaglandinas.
( Efeitos colaterais:
Náuseas e pirose – reversíveis.
Trombocitopenia – discreta e reversível.
Fechamento do canal arterial*** – irreversível. Muito associado a determinadas IGs, principalmente acima de 32 semanas.
Gastrite.
Hipertensão pulmonar grave e com aumento da mortalidade em uso prolongado.
Oligodramnia – reversível com a retirada da droga.
*** Até 72 horas após o inicio do trabalho de parto precoce. E não usar acima de 32 semanas de gestação. Acompanhar sempre com ECO fetal com doppler colorido (se apresentar redução de 10 a 20% no calibre do canal arterial, não usar).
3) Sulfato de magnésio
- Bomba infusora, de preferência em unidade semi-intensiva.
- O magnésio (Mg 2+) no meio extracelular, compete com o Ca 2+ para entrar na célula e, diferentemente deste, aquele não possui função de contração.
- Quase sem nenhum efeito no feto.
( Efeitos colaterais:
Flushing e náuseas – no momento da aplicação.
Abolição dos reflexos profundos – aparece primeiro e serve para acompanhar e monitorar o uso, juntamente com a diurese e FR (a cada 2 a 3 horas).
Insuficiência respiratória.
Parada cardíaca.
- Reduz a transmissão na placa neuromuscular, reduzindo a força de contração muscular; inclusive, no diafragma, podendo levar ao quadro de insuficiência respiratória.
4) Nifedipina
- Bloqueador dos canais de cálcio. O Verapamil também é.
( Efeitos colaterais:
Hipotensão – faz vasodilatação importante.
Cefaleia.
Taquicardia.
*** Passou a ser muito utilizado devido aos riscos de se usar os Beta miméticos.
5) Atosiban – antagonista da ação da Ocitocina (amplifica as contrações depois que o trabalho de parto se inicia) na célula muscular lisa, porém é muito caro (em comparação com os tocolíticos anteriores).
◘ Contraindicações da Tocólise:
Maternas – quando não for bom postergar o parto
- Hipertensão grave (eclâmpsia)
- Hemorragia
- Cardiopatia
- Hipersensibilidade
- Intercorrência clínica
Fetais
- IG > 34 semanas – acompanhar o trabalho de parto.
- Peso > 2500g
- Dilatação avançada - >4cm , que já indica trabalho de parto avançado.
- Morte fetal – deve-se sempre examinar a mãe e o bebê – BCF e sua vitalidade, antes de sair realizando a tocólise.
- Malformação letal – incompatível com a vida extra-uterina, principalmente a anencefalia.
- Corioamnionite
- Sofrimento fetal agudo – não há parâmetros que indiquem a tocólise.
( Efetividade da Tocólise:
- Tocolíticos, exceto MgSO4, se associaram significativamente ao prolongamento da gestação.
- Tocolíticos não se associaram à diminuição da mortalidade perinatal nem à redução da incidência do parto prematuro.
( Conclusões:
- Os beta -miméticos são úteis para prolongar a gestação em 24 a 48 h, embora não diminuam a morbidade e a mortalidade perinatal. Os efeitos colaterais podem ser fatais.
- São necessários mais estudos relativos à efetividade e a tolerabilidade dos antagonistas do cálcio. 
- A indometacina aparentemente prolonga a gravidez num limitado número de ensaios clínicos. Os efeitos adversos neonatais parecem ser mínimos quando o período de utilização é curto (até 72 h) e a idade gestacional inferior à 32 semanas. 
- Os antagonistas da ocitocina estão em fase de investigação.
- A tocólise oral de manutenção não é útil para diminuir as taxas de trabalho de parto prematuro recorrente e parto prematuro.
- As principais indicações de utilização dos tocolíticos são: transferência materna e uso de corticóides. 
◘ Corticosteroides:
- Devem ser sempre utilizados quando houver trabalho de parto prematuro.
- Medicamento barato, com bons efeitos. Redução da morbimortalidade neonatal.
- “Existem poucos exemplos na literatura médica nos quais a utilização de um novo tratamento médico trouxe significativa melhoria na redução de morbidade e mortalidade, associada à nítida diminuição de custos.”
- Mais de 32 anos de estudos.
( Estimulam a síntese de fosfolipídeos pelos pneumócitos tipo II, que são os principais componentes do surfactante. Tem efeito também de estabilização de membranas, reduzindo o risco de enterocolite necrotizante e de hemorragia intracraniana (pelo efeito de maturação, diferenciação celular e de estabilização de membranas dos glicocorticóides).
( São muito importantes pois reduzem o risco das 3 principais causas de morte do RN prematuro.
( A droga de escolha é a Betametasona - a droga deve ser menos imunossupressora, com potencial mineralocorticóide pequeno e que atravesse a barreira hematoplacentária, para exercer efeito no feto. 
- Dose: 12mg na primeira hora, e depois de 24 horas, mais 12mg, totalizando 24mg. 
(A partir de 6 horas após o uso já apresenta efeito, porém o efeito completo só se dá após 24 horas).
- Opção à Betametasona é a Dexametasona (Decadron®).
- IG para uso de corticoides – entre 24 e 34 semanas. 
* Antes de 24 semanas não terá efeito.
** Após 34 semanas a mortalidade do RN é muito baixa.
- Depois de 7 dias, o GC perde a sua capacidade de aumentar a produção do surfactante, e como o uso repetitivo causa efeitos colaterais no bebê (como a redução do perímetro cefálico), para preservar o sistema neurológico, a repetição dessa droga semanalmente é proibida.
◘ Vias de parto:
Quando medidas e condições para evitar o parto prematuro não são válidas.
- PARTO VAGINAL
• Evitar analgesia – opiáceo; anestesia com absorção fetal; para não haver depressão do SN do feto, pois o RN irá precisar de uma boa capacidade ventilatória no pós-parto.
- PARTO CESÁREA
• Evitar também analgesias (uso de opiáceos).
• A melhor incisão uterina passa a ser a longitudinal e não a transversal baixa (redução do risco de traumas, retirando-se o RN com maior cuidado).
• Manter bolsas íntegras.
• Rastrear a FC (eletronicamente) do feto para garantir o rastreamento precoce de asfixia.
• Tomar cuidado com a cabeça impactada na pelve – pode ficar muito tempo comprimida num períneo de nulípara.
( Para a apresentação cefálica, não há diferença entre parto vaginal ou cesárea; porém, na apresentação pélvica, devemos optar por cesárea. Na apresentação córmica, independente de ser pré-termo ou não, realiza-se a cesárea.
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