SOFRIMENTO FETAL AGUDO E CR+öNICO

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SOFRIMENTO FETAL AGUDO E CRÔNICO
Sofrimento fetal crônico= ocorre durante a gravidez e antes do início do trabalho de parto. É mais frequente.
Sofrimento fetal agudo= ocorre durante o trabalho de parto.
Obs: A mortalidade do feto ocorre geralmente antes do parto.
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SF CRÔNICO
 É sinônimo de insuficiência placentária (falta nutrientes, água e O2 indo da placenta para o feto), geralmente ocorre no 3º trimestre da gravidez, tendo alteração da homeostase e do desenvolvimento do feto. É causado pelo infarto da placenta ou quando esta é malformada devido a diminuição da superfície de troca materno-fetal. 50% dos casos são associados à gestações de alto risco, geralmente o infarto placentário vai ocorrer em gestantes com patologias, como HAS, DM, pré-eclâmpsia, cardiopatias, nefropatias. Ou seja, gestantes com deficiências na dieta materna, disturbios no metabolismo da glicose e presença de doenças cardiovasculares podem levar a um quadro de privação fetal. Os problemas decorrentes da insuficiência placentária serão:
No compartimento fetal= desnutrição, desidratação, <02 e> CO2. Temos hipóxia, hipercapnia e acidemia.
No compartimento materno= alterações metabólicas, com alterações hormonais (menor produção) e menor anabolismo.
Teremos como consequências:
Fetais: Maternas:
-Restrição do crescimento (CIUR) - Menor ganho ponderal
-Oligodramnia - Aumento da irritabilidade uterina
-Hipoxemia - Diminuição das necessidades insulínicas nas diabéticas 
-↑ morbiletalidade perinatal (começa a fazer hipoglicemia)
Diagnóstico Clínico:
- Observamos a diminuição de ganho ou perda de peso materno;
- o útero apresenta-se com aumento do tônus e da contratilidade; 
- Parada ou diminuição de crescimento da altura do fundo uterino ( demonstrando menor crescimento fetal );
- Parada ou diminuição de crescimento da circunferência abdominal ( demonstrando menor quantidade de líquido amniótico ) ;
- Diminuição ou ausência de movimentos fetais.
Confirmação Diagnóstica:
- USG as medidas fetais vão ser menor que as esperadas para a IG. Será de grande importância a USG de 1º trimestre para datar com precisão a IG, podendo comparar as medidas fetais com sua IG, e a USG só vai dar certeza se tivermos a IG bem definida. Vamos ter um CIUR simétrico no 2º t e Assimétrico no 3º t (?isso tava na aula meio q solto...). Observamos:
 -C.I.U.R ( restrição do crescimento ) através das medidas do BP, CF , CU , relação CC/CA . É o 1º sinal do sofrimento fetal crônico e as medidas não vão condizer com a IG da gestação. 
O - Oligodramnia ( ILA < 8 cm ) 
 - Alterações placentárias (forma dos cotilédones , mais calcificações , maior maturidade placentária em relação a idade gestacional ) .
Conduta:
 Vai depender da patologia de base que causou o dano ao concepto, ou seja, devemos tratar a patologia de base (se esta existir), além de realizar um acompanhamento/monitamento fetal constante. Se for confirmado o diagnóstico de sofrimento fetal, modificar o pré-natal, reduzindo os intervalos entre as consultas e aumentar a avaliação do bem estar fetal. Recomenda-se que a gestante faça uma dieta hipercalórica e hiperprotéica, hiperhidratação oral ou venosa e fique de repouso em decúbito lateral. Devemos interná-la para melhor acompanhamento e interrupção da gestação se necessário. 
Obs: a prematuridade é a maior causa da mortalidade perinatal (obs retirado de aula).
Tratamento:
 Devemos tratar a patologia de base, e como suporte fazer uma dieta hipercalórica + hiperprotêica, Hiper-hidratação – oral ou venosa e repouso em decúbito lateral. O tratamento definitivo será a INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO (cesariana sempre!!). Se temos um feto com menos de 35 semanas, optar por um tto mais conservador, se este tiver mais que 35 semanas, optar por um tto menos conservador.
Como vamos avaliar Prematuridade/Sofrimento?:
 Vamos ver qual a Idade gestacional do feto, que irá direcionar o tratamento ( se será conservador ou intervencionista ) , dependendo também das condições terapêuticas da UTI do local, avaliar o nível de comprometimento fetal ( se este é um prematuro hígido ou um prematuro sofrido ) e avaliar a resposta terapêutica com monitoramento do bem estar fetal. 
Avaliação da resposta fetal/vitalidade:
Ausculta fetal= se este feto apresentar acelerações positivas, podemos avaliar como um feto reativo, quando as acelerações forem negativas, este feto será não reativo, sugerindo sofrimento fetal. Devemos também avaliar as irregularidades e se o feto apresenta desacelerações, que também podem indicar sofrimento fetal. Sempre pedir para a mãe avaliar os Movimentos fetais, fazendo um cartão de marcação dos movimentos. A mãe deverá quantificar os movimentos fetais, definindo o tempo necessário para obter-se um determinado número de movimentos ou, por outro lado, quantas vezes o feto se movimenta em período de uma hora; 
Citologia de fase – progestogênico x estrogênico (??)
Movimentação fetal (descrito acima)
CTG basal ( CTG + ILA = Perfil Biofísico )= vamos fazer um registro gráfico da freqüência cardíaca fetal (fcf) e simultaneamente registrar as movimentações fetais e as contrações uterinas. Todo feto hígido é capaz de ter sua freqüência cardíaca acelerada em pelo menos 15 bpm por pelo menos 15 segundos. Quando o examinador encontra essa aceleração diz-se que é um traçado reativo, indica “bem estar” fetal. Em caso contrário é um traçado não reativo. . A não aceleração da freqüência cardíaca (ou uma aceleração muito reduzida/inadequada, ex: menor que 10 ou 5), mesmo quando o feto se movimenta ou é estimulado, é um importante sinal de hipóxia cerebral. . Quando há uma contração uterina, é esperado que a FC do feto caia um pouco, mas no feto hígido a FC rapidamente retorna ao normal (podendo existir ateelevação da FC). Esse é o DIP I (é um DIP “fisiológico”, não exige maiores preocupações) , porém quando há uma contração uterina e a FC do feto cai muito e se recupera mal (demora a se normalizar ou não normaliza), temos um DIP II, que é indicativo de sofrimento fetal durante o parto. Se o feto for reativo, vamos seguir com a gestação (se reativo umbilical, fazer um perfil simplificado – ILA). Agora, se o feto nao for não reativo nem ao estímulo vibro acústico, realizar doppler e pensar na possibilidade da interrupção da gestação.
USG + Dopplerfluxometria = A USG será fundamental para monitorar o crescimento fetal, o volume de líquido amniótico (ILA) e observar a placenta, a movimentação fetal e seu tônus. O Doppler vai avaliar a velocidade dos fluxos sanguíneos : Útero-placentário ( uterinas ), Feto-placentário ( umbilicais ), Cerebral média (em casos de hipóxia temos a centralização do fluxo fetal!), Ducto venoso. 
OBS : precede as alterações da CTG
Diástole Zero (DZ): sonogramas de artérias umbilicais que exibem ausência de velocidade de fluxo durante a diástole (não chega sangue na placenta na diástole)
Diástole Reversa (DR): sonogramas de artérias umbilicais com presença de velocidade de fluxo reverso durante a diástole. 
Ducto venoso com onda a negativa denota que o feto está agonizando (?)
 A ausência de fluxo na diástole (DZ) e, notadamente, o fluxo reverso (DR) são alterações dopplervelocimétricas muito graves, denotando importante grau de insuficiência placentária que se relaciona com altas taxas de mortalidade e morbidade perinatais.
SF AGUDO
 É quando ocorre durante o trabalho de parto e se caracteriza por redução brusca e intensa das trocas materno-fetais. Temos diminuição da oferta de O2 para o feto, que lança mão de mecanismos de defesa para se adaptar a hipóxia. Temos 2grandes causas principais: a Insuficiência útero-placentária e a Insuficiência feto-placentária. 
Causas de Insuficiência utero-placentária= São as Hipercinesias uterinas! Estas acarretam aumento da pressão miometrial com diminuição do fluxo sanguíneo para o espaço interviloso ou abreviam o tempo de repouso uterino, comprometendo o reestabelecimento das reservas de 02 do concepto. São as Taquisistolias (aumenta frequência), Hipersistolias (aumenta força) e Hipertonias (aumenta pressão).
OBS : são quase sempre iatrogênicas
Insuficiência feto-placentária= 
Compressões funiculares 
Circulares de cordão (pode comprimir vasos do cordão umbilical no trab de parto)
Prolapsos ou procedências de cordão
Brevidades de cordão
Nó de cordão ( o cordão pode ser tracionado pela descida fetal e o nó se apertar)
Diagnóstico:
Alterações da FCF - irregularidades , desacelerações, taquicardias (níveis superiores a 160 a 180 bpm por + de 10 min) , bradicardias (inferior a 120 ou 100 bpm por tempo superior a 10 min)
OBS : ausculta imediatamente após as metrossístoles,deve ser realizada a cada 30 minutos
2. Eliminação de mecônio = resulta do hiperperistaltismo intestinal e o relaxamento do esfíncter anal, situações resultantes da vasoconstricção induzida pela hipóxia. 
OBS : só visto na vigência de bolsa rôta 
3.CTG intra parto: temos a presença de desacelerações!
-DIP II motivada pela metrossístole, espelha a resposta fetal quando há contração uterina. O intervalo de tempo que separa o inicio da contração uterina e o princípio da desaceleração é superior a 30 seg. 
-DIPs prolongados
-DPIs umbilicais desfavoráveis (característicos de compressão de cordão) não guardam relação com a contração uterina e variam de aspecto com o decorrer do exame. 
Podemos fazer ainda a avaliação de marcadores gasométricos para diagnóstico, que vão apontar acidemia, asfixia e baixa saturação da hemoglobina fetal. 
Conduta:
1) Hipercinesias uterinas 
-Suspender o fator desencadeante -( uterotônicos ). Suspensão da administração de ocitocinas!
-Hidratação venosa ( aumento da volemia ), com correção da hipotensão
-Tocólise – betamiméticos , sulfato de magnésio , inibidores dos canais de cálcio até que se inicie a cesariana
-Administrar O2 - O2 nasal – 5 l /minuto
-Mudança de decúbito materno para decúbito lateral
2) Compressão de cordão
- Mudança de decúbito 
- Hidratação venosa ( aumento da volemia ) 
- O2 nasal – 5 l / min
- Suspender uterotônicos
- Utilizar uterolíticos ( betamiméticos,atosibana)
-Prosseguir o trabalho de parto 
- Abreviar o parto - uso do Fórcipe. Deve antes tratar a mãe e o bebê antes da cesariana pois o bebê não aguentaria ficar em sofrimento durante todo o tempo de uma cesariana. 
 
Indicar operacão cesariana quando tivermos insucesso das medidas acima! O sucesso terapêutico da operação cesariana vai depender do neonatologista e da condição clínica do RN.