DPP (pronto)

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 Descolamento prematuro de placenta
	 Introdução e conceito: 
Descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido como o descolamento total ou parcial da placenta, que esta inserida normalmente, em uma gestação de mais de 20 semanas (antes disso é considerado aborto, portanto esta definição exclui os abortos); 
	Incide em 0,4 a 3,5% de todas as gestações; é um quadro de grande intensidade e gravidade, podendo levar a importante sofrimento e morte fetal e em menor proporção morte materna (menos frequente).
	
	 Etiopatogenia / Fatores de Risco:
	Algumas situações estão associadas a maior risco de DPP	
- Síndromes hipertensivas: obstruções arteriais e infartos placentários podem levar ao DPP	
- Traumatismo abdominal: principalmente quando a inserção é anterior. 
- Retração uterina: retração abrupta de volume por exemplo após um esvaziamento rápido de líquido amniótico ou nas cimento do 
 primeiro gemeo
- Brevidade de cordão: cordão umbilical tracionando diretamente a placenta
-Versão fetal externa: procedimento raramente indicado que pode provocar descolamento por traumatismo
- Tabagismo: leva a má perfusão placentária por infartos e necrose da decídua basal
- Anemia: isquemia placentária
	 Fisiopatologia: 
	O processo se inicia com um sangramento retroplacentário, iniciando uma separação entre parte do útero e da placenta; o sangue infiltra e irrita o miométrio, provocando contração miometrial, aumentando o tônus e a freqüência das contrações. A contração miometrial vai comprimir os vasos para o miométrio e para a placenta, diminuindo a perfusão para o miométrio e diminuindo a perfusão para a placenta (causa sofrimento fetal). Enquanto isso, como o útero esta se contraindo mais, sua necessidade de sangue/O2 é maior, mas ele esta mal perfundido!! 
A hipoperfusão miometrial e a necessidade aumentada do miométrio vão conduzir o útero a hipóxia e edema miometrial; e em um segundo momento a hipercontratilidade uterina vai dar lugar a hipotonia/atonia uterina (útero de Couvelaire) A infiltração de sangue no miométrio também provoca um desequilíbrio da arquitetura do miométrio e contribui para a hipotonia uterina.
		
Sangramento retroplacentário, separação entre região da placenta e do útero;
			↓
Infiltração do sangue no miométrio; irritando esse miométrio; e promovendo desequilíbrio da arquitetura do 
miométrio
			↓
Aumento da contratilidade uterina e da demanda de sangue/O2 pelo miométrio 
			↓
Contrações uterinas comprimem os vasos uterinos e placentários, diminuindo a oferta de sangue para a 
placenta (sofrimento fetal) e diminuindo a oferta de sangue para o miométrio (hipoperfusão miometrial)
			↓
teremos hipoperfusão e hipóxia para o miométrio, edema miometrial e desequilíbrio da arquitetura do 
miométrio
			↓
A contratilidade uterina aumentada da lugar a hipotonia/atonia uterina 
 
O feto, por sua vez, vai apresentar um importante sofrimento devido: 
- diminuição da área placentária funcionante; (levando a hipoperfusão placentária)
- hipertonia uterina e compressão dos vasos que irrigam a placenta (levando a hipoperfusão placentária)
- hipovolemia materna resultante do sangramento grave (levando a hipoperfusão placentária) 
 Todos os fatores que citei acima (hipovolemia materna, compressão dos vasos que irrigam a placenta e diminuição da área placentária funcionante) vão levar a hipoperfusão para a placenta e hipóxia fetal, provocando importante sofrimento fetal (pode levar a morte do feto). (provoca hipóxia fetal, hipercapnia e acidose)
 Um descolamento placentário acima de 50% já é incompatível com a vida do feto. 
 
	 Classificação: 	
	A maioria dos autores classifica o descolamento em três graus, que vão ajudar na orientação da conduta e prognóstico. 
 
	 Quadro clínico: 
Obstétrico: 
	 - Hemorragia vaginal:em 80% dos casos um sangue vermelho rutilante se exterioriza pela vagina, em outros 20% o sangue fica 
			 oculto, caracterizando um hematoma retroplacentário.
	 - Hipertonia: elevcação do tônus basal (hipertonia autentica), agravado pela polissistolia
	 - Dor abdominal: intensa e de início abrupto! Decorrente da atividade uterina exacerbada.
	 - Hemoamnio: (sangue no líquido amniótico) se houver solução de continuidade o sangue do descolamento pode atingir o líquido 
 amniótico, tingindo esse líquido.
	
Fetal:
	 - As formas iniciais de DPP geralmente não causam sofrimento fetal, por isso é importante o diagnóstico e a intervenção precoce.
	 - Com a progressão do quadro sem tratamento adequado, teremos uma rápida evolução para sofrimento fetal e ate óbito fetal (a área 
	 descolada e a duração do descolamento influenciam com o sofrimento)
	 - A cardiotocografia é um exame que pode mostrar os batimentos fetais, sendo possível identificar oscilações nos batimentos 
 cardíacos do concepto, sinais de hipóxia, desacelerações tardias (DIP II) e bradicardia fetal grave.
Cardiovascular:
	 - Taquicardia/ Hipotensão /Choque: o organismo materno responde à perda sanguínea aguda com uma taquicardia compensatória, e dependendo do volume da sangue perdido pode ocorrer hipotensão e choque hipovolêmico.
	 - Palidez cutâneo mucosa e sudorese: ocorre em função da perda de sangue e comprometimento hemodinâmico da mãe. 
	 - Pulso paradoxal de Boero: ocorre nas fases iniciais, compreende um pulso com amplitude e freqüência normais, discordando do estado hipovolêmico da mãe. Porem rapidamente o pulso se adapta à hipovolemia materna (fica rápido e fino)
 Renal: 
	 - Oligúria: a mãe hipovolêmica e hipotensa vai fazer má perfusão renal, levando a oligúria e ate anúria em casos graves. 
	 Diagnóstico: 
Clínico: 
	* Anamnese: 
		- Dor abdominal intensa e súbita;
		- Queixa de sangramento pela vagina;
		- história de síndrome hipertensiva, traumatismo abdominal, esvaziamento de polidramnio (retração uterina), brevidade do 
	 cordão, versões externas, tabagismo e anemia. 
		- Sinais de hipovolemia/hipotensão aguda: palpitação, sudorese, lipotimia, náuseas.
	* Exame físico: 
		- Sangramento transvaginal;
		- Hipertonia uterina por vezes associada a polissistolia;
		- Sinais de hipovolemia aguda: taquicardia, hipotensão, palidez cutâneo mucosa.
		- Ausculta fetal mostrando batimentos cardíacos inaudíveis (pode ser obito) ou bradicardia importante
		- toque transvaginal: ausência de tecido placentário próximo ao orifício interno do colo uterino, bolsa das águas tensa, 
		 apresentação fetal forçando o colo uterino. 
USG (diagnóstico ultrasonografico)
	- O professor disse que não é usado de rotina (geralmente o diagnóstico se da pelo quadro clínico)
	 - A USG confirma o diagnóstico quando visualiza o hematoma retroplacentário (mas a ausência não exclui o diagnóstico)
	- útil para diagnóstico diferencial com placenta prévia e rotura uterina. 	 
	 Conduta: 
	* Medidas Gerais: 
		- (após avaliação hemodinâmica) iniciar reposição volêmica; com cristalóides (ex: Ringer lactato), se necessário 
		 concentrado de hemácias e plasma fresco (tem fatores de coagulação. Quando instalada a coagulopatia de consumo a 
 transfusão de fatores de coagulação é essencial)
		- Monitorização da PVC (pressão venosa central), importante para orientar a reposição volêmica, não deve exceder 
		 12cmH2O.
	* Conduta obstétrica: 
 
	(Ou seja, no caso do feto morto considerar o estágio do trabalho de parto; se o parto já se anuncia (>=8cm apresentação baixa) pode-se 	retirar o bebe pela via transvaginal, em caso contrário o feto morto deve ser retirado por cesárea). 
	 Complicações: 
	- Útero de Couvelaire (é a apoplexia uterina), nesses casos a medida resolutiva é a histerectomia (retira só o corpo do útero). Em 
 situações que se quer manter o útero (ex: primíparas jovens), pode ser tentadoa ligadura das artérias hipogástricas para conter o 
 sangramento. 
	- Choque hipovolêmico (hipotensão e hipoperfusão generalizada) e suas complicações (Insuficiência renal aguda, necrose hipofisária 
 (Sheehan)).
	- Coagulação intravascular disseminada (CIVD) 
	 Considerações finais: 
	- DPP crônico: alguns autores chamam de DPP crônico aquele descolamento de pequena área e que não interfere com a perfusão placentária, o quadro clínico é bom e geralmente evolui bem. A conduta é conservadora (monitorizar e acompanhar o bem estar fetal). Geralmente o diagnóstico é firmado por uma USG de rotina ou por uma USG para explicar um discreto sangramento vaginal.