Aula 04 e 06 - Mecanismo de Parto

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Mecanismo do Parto
Rebecca Noguchi - Aulas 04 e 06 - Anotações de Aula (Dásio/Cláudia) + Resumos Antigos
INTRODUÇÃO
	O parto natural é um processo físico-mecânico, no qual o feto em si não tem participação ativa, ou seja, ele não "ajuda em nada", estando portanto sujeito às leis da física, o que explica sua nomeação como "objeto". O mais comum de ocorrer é o parto com o feto em apresentação cefálica e em atitude de flexão da cabeça, ocorrendo em 95% dos casos de partos espontâneos.
A EXPERIÊNCIA DE SNOO
	A experiência de Snoo tenta explicar como se dá o mecanismo do parto. Snoo fez um cilindro de vidro curvo, com uma porta de entrada e uma de saída, e pegou um êmbolo de borracha de ponta arredondada e começou a estudar a passagem desse êmbolo pelo cilindro, da entrada até a saída. Quanto mais força Snoo aplicava para poder passar com o êmbolo, maior a resistência que o cilindro oferecia, até que, em determinado momento, esse cilindro explodiu. Ou seja, ele concluiu que apenas a pressão não tornava possível a passagem.
	Dessa forma, Snoo teve a ideia de aparar a ponta posterior do êmbolo antes de inserir. Aparando o êmbolo, então, a passagem pelo cilindro poderia ocorrer se, no momento da curva do cilindro, o êmbolo fosse girado. Ou seja, não era uma questão de força, mas sim de jeito, e a rotação do êmbolo facilitava a saída.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA BACIA OBSTÉTRICA
	Como sabemos, o trajeto duro é constituído pela pequena bacia, que forma um canal delimitado pelos estreitos superior (plano de entrada) e inferior (plano de saída), havendo entre eles a escavação pélvica. O estreito superior é constituído por: promontório, bordas anteriores das asas do sacro, articulações sacro-ilíacas, linhas inominadas, eminência iliopectínea e borda superior da sínfise púbica. O estreito inferior é constituído por: bordo inferior da sínfise púbica, ramos isquiopúbicos, tuberosidades isquiáticas, ligamentos sacrociáticos e extremidade do cóccix. O estreito médio está na escavação pélvica, no nível das espinhas esquiáticas.
	Relembrando isso, podemos entender melhor as localizações das conjugatas importantes na obstetrícia e aprender como fazer a avaliação clínica da bacia da mulher. 	A avaliação clínica da bacia é importante para determinar se, por parte da bacia, haverá passagem para o feto ou não. É necessário saber a medida do promontório até o ponto central da bacia. A chamada conjugata vera anatômica é a medida do bordo superior da sínfise púbica ao promontório, tendo cerca de 11 cm. A conjugata vera obstétrica (ou diâmetro útil de Pinard) é a medida da face posterior da sínfise púbica até o promontório, e mede cerca de 10,5 cm. Ela é o diâmetro que realmente o feto tem que atravessar e é uma medida muito importante para a avaliação clínica da bacia.
	Pelo toque, podemos ter apenas uma ideia dessa medida, mas não uma certeza, porque na grande maioria das mulheres, o toque não atinge do promontório até a face posterior. Se o promontório for atingível, tem-se a sugestão que a conjugata vera é muito pequena, o que já sugere problemas para o mecanismo do parto.
	Contudo, a medida da conjugata vera sendo inatingível pelo toque, tentamos ter uma ideia da medida através do bordo inferior da sínfise pubiana. Essa linha se chama "conjugata diagonalis" e, normalmente, ela mede cerca de 12 cm. Na realidade, a conjugata diagonalis não pertence ao estreito superior nem ao inferior, serve apenas como parâmetro clínico para se avaliar a conjugata vera obstétrica. É importante saber identificar pelo toque o promontório para não medir erroneamente ao tocar alguma proeminência do sacro.
	A conjugata exitus é a menor (média de 9,5cm), sendo a medida da borda inferior da sínfise púbica até a ponta do sacro - no parto, contudo, pode chegar a 11-12cm no momento da retropulsão do cóccix. Diâmetro bi-isquiádico é a medida entre as tuberosidades isquiáticas, tendo cerca de 11 cm. 
TEMPOS DO MECANISMO DE PARTO
	O mecanismo de parto, considerando a apresentação mais comum (cefálica com atitude de flexão), consta das seguintes fases: (1) Acomodação, (2) Insinuação e Descida, (3) Rotação Interna da Cabeça, (4) Desprendimento da Cabeça, (5) Rotação Externa da Cabeça e Interna das Espáduas e (6) Desprendimento das Espáduas.
·	Acomodação: procura dos maiores diâmetros da apresentação pelos maiores diâmetros da bacia, ou seja, é quando o feto se posiciona da melhor forma possível para acomodar o maior diâmetro da sua apresentação com o maior diâmetro do estreito superior. É o momento no qual a mãe refere que percebe que "a barriga desceu". Por causa das contrações do útero, a cabeça do feto é pressionada contra as estruturas da bacia e gera movimento de flexão (movimento de báscula), o que reduz o diâmetro da sua apresentação e facilita o parto. O diagnóstico da flexão pode ser feito pelo toque vaginal (o médico sente a pequena fontanela).
·	Insinuação e Descida: a insinuação representa o maior diâmetro da apresentação estando no nível do estreito superior ou ultrapassando ele. Em deflexão, o maior diâmetro passa a ser outro, assim como na apresentação pélvica. Na apresentação pélvica, quando há a acomodação, basicamente já há insinuação também. A manobra de Leopold permite verificar se houve a insinuação quando se realiza o terceiro tempo (se houve insinuaçãom a cabeça está movel sobre o estreito superior). O sinclitismo ocorre na maior parte dos partos e corresponde à não lateralização da cabeça durante a acomodação e insinuação, ou seja, a sutura sagital se encontra equidistante do sacro e da pubis. Já o assinclitismo ocorre quando a cabeça do bebê precisa se lateralizar para poder se acomodar e insinuar, e a sutura mediana não fica equidistante das bordas. Assinclitismo de Nagele: também conhecido como assinclitismo anterior. A sutura sagital fica mais próxima do sacro e o osso parietal anterior ocupa a maior parte dos estreitos da pelve. O movimento é posterior. Assinclitismo de Litzman: assinclitismo posterior. A sutura sagital fica mais próxima do pubis. O osso parietal posterior ocupa a maior parte dos estreitos da pelve. O movimento é anterior. O assinclitismo discreto e transitório é um processo fisiológico que pode ajudar na progressão do feto pelo canal do parto. Por outro lado, se for intenso e persistente, sugere distocia (trabalho de parto difícil, doloroso e lento.
		A avaliação da insinuação e descida pode ser feita por dois métodos: planos de HODGE e planos de DeLee. Segundo Hodge, existem 4 planos: I, II, III, IV. Os planos de Hodge são menos aplicados e para a medicação, o médico usa o vértice da apresentação, e não mais o maior diâmetro da apresentação. São eles:
	- Plano I: do promontório ao bordo superior da sínfise púbica.
	- Plano II: linha paralela ao plano I e que passa na borda inferior da sínfise púbica.
	- Plano III: linha paralela e na altura das espinhas ciáticas (menor diâmetro da bacia).
	- Plano IV: linha paralela que tangencia o cóccix.
	Contudo, entre os planos decididos, haviam espaços que foram tratados como hiatos, porém DeLee viu a necessidade de preencher esses espaços, fazendo assim a sua classificação. Também utilizando o vértice da apresentação como referência, ele estabeleceu o plano 0 como o da altura das espinhas ciáticas e, a cada centímetro abaixo, o plano se tornava +1, +2, +3, +4 ou +5 e, para cima, -1, -2, -3, -4 e -5. Para fazer a verificação dessa classificação, o médico deve realizar um toque vaginal bidigital, colocando o dedo médio na espinha ciática e o dedo indicador buscando o vértice da apresentação. Ou seja, os planos negativos representam que a cabeça ainda não se insinuou pelas espinhas ciáticas. A relação entre as duas classificações é, basicamente, que o plano III de Hodge corresponde ao plano 0 de DeLee (espinhas ciáticas). A avaliação da insinuação pelo toque vaginal pode ter um resultado falseado se o feto apresentar uma bossa serosanguinolenta.
·	Rotação Interna da Cabeça: o nome correto seria "rotação interna do primeiro segmento", pois assimnão seria específico para a apresentação cefálica. O movimento de rotação é favorecido pelo plano inclinado da musculatura. Conforme a cabeça do bebê vai descendo, a musculatura e estruturas da pelve produzem um movimento de rotação da cabeça, colocando a linha de orientação em sentido AP. O mais comum de ocorrer é a variedade de posição occipto anterior esquerdo, ou seja, a cabeça do bebê está com a nuca para o lado esquerdo e anterior e a face para o lado direito e posterior. Assim, à medida que a cabeça desce, a muscultatura roda a cabeça em mais ou menos 45 graus, colocando a linha de orientação em sentido AP, sendo a nova variedade de posição a occipto púbica. São patologias de rotação interna: rotação inversa (OS ao invés de OP - em bacia antropoide e bacia androide), occipto posteriores persistentes (bacia infundibuliforme, espinhas proeminentes), assoalho perineal frouxo (como em grandes multíparas), anestesias de condução, pressão abdominal insuficiente, presença da mão do bebê atrapalhando a rotação interna e, por fim, bossa serossanguinolenta.
·	Desprendimento da Cabeça: até o momento da rotação interna, a cabeça do bebê se encontra em flexão, porém após a rotação, ocorre a deflexão da cabeça e, assim, ela sai naturalmente, sem que o feto tenha que se mover. Uma vez que ocorreu a rotação e a cabeça do feto se encontra com a linha de orientação em sentido OP, a cabeça do feto toma como referência a sínfise púbica materna e vai descrevendo a deflexão ao redor da sínfise, surgindo assim, sucessivamente, bregma, fronte, face e mento.
·	Rotação Externa da Cabeça e Interna das Espáduas: uma vez que a cabeça sai, ela pode rodar novamente para uma posição mais adequada, porém os ombros do bebê (diâmetro biacromal) também rodam para um sentido AP, pela ação da musculatura pélvica. O diâmetro biacromal é o segundo maior depois da cabeça. Quando os ombros rodam e o diâmetro fica em posição AP e, fisicamente, o bebê encosta o acrômio no pubis, ele faz o movimento da curvatura do sacro e, assim, tem a saída facilitada. 
CONTRAÇÕES UTERINAS
	As contrações uterinas não são exclusivas do trabalho de parto, muito pelo contrário. As contrações começam durante a gestação, como ocorre no caso das contrações de Braxton-Hicks, que começam com 20 semanas de gestação. Essas contrações se acentuam nas últimas semanas da gestação para preparar para o parto e, mesmo após o parto, elas continuam durante o puerpério para fazer a involução do útero ao estado prévio. Tanto a intensidade das contrações quanto a frequência são variáveis de acordo com o momento da mulher.
	O útero, contudo, não responde de forma simétrica a contração, mas sim de forma assimétrica, de acordo com a área na qual a placenta está inserida. Nessa área, devido à placenta, há a liberação de progesterona (antagonista da contração), que bloqueia a contração nesse local. Dessa forma, quando o útero começa a contrair, despolarizando a membrana, nem todo o útero contrai globalmente. Só perto do momento do parto que a progesterona da placenta deixa de ser liberada, e assim começa a contração uterina global.
	A contração não começa de forma desordenada, sendo iniciada também por marcapassos dentro do útero, que liberam a onda contrátil. Esses marcapassos ficam localizados na porção mais alta do útero, a região fúndica, próximo da inserção das tubas uterinas, de ambos os lados. Desse marcapasso, a onda desce e atinge o útero. O tríplice gradiente descendente se refere a isso, que a contração uterina começa antes, dura mais tempo e é mais intensa nas porção mais altas do útero do que nas porções mais baixas do útero. As porções mais altas apresentam maior quantidade de fibras musculares do que em porções mais baixas, o que explica esse fenômeno, pois é necessária uma maior potência na parte superior do que na parte inferior. Isso ocorre desde o momento de contração assimétrica, não apenas durante o parto. Nas discenesias uterinas, o tríplice gradiente pode ficar invertido (inferior contraindo antes e mais), podendo ser uma dificuldade para realização do parto vaginal.
	Durante a gestação, o objetivo é manter a gravidez, mesmo havendo as contrações. Isso se torna possível devido ao papel de antagonista da progesterona tecidual. À medida que começam as contrações de Braxton-Hicks, a progesterona começa a ser liberada pela placenta, e isso se mantém até a hora que a placenta cessa a liberação de progesterona. Uma das causas de trabalho de parto prematuro é a diminuição precoce da liberação de progesterona. Dessa forma, um dos tratamentos da prematuridade é a reposição de progesterona, o que ajuda a manter a gravidez. 
	Além da manutenção da gravidez, a dilatação e apagamento do colo (preparação do colo para o parto) se relacionam com a contração uterina. O colo uterino tem dois orifícios: o externo (que comunica com o canal vaginal) e o interno (que comunica com a cavidade do útero). No apagamento do colo, será incorporado o orifício interno no orifício externo do colo. A primípara tem primeiro esse apagamento e depois dilata o colo para o nascimento. Já a multípara faz as duas coisas simultaneamente (por isso o parto costuma ser mais rápido).
	Após isso, as contrações passam a ter seu papel para a descida e expulsão fetal, que aumentam a medida que as contrações aumentam. O feto vai sendo projetado contra a pelve, facilitando a expulsão. Uma vez nascendo o feto, ainda precisa que a contração faça o descolamento da placenta, o que ocorre normalmente de 5 a 10 minutos após o parto. Quando isso dura mais de 30 minutos, tem-se a retenção placentária. Após a saída da placenta, é fundamental que haja a hemostasia puerperal, o que atingimos se a paciente tiver as contrações normais. Os vasos que irrigavam a placenta, após a retirada dela, continuam sangrando muito e, se o útero está atônico, o vaso vai ter uma perda volêmica muito grande. Portanto, a contração uterina é responsável pela hemostasia puerperal que, caso não ocorra, pode gerar uma atonia uterina maior ainda.
DETERMINISMO DO PARTO
	Muito se discute a respeito do porquê de uma paciente entrar em trabalho de parto. Não existe uma etiologia definida para o início do trabalho de parto. Várias teorias são colocadas em conjunto para explicar isso. A mais aceita é a "teoria da gangorra", que é a teoria do antagonismo da progesterona. Segundo ela, quando, de alguma forma, a placenta deixa de liberar a progesterona que entra no miométrio e impede a contração, entra-se em trabalho de parto, com o útero contraindo de forma mais rigorosa. Contudo, não existe um momento exato para isso ocorrer. Por isso, o determinismo é variado (etiologia desconhecido).
	Porém, isso só diz respeito aos partos espontâneos. Existem também os partos que são realizados de forma artificial. Isso ocorre, por exemplo, quando a paciente ultrapassa as 41 semanas de gestação, entre outras situações. Nesses casos, faz-se a indução do parto, o que é diferente da aceleração do parto. A aceleração corresponde a quando a paciente entrou em trabalho de parto mas o médico quer diminuir o tempo de espera até o paciente. Mas a indução é desde o início, para começar o trabalho de parto. A indução pode ser feita por meio de agentes que atuam na contratilidade uterina (como por exemplo a ocitocina EV contínua ou as prostaglandinas). 
	A ocitocina é um potente constritor uterino usado na indução e, por meio dos critérios de Bishop podemos avaliar se o colo é bom (dilatado, por exemplo) ou não para receber essa indução. Já as prostaglandinas (CitotecR, Misoprostol) foram, por muito tempo, utilizadas para indução de aborto e por isso o uso é debatido, uma vez que nem sempre tem efeito bom na gravidez, podendo gerar grandes hemorragias então, dessa forma, é feito o uso na indução em fase inicial para preparar o colo do útero, agindo no miométrio e no colo. Ou seja, a ocitocina age só no miométrio, mas as prostaglandinas agem tanto no colo (para amadurecer o colo uterino) quanto no miométrio como constritor. Então, no geral, faz-se uma associaçãodos dois: primeiro a prostaglandina para preparar o colo, e depois a ocitocina para atuar no miométrio. Em caso de parto cesáreo prévio, nunca utilizar ocitocina nem prostaglandinas, assim como em caso de outras cirurgias ginecológicas de risco, devido ao risco de ruptura desse útero previamente seccionado. A amniotomia é quando, de forma artificial, se rompe a bolsa amniótica, fazendo com que haja liberação de prostaglandinas, que vão então contrair o útero.
DISCENESIAS UTERINAS
	O prefixo "dis" diz respeito a falhas, dificuldade, defeito ou perturbação. As discenesias são distócias funcionais ou dinâmicas, causando a progressão anormal do parto. Muitas vezes a indicação de uma cesariana é uma desproporção cefalo-pélvica (DCP). Mas, muitas vezes, a indicação da cesariana é uma distócia que gera contração irregular. Dessa forma, a progressão do parto é interrompida. Quando a paciente entra em trabalho de parto, temos o partograma, no qual se coloca toda a evolução horária da paciente (colo dilatado, descida da cabeça), e nele devem ser registradas essas anormalidades do parto.
	A distócia pode ocorrer devido a quatro anormalidades: expulsão ineficaz (paciente que ficou muitas horas em trabalho de parto e tem desgaste físico tão intenso que não consegue fazer a expulsão quando é preciso), apresentação e posição fetal anormais (como com bebê que se apresenta de forma anormal, como apresentação de face ou de procedência de mão), pelve óssea materna angustiada (quando avalia a bacia da paciente e ela tem os ângulos da bacia criando ambiente pontiagudo que impede a passagem) e outras anormalidades do canal de parto (como um cisto vaginal, septo, tumorações vaginais, entre outros). 
	Para avaliar as discenesias uterinas, temos que saber bem as fases do parto.
	Fase Latente: quando a paciente começa a ter as contrações regulares (2 vezes a cada 10 minutos, por exemplo). Nessa fase, ela começa a ter o amolecimento do colo, início da incorporação dos orifícios externo e interno, orientação das contrações (tríplice gradiente) e dilatação cervical progressiva (até 3-5 cm de dilatação). A fase latente pode ser prolongada (acima de 20h na primigesta ou mais de 14h na multípara). Dificilmente se interna uma paciente na fase latente, porque assim o tempo de internação hospitalar será muito grande.
	Fase Ativa: onde a indicação de internação ocorre. Na fase ativa do parto, temos a dilatação rápida (varia de 1,2cm/h até 6,8cm/h). A duração média da fase ativa é de 05h (a multípara tende a ser menor). A partir do final da fase latente e durante toda a fase ativa, começam os registros no partograma.
	As discenesias podem ter duas apresentações: quantitativa ou qualitativa.
	Discenesias Quantitativas: nessas, a onda contrátil é generalizada, ou seja, o tríplice gradiente atinge todo o útero. Porém, pode haver uma hiperatividade ou uma hipoatividade. Na hiperatividade, indica-se o bloqueio da contração, porque o bebê pode entrar em sofrimento. Faz-se a analgesia (peridural) para controlar a hiperatividade. Se for uma hipoatividade, ou seja, se a contração pega o útero mas é muito fraca, fazemos uma aceleração com ocitocina (agente constritor), para melhorar a intensidade da onda contrátil.
	Discenesias Qualitativas: quando o tríplice gradiente está invertido ou em ondas isoladas, assincrônicas e incoordenadas. Esse parto terá uma evolução muito atrasada porque o ideal é que o útero contraia de forma generalizada e com progressão correta. Ou seja, essas discenesias impedem ou atrasam a evolução do parto. A correção é feita com uso de ocitocina também, assim como na quantitativa de hipoatividade.
HORMONOLOGIA
	Tudo que ocorre na gestação está extremamente relacionado às mudanças hormonais. Em fase inicial da gestação, quem libera os hormônios é o corpo amarelo ou corpo lúteo. Esse corpo produz os hormônios iniciais até 8 semanas de gravidez. Só após essas 8 semanas é que a placenta começa a ser a responsável pela liberação hormonal. Após isso, a placenta então atua como órgão de ação endócrina temporário, fazendo a liberação hormonal até o momento do parto. A placenta produz hormônios proteicos e hormônios esteroides. Para o hormônio proteico, a placenta faz a síntese por conta própria. Contudo, os hormônios esteroides dependem de precursores maternos.
Hormônios Proteicos
	=> HCG: O primeiro hormônio proteico relevante é o famoso HCG (mais conhecido o beta-HCG). O HCG é um hormônio glicoproteico de valor inicial de 100mui/mL, valor esse que vai duplicando de 48/48h até ter seu pico máximo às 10 semanas de gestação. O HCG não é usado para diagnóstico da gravidez apenas, mas também para análise de vitalidade ovular, acompanhamento da gravidez e acompanhamento da neoplasia trofoblástica. O HCG possui uma fração alfa e uma fração beta. Antigamente, se analisava esse hormônio de forma geral, sem levar em conta suas frações (ainda feito em testes de farmácia). Contudo, os testes de farmácia têm índices falsos muito altos, o que pode ser explicado pelo fato de a molécula HCG ou alfa-HCG serem semelhantes ao FSH e LH, falseando assim a gravidez algumas vezes. Contudo, a fração beta-HCG não tem relação cruzada dessa forma. O beta-HCG isolado também não tem apenas essa função, mas sim outras como análise de vitalidade ovular, ou seja, se ele não duplicar a cada 48h e o saco gestacional for mal implantado, há risco alto de abortamento.
	=> HPL: É outro hormônio proteico, chamado de hormônio lactogênico placentário. Sua curva é crescente até atingir seu pico máximo às 36 semanas de gestação, e depois sua frequência de ação diminui. Atua no crescimento e desenvolvimento do feto, além de promover lipólise e mobilização de ácidos graxos, de acordo com o momento nutricional da gestante. Se a gestante está em jejum, o HPL é liberado da placenta, vai para a mãe, causa lipólise, volta para a placenta, chega no feto e faz nutrição fetal. Se a mãe está em fase pós-prandial, há presença de glicose na placenta, o que diminui o HPL, e a própria glicose é utilizada para nutrição fetal.
Hormônios Esteroides
	=> Progesterona: ação endometrial, miometrial, mamária (estímulo aos alvéolos para secreção de leite) e atuação na nidação, manutenção da gravidez e lactação. Responsável pelo antagonismo contrátil, já discutido.
	=> Estrogênios: aumento de volemia, estimulação do miocárdio, hiperplasia e hipertrofia miometrial (crescimento uterino).
	=> LDL Colesterol: a placenta pega o LDL da mãe e desvia-o em pregnenolona e progesterona, que vão para o feto. Grande parte da progesterona produzida vai de volta para a mãe para atuar principalmente em nidação, manutenção da gravidez e lactação. O estrogênio também utiliza o LDL colesterol. Parte da pregnenolona vai para o feto e se torna sulfato de pregnenolona, se tornando androgênio que volta em parte para a placenta (sulfato DHEA), que então se converte em androstenediona (vai para a mãe como estrona E1) e testosterona (volta como estradiol E2). Outra porção do sulfato DHEA se torna sulfato 16OH-DHEA (outro androgênio), que, na placenta, vira 16-alfa-testosterona e volta para a mãe como estriol E3. A função desses três (E1, E2 e E3) é de mudança de volemia e hipertrofia principalmente.