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Aula 05 - Propedêutica em Obstetrícia

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PROPEDÊUTICA EM OBSTERÍCIA
Rebecca Noguchi - Aula 05: Anotações de Aula (prof Paulo Marinho) + Resumos Antigos
INTRODUÇÃO
	Os métodos mais utilizados para avaliação da gestação e possíveis alterações são a USG, o Doppler e a cardiotocografia. Alguns exames menos usuais incluem a fetoscopia, a RNM e a amnioscopia.
ULTRASSONOGRAFIA
1) Vantagens: A USG é o exame mais utilizado em obstetrícia, principalmente porque possui alto padrão de segurança (inócuo para a mãe e para o feto) e por ser não invasivo, ou seja, você consegue avaliar o feto sem ter que entrar na cavidade uterina. É fundamental na propedêutica obstétrica.
	2) Vias de Acesso: pode ser transvaginal ou transabdominal. A transvaginal é feita por meio de uma sonda de US no canal vaginal e é mais usada quando o útero está intrapélvico. Quando ele vai ficando mais intra-abdominal (vai crescendo na gestação e se torna extrapélvico, se afastando do canal vaginal), usa-se mais o transabdominal. O USG transvaginal tem a qualidade de imagem melhor, mas tem menor alcance de varredura porque apresenta frequência alta. O US transabdominal consegue uma distância de varredura maior porque sua frequência é mais baixa, o que é responsável também pela qualidade inferior de imagem.
	3) Aplicações:
·	Diagnóstico de Gravidez: o USG só começa a dar diagnóstico de gestação a partir de 5 semanas de atraso menstrual. Antes disso, qualquer imagem anecoica sugestiva precisa ser correlacionada com outros dados (ex. atraso menstrual + dosagem positiva de beta-HCG). Por volta de 4 a 4,5 semanas vê-se a imagem anecoica com o saco gestacional. Na quinta semana, já se pode ver a vesícula vitelina. De 5 a 6 semanas, pode-se fazer o diagnóstico em si de gestação embrionada e vitalidade. Para fechar o diagnóstico, deve-se fazer o ecoembrionário (batimento cardiofetal). De 6-7 semanas, pode-se fazer o diagnóstico das gestações gemelares.
·	Idade Gestacional: no primeiro trimestre, o melhor parâmetro para avaliar a idade gestacional é o CCN (comprimento cabeça-nádega), tendo uma margem de erro de mais ou menos 5 dias apenas. A partir do segundo trimestre, a CCN passa a não ser mais o melhor parâmetro, tendo margem e erro de 2 semanas no segundo trimestre e de 3 semanas no terceiro. Além disso, no segundo e terceiro trimestres, outros parâmetros são utilizados, como: diâmetro biparietal (DBP) e comprimento do fêmur (ou comprimento dos ossos longos num geral, podendo ser também do úmero, por exemplo). A margem de erro nesses casos é de mais ou menos 2 semanas no segundo trimestre e 3 semanas no terceiro. Prova: o fêmur é o melhor parâmetro no segundo e terceiro trimestres, mas associado com o DBP, diminui a margem de erro. Como no primeiro trimestre a margem de erro é menor, ao calcular a IG em uma gestação avançada, o ideal é pegar a primeira USG e calcular a partir dela, somando as semanas que se passaram desde que foi feita.
·	Crescimento Fetal: a avaliação do crescimento fetal pelo USG é muito útil em gestações de alto risco, como em casos de CIR ou CIUR (crescimento intrauterino restrito) e macrossomia fetal. O ideal para essa avaliação é um exame de primeiro trimestre, para ter maior exatidão no cálculo da IG. É um exame seriado (de 14 em 14 dias) com o objetivo de acompanhamento do crescimento. O DBP e CA (circunferência abdominal) são bons indicadores do crescimento fetal. O diâmetro transverso do cerebelo (DTC) é bom auxiliar nos casos de CIUR para calcular a IG.
·	Peso Fetal: o peso fetal é sempre uma estimativa, passível de erro. Em gestações bem datadas, com o cálcula da IG com margem de erro mínima, podemos estimular o peso fetal e por ele diagnosticar CIUR (quando abaixo do percentil 10) ou macrossomia fetal (quando acima do percentil 90).
·	Vitalidade Fetal: leva em conta parâmetros como (1) tônus fetal (TF), avaliado pelo fechamento das mãos e força fetal; (2) movimentação fetal (MF), avaliada pela análise dos movimentos de membros; (3) movimentos respiratórios fetais (MRF), observar movimentos de diafragma e tórax; (4) volume do líquido amniótico (LA), pela medida do maior bolsão nos quatro quadrantes; (5) maturidade placentária, que vai de grau 0 a grau III, sendo o único achado de expressão clínica a placenta grau III antes da 37ª semana de gestação. 
·	Gemelaridade: a partir da sexta a sétima semana podemos identificar as gestações gemelares, inclusive as mais complicadas como dicoriônica diamniótica (2 bolsas diferentes encostadas), monocoriônica diamniótica (membrana que divide os ambientes parece um T) e monocoriônica monoamniótica (não se vê membrana). 
·	Morfologia Fetal e de Seus Anexos: o diagnóstico precoce de alterações morfológicas auxilia uma assistência neonatal adequada e mais eficaz e, em alguns casos, já permite inclusive a terapêutica fetal intra uterina. Podem surgir cardiopatias fetais ainda no primeiro trimestre. A translucência nucal aumentada (até primeiro trimestre) é quando vemos edema na região nucal, podendo sugerir doenças cardíacas e cromossômicas. Depois do primeiro trimestre, não se vê mais a translucência nucal. No primeiro trimestre, podemos ver marcadores biofísicos (sinais sugestivos, como edema nucal por falta de drenagem e hipoplasia do osso nasal) e alterações morfológicas maiores (anencefalia). No segundo trimestre, fazemos uma avaliação mais detalhada, sendo o melhor período entre 20 e 23 semanas porque o crescimento do bebê prejudica a visualização de algumas estruturas. Podemos ter exame com os achados de cardiopatias maiores, higromas, agenesias renais, onfalocele (alças intestinais dentro do cordão umbilical), gastrosquise (cordão umbilical livre, mas alças intestinais estão exteriorizadas), meningomielocele, meningocele e defeitos do SNC, entre outros. O uso de ácido fólico reduz em 80% das malformações do tubo neural (400mcg em paciente normal/ 5mg em paciente com história de gestação com malformação ou cirurgia bariátrica).
·	Líquido Amniótico: pode ser avaliado por método qualitativo (subjetivo, depende da experiência do examinador) ou quantitativo (avaliação do maior bolsão dos quatro quadrantes, sendo o ILA (índice de líquido amniótico) a soma dos bolsões dos quatro quadrantes.
·	Perfil Biofísico Fetal (PBF): analisado por meio de uma pontuação específica, levando em conta os aspectos da vitalidade fetal. Na pontuação, se chega a 8-10, é considerado higidez. Se é de 6, é exame suspeito (repetir em 24h e usar outros métodos propedêuticos associados). Se entre 4,2 e 0, está em risco para a acidemia fetal, sendo necessário um acompanhamento rígido da causa, havendo risco de fim da gestação e perda fetal. Os valores pontuados são: TF + MF (agudo; vale 2 pontos), MRF (agudo; vale 2 pontos), volume LA (crônico, vale 2 pontos) e CTG (cardiotocografia basal, aguda, se não reativa vale 0, porém, se reativa, vale 4). A CTG rastreia a FC fetal em 20 a 30 minutos, mapeando e calculando a cada 3 batimentos fetais (analisa o sistema nervoso também, por tabela).
·	Maturidade Placentária: grau 0 representa cinza claro e textura de útero; grau 1 é mais branca que a zero e homogênea; grau 2 é com calcificações na placenta; grau 3 é com calcificações em anel e é comum em HAS, DM, DAI e trombofilias. U único achado de expressão clínica é grau 3 antes da 36ª semana de gestação. A maturidade placentária não é um método de grande importância clínica, e é pouco valorizado de forma geral.
·	Auxílio em Exames Invasivos: invasivos entram no ambiente fetal. A USG ajuda na redução embrionária (até 10 semanas, em gestações múltiplas, ou seja, de mais de 3 fetos), na biópsia de vilocoria (11-13 semanas), na amniocentese (15-22 semanas), cordocentese (acima de 20 semanas), shunt (acima de 20 semanas), transfusão intravascular intrauterina (acima de 24 semanas). Riscos incluem o rompimento de vasos e de bolsa, além da transfixação de placenta.
	4) USG 3D/4D: tecnologia de aplicabilidade muito discutível, sendo principalmente uma tecnologia voltada para a família visualizar detalhes do feto.
Resumo das utilidadesem exames básicos de USG
DOPPLER
	O doppler é o estudo do fluxo sanguíneo nos vasos durante todo o ciclo cardíaco materno ou fetal. A leitura desse exame é feita por meio de razões (relações ou índices) que demonstram indiretamente a resistência vascular ao fuxo sanguíneo na região estudada. Entre as relações, temos: índice de pulsatilidade (PI), índice de resistência (RI) e relação sístole/diástole (A/B ou S/D).
	Na obstetrícia, o doppler vai estudar, via transvaginal, a vitalidade da gestação inicial, além de estudar as artérias uterinas e os vasos fetais (umbilical e ACM). À medida que a placenta cresce, aumentam as artérias uterinas. Quando há vasoespasmo, ocorre a incisura materna na curva do doppler (entre sístole e diástole). Considera-se sugestivo de pré-eclâmpsia quando há incisura nas duas artérias uterinas (direita e esquerda), depois de 24 a 25 semanas (antes desse período pode ser considerada fisiológica). Sugere aumento de 30% no risco de pré-eclâmpsia.
	
	A área vascular da placenta vai aumentando com o desenvolver da gestação. Ou seja, temos a placenta sofrendo, com perda de área vascular e aumento da resistência ao fluxo sanguíneo, de modo que há interrupção de fluxo sanguíneo em alguns momentos, podendo ate ocorrer refluxo pela artéria umbilical. O feto hígido sempre tem seus vasos com resistência maior do que os vasos da artéria umbilical (porque todo Ig que circular pelo feto terá que passar pela artéria umbilical).
	O doppler da artéria umbilical e da artéria cerebral média nos dá uma avaliação importante sobre possível insuficiência placentária e centralização fetal. Na insuficiência placentária, causada pelo aumento da resistência da a. umbilical, temos uma diminuição da troca materno-fetal, podendo levar a hipóxia. Essa hipóxia gera uma dilatação da artéria cerebral média e, assim, o menor fluxo cerebral pode causar acidose. Além disso, a hipóxia vai resultar em vasoconstrição (pele, pulmões e músculos).
	Já na centralização fetal, há redistribuição do sangue nos órgãos fetais pelo efeito da hipóxia causada pela insuficiência placentária. O fenômeno é confirmado quando a relação umbilical/cerebral estiver maior ou igual a 1 (representa fluxo cerebral priorizado). Ou seja, quando detectamos centralização, devemos considerar hipóxia, porque nessa situação é que ocorre dilatação das artérias cerebrais, coronárias e suprarrenais, sendo que todos os outros vasos sofrerão vasoconstrição. Contudo, se há diástole zero no cordão umbilical e acidose, é indicada a interrupção da gestação.
	Feto normal: UMB/ACM < 1
	Feto em hipóxia: UMB/ACM > 1
	Conduta pré-natal: fazer o doppler das aa. uterinas por volta das 20-24 semanas e, em caso de aumento de resistência, refazer por volta da 26ª semana. Também na rotina, fazer doppler da a. umbilical no final do terceiro trimestrem(36-38 semanas). Em gestações de alto risco para insuficiência placentária, iniciar com 26 semanas e, na centralização, fazer rotina diária. Interrupção da gestação em caso de diástole zero ou reversa ou se o doppler venoso estiver alterado.
CARDIOTOCOGRAFIA
	Método propedêutco não invasivo para obter registro gráfico da FC fetal e, simultaneamente, da movimentação do concepto e/ou contrações uterinas. O comportamento correto da FCF depende de dois fatores básicos: a normalidade do CC (centro cerebral) simpático (cardioacelerador) e do CC parassimpático (cardiofrenador), juntamente com a integridade da inervação cardíaca.
	Quando a cardiotocografia se apresenta não reativa, pode estar refletindo deficiência do SN autônomo, com sofrimento fetal cerebral. A cardiotocografia é classificada em anteparto (acompanha a gestação) e intraparto (monitora a vitalidade do concepto durante o trabalho de parto). É chamada basal quando o exame transcorre sem interferências do examinador, e estimulada se são utilizados recursos mecânicos ou vibroacústicos para testar as reações do concepto.

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