Aula 08 e 10 - Fases Clínicas e Assistência ao Parto

Prévia do material em texto

FASES CLÍNICAS E ASSISTÊNCIA AO PARTO
Rebecca Noguchi - Aula 08 e 10: Anotações de Aula (prof Dasio) + Resumos Antigos
INTRODUÇÃO
	As fases mecânicas do mecanismo de parto são de extrema importância para que se entenda o processo do nascimento. Contudo, elas não levam em conta aspectos clínicos da paciente gestante e, por isso, não bastam isoladas para que se esclareça todas as dúvidas a respeito do parto. Dessa forma, essa aula se dedica a passar as fases clínicas do parto, citando sinais e sintomas, além de fazer menções a atitudes do médico essenciais para que o parto seja feito da forma ideal.
FASES CLÍNICAS DO PARTO
	Nas primigestas, o trabalho de parto dura cerca de 8 a 14 horas, enquanto nas multigestas, esse tempo cai para de 4 a 10 horas. Na primigesta temos um período maior porque os processos (fases) são mais demorados, principalmente a dilatação. Essas diferenças serão discutidas ao longo da aula.
	Basicamente, as fases clínicas do parto são: dilatação do colo do útero, expulsão do feto, secundamento da placenta e pós-parto imediato. Antes de ocorrer a dilatação, temos o marco do início do trabalho de parto. Entre dilatação e expulsão, é quando ocorre a dilatação completa. Antes do secundamento, é finalizada a expulsão fetal. E, enfim, após o secundamento, temos a saída completa da placenta. O pós-parto imediato é, por convenção mundial, considerado a primeira hora após a saída da placenta.
DIAGNÓSTICO DO INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO
	O início do trabalho de parto é muito difícil de caracterizarmos, por isso muitas vezes erroneamente as pessoas leigas dizem que passaram por 24h ou mais de trabalho de parto, quando, na realidade, antes eram apenas contrações que ocorriam. Não existe período de trabalho de parto tão longo assim, mas contrações fortes podem anteceder o início.
	Para diagnosticar o trabalho de parto, o primeiro item que deve ser avaliado são as contrações. Durante toda a gestação, sempre haverá contrações, e elas vão aumentando com o tempo, até que cheguem a uma frequência de 2-4 contrações a cada 10 minutos e com duração de 40 segundos. Essa é a frequência que costuma caracterizar a entrada em trabalho de parto. Dica: algumas provas tendem a colocar como questão que a frequência que caracteriza é de contrações a cada 10' de 40'', mas esse tipo de nomenclatura não deve ser considerada correta, portanto não marcar a opção.
	Mesmo que a frequência não seja extamente essa estabelecida acima, deve-se ficar atento. As contrações atuam no colo uterino, e essa é a segunda fase do diagnóstico do início do trabalho de parto. O colo do útero, que era voltado para o fundo da cavidade vaginal, pela ação das contrações, fica retificado no eixo do canal vaginal. O colo mais amolecido também indica entrada em trabalho de parto. O muco que estava dentro do canal cervical sairá pelo canal vaginal, e isso também é um indicador, o qual chamamos de perda do tampão mucoso.
	Uma vez o colo retificado e as contrações atuando, ocorre uma atuação intensa das contrações sobre o colo, modificando-o. O apagamento do colo e dilatação do orifício externo são as fases que seguem. O que ocorre é que, com a contração, o colo vai se repuxando e apagando, juntando orifício externo, interno e canal. O feto e a bolsa fazem pressão sobre o colo, herniando-se pelo espaço que existe (o orifício interno é incorporado ao útero, gerando o apagamento do colo). O colo, após apagado, sofre então dilatação, com o tamanho máximo atingido sendo o da apresentação do feto. Nesse momento há uma importante diferença entre primigestas e multíparas. Na primigesta, sempre ocorre o apagamento do colo e dilatação, em momentos separados como descrito. Contudo, na multigesta, o apagamento e dilatação do colo ocorrem simultaneamente, por isso o parto costuma demorar menos.
	A última fase desse diagnóstico é a formação da bolsa das águas, na qual a pressão hidrostática do útero sobre as bolsas de líquidos faz com que ela hernie pelo colo dilatado. Ou seja, dessa forma, temos o diagnóstico seguindo as seguintes fases: contração, perda de tampão mucoso, centralização cervical (colo uterino se alinha com canal vaginal), amolecimento cervical, apagamento e dilatação cervical e formação da bolsa das águas.
	Após diagnosticar o início do trabalho de parto, devemos tentar saber há quanto tempo ele começou, para podermos calcular uma média de tempo e saber se o trabalho de parto está no início, meio ou fim. Para isso, é essencial que se faça uma boa anamnese, perguntando detalhadamente à paciente o que ela sentiu e em que momentos do dia.
PRIMEIRO PERÍODO: DILATAÇÃO
	Como prestar assistência a uma mulher em período de dilatação? Em primeiro lugar, a gestante deve se sentir segura, sendo a primeira opção para isso ter o pai da criança presente, mas sabendo que o médico é essencial para passar essa segurança pra ela. Entre os cuidados gerais, temos tricotomia perineal, enteróclise (não fazer), repouso físico (decúbito lateral direito ou esquerdo - pré parto), venóclise, repouso psíquico, etc. As urgências obstétricas são muito importantes principalmente por causa das artérias uterinas que possuem muita pressão e podem gerar sangramentos muito graves. Por isso, nenhuma fase do trabalho de parto deve ser negligenciada.
	Uma dúvida muito comum que as pacientes apresentam é se o parto dói ou não dói. A pressão feita pelo feto nas partes moles é o que causa a dor, e não as contrações em si. A anestesia é utilizada por esse motivo, mas deve-se continuar a usar os ocitócinos para continuarem as contrações, mesmo após o uso da anestesia. Testar a quantidade de ocitocina aplicada para saber qual a resposta. A contração normalmente começa em níveis superiores e desce em seguida. Às vezes, pode começar de baixo, contudo, e depois então subir. Deve-se examinar a paciente no momento da contração para poder saber qual o tipo que ela apresenta. Sente-se por meio de palpação do colo de útero e do fundo (ver o tônus do dois para saber qual lado contrai primeiro). Para reverter o quadro de uma contração invertida, faz-se o anestésico seguido de ocitocina.
	O período de dilatação é o período mais demorado do trabalho de parto, podendo durar de 8 a 12 horas nas primigestas e de 6 a 8 horas nas multíparas
DIAGNÓSTICO DO PERÍODO EXPULSIVO
	Para diagnosticar que foi atingido o período expulsivo já, devemos observar a dilatação total do colo. A cabeça faz pressão sobre o períneo e o ânus e, então, podemos observar tambpem dilatação anal e distensão do períneo. O aumento da pressão abdominal (inclusive devido à paciente) é também resultado do aumento das contrações e o reflexo de evacuação devido a compressão abdominal é outro sinal para diagnóstico do período expulsivo.
SEGUNDO PERÍODO: EXPULSÃO
	O médico deve assistir a paciente da melhor forma possível durante a fase de expulsão e, para isso, o seu posicionamento ideal é o de sentado com os braços a 90 graus em frente à paciente. Dessa forma, ele deve usar apenas as mãos, não fazer força e agredir o menos possível a paciente. A mulher fica na posição litotômica quando se apoia na perneira: pubis em distância normal. Quando ela flete a coxa, o estreito superior fica menor e o inferior fica maior, o que facilita o início da saída do feto. Com as pernas para baixo, ela aumenta a entrada e diminui a saída, o que facilita, por exemplo, após a saída da cabeça mas com o ombro ainda preso dentro. Ou seja, cada posição favorece uma fase.
	A episiotomia é a incisão efetuada na região do períneo (área entre a vulva e o ânus) para ampliar o canal do parto e prevenir que ocorra uma laceração irregular durante a passagem do feto, diminuindo assim o tempo de expulsão. A episiotomia é um ato cirúrgico que precisa de anestesia loco-regional (bloqueio do nervo pudendo). Quando o nervo passa atrás da espinha ciática, ele vem bem ao lado da artéria pudenda. Quando a agulha para bloqueio é introduzida, deve ser levada para a ponta da espinha ciática. O problema ocorre se for injetado o anestésico dentroda artéria, o que pode levar a uma parada cardíaca. A sutura é feita com fio absorvível, que desaparece em cerca de 5 dias. A episiorrafia tem que exigir um jeito técnico para que não transfixe a ampola retal e, inclusive, o toque retal é importante para verificar se isso não ocorreu. A anestesia é feita médio-lateral direita e a incisão média deve ter de 4 a 5 cm.
	A fase de expulsão dura cerca de 50 minutos para as primigestas e 20 minutos para as multíparas. A placenta está infiltrada na musculatura do útero, logo, a cada contração uterina, os vasos da placenta são fechados, o que pode afetar o feto, causando um quadro de hipoxia. Logo, se ocorrer uma hipotonia uterina, além disso dificultar a saída do feto, irá gerar uma hipoxia fetal.
ASSISTÊNCIA AO DESPRENDIMENTO DA CABEÇA
	A cabeça vai saindo quando faz movimento de deflexão, como vimos na aula de mecanismo do parto. A contração, juntamente com a prensa abdominal feita pela paciente, fazem a pressão para fora do canal vaginal. O próximo movimento é o de rotação externa da cabeça e o de o ombro se adaptar para passar em AP. Quando se faz o abaixamento da cabeça do bebê, o ombro anterior se abaixa. Quando se faz o levantamento da cabeça do bebê, o ombro posterior passará e sairá do canal.
	Deve haver um cuidado especial no que diz respeito a segura o recém nascido. Ele não deve ser segurado pelo abdome, pois assim pode sofrer ruptura de fígado, baço, entre outros órgãos. Deve-se fazer uma alavanca de três braços com o mesmo ponto fixo e segurar o recém nascido pelos pés. A ligadura do cordão umbilical é necessária. Em casos de emergência fora de ambiente hospitalar, pode, após 01 minuto, ficar segurando ou fazer nós.
TERCEIRO PERÍODO: SECUNDAMENTO
	No período de secundamento, esperamos a saída natural da placenta. Contudo, quanto tempo pode-se esperar o parto da placenta sem intervir? Se não houver nada anormal nem hemorragias, pode-se esperar até cerca de 45 minutos para que a placenta saia. Se foi feito o desprendimento lento do feto, normalmente vai demorar até 10 minutos, mas isso não é uma regra. A placenta sai por causa da diferença de área entre a placenta e o espaço uterino após o parto. Porém, ela só sai uma vez que se desprende da parede uterina e não pode ter a saída forçada pelo médico caso não esteja completamente desprendida.
	Existem dois modos fisiológicos de saída da placenta: o modo de Schultze (em 75%, quando ela vem por inteiro e com as membranas atrás; "guarda chuva") e o modo de Duncan (em 25%, quando escorre pela parede do útero, não vindo inteira). Inversão uterina pode ocorrer se a placenta for puxada e ainda estiver aderida à parede uterina. Ou seja, deve-se ter paciência e evitar agilizar o processo natural de saída.
	A Manobra do Pescador é uma manobra que auxilia para saber se a placenta está colada ou não no útero. Assim, faz-se uma leve tração no cordão e, ao mesmo tempo, pressão suprapúbica (na direção do cordão). Se o cordão não sair do lugar, significa que a placenta já está descolada, porém se ele retrair para dentro do útero, é porque a placenta ainda se encontra aderida à parede uterina.
	As Manobra de Brandt e Manobra de Pastore são praticamente a mesma manobra, porém a de Brandt ocorre apenas com o cirurgião estando sozinho, sem auxílio, e a de Pastore ocorre com o cirurgião acompanhado de um assistente. Nessas manobras, empurra-se o corpo do útero para trás, impedindo que ele desça e, em seguida, faz-se a tração da placenta através do cordão. Com essa manobra, consegue-se retirar a placenta e inclusive algumas aderências sem que haja inversão uterina.
	A Manobra de Jacob-Dublin é a rotação da placenta repetidas vezes se ela sair em modo de Schultze, até que ela saia por inteiro, com as membranas. É uma manobra para a retirada das membranas. Essas retiradas são importantes porque qualquer pedaço de cordão ou placenta é um corpo estranho e pode gerar infecção. O exame da placenta consiste em observar se ela saiu completa ou não.
	Se a placenta não estiver aderida e, mesmo assim, não saiu após os 45 minutos de espera, pode-se fazer a retirada manual da placenta. O problema disso é que, se o colo fechar, a mão do médico não conseguirá entrar para fazer a retirada. Com isso, deve ser levada a relaxar o colo na maternidade e, apesar do desconforto que essa retirada pode lhe causar, a paciente ou o médico deve segurar o útero (por fora) com a outra mão. A mão de dentro só sai quando a placenta estiver totalmente descolada. Não deve-se tirar a mão e reinserir a mão outra vez, por causa do risco aumentado de infecções. Caso nenhum desses modos seja eficiente para a retirada da placenta, só vai conseguir por meio de histerectomia.
	
QUARTO PERÍODO: PÓS PARTO IMEDIATO
	Também chamado de período de Greenberg, é correspondente à primeira hora após a saída da placenta. Na primeira hora, moram as principais complicações do pós parto, como as hemorragias. A miotamponagem corresponde à coagulação no músculo, na saída da placenta.
	Nessa fase, se processa a hemostasia fisiológica da ferida uterina decorrente do descolamento da placenta. A paciente nunca deve ficar sozinha nesse período. Em casos de hemorragia, deve-se comprimir a aorta abdominal e fazer estímulo com ocitocina (colocar o bebê para amamentação), além de prover SF ou Ringer Lactato rapidamente.
ASSISTÊNCIA AO PARTO
·	Internação e Período de Dilatação: tricotomia (facilia episiotomia e episiorrafia), instalação de acesso venoso em veia de bom calibre (muito importante caso ocorra urgência obstétrica, em correção de anormalidades de contratilidade uterina, desidratação, anestesias e complicações do parto), posição do parturiente (decúbito lateral no lado do dorso do feto com a barriga apoiada na cama, perna de baixo esticada e a de cima dobrada), alimentação, nunca deixar a paciente sozinha, monitorização intraparto do bem estar fetal, analgesia (peridural sempre deve ser oferecida após verificar adequada evolução do trabalho de parto), utilização do partograma.
·	Período expulsivo: nunca fazer o parto sozinho, paciente na posição ideal (semiflexão das coxas sobre o abdome, ampliando estreito inferior e permitindo o acesso do médico), episiotomia (evita lacerações no parto), auxílio às rotações (caso o bebê esteja com dificuldade de saída), deve-se respeitar a mecânica do parto, auxíilo na expulsão (mãos em colher sobre as bossas parietais do concepto irão conduzir o desprendimento das espáduas - levantar e abaixar a cabeça para facilitar saída dos ombros), manter neonato na altura da placenta até a clampeadura do cordão umbilical, alavanca de 3 dedos para segurar os pés e discreta deflexão para abrir as VAS, ligar o cordão.