ASPECTOS CLÍNICOS DE PATOLOGIAS CIRURGICAS NEONATAIS

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ASPECTOS CLÍNICOS DE PATOLOGIAS CIRURGICAS NEONATAIS
•História Gestacional - Diagnóstico pré-natal?
•Diagnóstico na ectoscopia
•Diagnóstico na evolução clínica
•Patologias Torácicas/ Respiratórias
•Patologias Abdominais/Digestivas
HISTÓRIA GESTACIONAL
–Polihidramnia 1:1000 (>2L de líquido amniótico) 
Obstrução do TGI é a causa mais importante (outros: Defeitos de parede abdominal; hérnia diafragmática; anencefalia; patologias renais; incapacidades do feto para deglutir).
–Peritonite meconial
Perfuração pré-natal do TGI (Fibrose Cística?)
–Ascite fetal
Anomalias do TU (VUP?); outras (DHPN, Inf. Cong....)
EXAME NEONATAL
–Alterações morfológicas (Cabeça/Tórax/Abdome/Genitália)
–Sinais Respiratórios: Angústia respiratória;
–Defeitos na parede abdominal; 
–Sinais Digestivos: Abdome escavado; Distensão abdominal; Pneumoperitônio; Sialorréia; Vômitos (biliosos ou claros); Falha na eliminação de mecônio; Sangramentos; Massas palpáveis.
PATOLOGIAS DAS VAS
•Imperfuração de coanas
•Fenda palatina
•Fissura labial
PATOLOGIAS CIRÚRGICAS RESPIRATÓRIAS
HERNIA DIAFRAGMATICA - Hérnia de Bochdalek
•Defeito póstero-lateral
•1:2000 – 1:5000
•80% à esquerda
•Malformações associadas: cardíacas; genitourinárias; SNC e outras.
•Ins. Resp. nas 1as. 24h
•Atendimento na sala de parto!
•Quadro Clínico x Conduta
PATOOGIAS CIRÚRGICAS DA PAREDE ABDOMINAL
GASTROSQUISE
Defeito na base/implantação do cordão umbilical, comum, com vísceras expostas “sem membrana ao redor” (não recoberto). O defeito é congênito isolado (não acompanha outras patologias). O intestino está edemaciano e a cavidade abdominal normal ou aumentada. 
50% são conduzidos com fechamento cirúrgico sem problemas, enquanto os demais em dois tempos. Compressa aquecida estéril e imersa em SF 0,9%. 
ONFALOCELE
Defeito umbilical e parede anterior com membrana de revestimento avascular. Forma uma herniação umbilical, com defeito na implantação do cordão, recoberto. Acompanha outras patologias, como as cardiopatias congênitas – 25% (pp tetralogia de fallot) e outras (ânus imperfurado e urinárias). Atresia rara, intestino normal. Cavidade abdominal pequena, sendo difícil a correção cirúrgica, apresentando problemas de falta de conteúdo e compressão pulmonar. 
Deve-se tomar cuidado ao cortar o cordão umbilical notando a presença de onfalocele. 
Gase aquecida estéril e imersa em SF 0,9% (risco de necrose)
	GASTROSQUISE
	ONFALOCELE
	•Defeito lateral da implantação do cordão umbilical;
•O cordão está à esquerda; 
•Membrana ausente;
•Fígado herniado é raro;
•Intestino edemaciado;
•Atresias Intestinais comuns
•Cavidade abdominal > / N
	•Defeito na implantação do cordão umbilical;
•O cordão está abaixo do defeito;
•Membrana recobrindo presente;
•Fígado herniado é comum;
•Intestino de aspecto normal;
•Atresias Intestinais raras
•Cavidade abdominal pequena 
SINDROME DE PRINE-ZELLY
Agenesia da musculatura abdominal associada a defeito trato urinário (hidronefrose; dilatação ureteral; RVU; criptorquidia bilateral). Mais comum em homens. Geralmente há ITU de repetição. O Tto é das complicações urinárias.
HÉRNIA INGUINAL
Incidência maior: 1º. ano, 1os. meses, prematuros. Sexo masculino, D>E. Em 15% é bilateral. Deve-se colocar gelo, elevar os membros e aguardar o cirurgião. 
EXTROFIA VESICAL
Bexiga aberta diretamente no períneo. Conduta:
Proteção dos traumas;
Antibioticoterapia profilática;
Cirurgia de reconstrução do perineo dentro das primeiras 72h – fechamento da bexiga e uretra posterior; Se pequena, adiar até o 6º. mês;
Lavagem com SF 0,9%;
Cobertura plástica
ATRESIA DE ESÔFAGO
Diagnóstico clínico:
•Polihidramnia (não engole o liquido amniótico)
•1 H: 1M; 19% PIG; 25% PMT; 
•Pesquisa de outras atresias - “VACTER” (vertebral, anorretal, cardíaca, traqueoesofágica, extremidades, renal), fístulas
•Salivação abundante 
•Não progressão da SOG
•Contraste do coto através da sonda
Com fístula:
•Esforço respiratório
•Distensão abdominal
•Presença de gás no TGI
C/Fístula esofágica superior ou sem fístula (2%):
•Abdome escavado
•Ausência de gás no TGI
Fístula em H sem AE (2%): Clínica pós neonatal
•A.   Sem fístula 10%
•B.   Com fístula superior 2%
•C.   Com fístula inferior 80%
•D.   Com fístula superior e inferior 6%
•E.    Com fístula em H 2%
Conduta: 
• Cabeceira elevada – 60 a 90o (evita aspiração de saliva)
• Sonda em aspiração contínua
• Bloqueador H2 (pode haver fístula)
• Antibioticoterapia
• Ecocardiograma e USG abdominal (outras anomalias). 
• Cirurgia (por último). 
ESTENOSE HIPETRÓFICA DO PILORO
• Sexo masculino; primogênito; raça branca; predisposição em filho de mãe que teve a patologia. 
• Nasce assintomático, mas conforme aumenta-se a quantidade de leite ingerido, iniciam-se os vômitos. Eles são claros, na 2ª a 6ª semana de vida; com intensidade progressiva. 
• Perda ponderal; se diagnóstico tardio (3m) = desnutrição!
• Redução do número e volume das evacuações. Há tendência a desidratação e perda de peso, se diagnóstico tardio. 
• Peristaltismo de luta; oliva pilórica palpável
• Pelos vômitos há alcalose metabólica, hipoclorêmica e hipocalêmica, pela perda de suco gástrico (corrigir no pré-op!)
• A cirurgia de correção é Piloromiotomia extra-mucosa (Fredé-Ramsted)
Ao Rx há aumento das alças intestinais. Na seriografia há piloro estenosado. Na USG, piloro hipertrofiado.
OBSTRUÇÃO DUODENAL CONGÊNITA
• 1:5000 NV
• Etiologias: Atresia/ estenose/bridas/ má-rotação intestinal
• Sintomas dependem da etiologia obstrutiva
• Outras anomalias associadas: cardíacas; anorretais; S. Down; atresia de esôfago.
• Em geral na 2ª. porção;
• Vômitos geralmente biliosos (resíduo gástrico), distensão abdominal, polidrâmnio, hiperbilirrubinemia (difícil eliminação intestinal
• Diagnóstico radiológico: Trânsito intestinal – bom para obstruções altas. 
• Ao raio x: distensão abdominal precoce, no andar superior do abdome, com sinal da dupla-bolha (restante não tem ar)
• Vômitos biliosos na 1a. semana; resíduo gástrico volumoso quando há SOG aberta; peristalse de luta; distúrbio ácido-básico e eletrolítico. Se houver sonda de drenagem, não há peristalse de luta, pela ausência de resíduos estimulantes. 
- A conduta é a correção pp do distúrbio hidro-eletrolítico (mais acentuado que o acido-base) e a correção cirúrgica. 
Má rotação intestinal: Ceco permanece alto e fixo à parede abdominal posterior, obstruindo o duodeno.
DOENÇA DE HIRSCHPRUNG (MEGACÓLON AGANGLIÔNICO)
Aganglionose intestinal; ausência dos plexos nervosos autônomos de Meissner e Auerbach. Assim, não há peristalse na região acometida, com nula ou escassa eliminação de fezes/ mecônio e distensão abdominal. 
Quanto mais distal a área acometida, mais tardiamente se desenvolve a distensão. A extensão é determinada pelos exames contrastados (ausência de haustrações), apenas. Para confirmar a agangliose realiza-se biópsia segmentar.
	Conduta: cirurgia de retirada/ressecção da região do cólon acometida + margem de segurança
ANOMALIA ANORRETAL
• 1:4000 a 1:5000; anomalias genitais, urinárias, cardíacas e espinhais associadas 
• Sexo masculino - mais comum é a fístula retouretral
• Sexo feminino - mais freqüente é a fístula retovestibular, seguindo-se a fístula perineal
• Sem fístula - 5% em ambos os sexos 
• Podem aparecer mais na Síndrome de Down 
• Distensão abdominal tardia e não eliminação de mecônio; Vômitos claros e biliosos. 
Ao Rx deve-se colocar a placa radioprata na região do ânus para determinar a distancia dele até a placa (grau de atresia). A obstrução retal pode ser mais profunda, e deve ser suspeitada quando não houver eliminação do mecônio e quando não há progressão da sonda retal. 
Há ausência do pertuito anal e cirurgia com colostomia (inicial).
• Correção cirúrgica (Anorretoplastia sagital posterior de Peña)
 
MALFORMAÇÕES DO TUBO NEURAL
ESPINHA BÍFIDA
MENINGOCELE
Presença de um saco externo com liquor na raiz inferiormente. 
MIELOMENINGOCELEPresença de um saco externo com liquor na raiz superficial
Podem ocorrer em qualquer região da coluna (mais comum na lombossacra). Para determinar o grau de acometimento da raiz, deve-se verificar: “escape” liquórico; bexiga neurogênica; incontinência fecal; movimentos reduzidos dos membros inferiores (prognóstico pior).
Conduta: Envolver em gaze antiaderente, aquecida, estéril, imersa em SF 0,9% e invólucro plástico (prevenir perda de líquido – calor – contaminação com fezes) ; antibioticoterapia se rota; cirurgia.