05   Taquiarritmias Ventriculares
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05 Taquiarritmias Ventriculares


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desta arritmia ainda é controverso. Alguns casos têm
comportamento sugestivo de micro-reentrada. Outras vezes levam a crer
que se trata de atividade deflagrada. Esta origem é reforçada pela sensi-
bilidade desta arritmia a verapamil, adenosina e betabloqueadores. Não
obstante, o dado mais significativo é que a origem é focal, de pequena ex-
tensão, podendo ser totalmente eliminada com pequenas lesões de ablação
por radiofreqüência.
Diagnóstico
É fundamental que se afastem a hipertrofia, a isquemia, a cardiomio-
patia dilatada, as condições agudas como a miocardite e os distúrbios ele-
trolíticos, as canalopatias (síndrome do QT longo, síndrome de Brugada
e a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica) e a displasia
arritmogênica do ventrículo direito. Neste caso, o teste ergométrico, o
ecocardiograma, o eletrocardiograma de alta resolução e a ressonância
magnética são exames decisivos. Na maioria dos casos, o eletrocardiogra-
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ma é tão típico que não é necessário realizar todos os exames para se con-
cluir o diagnóstico.
Eletrocardiograma. É normal na ausência dos episódios. Geralmente,
as arritmias, sejam extra-sístoles, pareamentos ou taquicardias ventricu-
lares, repetem a mesma morfologia e são monomórficas. Eventualmente,
pode existir mais de um foco com morfologias independentes. A morfo-
logia é de bloqueio de ramo esquerdo (a forma mais freqüente \u2014 85% dos
casos) ou de bloqueio de ramo direito (15% dos casos). A taquicardia mais
freqüente é do tipo não-sustentada, monomórfica, repetitiva, caracteriza-
da por surtos de três a seis batimentos na freqüência de 120 a 200 bpm
(Fig. 5.18).
Teste ergométrico. É um exame indispensável na avaliação desta arrit-
mia pelo fato de permitir afastar origem ou envolvimento isquêmicos.
Freqüentemente ocorre um comportamento padrão com aparecimento da
arritmia numa freqüência sinusal de 70 a 90bpm e desaparecimento com
freqüências um pouco mais altas, 100 a 120bpm.
Ecocardiograma e ressonância magnética. Tipicamente são normais
quando não há outras patologias associadas.
Eletrocardiograma de alta resolução. É normal na maioria dos casos.
Estudo eletrofisiológico invasivo. É importante para caracterizar de-
finitivamente a arritmia, localizar o foco de origem, avaliar a estabilida-
de elétrica ventricular e o conseqüente risco envolvido, identificar arrit-
mias associadas e, principalmente, para permitir o tratamento curativo
através de ablação por radiofreqüência. Nestes casos, geralmente este es-
tudo somente é realizado no momento do tratamento definitivo.
Tratamento
Na maioria das vezes, o objetivo principal do tratamento é corrigir ou
amenizar os sintomas. Pode ser farmacológico ou através da ablação por
radiofreqüência.
Tratamento farmacológico. Pode ser feito com verapamil, betabloquea-
dores, antiarrítmicos do grupo I (quinidina, disopiramida, mexiletine, pro-
pafenona) ou do grupo III (amiodarona, sotalol), porém a taxa de suces-
so é muito variável. Os insucessos terapêuticos são freqüentes. Além dis-
so, mesmo nos casos com excelente resposta, as arritmias e os sintomas
retornam com o tempo apesar do uso correto da medicação.
Ablação por radiofreqüência. Apesar de questionável, quando se trata
de arritmias na sua maioria benignas é o tratamento de eleição nas seguin-
tes situações:
\u2022 Arritmias sintomáticas mesmo sob uso adequado da medicação;
\u2022 Ineficácia ou intolerância medicamentosa;
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\u2022 Arritmias de alta freqüência, portanto de maior risco, mesmo as-
sintomáticas;
\u2022 Taquicardiomiopatia induzida por arritmias persistentes;
\u2022 Gravidez planejada durante a qual os antiarrítmicos serão suspensos;
\u2022 Opção do paciente para suspender a medicação.
Os resultados têm sido altamente promissores. Em nossa série de 68
pacientes, obtivemos sucesso imediato em 88,3% (53/60 pacientes). Quan-
do o foco é à direita, o foco de origem pode estar próximo do feixe de His,
sendo necessário que se tome cuidado para não comprometê-lo no pro-
cesso de ablação. Quando é à esquerda, o foco pode estar muito próximo
do óstio da coronária esquerda.
Resumo
A taquiarritmia ventricular do coração normal pode surgir na forma de
extra-sístoles isoladas, pareadas, taquicardia ventricular não-sustentada
repetitiva e taquicardia ventricular sustentada.
Fig. 5.18 \u2014 Taquicardia ventricular não-sustentada, repetitiva, da via de saída do ventrículo
direito. Este é o tipo mais freqüente. A morfologia é semelhante ao bloqueio completo do
ramo esquerdo com eixo normal. A freqüência geralmente é mais alta. Esta paciente estava
sob uso de amiodarona. Neste caso, o foco é subpulmonar, septal, de localização medial,
próximo ao feixe de His. Verifica-se também, neste caso, a presença de dissociação AV.
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Tipicamente não se detectam anormalidades estruturais no coração.
Os sintomas mais freqüentes são palpitações e tonturas.
A morfologia mais freqüente é semelhante a BCRE com eixo normal
(foco na via de saída do VD \u2014 85% dos casos). A morfologia de BCRD com
eixo para baixo ou para a direita geralmente se deve a focos localizados
na base do ventrículo esquerdo (15% dos casos).
O ECGAR, o ecocardiograma e a ressonância magnética são normais.
Casos de morte súbita e de taquicardiomiopatia induzidos por esta ar-
ritmia são muito raros.
O tratamento farmacológico é pouco eficaz.
Nos casos refratários, o tratamento de eleição é realizado através da
ablação por radiofreqüência com sucesso de 85% a 100% dos casos e
baixíssimo índice de complicações.
FLUTTER E FIBRILAÇÃO VENTRICULARES
O flutter ventricular é um tipo de taquicardia ventricular muito rápi-
da e extremamente grave. Geralmente tem freqüência acima de 220 bpm.
Devido à alta freqüência, o eletrocardiograma apresenta-se como uma
onda sinuosa sem evidência clara de ondas R ou T. Os complexos QRS são
bastante alargados, de morfologia uniforme, e a atividade atrial dificilmen-
te é visualizada. Normalmente é uma arritmia observada em condições de
grave comprometimento do miocárdio, com severa repercussão hemodi-
nâmica, devendo ser tratada imediatamente através de cardioversão torá-
cica externa ou interna (Fig. 5.19-A).
A fibrilação ventricular é a arritmia mais temida. Freqüentemente fa-
tal, é caracterizada por uma atividade elétrica ventricular muito rápida e
descoordenada, que resulta na ausência de contração eficaz e parada cir-
culatória. A inconsciência ocorre em 10 a 20 segundos. O eletrocardiogra-
ma mostra um sinal elétrico de alta freqüência, totalmente irregular, sem
ondas R ou T. A fibrilação ventricular mais freqüentemente é secundária
a grave comprometimento miocárdico. A causa mais freqüente é o infar-
to do miocárdio. Neste quadro, 90% das mortes da fase aguda são ocasi-
onadas por esta arritmia. Sua maior incidência é na primeira hora. Pode
ocorrer também em qualquer cardiopatia grave, mesmo na ausência de
necrose miocárdica. A fibrilação ventricular primária, sem evidência de
cardiopatia aparente, é muito rara. Recentemente têm sido descritas ano-
malias genéticas que tornam o miocárdio instável eletricamente sob a
ação de catecolaminas (defeito dos receptores ryanodina) ou durante o
sono (síndrome de Brugada). Nestes casos, é possível ocorrer fibrilação
ventricular como primeira arritmia em coração sem anomalia estrutural
aparente. Da mesma forma que no flutter, o tratamento da fibrilação ven-
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tricular tem que ser a imediata cardioversão torácica externa ou interna
(Fig. 5.19-B). Enquanto isto não é possível, é necessário instituir as ma-
nobras de ressuscitação cardiopulmonar.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Arrhythmias documented by 24-hour continuous ambulatory electrocardio-
graphic monitoring in young women without