53 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA CAROTÍDEA

Prévia do material em texto

Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 1 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Cirurgia Carotídea: 
Técnica de Endarterectomia 
Liberato Karaoglan de Moura 
Roberto Chiesa 
Germano Melissano, 
Antonio Maria Jannello, 
Marcelo Ruettimamn Liberato de Moura 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO
O ICTUS ou acidente vascular cerebral (AVC) 
representa nos Estados Unidos a terceira 
causa de morte e a primeira causa de invalidez, 
com uma incidência de aproximadamente 
500.000 casos/ano. A taxa de incidência do 
ICTUS oscila entre 100 a 300 casos por 
100.000 habitantes/ano dependendo do estudo 
e do país de origem, (sendo mais alta na 
Tailândia e no Japão). Pelo menos 20 a 30% 
dos casos de AVC têm como causa básica a 
doença das carótidas extras cranianas, com 
predominância da arteriosclerose. 
A abordagem cirúrgica dos vasos 
extracranianos tem como meta a resolução dos 
sintomas neurológicos e a prevenção dos 
ataques isquêmicos maiores. Na ausência de 
métodos clínicos mais eficazes para tratar e 
prevenir o desenvolvimento do AVC isquêmico 
na patologia carotídea estenosante e em face 
da importância desta patologia, dos seus 
riscos, dos seus custos sociais é que a cirurgia 
veio definitivamente com segurança e eficácia 
a contribuir decisivamente na redução desses 
custos como um todo. 
Numa estimativa de 1993 indica-se que nos 
E.E.U.U. o custo total do Ictus/Ano é de 
US30.000, sendo US17.000, relacionados com 
custos diretos e US13.000 com custos 
indiretos representados pela perda da 
produtividade. Em publicação mais recente1 os 
custos estimados estão expressos na tabela 1: 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 2 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
Tabela 1 - Custos estimados em várias 
situações (em U$): 
Ictus/ 
procedimento 
Custo médio Variação 
ICTUS Maior 
Primeiro Ano 34.000 21.000 – 48.000 
Anual 18.000 9.500 – 32.000 
ICTUS Menor 9.000 6.000 – 14.000 
Arteriografia 1.600 1.000 – 3.500 
Endarterectomia 8.500 7.500 – 11.600 
 
Revisão Histórica – Atualização 
A palavra carótida deriva do termo grego 
Karotide ou karos que significa sono profundo. 
De acordo com Rufus em Ephesus (100 A.C.) o 
termo foi aplicado para as artérias do pescoço, 
porque a compressão desses vasos produz 
estorpor ou sono. 
Em 1927 Egas Moniz realiza a primeira 
angiografia cerebral por punção direta e, dez 
anos depois, ele publicaria 537 arteriografias, 
nas quais foram encontrados 4 casos de 
oclusão da carótida interna. Este foi o 
principal marco das futuras possibilidades da 
cirurgia vascular. Contudo só a partir de 1951, 
com a publicação de um estudo profundo 
correlacionando a doença cérebro-vascular 
com a oclusão carotídea, por um neurologista 
canadense, Miller – Fisher, passa-se a creditar 
ao mesmo a base de uma visão moderna desta 
patologia, surgindo então as primeiras 
cirurgias de reconstrução para a insuficiência 
cérebro-vascular, listada cronologicamente2 na 
tabela 2 
Tabela 2 - Primeiras reconstruções carotídeas 
Autor Data de 
Operação 
Redução 
da 
Estenose 
Procedimento Restau
ração 
do 
Fluxo 
Carrea et 
al 
20/10/51 Parcial Anastomose 
término-terminal 
de CE para CI 
Sim 
Strully et 
al 
28/01/53 Total Tromboendarter
ectomia seguida 
de ligadura e 
resseccão 
Não 
DeBakey 07/08/53 Total Tromboendarter
ectomia 
Sim 
Eastcott et 
al 
 
19/05/54 
 
Ambos 
 
Anastomose 
Término-
terminal de CP 
para CI 
Sim 
Eastcott et 
al 
06/54 Parcial Tromboendarter
ectomia 
Sim 
Denman 14/07/54 Total Ressecção com Sim 
et al enxerto 
Lin et al 12/55 Parcial Ressecção com 
enxerto da veia 
safena 
Sim 
Murphey e 
Miller 
06/02/56 
24/02/56 
Total; 
Parcial 
Tromboendarter
ectomia 
Tromboendarter
ectomia 
Sim 
Sim 
Cooley et 
al 
08/03/56 Parcial Endarterectomia Sim 
Lions e 
Galbraith 
09/08/56 Parcial By -pass 
Carótida 
Subclávia com 
enxerto de 
nylon 
Sim 
 
Seguramente com esses trabalhos foram 
fundamentados os princípios técnicos da 
cirurgia de carótida. 
O incremento das novas técnicas de imagem 
como a angiografia por subtração digital, a 
angiorressonância magnética e o doppler 
colorido, assim como a introdução do uso do 
shunt temporário (Cooley-1956), contribuíram 
de modo decisivo para que houvesse um grande 
aumento no número de cirurgias realizadas. 
Contribuíram também para este aumento, o 
monitoramento intraoperatório com 
eletroencefalografia (Callow – 1980) e 
potencial evocado, a possibilidade do uso da 
anestesia loco-regional em larga escala e o 
maior conhecimento e o relativo tratamento do 
risco coronário. 
A “vulgarização” desta cirurgia pode ser 
avaliado quando se compara o número de 
cirurgias realizadas nos Estados Unidos em 
dois períodos com intervalo de sete anos. 
Enquanto em 1971 foram realizadas 14.000 
cirurgias de carótida, em 1984 100.000 
cirurgias foram realizadas. Com uma diferença 
bastante acentuada destes números, é que em 
1986 Eastcott, no British Journal of Surgery 
chama a atenção da necessidade de um maior 
equilíbrio da indicação da cirurgia carotídea, 
nascendo assim os dois primeiros estudos 
prospectivos multicêntricos internacionais 
NASCET3 e ECST4. Outros estudos se 
seguiram, visando determinar quais os 
pacientes que esta vam sob risco de um ictus 
isquêmico e que, portanto, seriam beneficiados 
com a terapia cirúrgica4,5,6,7,8 . Na última 
década, vários ensaios clínicos vieram a 
contribuir decisivamente definindo a real 
eficácia e segurança da Endarterectomia 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 3 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
Carotídea em pacientes sintomáticos3,4 e 
assintomáticos5,6,7,8, estabelecendo por 
evidência estatística, grupos selecionados de 
pacientes que são beneficiados com a cirurgia. 
A tabela 3 mostra o risco combinado de Ictus 
homolateral, qualquer Ictus ou morte 
perioperatória em pacientes assintomáticos 
(ACAS) e sintomáticos (NASCET) 
Tabela 3 - Risco combinado de ictus 
homolateral, qualquer ictus ou morte 
perioperatória 
Paciente Assintomático (ACAS) Paciente Sintomático (NASCET) 
Mê
s 
de 
Est
udo 
Risco 
(%) 
Ter 
Med 
Risco 
(%) 
Ciru r
g. 
Risco 
(%) 
difer
ença 
R
R
R
¹ 
NN
T1 
Risco 
(%) 
Ter 
Med 
Risco 
(%) 
Cirur
g 
Ris
co 
(%) 
dif
ere
nça 
R
R
R2 
NNT² 
30 
d 
1 
ano 
2 
ano
s 
5 
ano
s 
0.4 
2.4 
5.0 
11.0 
2.3 
3.0 
3.5 
5.1 
1.9 
0.6 
1.5 
5.9 
– 
– 
3
0 
5
3 
– 
– 
67 
17 
3.3 
17.3 
26.0 
5.8 
7.5 
9.0 
–
2.5 
 9.8 
17.
0 
– 
5
7 
6
7 
– 
10 
 6 
Barnett et al., 1996 
RRR = redução de risco relativo 
NNT = Número necessário de pacientes tratados para 
prevenir um simples Ictus. 
Estes dados mostram que nos pacientes 
assintomáticos ocorrem duas vezes mais Ictus 
quando a terapia médica é utilizada, em 
comparação com a terapêutica cirúrgica em 
cinco anos, enquanto que nos pacientes 
sintomáticos ocorrem 26% de Ictus com 
terapia médica, este risco se reduz para 9%, 
com a terapêutica cirúrgica, no período de dois 
anos. Foi então definida a real eficácia da 
tromboendarterectomiacarotídea, sendo que 
sua indicação atual permanece estável a partir 
da “conferência de consenso” da Associação 
Americana do Coração9. As indicações atuais 
das cirurgias de carótida em pacientes 
sintomáticos e assintomáticos encontram-se 
resumidas na Tabela 4. 
Tabela 4 - Indicações da cirurgia de carótida 
Sintomáticos Assintomáticos 
Indicação Provada: Indicação Provada 
AIT + estenose de 50 – 70% Estenose >60% 
ICTUS moderado + estenose > 70% 
Indicação Aceitável 
AIT + estenose de 50 – 70% 
ICTUS progressivo + estenose 
>70% 
 
ICTUS moderado + st 50 – 70% 
TEC + CABG se coronariopatia + 
TIA + estenose > 70% 
 
 
São consideradas contra- indicações: oclusão 
estabilizada da carótida interna, Ictus em 
fase aguda com alteração do estado de 
consciência e breve esperança de vida. 
Estes dados evidenciam que existe um real 
benefício em pacientes sintomáticos com 
estenoses > 70% (NASCET)3 com risco de 
ictus isquêmicos de 26% em 02 anos e 18,4% 
ictus fatal em 03 anos (ECST)4 e 
assintomáticos >60%, desde quando (ACAS)5 
nestes últimos as taxas de mobi-mortalidade 
não ultrapassam 3%. 
Estes percentuais de estenoses sofrem 
pequenas alterações quanto ao método 
empregado para suas medidas. 
REDUÇÃO DE CUSTOS COM MUDANÇAS NA 
ORIENTAÇÃO PARA CIRURGIA DE 
CARÓTIDA 
Considerando o elevado custo de 
procedimentos cirúrgicos mais 
especificamente das cirurgias arteriais, 
tentativas têm sido feitas no sentido de 
reduzir os gastos com estes procedimentos 
sem haver interferência na qualidade de 
atendimento. 
No caso específico da endarterectomia de 
carótida a prática estabelecia, e a orientação 
da literatura preconizava como rotina, a 
realização de arteriografia com contraste, 
anestesia geral, admissão em unidade de 
tratamento intensivo e permanência hospitalar 
prolongada no pós-operatório. 
Numerosas séries foram publicadas a partir 
dos meados dos anos 80 procurando mudanças 
nesta rotina, sem necessariamente reduzir a 
qualidade, melhorando custos de forma 
significativa, mas também eliminando riscos de 
ICTUS, AIT, trauma arterial e reação aos 
meios de contraste associados com a 
arteriografia. Adicionalmente, a utilização de 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 4 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
anestesia geral e da UTI ficaram reservados 
para casos selecionados.1,10,11,12,13,14,15,16,17 
Tabela V - Custos de endarterectomia de 
carótida utilizando o protocolo tradicional e o 
alternativo 
Autor Protocolo 
Tradicional 
Protocolo 
Alternativo 
C.Louis Garrad11, 1997 US 20.203 14.174 
Martin R. Back10, 1997 US 11.400 5.800 
Joffrey L. Ballard12, 1997 US 7.608 5.534 
G. Melissano13, 1997 US 6.321 2.837 
· Exemplos de alguns trabalhos que demonstram a 
redução dos custos utilizando protocolo alternativo 
com arteriografia, anestesia geral e UTI em casos 
selecionados. 
 
ENDARTERECTOMIA DE CAROTÍDA: 
PROTOCOLO DE CONDUTA DO PRÉ AO PÓS-
OPERATÓRIO UTILIZADO NO HOSPITAL 
SÃO RAFAEL MILÃO-SALVADOR A PARTIR 
DE 1993 
I. Avaliação Ambulatorial 
I.1. Exame físico 
I.2. Triagem com ultrasonografia duplex 
I.3. Informação ao paciente 
II. Avaliação Admissional 
II.1. Duplex scan no próprio serviço 
II.2. Arteriografia com contraste ou angio 
ressonância magnética só nos seguintes casos: 
se o duplex scan fosse questionável ou 
tecnicamente inadequado, o padrão de doença 
fosse atípico e suspeita de oclusão de artéria 
carótida interna. 
II.3. TC em casos selecionados 
II.4. Consulta à neurologia e à anestesiologia 
III. Procedimento Cirúrgico 
III.1. Anestesia com bloqueio cervical (exceto 
nas contra-indicações) 
III.2. Shunt seletivo 
III.3. Eversão ou patch seletivo 
III.4. Angiografia intra operatório seletivo 
IV. Assistência Pós-operatório 
IV.1. Monitorização por 3 horas na sala de 
recuperação 
IV.2. Admissão em UTI somente de casos 
selecionados 
IV.3. Freqüentes visitas ao paciente na 
enfermaria e um cirurgião disponível 
V. ALTA PRECOCE. 
Na ausência de sangramento, edema de 
pescoço e febre, complicações cardiológicas ou 
neurológicas e capacidade do paciente de 
falar, se alimentar e locomover-se. 
 
Técnica operatória 
 
Figura 1a - Posicionamento do doente. 
 
Figura 1b – Posicionamento do doente. 
Incisão cutânea longa na margem anterior do 
músculo esternocleidomastoídeo, após 
procurar posicionar o paciente de forma 
bastante confortável com a extensão do 
pescoço o mais ampla possível, mantendo-se o 
braço homolateral colado ao corpo e o contra 
lateral a 90º, permitindo assim maior conforto 
e uma boa aproximação da equipe cirúrgica. 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 5 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Figura 2a - Desenhos esquemáticos dos tempos 
da cirurgia de carótida. 
 
Figura 2b – Exposição da bainha carotídea. Por 
transparência é possível obesrvar a veia 
jugular interna e a artéria carótida. 
 
Figura 2c – Exposição das artérias carótidas 
interna, externa e comum e da veia jugular 
interna. 
Preparação da bifurcação carotídea 
Observando-se sempre o cuidado de promover 
uma boa hemostasia durante a abordagem do 
plano subcutâneo e platisma, afasta -se 
posteriormente o músculo 
esternocleidomastoídeo se expondo a fáscia 
carotídea; depois da secção do tronco venoso 
tireo-línguo-facial se mobiliza a veia jugular 
interna lateralmente de modo a se visualizar 
melhor a bifurcação carotídea. Uma dissecção 
peri-adventicial reduz o risco de lesão dos 
nervos auricular, vago, frênico e hipoglosso, 
atenção também deve ser observada à cápsula 
parotídea. 
 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 6 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
Figura 3 – Possíveis variações anatômicas que podem ser 
encontradas na cirúrgia da carótida. 
A bifurcação carotídea se apresenta ao 
cirurgião com uma variabilidade anatômica 
bastante diversa, seja no que se refere a sua 
altura com relação ao ângulo da mandíbula 
como também a posição da carótida interna 
mais anterior, lateral ou posterior. 
Escolha da técnica cirúrgica 
Existem numerosas técnicas para a 
endarterectomia e reconstrução carotídea a 
partir da endarterectomia convencional 
longitudinal ou standard com ou sem uso do 
PATCH, ou a técnica de eversão, sendo, que a 
escolha da técnica a ser utilizada depende da 
familiaridade do operador, do calibre da 
artéria carótida interna, da tolerância do 
paciente à clampagem carotídea e finalmente 
da confiança do operador nos resultados da 
técnica a ser escolhida. 
Endarterectomia Carotídea Longitudinal ou 
Standard 
Existe uma tendência nos últimos anos, pelo 
menos na Europa a utilizar-se a técnica de 
eversão como primeira escolha, reservando-se 
a endarterectomia longitudinal aos casos de 
intolerância do paciente a clampagem 
carotídea, em que necessariamente torna-se 
prioritário o uso do shunt, situação em que se 
faz muito difícil pela técnica de eversão, como 
também pelo aumento dos riscos de 
microembolizações ou descolamentos de placas 
com flaps, não sendo aconselhável o uso do 
shunt. 
A pressão arterial média deve ser mantida > 
9mmHg durante o clampeamento, assim como a 
heparinização sistêmica adequada e eficaz 
deve ser realizada durante a dissecção 
carotídea e anulada após o desclampeamento, 
cerca de 50% da dose utilizada, excetuando-se 
situaçõesespeciais. 
Após o clampeamento carotídeo na seqüência 1 
– carótida interna, 2- carótida externa, 3 – 
carótida comum, faz-se uma arteriotomia 
longitudinal com bisturi de lâmina 11 ao nível do 
bulbo e se prossegue proximal e distalmente 
com a tesoura de Potts até o final da placa 
distal para que se promova de maneira mais 
segura a completa remoção da mesma, ou que 
seja facilitada à necessidade de fixação com 
pontos de Kunlin, numa eventual presença de 
placa residual,. Uma vez completa a 
arteriotomia será necessário encontrar-se o 
plano exato da retirada da placa que se 
encontra no extrato externo da túnica média 
utilizando-se uma pequena espátula ou 
endarterótomo; contornando-se a mesma deve-
se proceder com secção da placa proximal com 
tesoura ou bisturi de maneira que esta placa 
residual proximal esteja aderida a parede do 
vaso. Deve-se polir com rigor a carótida 
endarterectomizada evitando-se resíduos de 
placas ou debris (a retirada da placa da 
carótida externa deve ser realizada 
principalmente no seu segmento proximal e 
normalmente ocorre na retirada da placa como 
um todo) prevenindo-se micro embolizações. A 
reconstrução é então realizada com sutura 
direta quando o calibre da carótida interna é 
igual ou superior a 4mm, utilizando-se uma 
plástica com Patch de veia ou material 
sintético quando o calibre é reduzido, em 
situações em que haja laceração da margem da 
arteriotomia, angulação excessiva ou 
alongamento do vaso depois da arteriotomia e 
nos casos de reestenoses em que o tratamento 
cirúrgico foi o indicado. Finalizando a cirurgia 
procede-se com o desclampeamento em ordem 
inversa, de preferência mudando-se de posição 
o clamp da carótida interna pra a posição mais 
proximal possível, justa bifurcação, antes da 
seqüência do desclampeamento final. É 
mandatório a utilização da drenagem, mesmo 
sendo retirada precocemente 12 a 24 horas 
após a cirurgia. 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 7 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Figura 4a – Endarterectomia clássica. 
 
Figura 4b – Endarterectomia clássica. 
 
Figura 4c - Endarterectomia clássica. 
 
Figura 4d - Endarterectomia clássica. 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 8 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Figura 4e – Endarterectomia clássica. 
 
Figura 4f – Endarterectomia clássica. 
 
Figura 4g Fechamento da artéria sem patch. 
 
Figura 4i – Fechamento da carótica com Patch. 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 9 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Figura 4j – Peça operatória. 
 
Figura 5a – Utilização do Shunt (Javid). 
 
Figura 5b – Utilização do shunt (Javid). 
Deve-se proceder a utilização do shunt 
iniciando-se pela carótida interna, aguardar o 
enchimento do mesmo com o refluxo e só então 
inseri-lo na carótida primitiva, permitindo-se 
maior segurança quanto a possível embolização 
gasosa (movimentos bastante delicados com a 
utilização de pinças, pode evitar complicações 
por descolamentos de placas). 
Endarterectomia Carotídea por Eversão 
Representa a técnica de escolha nos casos em 
que a carótida interna se apresenta longa ou 
tortuosa, sendo mais utilizada nos últimos 
quatro anos em muitos paises da Europa e 
atualmente após a publicação dos resultados 
tardios dos estudos EVEREST18 (eversion 
versus conventional carotid endarterectomy), 
em que os casos de reestenose foram 
significativamente menores, esta técnica vem 
sendo utilizada como primeira opção, exceto 
nos casos já anteriormente descritos de 
intolerância ao clampeamento. 
Esta técnica reduz a incidência de trombose 
pós-operatória, porque repete a normal 
anatomia do bulbo, observando-se como 
desvantagens: a – dificuldade de 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 10 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
posicionamento do shunt, só sendo possível 
apenas depois da endarterectomia da interna 
antes da redução da eversão e, b – maior 
possibilidade de Flap sobre a carótida interna, 
sendo o controle angiográfico intra-operatório 
obrigatório. 
 
Figura 6a – Exemplo de carótida tortuosa com Kinking. 
 
Figura 6b – Exemplo de carótida tortuosa com Kinking. 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 11 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Figura 6c – Exemplo de carótida tortuosa com Kinking. 
 
Figura 7a – Seqüência da cirurgia por eversão. 
 
Figura 7b – Seqüência da cirurgia por eversão. 
 
Figura 8a – Técnica de eversão. 
 
Figura 8b – Técnica de eversão 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 12 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Figura 8c – Técnica de eversão. 
 
Figura 8d – Técnica de eversão. 
 
Figura 8e – Técnica de eversão 
 
Figura 8f – Técnica de eversão 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 13 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Figura 8f – Técnica de eversão 
 
Figura 8f – Técnica de eversão (controle operatório) 
A ordem de clampeamento e desclampeamento 
já foi descrita anteriormente. 
A cirurgia combinada carótida coronária é 
indicada em pacientes com angina instável, 
tronco de coronária esquerda obstruído ou 
lesões de três vasos coronarianos. 
TABELA VI - Endaretectomia de carótida 
janeiro de 1988 a agosto 2000. 3490 (2921 
pacientes), Idade média 68 (39-90), M:F 3,3:1. 
Fatores de Risco 
Hipertensão 62% 
Coronariopatia 36% 
Dislipidemia 49% 
Diabetes 24% 
Fumante 52% 
Chiesa/2000 
 
Sintomatologia 
 
Gráfico 1. 
Como podemos observar na tabela VI e gráfico 
1: De janeiro de 1988 a agosto de 2000, 2921 
pacientes foram submetidos a 3490 
endarterectomias carotídeas, na proporção de 
3,3 homens para uma mulher, com a idade 
média de 68 anos variando de 39-69 anos. 
Como fatores de risco estavam presentes 
hipertensão arterial (62%), fumantes (52%), 
dislipidemia (49%), coronariopatia (36%), e 
diabetes (24%), destes 1.286 era 
assintomáticos (37%), 1.446 eram sintomáticos 
(41%) com história de ataque isquêmico 
transitório (AIT) e 758 tinham história de 
stroke (AVC) (22%). 
Destas 3.490 cirurgias a técnica standard foi 
utilizada em 18% dos casos, a plastia com 
Petch em 39%, a técnica de eversão em 43% 
sendo utilizado o shunt em 11% dos casos como 
podemos observar na figura 9 a e b. 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 14 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Figura 9a- slides 45 A,B. 
 
Figura 9b – Experiência pessoal. 
 
RESULTADOS 
Mortalidade foi observada em 0,40% dos 
casos, sendo6 casos de infarto agudo do 
miocárdio, 4 casos de AVC isquêmico, 3 casos 
de AVC hemorrágico e 1 caso de embolia 
gasosa, com uma morbidade neurológica de 
1,38%, sendo 30 maior strokes (AVC) e 18 
menor strokes ou AITs. 
Observou-se sangramento com necessidade de 
revisão em 1,9% dos casos. 
Disfunção de nervos cranianos foram 
observados de hipoglosso 1,5% dos casos, do 
vago 0,8%, do glossofaríngeo em 0,09%. 
Recorrência de estenose de carótida, foram 
observadas em 0,9% 
Alta precoce se o paciente não sangra, não tem 
febre, mantém um bom status cardiovascular e 
neurológico, fala, come e deambula. 
34 30
48
85
110
165
192
380
412
501
577
602
0
100
200
300
400
500
600
700
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
6,5
6,5
4
3,2
1,8 1,6 1,5
1,3 1,3
2
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Carótidas/ano
Pós-operatório/dias
 
Gráfico 2 – Redução de dias internados. 
No gráfico 2 observa -se a redução de 
dias/internamento com o protocolo utilizado e 
com aumento da experiência. 
O acompanhamento é feito com a retirada de 
pontos no quinto dia de pós-operatório no 
ambulatório do próprio serviço; O duplex é 
repetido no pri meiro mês, no sexto, no décimo 
segundo e a cada ano. 
 
ANÁLISE DOS RESULTADOS 
A endarterectomia de carótida se constitui, no 
momento atual, o principal procedimento na 
profilaxia e tratamento do Ictus Isquêmico de 
etiologia extracraniana. A despeito da 
tentativa em estudos mais recentes de 
utilizar-se a angioplastia como procedimento 
alternativo, os resultados obtidos com essa 
nova técnica são bem inferiores aos 
observados com a cirurgia tradicional, com 
referência a morbidade e mortalidade e 
implica em custos superiores. 
Numa revisão de literatura19 esta técnica 
estaria mais bem indicada nas seguintes 
situações: 1 – lesões da carótida comum, 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 15 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
proximais da bifurcação, 2 – lesões distais da 
carótida interna sem Kinking, 3 – lesões altas 
de carótida interna com acesso cirúrgico 
difícil, 4 – lesões focais concêntricas, 5 – 
pequenas lesões fibróticas, 6 – re-estenoses 
após cirurgia, 7 – de urgência imediatamente 
após a cirurgia se esta apresenta defeito 
técnico e neste caso tem-se utilizado com 
excelente resultado a interposição de stent 
para fixação da placa distal ou flap. 
 
Figura 10 – Exemplo de colocação de stent imediatamente 
após cirurgia para fixação de flap distal. 
 
Figura 10 – Exemplo de colocação de stent imediatamente 
após cirurgia para fixação de flap distal. 
Estudos multicêntricos randomizados, estão 
sendo realizados avaliando-se segurança e 
eficácia da angioplastia de carótida, em 
comparação com o procedimento cirúrgico. 
Encontram-se em andamento sob a tutela do 
NIH (Instituto Nacional do Coração/EEUU), 
os estudos CREST (Carotid Revascularization 
Endarterectomy versus Stent Trial) e CASET 
(Carotid Artery Stent versus Endarterectomy 
Trial), iniciados em 1998, os resultados 
deverão ser avaliados nos próximos dois a três 
anos. 
Uma das limitações com referência à utilização 
mais freqüente da endarterectomia, 
principalmente em países em desenvolvimento, 
diz respeito aos custos relacionados com esta 
cirurgia, devido a utilização de procedimentos 
especializados como arteriografia pré-
operatória, anestesia geral e internação em 
UTI. A redução de custos para tratamento de 
doenças através de protocolos alternativos, 
deve ser acompanhada de evidências de que 
tais mudanças não alterem a morbidade e a 
mortalidade. 
 Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 16/05/2003 Página 16 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A contenção de custos no atendimento com a 
saúde e a otimização de utilização de recursos 
é uma prioridade mundial na política da saúde. 
Os resultados aqui mostrados demonstram 
que: 1 – a utilização seletiva da arteriografia e 
de internação em UTI, 2 – o uso rotineiro da 
anestesia loco-regional, 3 – a redução do 
tempo de internamento, permitem uma 
diminuição do custo da endarterectomia de 
carótida sem reduzir a qualidade do 
atendimento. 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
1. Cronenwett JL, et al. Cost-effectiveness of carotid 
endarterectomy in asymptomatic patients. J Vasc. 
Surgery 1997;25(2):298-309. 
2. advances in vascular surgery 1993; VOL I: Jesse E. 
Thompson; 03-13. 
3. North American Symptomatic Carotid 
Endarterectomy Trial Colaborators. Beneficial 
effect of carotid endarterectomy in symptomatic 
patients with high-grade carotid stenosis. N Engl 
med 1991;325(7):445-53. 
4. European Carotid Surgery Trialists Collaborative 
Group MRC. European carotid surgery trial; interim 
results for symptomatic patients with severe (70-
99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 
1991;337(8752):1235-43. 
5. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid 
Atherosclerosis Study. Endarterectomy for 
asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 
1995;273(18):1421-8. 
6. Mayo Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study 
Group. Results of a randomized controlled trial of 
carotid endarterectomy for asymptomatic carotid 
stenosis. Mayo Clinic Proc 1992;67(6):513-8. 
7. The Casanova Study Group. Carotid surgery versus 
medical therapy in asymptomatic carotid stenosis. 
Stroke 1991;22(10):1229-35. 
8. Hobson RW 2nd, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, 
Moore WS, Towne JB, Wright CB. Efficacy of 
carotid endarterectomy for asymptomatic carotid 
stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study 
Group and the Veterans. N Engl J med 
1993;328(4):221-7. 
9. Moore WS, Barnet HJM, Beebe HG, et al. Guidelines 
for carotid endarterectomy: A multidisciplinary 
consensus statement from the ad hoc committee, 
American Heart Association. Circulation 
1995;26(1):188-201. 
10. Back MR, et al. Improving the cost-effectiveness of 
carotid endarterectomy. J. Vasc. Surgery 
1997;26(3):456-62 
11. Garrad CL, et al. Cost savings associated with the 
nonroutine use of carotid angiografy. Am J Surg 
1997;174(6):650-654. 
12. Ballard JL, et al. Cost-effective evaluation and 
treatament for carotid disease. Arch Surg 
1997;132(3):268-71. 
13. Melissano G, et al. Safe and cost-effective aproach 
to carotid surgery. Eur J Vasc Endovasc Sur 
1997;14(3):164-9. 
14. Collier PE. Fast traching carotid endarterectomy: 
practical considerations. Seminars in Vascular 
Surgery 1998;11(1):41-5. 
15. Collier PE. Carotid endarterectomy: a safe cost-
efficient approach. J Vasc Surg 1992;16(6):926-
9;discussion 930-3. 
16. Collier PE. Are one-day admissions for carotid 
endarterectomy feasible? Am J Surg 
1995;170(2):140-3. 
17. Kraiss LW, Kilberg L, Critch S, Johansen KJ. Short-
stay carotid endarterectomy is safe and cost-
efective. Am J Surg 1995;169(5):512-5. 
18. Cao P, et al. Eversion versus conventional carotid 
emdarterectomy: late results of a prospective 
multicenter randomized trial. J Vasc Surg 2000;31(1 
Pt 1):19-30 
19. Becquemin JP, et al. Carotid angioplasty: is it safe? 
J Endovasc Surg. 1996;3(1):35-41. 
Versão prévia publicada: 
Várias fotos tem sido publicadas previamente em: 
Chiesa R, Melissano G. La chirurgia dei tronchi 
sopra aortici. Milano: IRCCS H. San Raffaele; 1999. 
Conflito de interesse: 
Nenhum declarado. 
Fontes de fomento: 
Nenhuma declarada. 
Data da última modificação: 
13 de outubro de 2000. 
Como citar este capítulo: 
Moura LK, Chiesa R, MelissanoG, Jannello AM, Moura MRL. 
 Cirurgia de carótida: técnica de endarterectomia. In: Pitta GBB, 
Versão preliminar Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 
 
 16/05/2003 Página 17 de 17 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: 
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. 
Disponível em: RUL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Sobre os autores: 
 
Liberato Koraoglan de Moura 
Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital São Rafael, 
Salvador, Brasil. 
 
Roberto Chiesa 
Chefe da Divisão de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele, 
Milão, Itália. 
 
Germano Melissano, 
Adjunto da Divisão de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele, 
Milão, Itália. 
 
Antonio Maria Jannello, 
Adjunto Divisão de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele, 
Milão, Itália. 
 
Marcelo Ruettimamn Liberato de Moura 
Residente da Divisão de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele, 
Milão, Itália. 
 
Endereço para correspondência: 
Liberato Koraoglan de Moura 
Rua do Bensoin 47/1001 
41810-400 Salvador, BA