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cap 11 Ultrassonografia

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Indicações da Ultrassonografia 
Época da Realização do Exame 
Pdmeiro Trimestre 
Qe~envolvimento Embriológic1 - Sonocmbriologia 
Gemelaridade 
Placenta 
j Cordão Umbilical 
AJterações do Desenvolvimento 
Marc..1.dores Ecogr-..ificos d~ Cromossomopatia..., 
A partir da década de 60, o .1~\-c-nto da ultrassono-grafia criou uma j:tnda elitrc o meio externo e o meto intu utcrino, po.ssibthtando a avaliação 
' . ' do fe[o em seu ha!nt«t naturaL Com ttempo, a mdhora d.1 
q~1al ldade técmca dos aparelhos e o w de sondas de alt.1 
freqtjência (.S.0-7,0~H~) pc~~ibilita~am o estudo dctJ.llu -
do d? embrião e do te to, fornecendo htformaçOC.s qu.mto .l 
viabifidadc, d talidad(' c an.ttom!.\. Sem dúvi~ls, a ultr.ts~o­
nogrrfia C hoJe o nlttodo de proped~utica letal mais utili-
zado n:t Obstetdci.l, graç:ts its suas car-Jcterhticas: mét<Xkl 
relatf·amcnte ba rato, de Úcil execu ~ão e ~em pre_iuizos o\ 
saúdf: matem a e feu l 
INDICAÇÕES DA ULTRASSONOGRAFLA 1 
.As prindp;lis ind icações para ul\ra~sonografiJ no pri-
meirc~ trime.stre ~:io: 
U ltrassonografia 
Gui T.1rcísi ~ Ma:aonijúnior 
HevertOJl Neves Pcttcrscn 
Marcos Mutilo de Lima t=aria 
Segundo e Ter~eiro Trimestres 
;\1orfologi.a Fetal 
r
iovimcntaçlo Fetal 
Cordão Umh1lic.al 
Placenta 
Liquido Amniótico l Avaliação dp Crescimento Fetal 
Avalração Ultrassonográfica do Colo Uterino 
I I 
., _.,. .... ~ .. 1., 
locali )!.dçâo do saco gc~tacion.il; 
• 1 determinação do número de ~11briões; 
•) d.1t.1çào da gestaç~o; 
• i determmaç:IO da \'iabilidz.de; 
•l determinaçiio de anomalias efnbrionáriJ.s c fetJ.is: 
• 1 rastreamentodecromossom'f:ltias; 
• I auxilio na r~:tlização de proccdimenlos invasiVO'> 
Af principais indicações p..ua \llíras.sonografia no se-
gundo tnmcstrc s.'to: 
• I Hemorr<tgÍ<ls no segundo trinlestre; 
•i Jvotliação da local inç.ã~e~trutu!a e fun~lopbc:cnt.iri.J.: 
• ! e~tudud::tan Jton\i afetal; 
• 1 ra~tre.unento de cromossomopJ.Iias; 
•I monitorização do colo utcrioo (rastrc-amrnto do 
tr.lbalho de p.lrto pré-termo): 
• 1 .u udlio nl realização de procetlimentm invaSi\'OS. 
As prindpais indk.lções para uhrwonogrJfia no ter-
ceiro trimestre são: 
• Hcmorrag~s do teJCCiro tn~tre; 
~\·;di.lÇlod:aJ.n;~tomia (rt;t~ 
" J.\-:J.(Uç.lo do cresómento fctJL 
1 J\-:J.liJç.ioda,·itJ.Iidadefetal- jXi'fillnollsicofeui(PRF); 
11 :JVlliaçàodoHquKloamniótico; 
't :l\u:ilio na rcJ.liz.açio de procedimentos im·,ui'"'~ 
A reali1,:açào da \lltrJ.SJonografia de rotm~ dur~ntc o 
pcr!odo pré-natal ainda cncontrJ. .~ lgun' op<nltores. que 
por su:. ve1.só recomendam .1 prop!'dêutic diante de indl-
ação l'SpedfiC.l... Com a melhorJ. t~ica. dm ;ap.an:lhos de 
ultr~sonogra6a associ;ada ao melhor conhe-cimento hu-
mano, mats estudos mostram a dX:.kia desse método c o 
bcndkio do eumc de n.~m.unento uhussonográ~co de 
rolim. Os ;mtorts que defendem e'..:a conduta bJ.scum-!>4: 
no fato de a maioria das gt"SI~ôt!' que e"~o-olocm desf.wot'l-
''tlm:ntc nio apresentarem fatore.~ de ri~. O diJ.gnóstteo 
de qc-scimento intrauterino restnto (CIUR) ou de mal-
tOrmaçào p:mh·d ou não de tratamento intrJ.utcrino pode 
altcura forma, o momento e o h1g::ui:io p.trto, intcrfcrmdo 
\igniticantemcntc no prognóstico pcrin.tt.\J. b importante 
t:\cb recer que a conduta de rastreamento nlo cstJ. ba\eada 
~imp~Jmentc na política de interrupçlo da gc_,t:l~-.io, mas 
$im de oferecer aoc.w.l infornu.çõt~ a rtspe•toda docnç;1 e 
po$Siblitar ao h:to a melhor .m.istCncia d1Jpmi\-el1 ~> 
ÉPOCA DA REALIZAÇÃO DO EXAME 
A FEBRASGO (Fcdcraç.'i() Brasllemt d:ls Soc-iedades 
de Ginecetlogia c Obstctrk ia) recomenda que seja rc.lli-
'lldo exame u!trassonográfico por Himestre, sendo essa 
conduta também adotada como polftic.l assistencial por 
.t!gtms p.!f~~deprimeiro mundo (Qj.a.adro 11 .1). 
Stndo o T.lStreamento fetal o ob_~Cto de m-lí~ interesse ul 
traoonogr.1fioo. é roer-ente determln.u- que .l melhor épc>a 
paraare.Utzaçãocblex:une:"di!V<ln!arrti.Kknl-kl.taod~­
'nlvimconto .lflatõmico fet:al 
No pnmaro trimestre, o melhor rnnrnmto «-ncontra-sc 
entre li e 13serna~s,qwndoépo.~.d\~lconlínnara ida.dc-
gest~11003.L on-:.aliar o número de fct01, ~tudar a :uutomi.t, 
t'Shpularo ri~ fetal para aom~mop;~tu.sccktenninaro 
hpo".e pb.cent.tÇ.lo nu ge$ta~ m~.'lupl:~sY 
168 
No .-.egundo tnmcstrt, \UF· 'iC que o cx:ure seja re 
aliudo entre IS c 22 sem.tna\ ck ~açlo. ~ perhdo. 
deo\-er.er~atençãoespcc.i.\Jla!Utumia deulhadadofcto 
(~"Yf'2fia morfológa) c ao rastn:amento par.a cro-
rnossornop<lli:as (ultr.wonogr.tfi.t g.."llhica) e reali-ur ra~~ 
amcnto do m.balho de p3rto pré-tcrn10. Q\u.ndo se d~ 
examcan.ltómicofetal mais acurado, o melhor per lodo pua 
.waliação é .lpós 20 scmJ.na~ de gestaç.'\o. Nesse momento 
é po~ível associar o estudo Jopp!entlocm1é-trko c rastre-
ar as gestantes com .1\to risco de de~em-oh't:rcm in.sufici~n­
cia p!acentâria e síndromc.s hipertensivas.' s.' 
Q!ladro II. li Potltie.adcrastrc-ammtou[tr~nogrãliro 
dos Cftltros en\"'Vkkos no (Studo multicCntrico europeu 
EC'ROSCAN 
N o tcro:'iro trii"'''Itre, entrt 30 c 34 senunas, recomen-
c:L.m-sc a rcanli:.çio di .uu.tomia fctal e o estudo do cresci -
mento e da vitJ.IX!xk.l1 bom lembrar que aproximadamente 
Noçl!u Pr~tiCas de 0b1t!trícia 
2S'i. dJ.s grandes mllforn)..1Çõcs c 12% das malformaç~ do 
sistem,\ nervoso central são visibi!iudas ~mente 1lQ terceiro 
trim<'slre da }}"Stação. Usando a polítiça de rJ~treamento de 
rotin..1 ndterceiro trimestre, Maku~ (2001) rclataqlK' hotwc 
au menro,nodiagnóstiço de let~ com restryçao de cresámcn-
to de SO para 7S% (rastreame~1to de ge~b~te com fatorçs de 
ri~o 1~r~so ra~trearnento univ\.>rSal. ~tivJ.mcntc}J '~ 
PRIME IRO TRIMEST RE 
Os b::ncficJOs do di:lgnóstko das aryomalias feuis no 
primeird trimestre estio vinculados a o~entação,ll.oompa­
nhamentoe tratamento prt!"COCC~-Além disso, permite .l i O· 
ma da de decisão quanto à evol~<io da ge~t;J.ÇiÍ.O cm pcrfodo 
mkial, pfincipalmente <juando se trnt:~; JJ J.nomalia incom-
pJ.th·elcóma,·ida.Porém,omaiorbeacftciodocx,\mcsistc-
m.l.tko dO primeiro trimestre esta n.l redução da ansiedade 
dos casa~ quanto a. possibilidade de ma!tOnna~;io maior. 
A litJr.ttura mostra que a u!trassonoSratia de primeiro 
trimestrtirotmeira identifica cerca de 40%~1as malfi.,rmações 
maiores. ,Porem, quando há treinamento d irecionJdo p.ua o 
esttxl<~df~ al(ormaçóel; nes.se_~odo,esftaxaatingccifras 
de 60 a 80%. Se o estudo é dmgtdo a uma população de alto 
risco de rnal!ôrmação {ex: tr:msludncia Aucal ~ 2,5 mm), a 
taxa de detecção de anomalias aproxima-se de 98%.13· ~ 
DESENVOLVIMENTO EMBR IOl..ÓGICO-
SONOEMBRIOLOGIA 
A ~unoembriologia é a técnica utilizada para dcscfC'\~r o 
d~nvolvimento embriológico c fetal por me10 da ultrasso-
nogr<~fia no primeiro trimestre dagcstaçj.o. O conhecimento 
sobre o des.em·ol~· imc·nto normal(: fundamcntal, pois .t maio-
na das tmlfomlaçõcs (80%) já está presente por vo~ta da 12• 
semm~ tle gestação. O acomp;mhamentb das primeiras sc-
manas&gestaçãodeve ser real i7.adocomJ!tr.~.ssonografiacn­
dovagi nalOe.:tameuhrõi.Sronogr:ílicocont 12M'manasp00e-
d. ser fe.ito tanto fX"" via abdominal guan!O t'Tldm-:tgitw.l. ParJ. 
fim prátK:os, J.dot.uemo~ aqui a d.ataç..io JJ. gestaçJo a JXlrllr 
dJ.i.:bta da última memtru;tç.loe usaremos o termo· embrião" 
parJ. gestações até nove senunas completas enquanto··feto" 
~ci aplkado p.ua gestações com m..1i.~de 10 semana.~.n 
O pr~meiro sinal ultr.tssonográfico de gestação está rc-
pre~entado pela vresença do saco ~stadonal. quc pode ser 
'' i~to a p.:irtir de qu.lt to semanas. quandc o seu dilmctro 
médio(: maior que 2,0 mm. A imJgem intrautcrina do s.1co 
gcstacion':ll de,·e semprt: ser rtgistrJ.da qu,\ndo a qltanti-
IÍcaçâo do ~-hCG f(>r igual ou superior a 1.000 mUI/mi 
(F;gm, Jl.l ). 
Figura 1 I Ultrasronografio~endov.:.ginai,·i~ibilizando-seendométrio espe~~:ldo e iffi:lgt'nl ancw"iea de 2,0 mm, wrres-
pondendb a q co gestaciona! intuukril)() (~ctJ.). 
Corl\ cinco semanas a ve~fcu\a \'itciln ica iá cst.\ pre-
sente e d)eve sempre ser identificada quhndo ~diâmetro 
médio d? saco gestacional for igual ou +l.ior que 10 mm 
(F;gma I 12). 
Figura 11.2 1 Ultr<t~sonogr.tfia endovagmal!denttiicandoa 
vesícula \1telinica (V\.') dentro do saco gebcK:m.tl {SG) ~m 
gestação de cinco semanas. 
Com seis semanas de- gestação o embrião já pode ser 
identific-J.do com medKia de 2.0-3,0 mt~1 jusl.lposto .l ve· 
sfcul,\ vitdfnio. O embrião deverá estar presente~cmpre 
que o diâmetro médio do s.1co ge.staciQn,1l for iS'-1al ou 
maior que l.S mm (Figura 11.3). Com n comprimento 
169 
cabeça-nádega (éCN) de 4,0 mm ou mais o cor<lçâo c 
r.tus batimentos já podem ~r 'ist()3;, Nesse momento 3 
frequ&lci:. c.1rdíac3 est.i próxima de 100 bpm. A p.trtir do 
final da seman.1 ~~~o embn~o torna~ &~tinto da ve-;f 
cube começa 3 .lpre~ent:Mdet:~l~ .an.1tómico.s (Figur:a 
l iA). O Sl~tema ncr"oso mo~tra dlfcrcnc:i.tçào ultr.tsSO· 
nográfict, com o tubo ncunl o:endo idcnti.fic.Klo como 
du3.s linhas par:alelas no dorso embtion.\rio. 
Figu r.~. 1l.3J Ubr.lnonografuendo\-agmal idm1i6c.aodo 
UC:Oh,"t'St.lCional (SC) com ve~fcul.1 \'itelfnica {V) :lPt\')~n 
r•ndo embri.io (E) aU,;Kentc no ink:io d:1 ~e:rta snn.aru.. 
Figura 11.4j Ultrassonografi..!.l'ndm-:Jg.in3! 11kntitk-3ndo 
rmhrUo dJ~Into d.1 \-nk:ula. ''itellnlca 1'10 tina\ di St>xt.a ~n3.. 
Com sct~ ~man.l~ (CCN ~·Jriando ~·ntre lO I! I.S mm). 
o lmnK:J e su.a conidade )oi podtm ser mdlviduah~,J:ptc· 
sentando an seu intcr;or embriâoecord~ umb1hcJI. i\·etst 
período o polo cetàlko começa a difercnclar·se do resto do 
corpo cmbnon.l.rk:l e p ~ posslvel serem ohserYada~ \"tsfcuW 
cm~~ mtcdor, corr~~poodcndo ao Sistl'ma ventricular pn· 
mltil-o.Amedidaqu~oembri.iu se dc:srnvo~.urN \-eskub. 
m;uor pode ~r \ista ocup.tndo qua,sr todo o poJo af.ilioo. 
l:.ssa vesicu\3 correspondeJ.o romboencéf.tlo (Figura 11.5). 
170 
Figura l l.S I Ultr<l.~~nogr3.tia endpvJgina l identific:an(lu 
im.J~ocm dstica em pokl c:c(ilico rqx_,ent.ativa do romboen-
cifllonn se-~u.;o'io deseit smunu. 
O Quadro I 1.2 mostra~ pnnC1pais marcQ:~; do descn-
vol\•imcnto ~brion:irio ldcntific:htls à u!tr.t.SSOnogratla. 
GtMBLARIDADB 
A ultrassonografi~ é o método ma is pn.><:oce de diag 
nó.st1CO de certe a da gemrl.tridadt .. A. partir de cinco St· 
m~nas, com ex.tmc real11.ado atrav~t de sondJ. cndov.\gmal 
de ~!t\l frequet\d,\ {7.\IHz), a constataçoin de doi1 ~cos 
S'-"'tacion~ij: COfTC'spondt ao diagnóstico de dc~m'Ot\i· 
mcnto gcmchu inicial. Por outro lado, o diagnóstico de 
gcmtl;uidadc \Ofllentc pode ser excluído pel.1 uítraoono-
gr.Jii~ apó.s o -'p.trecimcnto do embrião (a partir da sc.xta 
semaru), vi5to que .lté .l \'lsibil il:açih da "~(cula \'iteiJnb 
aind~ pode ocorrer .a divis3o do dlSICo cmbrion1rio, origi-
nando os gt!m('()S COO)\Ig:tdos. 
Altm do diagnóstico de Sl-"fl''Ciilrld.lck,.a uftr:~ssonoga· 
fia possui p.a.pd funda .mntal na d~ttrmin:tÇ:itl d;; corioni-
ddaek, viabilid,\dc e vitalidd.de. t.\SUca.mnto de cromo.~· 
somop:.tiu C$tudo morfOlógico dê primttro e ~ndo 
trimestres, aY\llla~io das complic:~.:õc~ e estudo da prema-
turidade cm gem.çõc~ 6\!mda~\. ÚC\'ido ~ diferença de 
prognóstico entre .iS ~Uçóes monocoriónicils c dtcorió· 
nic.u. é imprescmdh:cl que o ultra\~nognfista descrc\'õl o 
tipo de corionicidi~de no laudo ultr-.IMOI'logr.i~co, em c~pe­
tial quando esse cuOX' for realiz.'ldo no pnml'iro trimcstr~ 
d.a gest:tclo (vkkcJ.pítulo2.1 - Ge,ta<:io múlt•pU). 
Noç6n Pr;atic.as dr Obstttrida 
5 
5·6 
-
5·6 
7·6 
8-9 
9 
+----
9 
ViS''telaté o f.nal da gestaçã:J 
+-------·-- r ~ 
---:----~!ívelatéofmlcar~ 
Hefntaçã~ fisiológica do intestino 
Pk!-oCO<ide 
9-10 
9·10 - - ---1---r 
Vtsívelat/oo fr,al dil~ntaçao 
1 1-12sc~ 
-+----
Dedos d3 mãos 
MaodlbiJ 
Dedo•do pés 
PLACENTA 
9·10 
12 
12 
12·13 
O estudo uhnssonognHlco d.a pbccnt:~ no primttro 
tnm~tre tem sKJo re.~:liu.do com o objedto de se avali:ar 01 
.-.,urJcia do método no dl.lgnósttco posterior de pllccntas 
p~via ca<;rcta. 
Na gc1taç.lo pt('('OCC, .dC\·i~o .10. rápida crc~cimcnto d.1 
nmsa tro~bUstic.l Js5octado ,, cavtdJ.de t ~teri na Jinda pc-
qucn;\, gral'lde p<1rte das gestaçóes possui ~futura pl3cent.t 
atmgindo :a regilo inferior do corpo uterino. Aproxim:~da­
mente 6ru. d.u pb.centn rcoobn:m o orilkio interno do 
ceio uterino no primeiro trilllC'stre da gcsUçlo. O ri:KO tk 
pbce!ntJI f"l'vi.l no 6tul da gcst.tçlo pode dev:~r se qu:~nclo 
.t pl.:.ccn~ ultr.apus.a o ordláo interno do colo 1,6 cm no 
pnmeuo trime.st~. Ct-rc:a de 30õi6da~p4ccnt3ssio cWsi-
6cad.ucomob.tiu~com 16serrwusdegcst.l.çlo. 
O díagnóstico sugtstivo de pl:lctnt.t x.n:l.t tambtm 
tem sido re;~ltz..~do no primeiro trimestre, qu.tndo se ;t..,;· 
wciam a liltr.I.Sronografia e a dopplenrelocimetri;t, O cn· 
~sr~~ o fina d<l estaç~-­
Vislvel ató o fina! d9 e.~tação 
--+-+- Visfvel atóo~n.1! da estação 
Vis~vcl até o r .na\ Ca ~staçào 
contro de fu"e.u .a.nerotc.ls l uhr:~S!Onosr.th:~ :~uocUcbs a 
Auxos \'ll.SCul.tres euccrOOdru d~ :htas e: de xgiõcs 
sub~ente-s l plactnt.l ao estudo doppln\'elocimétnco ~ 
sug~imde.lcn.-.ismoplacenUrio. 
CORDÃO UM.BIL!CAL 
A im:erção \'Cbmcntosa do cord~o t! uma .anom~ia 
associada a -..'árias mlercorrénciu ob~tétricas (restrição 
de crescimento fet.1l, puto pré-termo, dcscol.tmcnto pre-
nuturo de phcenta, dencelaraç3o •nlrap.uto, Ni.xo Ap· 
g.u; CC\3ru.m de urgmcia e morte fetal). ScputVCila tt aL 
(l006).utiliundo ultrnssonogr:~fi.t de pnmoro trime'itrr . 
.1.\'J.IiMillll 533 fetos e cncontrar.1m cinco (0,9~) a.~ de 
inserçdo 't-damentosa decordlo.~ 
HJ.~.awatl a!. (2006) :t\"3ll.lram a ~.i.od.t m~.io 
do cord.i.o umbilical em rclaçlo :10 cmpo uterino entre 
nm"C" e I\ semlnas de ge~taçlo. Obscr~ram que inserções 
171 
do conl.io no terw in~erlior do úteron'Oluiram com .1.lta Jn-
cid~n4ia de inserçlo marginal ou vf'lntpcntm:t (p ... 0,0001), 
~accnl:a prévi.l (p< 0,0001), pbcmt.a a~56ru. ou inf:arto 
placentJrio (p< 0,0001).'" 
ALTE RAÇÕES DO DES ENVOLVIMENTO 
O du.gnó~tico d:~. .. ;a!teraçÕt"~ do dcsenvo!virnento ne5-
se períndo c~t;l :tssociado :togr;au de Jlenç.io d:tdo .aos pa-
rJmtti'QS biom~rico~ e anJiómicos do emhri.\o e do 1\.~o 
Au I:RAÇ.o\o ooCmtPRI:>~t t:::-.&TO 
C AilJ:iÇA-Z\1\ DCC:A (CCi\') 
Co~1o o feto .,prescntJ crescimento contlnuu e propor 
cion:tl jo seu c~UgM> de dcSl'tl\-olv101tnto, a suJ biomttrl.l 
pode '>C.'f"Utiliz:ada p:tra ~t1nur :1. idade ge-;.ucional. 
Di\'trsos par;, mctru.s fe:tJ.is sãn utilitados p.1.m calcular 
;e idadegestacional no primetro trimestre: di.\ metro méc:ho 
do so~cÇ gestJ.ciona l (DMSG), o co"lprimento uheça-
·nádcga (CC~), o di.lmctro bip.~rietal (DBP). a circun-
ferenQ.I cdllic.l (CC),' commfm!ncia abdominal (CA) 
c o cornprimcnw do f~mur (CI;). O de m.th acur.kia e 
melho: rcprodut1bilicbdc é o comprimento c-.tbeç.t-n.id~-a 
(CCl\)j l.)e.~,~;a form.:~, a medida de CCN é extremamente 
útil pad dJ.tJ.r .1 gcstaç.io naquelas pacientes que e~t~o in-
certa.~ quantol d.:~t..t d.:~ últtma menstru~. 
Por outro Indo, cm p:.dcntes que lf$S\tcm ciclos re-
gulare, e Ccrtl"/..;1 do último pc·rlodo mcn..tn1a~ a di,.;or-
dind.t entre a !d..degesucion.al cronológica ellltruwno-
grillic:l :.cima de sete dias pode ser um sinJ.I de altcraç.i.o 
do descn,"'lvimcnto embrionãr»o ou teta\. A incidtnc:i.a 
de abortamento c~pontlrlco e cromo~somop.atias (trh 
somi.H 13. 18 e triplokli.l) csti aumcnuda quando alstc 
discreplncia entre a i<bde Sl"'Siacional cronológic.t e ui· 
tr.tssonográfic.l. 1 ~· 19 
Atn'RAÇAO UA FR t~Qub:-c l ,\ CARnfACA F~l'AL 
A ~t\ykhdt> c.mifaca inicia-se p<"'T volta de citx:o sema-
n:n de grsraç.io e a frequ~nc"iJ c.udbca fecal (t'CF) toma.sc~ularcm fascpm:occdodesem-ol,·lmcnto.A FCF éiniCi.ll-
mentc baixa, em t<Jrno dc82 bJtimcnlu~ por minuto (bpm),e 
172 
~ mcditU que -.evcrificao ckscnYtlh·imcnto(etal .l frequêncz.t 
aumenta. podendo J.tlngir 180 bpm p<lr'volt.:~ de 1\0'1-t! sema· 
n.udct-oe\t.tção.~O Qp.tdm IIJ ll'KJ$1r.laC"\-olu(:.)Oda FCF 
entre !O c 13 sem a 1m de gcst.tç.\o. 
Qyadro 11.3 I 0 .. -tcrminaç.\o d{ls v.,!ore\ mfnimo~ mr· 
d1anos c máximos p.arJ. a fn:qu6-lc.ia C'.lrdfac.t kt:.l de .;.n>r· 
.1\s Jtcrações na frtq~nd3 Có!.rd!J.C.l Fetal no primeiro 
tnmcst~ t~m .~oido .u.sociadu a alto ri~-o de aborumen· 
f{l, altcraçues cromossómit-">1 ~ e nlJ.It()rp'a.çõc .~ c.mlfaGI~. 
A avalio~c;lo da fCF oo primeiro tri11'"1ntre dJ. gestaç-.io C: 
procedtmento S!mples e den~ ser an.th~~o njc) ~6 na ~ua 
forma qu.tlitati"\~J (batimento .. c:trdfaco~ fl'tai~ pre~entc~ e 
ritmiCOS), m01~ t;embcm n.l su.t fOrma qu.lntitaU\'3 
ALTERA(,:ÁO D,\ ANATOMIA fcri\J. 
<k ;~va nços tecnológicos t~m pm.~i~L.udo o d i.Ignó.'t I· 
C<l precoce d(! malfmmaç<'le'> fetais c, dcy.;a form:l,.ll1itra~· 
sonograti.- c.le pt1mciro trimestre pass.!.a teTOO\'J..Icur.kia. 
Ol:n.ianlC!ntc C..!iSJ. acuric1J 1rl depe-nder de f.ltOre:c corno 
experrénCi:l do e.:umin.ador, \{uJ.hdadc téCnic,\ do Jpardho 
de ultn'*'•~fia, metodologia empreg.ad;e durante o 
exame ck pr1mcnu trimestre, idade gemcional da aval ta 
çJoe o ri$codc malformJ.çôc~ da populaçãoc\IIKhda. r., 
\as vari.h'\.'U lntcrfl'fem de tal forma que ;e s.:nMbiltdadc Jo 
exame uhrassonogr.ifico po~r.1 o di.lgnó,tjco de malfonm 
çõcs fet.us nesse pcrkKiovanJ entre 18c 9i%. Cm rdaç;io .'t 
compaudo entre os exames reali1..;1dos .. '9r "ia J.bdominJI 
e via transvJ.ginJ.I, a maioria dos autores rtbta a cficJ.cia do 
exame abdominal.l~m, o;empreqt.'( hou'""trdlilculd;~ck 
de :waliaçúo pore.~~ a vt.,_.a complemcnlJ.çlo do exame pciJ 
viJ tr.msv:~gin2.l de~ !lerteah~th.n. ~ 
Noções Pl'At kas de Obstttrltia 
t 1mpoctan1e re--~ltJrt]uc a ultr.I'\.Wnogr:a6a dr pnmc1 
ro trimCSI:re nao \Ub\tllui ou .lfltecipa o euroc morful~KO 
d:: segundo trimNrc, portm, <JU.mdo são utili7J(ln~ <:tmlO 
e1f,tme' .:<mtplcment.m:s ~tk.mçJ.m scnstbtl•dadc 110 ~h.1g 
ru\st)(;(l Je malíorm~çót'' l~rtixitll:l. d,;- 93 :\ 95%. O Q\udrl' 
11.4 mostr:.t a~ J.JlOlllJ I Il~ l''ln llurais il d1.1t;nn,tK:JdJs ll<' 
primeiro trill'lo.."Strt, p<'t ml'it• d.a.ultr35~onogr.Jiia., c H re' 
f't'di\'J.S idad~ ~acu'fl.m a p.utit dJ.o; qua1~ ~_.1 poni,'C'I fa 
;croJu.gnóo.tico.11..:1!. 
Quadro l iA I [\.""nç.,ndJ.~malformJ,;õe~Jilgno,ti~.t· 
d.ts :10 pnn~lrotrinlC\lt\' d,1 g~11.1çãoe a~ rü~X'~I i\11' 1tb 
J~·~ g~·~taÓO!l3i~ dn d ~J~Zllhtk,\ 
*iéi*"1''M'I é!! !.i!HHiiffii 
~ncefelia 9 
l 10 Mcg;JbcXiGa _ 10 --
GemelariCade irnpcr!Qita 10 
Eneefa'oco'o I Bod;-Si:lll Ma forrr:açào card.aca 
O rlê'SiaOS5ea 
ferdafacial 
1 Oisplasie rOOJI 
Pcli~actilia 
EctrodacHia 
Hbn'adiafra~:ica 
0st:":.diJ:rrilli11 
Ga:s:roscuse 
01fatocete 
MARCAOORI!S BCOGRÁFICOS 
DE CROMOSSOMOPATIAS 
11 
11 
11 
11 
11 
11 
12 
11 
13 
13 
13 
13 
(\~di JS .alu.liS, 0 diagnó~liCO de 3.00nuliJScrorrK1\\~ 
mia-. no pt"imciro lrill'IC'\tk permite n.io só uma dc~:i...;o 
prt-ct>C'l.' quanto à evo!u..;.io JJ gestação, ma' t.llm~m .t 
cons.::l('ntilaçao e, con~qucntememe, c1 acomp.mhan'l('n 
ro dos: fetn' que mc-rtcem atenção especiaL lloJC. qu:mdo 
se &bem m.I.J'C.ldore\ ultr.a:-'!-Oclogr.i6ro5 de .tnom.1h.1s cro-
rTl(\'i:<lÓmicas nes.~ periudv, .l nlC\Iida dt tr.utYuc~no.l mx:.tl 
(T~) o1mda oa1pa lu~w d~ destaque, nlo só pcl1 (.l(.:Jittladc 
de rcalilJ.ção do mctodo (ultr:.~~onogr.t!iJ. prindria), mJ~ 
l.tmbêm ~x-!a 'ua >;en,zhi!K!Jde, I."'J"eeificidade, 1\'prodntilu 
lidaJccbairocu'h,. 
Aassoci.JÇ.XJdcout~ma!'Cld<'l'l">Ccmoahip<"J''a'oi.tdo 
OC.KIRa'<~leu(.'SiudocJO\Ilm:<to.'>.l.llgulnC'osnod,.;:t<l\'\."f'oCCSS 
c l-'ãl\-u\a tricú'f'idl· t~m ('(lfT'I(l vbJL1iWJ hin.-o a mdM.t dl 
S.."'<;Jbtlidadt>et'!'>}'\XIIK-.U.kd<'r~trc.unent~-.~pt:rlodo 
c. oon~ut'fltcmcnt~. ,tl\-dtJÇJO do número dr pnx:~.'tli!llcn· 
to~ inv.z'>i~u~ parJ. a cktl'tTTtm~lo do (,lriótipu fct.zl 
r\icobide\ rt 11/. (1992) dtlin~ram .1 I 1\ comu ~nJo 
o ~"''JXlÇO ant•t:ok:o kx.1lmdo t"1llre J: pde e o trddo n"''lc 
que circnndd J:colun.\ fet.ll n.l rcg1;\o ct'mcal. \'i~ihiliJJ.do ,\ 
uluassonogra.!i,\ t'tnCIIfl< sJ.gitJ.l tlo feto. ;.J'a l itcr~tlur;l.OU 
tm~ termos como higmm,\, cdcmJ de ntH::;lou preg.a mk:.ll 
for.un utii11Jdo~ p:!r.l referir-se .\o ,mmento da rc-gi.to nu 
cJ:l do icto no primeH'<l tnm~!re. :\tua\ mente, .1 httratur.t 
tende a utili1.aro termo tr.msluco!-ncia noc.J.I para quJ.lqu(.'T 
tipodeaumentnd.lln."Sr.l<'nuc.11noF''limrirotnn~tn: -.qa 
de ci~tico ou n.íl\ lkinndo n' temu)S hig.roma, edtmJ J-." 
nu'a e ~a nucJ.l comodt\CTilims de alteraçC!el! ccrvic.tis 
no segundo trinlt'Sttt' da gt'stJ.Ç".ío.1'·, 
Ape.~r d.1 TN poder ~er \'isibillzadJ. ntl periodu entre 
oito e 14 s-."mJnas dr t>"CSIJ.<;.Io, os csttxk1' r<.!b!.iCmJdo' 
.J.\) rJ.strt'.Imento r.:nmw~sómico limitam t' pcrkxio de 
mcd.zção entre li c 1.' stfll30.\\ wmplctas de s~\tJ<,:jo 
(CC).I:4S-84 mm}. P.Jt.t que a medida po.wscrronli~vel, 
.11/w fttJI ,\ftdi(J•:( ft•un,/,z(l{.l•: determiru que 3 ~todolo­
gu \t'j<l ngida ((8aadro ll.Se Figur-J: 11.6):~ 
O aumcntod.t mt"IIKI3 dJ: T~ C"St.t .uc;ociJdo a 'i« e pro· 
c~s~o,; lisiopatológ!CW~: I} .mom.lli:l.s c.mlíacJs c a:ter:tç~X<! 
do !luxo veno~o; 2) .1hcr.~:io J.1 matri7 extraüt:lul,r; J) ~1 
tcraçõcs no de~envol\'imcnto dos •';\S(l~ li nÍ.'!tiws; 4) cem 
gcqão \'Cn0'\:1 na c.llx'\.J t' !"'<".;coço; S) tJih.t na lirtnJ~'(m 
hnfáttc.l por rc\triç.io n.t nl(l\•imrnuçlo fc-taL 6) .tncmiJ 
ou hipoproleincmi..l IÍ:I.a.L -) infecçt'x"Scong.tnil.l\ 1 
A medida da TN ( ron"oiderada .1kerad~ quando 
maior que 2 .. '-3.0 mm nu J.Üm3 do percoentil9~ p:tr3 J: 
curvJ de normalid.zdc. Q\1.1.ndo se utili-l<t um \'J.Ior de 
173 
(,:urte hw .• uunenu-sc o número de fal'oO-pl"slllvt.l'\ tio 
lc\le 1!', consequentemente. o número de pnk.'l.xluncnhx 
tn\'.l\i\"0\ paro~ a detennin.:tçao do (Jttót!po fru.l Qu.mto 
m.us hu.xo o Yillor de corte, mal~ stgni6(JIJ\'O\ J. sc.·n~b1li· 
d.ldccof.ilio-~ti,-o. 
Qp;~.dro 11.5 1 Metodologia adequada r~ rJ ;I r~J 1 17Jç.lo 
dJ nx•dida da tramlucfnCI:l nucJI ('lhe 1\'t;ll ,\\t•dKinc 
l;ound.:~tion.;.J'_' -------
O oomprimenrocabeça-nlde;a ade(JJ.):io para e rCJII,[açáo 
damedda da TN está cn:rc 45 e 84 m:'Tl, o QUf1 OOff~$· 
pon~e. f!.'ll atnch>gia . .1t:lada gestac.Jr. e.,ae11 t 13 
sc:n.:n1s tseisdias.: 
Os rest~ltados das meódas sAio $1!mdt'wltrs t::uand' obt1 
~os por .,.la aWorrfnal ou endt.,.3~;inal, 
A m~gn1fica:;áQ da 1fTI<lgC1'1 dcv"! ser rua de lorrr.a QllB st.-
mcntoacabeç.aeapartesupercord<JtOraJL:SCJlfT1•ncluít!<l· 
na imaqcm. t essencial qJe a imagem e~tP.J<1 m'911ficada 
de mil'lP.ira que a cada mJvirncfllo dG cíiliper exista vrni<l-
çào da medida de 0,1 mm; 
~ 
Q(.ovC sl!r real'zado corte sag:tal at1eq11íldo. QCWhf'll~'ltl! o 
mes1lD ~é ~ec_es~rio r·a rred1r o CCN; 
A r·!t'd1Cada lN Ceve serfei:a com o feto ~'TI pos1~ r:eu-
tra, nêodew~'l~oexistil hipNexlc'lS<J:J cu fie.:.» .lr,e!liuJda 
do~co;ofctal: 
CuOa!loe.a:t·cmo 00\-e se· ternado para~e ' arerB<I fçren-
CI.lw"â:l er1re a 11'\e"nbrana arrniótcae a pe'e fetAl. u:ndo 
neressáric, para isto. a rrCMmcntnçDo letal e o seu afasta· 
mcnto da merrerara 
f..·lode-~e a cspcssum mOJL:ima do espaço anecoiC1l 
ltranslucência1 entre a pele o o tcc'do cc'ul.:lr 3l!bcuttímm 
ru:J rocob!'e a co1una cervical 03 cóhpurs llu110rr ser 
profcrcncia!mente do tipo crur (+)('devem ~e r posiciona-
no~ d!! forma que a sua linha hrn izomol fique no lnho que 
du!imitaa TN: 
M;m du uma medida devA ser realizad~ A r.n·au: hnuSa a 
idemaisaltoVlliOf; 
Ss o cordão urrb 1ical estn~r cm v::t:o do pcsccçiJ k::ircutar 
de coro~). a medida Ca 1 ans:uc~a 00\'C ser fC~Ia Jt . 1 
e ~~xo doa:rdào. uti lmic para t.ibAo ck nsc'l fet.tla 
mM a entre as CUa.."-
Err. gestações. gemelare~ monoc()fi&liCas. o cJI\)..1!0 df)! 
rcscos letais deve ser !eito .Jtl1izaoCrHA .11lkli.l ' trfl as 
mec1da~ dr~ TN 
174 
Figura 11.61 Vi~ib:li1JÇJI'I dot~r.tço rerr('~nun!Jvod.1tr.1n~ 
lucenciJ. nuc.tl (cet.~\) ~~ta mtrnhrana JmoiõhC.l {J.Stt!ri'><o) 
Amedk.bd.J T:-o.: l(,j J\'Jii~dJ na J"'f''lac.iobrasilc'ltJ .. ~ 
Em l'Studo c:om 1.250 ldt"' nt"ll'm.IJ\, o S<> percemll. a me· 
dJanaco9.~p..'f'Ccnlils..iu mo-.tr.:~Jm nnQ1adro J1.6.t" 
O aumento da ttandlKtncu. nULJil~t;i rehcionaOO a 
cromossomopatus. anomahJs estruturai-r. c gt!nica~o, :.hor 
tJml'nto, morte neonat:tl r intJntil. '' 
Snijder' c1 11/. (199X) dt~crrvcrnm rl'sultJ.do de l''>h Kio 
multit:{õntriw rc.lli 1~1dn ,•m 22 C('nfro~ brir,,nkos cm·ol-
vcndo 96.127 S'!stJC,:I)C' cntr1' lO I' 14 't'manas. Q\Iando fo1 
<:rntsidcr.tdo comn \•J!I>r ;JrK,m.llo do! TN iK]lK!k acinu 00 
pcrctntil95 da cur\'J de m'f'llla!Jtbtle, en<:ontmr.Im-~ .:t.9~"li 
da popul.tçJo (OIU teste po~lll\l\ l'l'!>..'U' condiçoe5. :lli5Cn-
'ibi!Kbd('~ par.t tri~~QilHJ do (tor»et<-'01110 21 c p.ilt.t outr.~s 
cromO<o~r.tti.nÍQr.:~m.rt<op«tiv.mJl'fltc.dc71,S.c70.SO.:. 
ctlm c~tiodade de 9S,6-11 . .EnuJO"S J't'ali.mdo a \-alitl.;~de­
damedidada TNnorJstre:amcntodccrorno<-'SOJl'l(lpõlliJ~nJ 
populaçio brn~:kirJ mo~tr.lr.Jm rtm:tados St'ITlcUwucs. '' ' 
TR:\N'II.l.cf',<:t .. \ NLit ,\t.i\U.\tlNTADAf. 
( ,AR IÓIII'O .'\ Ot\M:\1 
r:ctm com medid:a da TN aumentada(" <:arKltlpo nor-
m.tl pos~ut•m ma i\ ri'l(tl\ de: dele11m c.udí.l<o~. hémiJ dia-
frJ.gm.iticJ. onfalocck, Jnt"lf1uliJ.~ ~néhcas. abortamento. 
morte rl\.."'OnJ.tal e in(,mtil 
Soub. ct .d. {2001) ;t\·J~olfJm 980 fetos mm medW de 
T:\ ..~:umenuda e cariótipo norm;~L RcbiJD:m que, esu.ndo o 
e:ume ultr.i!\o,('loop-:íliro ~ógJC(I oomu.l com 20 .scr.la-
na! de ~'e.laç.io, o riscn rt'idnal de (I feto ter result.1do advl.'rso 
foi mu1to b.J1.to {2.2'1',~ Pon:m, \C XI rxJ:mc mortológKO Cl.iS· 
t1sse edema ccrvt,al uobdi),CS~C t15(;0:>ub ria pJ.ra I.~.)%_ H 
NoçOes Pr~tic,u de Obstetrki~ 
Quadro 11.61.\frdkh d.1 tr:an.Juce!nci.t. nuul de acordo 
n.•mocomprimcntoc.t.lx-o;ó't·lúdrgJ CCN)~tf't' 11 c 13 
~mana\ romr~eu ~de }..'1."\{3~-Kl. l~ 
CCN Mcd•dtt de Translucêncu'l Nucal (mm! 
lmml Pcrct nt•IS Percent•l 50 Perccnt,l95 
45 i 0.7 
'6 . . 0.7 
47 0.7 
4S 0.7 
49 
50 
51 
51 
53 
54 
57 
SR 
59 
60 
61 
G1 
63 
54 
55 
(;6 
67 
68 
69 
OB 
0.8 
0,8 
0,9 
0,9 
0,9 
0,9 
1,0 
1,0 
1,0 
[ 
:: r 
1,1 
1.1 
1,2 
1,2 
UltrassonOiraj\a 
1.3 
1,3 
1,3 
1,4 
1,4 
1,4 
1.3 1.0 
~"---- --
'.3 2.0 
'·' 1.0 
1.4 1.0 
1.4 
1,5 
1.5 
1,5 
1.5 
1,6 
1.6 
1,6 
1.7 
1.7 
1,1 
1.7 
:.8 
1,8 
1,8 
1.9 
1.9 
1,9 
1.9 
2.0 
2.0 
1.0 
2.1 
.... 
I 
1 
t 
2,1 
2.1 
1,1 
2.2 
2.1 
2.2 
2.4 
1,4 
1,4 
2.5 
2.5 
2.5 
2.5 
2.6 
2.6 
2.6 
v 
2.7 
2.7 
Cootflua 
.. cont!roação 
Qu.adro 11.61 ~1c"CHdo~ d.t tr:an~ucên.:ia nu~;J.I de ;l.(Ordo 
comocomprimentoahcçJ-n.iJc-g3 -CCN)e-ntre li t' ' ' 
scman.-.s romp~eta~ de- ~aç,X,_'' 
CCN Med1da de Transtucêncut Nuc8llmml 
(mm\ Percenhl 5 Pcrcenhl 50 Percent1195 
72 
73 
74 
75 
76 
77 
1 
1,4 
1.5 
1,5 
1,5 
1,6 
1.6 
1,6 
1.6 
1.7 
~ 
- +-
1,7 
1,) 
1,8 
1,8 
2.1 
2.1 ~ 2,R 1.1 2.8 . -2.1 2.8 
1.2 1.9 
1,1 1.9 
1.3 1.9 
1.3 1.9 
1.3 3.0 
7..4 3,0 
2.4 3,0 
7,4 3.1 
1,4 3.1 
Os ossm nas:ns mostr.tm no. pnmciros ~naLS d~: c.alo-
hc.tçao quando o embrião J.tin~ compnmc-nto a~.t 
-nádeg.t (CCN) prõximo de 42 mm, ~ndrmln J. 
tdade-gt'\taciC'!Ulde I I <;t."n!Jnas..Aoorrd.:aç.iodoCit.tc"tn:a~l 
e .a stndrome de Down wm ~-ndo feira dNir ;, dt . .a-IÇ.k, 
fenotfpic.t.dess.:asfndrome por t~ngdon 0rM't1 (lllll6).cm 
qlK' o aspecto hipoplásko do n . .uil já era ~hcnt.ado. 1-:st:. 
bck-<er p;tdrão de ~Kimenlo norm.tl durante o pcriodo 
pré-n:n.-.1 ~qbihtou o di:.plÓ\hco de hipopi.-.SJJ ""~'I e. 
cCin~uenteme.nte. a oportunidade de us.trcs.se sinal CC'ffiO 
um nu.rC"Jdor ultrassonografico para as cnxnO''('IItlop;ati .. u 
No primeiro trimestre, a avahaç.lO do osso nasal bJ<;t.'i.l-'c 
prinCJp.tlmcnte ru an.ilise c.ttt:gória de mJ pn.-,;cnç\l ou 
J.us61cia {Figura 11.7). Porém, na tent:~tw:. dc se con~gutr 
melhor sensibilid3de e especitlcic.bdt:" J~·~<,~ nl.l.rc.\dOt', Ctt~· 
Vd' de normai:Kiadc t~m sido de sem as nesse- perrodo. :-t,-t 
175 
figun 11.7j Aspecto uhrJ.\!oO~'T.ihco do ~)Q n~:.ai fll.l pnmeiro trimf'~lre da ~Taçkl 
A 0\i<ln.n.d~nte;U Ck~Nul1u-.ente. 
O ~50 na ..... ! apresenta cre-.cimml<lltnearrom ac,<Oiu. 
c-ao d.l gNac;.ão. F.m fêtoseuploofe....t probabllkl.Wcdcsu.t 
am~m.1.1 t' mJ.KJr quanto mt'flor (tv a id.kk gcst.xktn.ll. J\x" 
outro I .li.!~.>, ~u.t .tu~núa cm idade g.:-staúooal ~is av.ln("~a 
Jumt.•nt.t. J probabilidade d;:- fl'los Jn.:-npk"'ldes. Cicero cr ;t/. 
(200]). o~nl1Jndo fetos cromossomicam~,.•ntc ncrm.1 i ~, n.\(1 
encontrMJm osso n.ts.\1 cm 4,6'\i d;:~qudf'~ com CC:!\" entt\' 
4.SI!54 rnm,cm3,9%com CCt\ entre.SS -6•1 mrn1crn 1, ~% 
com CC:"J emre 65-74 mm e em l,f"Wt- 'iuJndo n c :c:~ c-~· 
U,\"l entre 75·tt4 mm. Em re'aç;lo ;i nnrmalidadc,dc\'l.'fll·\1.' 
~\altar, também, .l.S diferenç.J~ efnus rm fetos Ch.'f110\\0· 
ffi!C.lmentenonnais, a aus.!ncia dooo..-.cnJs.tlcstJ.. m .. m fre· 
t.JUC."Iltcn.aquclcscupori~rJCLI.Inu.tcmaé.lÍro-an~nha 
ou asi.iLK.l.qlWldoronlp.tr.ldosJosdcon~m cJuc.a,i.ma. 11 
( )\o;o ,\','. 'I ' liW •lt~\~ ' \lf, 
A corrdJçjo entre a Jusêncta ecogr.ific.l do <1\\0 na\al 
mtrt 11 e 14 sem<~ nas ..k ge~taç;W e uum<1SsonuvJ.tl.l~ fot 
dc$Crita inici~lmenteporCicero(/(1/. (2001) .:m4:\ (71%) 
do: S9 C~ISQ) de tri.ssomia 21 , :w p.t~~o <JUC tJI.l-.hJr.iO SÓ foi 
notadnem .1pen:1s trh (O,S%) de 60,\ (cto~ cromossomicJ· 
n'k:ntc normJ.h. Apurou·Sl', tamhem, .mséntü. do 0'\0 n;. 
sJ!t:-m li (\S-.lb) dos 20(ctoscomtriswmia 1Sedni~{2..~~) 
entre oito (etoscom síndrome de Turner.~ 
lhno\·:-.;oo,;o 
O dueto vt.'floso (DV) funciona COO\O um Úlm;~. ocu 
p.tndo ~içjo pnvilegiad.t n.\circulaclo fet.ll. t'ntre a vt!i.t 
umbiLcal mt r.dlf'pjtJCJ e a veia c.t\'.1 infericl: (Figur.t. J 1.8). 
Devido .10 ~u importante põtpt!l n.t n:gul J~jc, d;, fisiologia 
176 
circulatóri.li~:Jl o L>\' pcxk :a~ntu .literaÇ(·)t:l; 'lgnili· 
caU\'õlS em lêtos com d~<1m~SJÇ.TU hemodmiimica as.-
<.Oeuda ou no)Q a defoeitpo. unlio~cos .. 
Figura ll.S j Poii;;,\oanatómtc:'l doducto v~nmo obser\'~.:!a 
a p.uti r do powc-r·doppk-r. Vt'!" />.l)•cdlol (\,lord,l 
.-\ f.tl~cia cardiacJ. fetal gc-r.llmcntc é precedida Pl-'~" 
aumento 1'\.l prt-ç~o vcnos.t ccntul que pode ~er diagno.~ 
lic.:~.da prt'('OCcmrotc pelas :ltmçoe' ""' '''t'klCicL.de\ do 
Ourosancuinro nodu..::to,-eno.\n. Oc\t.l!l)!Ttld,on_-x-onhc-
cimento dop.tdr;ic,norm.llé funtbml.'ntJ.I r-tr.t.sculilmro 
ductoromomd<klodcra\l.n:.ln~ntod.tr'J.I~i.;ac,mliact 
A car:u;:teri\ti<:.t. e>pectrJI do I luxo s.~ngurnro no ~ucto ve 
oow e rcprt~l'flt.lda por uma onda trtf~~ic;1, co:n dois pico' 
c um nadir- sistolc\"entncular {S). di ~~ro~e ventriL"Uiar (D) 
e contrJÇ.loatrial (A}, relpt'Cii vo~mcnl.: (Pigur;\ 119).P 
Noç6n Pri licas de Obstetric:la 
Com~) 3l; ~.:udlop.:.tiJ.s~st.\0 fr'N}ll<"ntemente as$ocia-
d.H ,\s cromoswmop.1tias. J.lrlVI.-..tiS:I(.lO da velocimetria l' 
cb mort01ogia d.u onda~ dr lluxn do OV pt.x!c \l'f' uuliLJda 
rn-cocrmmtr no r.tnre•m .. 1lto de dl'tcrminadas •nonu-
l.uJOcmmo~1ÕmK.l\.1\ 
Qu;mdo n NuJCl d .. 'f"f''t:m:loümdnco Jo UV é rc-
afruJt, no pnmdm trimc\tre, o p.1rlmcuo nuis simpb 
de ser ~,·JI.ulo ~ .1 vtlocKbdc de fluxo durJnte J contr':lç.io 
atrL.\1 (onda A). hsa \'ciocidadr t con"drr.ld:. an6nub 
quJndo J ood.aA.CSI~ .lU.SCOIC' OU l'('vtn.l (Figuu I 1.9-b).U 
"~ \'{h.()f lJ'IIl\1 \~ ~leliATf ~ <; 
\':.rKx .lUtl)f'e' tent.lr.tm d .. mon\tr.u que J. dopplcn-1:'-
L.x:tml'triJ de! nv pode •• ,:r utih:r..td.t cm .1\'IO(JJ.Çjo .i lr.tm-
1txt.11lÜl mtcJI J.!tl."rJ.d.l p..ar.1 dt.!gno.shcar (romoHomopa 
tw ou tit't.'flçJ.s ti.1.1i\ J)() prim~iro trimestre da gest.lç,lO. 
Mui.l\ti.li {199S),cnud.lndofrtostntrc lO c 14,emana\, 
hb\l'J\',lr.10l !luxo 3l!Sl'OtC 0\1 Tt'Vt'l"iO em [)V ~m 90,.{,~ dOi 
feh,, com cromO$SOmop.ltll\. O C'tudn d:~ vckxid.kk do 
!luxo no DV .moci.lda a tramlucénci.t nucal deve scrcon· 
siderado em tetO\ com alt(, ri . .;;co de cromossomop.ltlas. 
podendo diminuir para rrl\!nO\dl' J,Of.ba 1ndMocUdr hi 
6f'-lade,·ilncorial'" 
A a'·:lliação do thno em ,-3\ntW tricú~ptdc (\'T) retlc· 
~l' o g.r..1.u de norrn.tlid:a.:k da funç.in ,·:.lvuh: c wntn~:ul.u 
JircitJ..Altcraçõcs do gradu:nte de pre-..,.j;t, intro~.wntn..:ul.lr 
ou da fum;ão d.1 vâlvula tricú••pik J~,,am a lluA~' rt\crso 
J.nóm.tlocm VT (Fisur:~. 11.10). Como ~1\uon\O.OOmop:t 
tiJs po\\Uem intinu relaç.i~' com .l.S cardiopatias, o r'\tudo 
da VT nora.~trcJ.mcnto tcm !!anh.Kiocspaco 
F.tJnh dai. (2005) fiL~t.l.m a .woctaclo do Au:to Tt'\Tr.IO 
em válvula tricú.sridc c cromoss.omopJti.l,. Av:.!t~ram tl t1u 
to na VT ... ·m ":"J8d(' 742 (96,8'\'.} f'ero, erepc:lrt.lrJm qutM~ 
dos fetos com tnsscmia 21. 54% daqueles ~.:omtri ~SOilU.l I$ 
Figura. 11.91 Fxpectro d:. ood:. de lluxo ooducto \.'l'flow wm suas Ir~ r., se~, q'~ole {S). dii~tok (D) to cconm.çjo Jtri.:al (A) 
A · ond.:a A nornut n-ond.l t\ .lnómalJ 
Figura li. lO I Av~haç.\ollO fluxn em v:ll\'\1!3tncli~pa:l.e. 
A. lm;lg~m uhrassorl\>gr:.f~eJ.~IIl C~:tb dccint..l.~: n l-luxo e~pe<:tml rttrógrad03nóm<tl0('n1 ~·.1\vuL triúupid~ (~eta). 
~ 14'\ dOi com ~ndr&nto de Tum~~..Y f'O'WÍlm lhno 1\"\"mm 
Porotltrolado.do~ 4SN frtotcomCJ.ri6tipo nomul. 39 (1'!,5q)) 
exibiam fluxo rt\'CM t:, d..~te~- IS (38S~) tinham doença 
c1rdíaca.'~ 
SEGUNDO E T ERCEI RO TRIMESTRES 
MoRFOLOGIA FETA L 
A maiOria oo~ eumr~ ultrassonográftcm vi~ ... coo~ ta 
t~rnormalidJ.dC ft.1ll. por~m eocontr.tm·sc m<~.ltimn~çOcs 
em aproxim;~d~mcntc 4% Jo, fetos. '!:·"tis ~nomali J.s J~Kicm 
~er de~de pequena YJriJ.ntc da normaltdade J.té tn;'l\fornu 
çóes complcx.l~ 
Atu.~lmente", m.us de 9,\"b da~ m.a\form;u;ôcs m:aion.'S 
podem ~ di<~.gnostKJdas por f"U.\Oõl,. ;~d~J.damcntc 
trcin.xb'l. O L"\tudo ecogr.Ulco pcnnilc ;;~ identific:.aç.lo dr 
altcraçõe<; cstrutuw~ fct<~.is por Si~ ou que, pcr ~ asso· 
ci.ut'm ·' .1nomo~li.a~ cromossómicas ou b>énic.n, s1rvam 
t.'lliTKl S<'US nurcadorc~. 
r. import::tnte dividir() exame morfológico de ~esun· 
do tri me~tre em dois .hpc<:tos: a) ultr.Hsom morfok)~ú:;t' 
prupriJ.mentc dt!O. que é (I estudo da morfologiJ fL-tJI. •~ 
\eja, da .tn3tomi.l do CIXf'O fetJ.l; b) ouhr.mom ~~Cnd~~.:o, 
que é a pc'qui..a ~ suu .• :;!l-notipicO'> de rindrom~ cru· 
mossómtc.u ou gC'nic<l.\. A org;aOOS'-'nese fet<~.\ termma por 
volta da non;a SC!'man:a, porém somente com o !-n1 CrtKI· 
mento pode-se identificar a morfologia .ao ultra~som. hto 
/j ~ possí\'cl por vnlta de 12 seman..'ls, cntrctanh), tem-sc 
recomendado cstud~·l.a p()r volt.1 de 18 scmJ.nJ..s. C<,m<l o~ 
sin3i~ fenotipKos cstlo prL'SCnle~ somente .lpós 20 SCnlJ 
n3S. tem·se e<ilipulado cstudod3 morfologi.l JUnto<:omo .. 
sin3is tl'1Kllipi~ (ultrJ.ssom ~'l>oetico) por,-olu dJ. 22-H 
scrnan3~degr:aVIdt7. 
AJX'Y.rdo n.oft'ndo pcorlNo ser adcquJ.clo porque tod.u 
as estruturu fcu.i~ ~~ C\fã(l desen\'olvxbs c o C\tud<t do fe 
nótipo ti!tal 1.i pode S\!r rc~liz.1do. sab._.-sc que muita\ tbs 
afKlmalias lístJdas .l seguir i ~ podem ser JJagno~tic.ld:l~ 
dumnte o pnmdro trimc\tre de ge~taçào. r\ id.tdc g~-s!J.óo­
nal sutx•rior J 2~ 'em.ma~ prqudica o cx.1me de:«tt que o 
volumcil.'t.alé~ndepar.lumac.:a"idadcamniótic.amenor. 
Es~a d.mmui(.io rdltiva da C.l\'1c:Udr .amniótic:a d1ficulta o 
estudodcp.trtc\ fet.ti\ em Npra.d ascxtremicbde<>.. Outro 
178 
(a.tor que intt'ffert no ('UOlC rNliudo em idade g~aCIO· 
na.l a,·:mçad:~ é :1 ClkihcJ.çlo d~ ossos .. j.í que ('~tnltur.lS 
localiudJ.s dt'Jitm dt• comp:1rtimcntm Ó~\l.!'(t~ (c~rtbro, 
coração) podem ser encobertas pela~ sombrJ.., c ,\rtrFJto~ 
provocados por c~ se.\ os~$ . 
.\lalform.t\·õc.~ l.·on~nita~ referem-se .1 .1normalida 
des anatómicolS pn.~nh:'ll no momento do nJ.sómL-nlo 
Algumas, .1pcs.11 de pn.~ntes nesse momento. podem 
ndo ~r detect.ld.u, corn.1ndo-..e diagOO\tic..td.u .\ mcdkb 
qucotempopasSJ.Ainci~nciadeanomOtha~congM•t.t~ 
dobra ao 'c Ç(lmparar o momento do na~cimento com 
um ano de vid.l 
;\s anomai1J.s mtitul ~das menores são cnwntradas cm 
até 14% do~ popula~oio e têm menos importânci:l , por não 
interferirem nJ \'iJblhcbdc ou capacithdt' do indi\•iduo. 
T:~mbém n;\o pos$UI.'111lmJX"ITUnci.l ro~métka oo fu"'i<' 
naJ. nio dem<~.nduldo L~ cinírgic.l {ex: dinod.1cll· 
lu}. Os adudo'\ com (requ~ci.l ;~cima de 44; s.kl cons.dc· 
rndos v.trianlr' d• nonno~hd.adc. A ~io,téncia de duas ou 
JnJ.is anom;a liJ.~ men()f'('S n.\o é comum, p<'T i~<;O. Jcvc·s<.' 
suspeitar de um r.1tm C"J\Jsal m.uor Jummto~,m!o J probabi-
lidade de mal(onnJçúcs m:1iores. síndromes cwmn~sómi· 
ca~ougénkJ.s. 
Por outro Udo, Oc:nominam-se anonuliJ\ mJion·~ 
.l<]Ud.u qlK' n-qucn:m mt~n""ençôes dlnlc.L'., CIJUI'}I.k:ól\ 
ou, ..ainda. tr.~t:a.mcnto L'O'irndko. Acometem 2 a .\1\o do~o 
tcet.lm-na.scKiot. como. por CJ..L'fnplo. malform.tçóesurd f-
acas, do sistemancn~ C<"ntral. fenda f.rci;~I.Api"(''IC'nt,\m 
1mportãncia relativa cad.l \ 'C'l mai.s cxpre~si\'.1 entre os p.l· 
ÍSt'S JL-scnvolvid().S, .lt ingindo por \-oll.l de 2S% d:1~ c.l\IS:lS 
de morbi.do~dc c mmtalid.tde. Contrari.lnH.'ntc J~ ~0('1 
ma lias menores, J~ m3iures f'C'HUem alta frcqu~nc:iJ. <lc 
.t~~oci;~çao com outr.l\ anomalia-., em tomo de 2~ J. 4411r-. 
De\'e-se res:sah:u que um.a alteração Otogenellc.t ..U\Oei.l· 
·M' .a anmmli.as fetJIS mUitiplas_ De modo di\-"tfSO, cume 
morfogt.-'1lélico normal ~duzSO% Jo risco de crom<WiO· 
mop.Jtl.t.·"·" 
Existem mllh.ti"C\de rendições c ~índn'tlnC\ <jiH.' ,.,1U· 
sam malfomlJ.ç;ôcs fct .1 i~ pa~sivt:i s de serem idcnti!Ít:.ld,ls 
pela ultrassonogro~fi.l . PJ.r:t t!C.<iCtiç.ilo detalhJ.dà ~k LJ.d;t 
comliçjo, u le1tor deve r~""<ortcr d literatura e~~ciÓ(.l 
Q., princip.tL' marudorcs ultr.ts.'iOn"hor.ihc~ JJs CtO· 
mos.somopat1;~~o rodem ser .dcntifKado-.e romparad('IS no 
Quadroll.7:.-1' 
NoçOesPrátiusdtOb~trtrlcla 
Q.u.1dro 11.71 Marcad(1rc~u ltr.l~~('lnow.i.Tlcosem fctrn c"m (tomossomopatu~ (FMI: ' moci.licoldo) 
Mflfclulor UltrassonogrâiiCO T 13 T 18 T 21 S Tmno r Tnp l01d1a 
I I 
Cabeça 
<Jo:i ctlaiiJ 
r - ~i t 
Arme! li' tu!W :;.a~so I r ~ 
C sto ftl.$.1 posre:;or 
Al;>rP.f'ltO ClUE!Tf"D Magl'\il 
~ 
~f\\'.)!h~· 
Face/pescoço 
e"<la 
M•:rognil\,1 r t [derr.a ru:J T 
Wornaastco 
M·rl1!.:l 
0~50 1asn1 Jusuntc 
Tórnx 1 I 
h'·ml.ldl.,fra~mática 
:aldiopat ~ 
D~fr.:~,r p&.JriJI 
Abdome 
OnfaJocele 
Atres1J ~uxkmal 
+ 
I 
r 
r 
r 
I 
r 
ContiriJ3 
179 
contnuaçào 
Quadro I 1.71 M.arc:ad~ukra\'KiflO't..'Tá6co\em fctoscom,romCI~'iOmop.uu.'I:(~Mf.• mod11i..:adu) 
Marcador Ultrassonogrj ftco T 13 T 18 T 21 S Turner TnpiOidta 
Mtscclãne" 
Hidropi~ta 
Restrição do crescimento 
Fêmur curto 
+ Clincxhctiia 
f f 
Oc®s :>Obrcpostoo I r fi:lll~.act.l.a I r-~ ~-----~ l Srradact 1<1 
~-- ! T.1hpes I + • 
-
~ 
Gr8Vldez mola• 
rn~,.,'~int ro~A~ton 
113 ·r.osoTII" do crOfl'oswm-:> 13; TIB • trissomia dotrOI'I'Iouono 18: 111 • lli$SCTIIa docrorrM5t•r::~ 11. S •• fllllc1\fl, • p!!!~on~e 
MOV JMEN TAÇÃO FETAL 
1\ ~rc~PÇJO materna d.a ITKWimcnl.t~·j,) fetal é .l nu.is 
:ant1~.:a ;a\·.tiUç.io do bem-e~u.r fetal tr.tnsform.tndo·st num 
hJb.tu.alt•studo tia \·it.tlid.ldc do ({"'o_ Gr.t\·KkTe-;. tm qu~ te 
iJ~'flti(K.tn.-duçãod.tmoviment.tçãoftuiJ~tam~~-.:a­do rio,c::o de complicJ.çõcs pcrinat.ti'\ ~p«ulmrntt' CIUR, 
trab.tlho de pw.o prNcnno,<l-prt's.~o neonat.al gravr. n'Klf 
!C' OU mternJ.çáoimediata p.ua okcrv~ln, indu~joou p.trto 
<k rmergenci.1. Ptm!m, pua .1. impiJntJ.çlo d.l me-todologia 
de rJstre:an1cnto com b.asc na conl.lgC"m d:t moviment.lÇ.l\1 
l~t.1l J partir da perct!pção m.ltern.t como indic.-.tivo de 
bem C\t.u, dcvc·w bu~.H compreender qtl.l i ~ nmd~nça' 
J~ru~bidas na atividadc (etJ.! se :mociam ;~o hum uu ;Jdl'cr· 
so resultado da gr:widez.. Nao hi cbra dcfiniçjo do que S.:JJ 
O\O\'nnent~J.o fetal normal porém cxi.~IC'm p.lt.1mctros 
dc-<cnr01 ru hteratura. como pelo m~·fK'I<, lO fllO\'IIl'K'nlos 
pen:tbidO\ wbjrti\-amente pe-lam;){' c-m 12 hor.ts de-~ 
\-õlÇ".ão e a pll!.k."nÇ<J de- pdo lnl'1lOS dot~ mCMmmfl'l\ em 30 
mtrtutoo. de .1\-·.t~ação objct:rv.l atr.~vt~ da ••hrn\Of'K'~Sr.l.fia."' 
A movlffic-ntaçoi.o (et.ll que favor«(' O t!N.•tw~,J~ 10\l'fllo 
do .si\tl'lnJ músculo-esqudético pode ~r pen.:lWJ pela 
mle entre 16 e 20 ~mana~ de idade gc~t3CIOilal EsSI.' (c-
nônleno costuma ser identilÍcaJo um poli("Q m,115 1.1 rde nJ 
160 
primigesta e um pouco mai~ precocemente 11.\ multi gesta, 
t-alvez devido .1 mJ i\ ..:ono;c;it:nliJ.tÇlo lY.iunJa do J.prcndi-
zado a partir da, ge\taçix-s anli.!rJOrL"i 
ExL..tem fô!.lcYn que n•dutem .1 pcn:epç.\o dJ fl'X1\imenta 
ç.iokul,romopiX'l'OtJ.erntopogr.ahan!rnor,obt:~xlade:m.a-­
tema.f'Olidramnuran~Jrnutmu.Akmd, .. 'iO,hoi~tua­
çõesqlK'd('k'fminama~UÇJOdo..I"''KWJmtntO'>..rorr.occt.:a~ 
ói.OomJ:li.t.s. nlixi.l. h!pOgl~ttm•."l. narct'ltia,..t t01b.Jpmlo. 
Enfati1:a-se qu~ J. perccp.;~ m.llt.'m.t dos moYiiTJ('nlos 
t(tais di:!'~' -e st.'T utiliJ.J.d.l UlOlO um refcrc-11C1Jl para se indicar 
:waliaç.ío m,li\ aprofundad:t, c n~o dzt.lr uma conduta. Isto 
JX1rc1ue :1. uricnt a~·Jo di.' l"Oz~ut,\ b.1S('.1da na monitcll"i7.Jçã<) 
suhjt'tiv.t rcali:t .. ld,l pdJ m~c rc-1.\cion;-.·w .1 e~C\~1da~ t:~xa.~ de 
ialso-positivo. 
CORDÃO UMBI LICAL 
,-\normJlidadrs do cottbo umhl.al podem atar ll2"ll-
c.:madasJ.comprorTM"tlmmtoltf:al.dai.llmportãndatfcsc 
avahá-lo sistematkamem~ durante J l'll'Cuc;oio d.t crogr.l-
fia. H;. as.sodaç-.10 com m.~,lfi)fl1lJI,"Ô>C.~ L"Sirutur.l.is. rcduç.io 
do padráodecrescim"•nto fet.tl. JIINp{oldkls. além dccom-
plicJ.ÇÔCS patrnóa1s .to longo d.1 gr.l\'ld<-7. 
Noções PrátlcasdeObstetTfcia 
O l"l"rdlo umbilic.ll fo'comf'O'to lk Ju.t.~ :.n~n.\~ e um:a 
wa.t (hg.ur.t II.II).As.trtéria-.ongm.tm-~ ro~.trtt'n.t .. iii 
ç, mtc:m.1s c oonduJ.L-m unguc pol're cm ('lib"l'flil• na 
J1~.10 rbcenl.tna.J;i .t \-ej;t rt'(('~ ~.\ngur JlC.lnlL'Il!C tll.l· 
~;Jtlt• t tlirigt=-\e paro~. o flgado fetal. f\.10 h.l ,,,,,,, n:L'I.hr 
prt'CI'.lmenre o compnmL'IlfO do corcfao. pc•n!m .-.c l'~flfiiJ 
•!llt' de tenh;\ tJ.manho sim t!ar JO '''mprimcnto fetal. O 
~.;~•1"\.J.io ,\fX'-'~Cili;\·SC COm e~ptriiõlniL'Il\U. O qw pOd(' ~t 
C1n~in.1do 'om o intui!(' de pmtcscr " 'on.l:\o contJ.l wm 
pre~\Ót'~ 'J',\1 proteç.\O tJ.mht!m C (Onli:nda pl.'l~ Sl'ldJ. de 
\\'Jrton que~ encontra no ir.tcnor Jo (OIXI~e>, cir<;ui'Kl.m 
do (H \-:IS(l~ '-mguinens. 
FiS'1ra IU IICortesag:r!.ald.,,·<.mill>uml•fiCJinoqwlt• 
cd,,r-~k"Pf'kr l."xibc~ tr6 \"JW~ unguilll."t'l')..du.l'>.lttt"n.lL 1." 
lm.:l \"ti.J.. Vá Prancha Col.Jr:J.1 
ARTE.RIA LMRIUt \1 llNto, 
A artéria umhilic.1l UmLJ (AUt:) .& 3 m.1it frequente 
.uu.'m.1lia. do ct•n:l.io umbiiiL"al. Sro diagnó--lio• pode ser 
rcalrz.tdo po~ Ctlf'IC lrarn,~·ca.;-.J c.fc Jk.a ln-rt uu, mais prc-
('I~.Jmenft', pd.t J\'Jli.!ç.io t.foprl<'rwlodrtw.'Ui\..t d.t pon;:.io 
intr.J·abdommalr.h s a.rtt·ri.rs umhtlil.US que apre~entJm 
tro~rdo b tl."ralmt"ntc à bt'ti$-1 (fisura 11.12). '\la ' \la vig;!n 
lia torna-(e ne\:ess.iria a rcallz.:l(~O di." apurad.t rm·cstip· 
~jo da Jnatomia fctJ.I, p<Ji\ h.~ aumcmodrcerca de 5():;,<; de 
J.nomalias fetais 1nd ui n..lo ano~.na l id.1de' ..:n'rn(h:SÕJIU· 
as. ;\1c5mo diante d.t au~ndl de outr.l' Jl tL":".lijÕc~ JllJ.tó-
micas detect.i,"Ci,, dL'\~-sc ,. ~u.r o )"Jdr.i.o de at.'SCimcnto 
ictal. dl!'>-ido .to .ti to nsco de 1'('\~fk;.Kl di! ~'\1 crescimento. 
C! \Tom. LoRn.\o 
O ci:..1o de cmdJ.u no primcrro tnme">trc C um a(hado 
considerado nmmJI. f"'l'ém no :)Cglmd;_, c tcrcl'rro tri!Th: S· 
trcs demanda .waliaçlo dctalh3dl da J.n atornia t"ct.tl. devi-
do .i ~u.1. a~~i~ç.'tocom ,\nnm.th.J.\ fc t.111 
<:IRCLLAR DE COJtl),\0 
As cm:ulare-. de <."t.~:-..1.)1) CiUO ("f'C5ente"\ cm qwsc- um 
quarto de ge\l.JÇÕ6 Q.uJndo lÍniCJJ, nJo ek\-a a morbida-
dc ou mortalicUd~ fL'tJI. POfém. de\-"l" 'n ~rit3 quando 
~.lO dua' ou mal\, púiS nc-s<.t'- Sltua..,-(loe\ h.1 dunre de ele-
var .1. mortalidade tCtal qwnd(\ -;c ~'IK"Ontr.un aptrta~~-
Figura 11. 121 Co:1:~ tn.mver..od.1 p..·!n- ru quJI (let'll'!r doprk·:cx:OcJr::tri.l umhi'ic.J1 Unk.1 e dupl.&, n.·~pc-dl~'.lmcnt~. 
lirt:und.1ndo J bc:tJg.t fet al (HX} Vtr PnrHrfr,l C:o!criJ.t 
181 
A identificação ultra,~ooogrã!Tca é simples, podendo se 
utilizar a imagem lungitudinal na nuca feta L quanOO se 
idcntifu:.t o corte tr.lnsvcrsal do cordão, ou reJli·tJ.ndo-se 
imagem cm plano tr.lnsvcrs.J.l na topogra!ÍJ do pescoço 
fetal, com o auxílio do color-dopplc·r, idcntific.mdo-sc o 
cordão circundando, como demonstrado na h gura 11.13. 
A ltl>lioria do~ cordóe~ .Jpre~entam imerçao p!acent.~ 
ria d!Scret:lmentc excêntrica. A i n~erç.lo perifáicJ. é de\ti 
tuída de significado dinico, um.l wz que não se J.ssocia .t 
Jumento de morbidadc c mortalidade. pcrinatais. Port~n. a 
inwrção que ocorre nas membran.1s livres, a mscrção \'Cla-
mentma, que pode acometer !%das gcstJçõcs. é de espe-cial 
intcrt:~wpor apre~entaro5 VJ$OS sem a proteç..'lo dagdclJ de 
W.\rton. hto oo; deixa ~u~u!ptí\•ei\ a trauma" e trombo~e' 
Qpando há inserção vclamentm.;l wrn o tr:~JetO do\ v.1so.~ 
sobre o orifldo interno do colo uterino, tcm-\e a ~lenomi na 
davas.."' prCYil, que, pc!a delicada posiç.lo ém que~ vasos se 
encontram, coOO em risco o feto no p.uto \'.lginal. 
A inserç.io do cordão umbilical na cxtrc-midJdc fetal 
deve ..er a .. -..,! iada em to(b u!tr.\ssonogr.tfia, lup vista quç 
def;: itn~ na parede ~nteriorness.."' topografia podem ocorrer. 
A~ pnncipai~ am)malia~ sao a onfa!ocele e a gastrosqmse. 
1'\,1 onf."'loa:k há integridade do péritônio parietal, 
ficando, dessa maneira, contidas a~ viscems abdommai\. 
Há .1m pia diversidade de \-olume da onf:1locele e as de me-
nor tam.lnho possuem mais correb.ção com aneuploidi<l\ 
Dess.l forma,grandc.s onf.llocclc.s são plssí~-cis Jc- correção 
<irúrgK:a no pó~·natal e podem cu~ r com sobrevkla, ao 
A 
passo que mínimas onfaloce-lcs podem estar rc-ltcionad.u 
a cromo\~omopati ~ s incomp<~tivei~ coma vida. 
.A. ga~trmqui 1e çJracteriza-,c:pela sa ícl;1 de \'i Ker;~s ah 
dominais livrt>nll'ntç p:ua o interior eh boha ;mmiótica, 
sem o revc~li me-nto do p-t"rit&nio parietal, com J. i mc:-ç~o 
do cord:to umbilicll situando-se :\ csqumlt 1\jo h:í :t~so 
ci.tç..\o entre g.Mtrosquisc c ancuploidias. 
PLJ\CB~TA 
O c: ;tudo ecogrMico obstétrico inch1i, obrig.ttori .. Ullentc. a 
avJiiaç.io :Jnatómica p\J.centiriJ, haja \·i<>t<t ~r um órgilo que, 
all\m de- exercer funç.io nutricil)f"!al c de troe<~ g<ho~a. possui 
a mesma origl'm do feto. A p.1rtir, prirKipJlrnente, do paãr;X1 
dr cakificJç;io, a placenta se das~i!iG\ comt~dc\crito J ~cgui r. 
GR.At..:s DA PLA<.:ENTA ·; 
Gmu .::m;<: o parin<jtlima encontra ~c com unifor-
me ap:tn!nciJ granular. A placa coriónica é linear e 
lx?m-dcfinid:t Não ~e idl'ntificam focm. de cakih-
caçôcscipar<io\ no iJJ!erior dn par~nquirpa (Figu~J 
11.14A); 
Gnwl: a pbçcnta dcmonslra ~utb in<kntaçl>•.:~ da 
plac.1 coriõmca, h.tvendo focos de c.tlcilic.v~~ão çs-
parsos r elo parênquinu (Frgurl 11.14 B): 
Gmu lf: notam-se rn.tiores ondula~õcs da p!aca corr-
(mica , \eptaçw mcompleta do par(:nqmma placc-n-
t.irio, :tlém de ca!ci!X:J.çõe:<> lineare\ na placa b;m! 
(FiguraIII+ C); 
Figura 11.13 1 A c- B-Cin:u!.u(leconl.iocmr~·giiíon•rvicat. Vn-F'mnc/;aCc!ortda 
Noç6esPtátic<lsdeOb~tetricia 
• Gmu m: há §t.-pt.aç.io da placa corKlmc:.t .11é " pll-
<:.a b.a~l • .r. qual pode ser fJcilmcntc Jcmonslr.td.t 
dcndoldcposit.àodec.ílcio. ·w~s·•mosos· que 
SUJSenl m.tis frequentemente no lt'I"CCli"CC tnmNrt 
podem ser identihcJ:Jo\ n>rn h.t~ cm JrtJ~ hrpt'l("· 
COI(JS nointeriordopar~nquimJ (ftgur.a 11.1·1 O); 
0~ ·\C Tt'\SJ.Jt o~ r qul' a nl.l!Ur:t.Ç,l() p l.!.ctnt.iri;l n.itiOCUTI'C" 
de rm m:ir.t p Jdr.io cm todas a~ p.tçientc\ . Somente ccn:.l de 
20 .i25~dJ.~ gt>stJ.çôcs a tcrmo d ~rT'Km~tu rJu pi J~.:cnl.l com 
~m.t l l l. Pt.lt outroL.Jo,de,.e-St" adotarccrtl•n:f~'fl'IKial.lfim 
Jc ol\'crtguM!>l' .1 mJ.turaçioplaçentJria enoonlrJ.·<c aeiMJ do 
cSJ"\Cr.ldop.uad~termmadaidadcb'l:'t.t(iOn.ti.A<Stm.e~.l 
~ qutQgr.lu I sc~det«t.tda;,. p3t"lirdc lS$('1llan;a...,ognu 
li~ ;'-Utrr de 32 senun.L.~ cogu.u III a p.a.rt1rdr .\7 -.em.m.a .. 
,\("t"":u de reter Gnnnum rtht.u a~socU(".lO entre ~>t.lU <.k 
maturJ.ulef'l:tccnt.hiJcpulmonufet.d,tm~u'tlll\nSo 
'l.io ~'lldmtcs, mas. n.t ,'efd.lde, coincidentt.~•·.-
A ~celt'r.l:ç.ioda maturidade placent.lri.l tem "ido descri 
t.l t::m .tuoct.tç.lo com CIUR pré·a:llmP"IJ. ~ tabagJSroo 
H;\ rei.\ to de Jumento de duJ~ a oito vc:.:~ na incidên, iJ de 
líqu1do ;-~mnióticn meconl3\, morte pcrilu t.ll. ,ofrum'!lto 
fct.1: dur.lr1te o trab:~.llro de p.1.rto, escore de Apt;Jrdc s· in-
l~rror ;-~ sete. Diante dif.:'\0, J.lp_uns Jutorcs t~rn 'u~-cnJo que 
plc~ntn CCII11 m;aturaç.lo plxentin.t ac:elemb entre U 
e .\6 ~man.1...~ dC\1..--m St' submeter l e'tmta '''S'I;ux.t.t pré--
·n.lt.l!Jt~ o n..tscirncnto. Contr.lriamtntc, outros .lutott"<> 
~Ul"'\llonJ.I11 ;~. nrcessxbde de \C intcn.,ilic.tr t.tl '"lglllncu.. •: 
P t..\<..:L!'I'TA I'R~.\"L ... 
Cm unportJntc papel do u ltra~wnografi\lJ ~ cstabclr<cr 
J tPpogr01fia p!.lccnt.\ri.l a partn da rdJçJo entre .1 ~u:~ bonb 
A 
FigurJ l l.IOIGrausdapl.at-ent.l.A O:B I: C llo O IH. 
Ulu auonosrajia 
infmoreoorifJÓ(ointcmodoco~ u1cnno.l~wédlidotanto 
Nr.t odLJgnósbro dC' pUmttJ rw·u quanto da \'.W (TévlJ.. 
A plaa'nta pré\'u romplrc.t um.l cm c.td..t l.SO .1:. 30U grari· 
&."'"ZN:. EntretJntC\ cb-e·\4!' ter CJn m...'ntc qlK" .t:é por \-rlta de 
18 .1. 30 ~nJ5 J rbcmla. muito freqlK"J'Ih!ntentt,Jti~ O 
urificio mtcrnodo colo utcrinl'. po1s otprrscnu extenUo rclJ 
tn·.l.rl)l;!"nte grande t:m rclu;.il} .lO 1.\m,lnho uterrno. A medida 
que .l gestaç<lo J.\".lt'IÇJ, a pb,cnt.l "migr.t". o que, na vtrdadc, 
corre~pondc à posM;ão pl ~ccnt.iri.l c;llltt vcl m.1is a anial cm 
relaçao ao orific io i t~tc-rnodoc('lk) mc:rino, Jlo\ll~,por estar ade· 
rKh ao Utcro. acomp:t11h.1 o ~('U cresci menti' 
A consagrada da«ihCJç.lt' d.t p!.Kcllla prévia e 
• To::<!: cobre intdr.~:mentc Q onfi·cto interno do colo 
uterino; 
• P.11nai: wbrc p.!TU.Iln'ICntc o Clrifkk.t interno do 
colo ulerino; 
• .\f.ugi•:.ll: quando,, OOula da Jll:u.:t.•nt.l .ttinsc- .1 m.u· 
.b""'fll do orrtíno interno tlo 1:1~0 utL-rino. 
A p!.tccnt:t de imen;.m b.tix>t é Jqucl:~ que se <.rtuJ " 
menos de 2,0 cm do orifkio intento do colo ut;;:rmo \L'Ill 
COntudo, atingi kJ. f~\J.é ufll,\ Clltidotdc q tK' deve 't:rcon~i­
dcraJa. poi~ pode cursJ.r ll'lll ,,,ngr.\mo..•ntCl;llltl'llJ.Ial 
Ü di.:tgnó,tico Jc pJUC!lt:l ptt'VI.l r tJ.refoa f.lLi] pal'ol O 
ultr.u:sonografi,ta núS deus pri~iro' trimc..tl"\.'\ 1-"'-'~t.K:io­
nJt\ ou qu.~:ndo ~~.lUa na ~gr.lO Jntcnor. Portm. quando 
\UJ kx:JJizaçjo r posteriO~, 01"1 tCT«<N trllllCStrc, há gr.1n 
de chance de não se idenuhc.ar cmn.'t.amcntca posiQod.l 
~.1crnt.t. Jndka-se, ne<oo\J'> \Jt~ót." J complcmenlaç.)o 
do cXJme vra endo-.·agin.tl, a fim de 3SSO...'gur.n tanlu o po· 
s1cionamentu pllcrnt.~rio qu.lniCI dc\çJrt..lr J cxi\ll'ncia de 
VJ:'ia ~\'i.l com o .1:uxílfo do .. "'(l!Qr dupJ~t:r. Dl·v-:-:$(' aten-
l.lr par:~. o diagnóstko ÍJ.IWJlCt'rt1VO di.1ntc dl' contraçót..--s 
utni~s r bel:igJ sobredistenchd.ll (p.1r3 ""''"lniÔill\ICjóo 
'k'ht? a r.llaflf.l pré\"iJ, \l.'f oapitulo Jjit llcmorr<ap.u RJ 
S~"Und.:a Metxledagestaç-.ío). 
,\ vas.\ prévi.~o representa a i merç~o 'lo-el.um:ntos~ du 
~oni.lo umbilk.ll. situad.:a na porçáo inferior do \t:gml-n· 
to. l'r:tta·sc de entidade rara, OCOrl"("ndo um c~\u t!m cJ.d.l 
1000 gravidezo.. A proteção peri\'.l\cular do cordlo um· 
hliK-11 proporóooat:h pela l·.'ele~.a de W.arton cst.l.m~te. 
I\~\ :~"o,ociadol sua localiz:aç.io sobre o orifkio li'! terno do 
(."O lo uterino tom:a·o susccpti\'cl.to tr..tumJ, pnnc•palmen 
te no lll!.mlCnto da rotum dJS membr:an.u. podendo k\·ar 
.1 s.1ngramcmo (~tal c possh~l c:u.tnguin~.lO-A moruli 
d:ade pcrinat.d reliltada eelrvad.t. podendo .lhngir :",:',",o 
dugnó.5tko basei.l-se no alto gr.llu de \U"pc!i;.iO 
lll''il'OI.AMlll\'TO PREMATt:RO 01' PLAtliN IA 
O de-scolame-nto prc-mJ.turo de plaçent:~ complica 
.1proxim.tdamc-ntc 1% de- tocbs as gra\•Kic'lC'S. Fie é ddini 
do como :a scparaçio da plac.mta ant<'~ d.1 ell"pulw kt.:al 
~~~ 20 SC"manas de idade ~t.ac:iorul. >J.lo \C runlu .. -cc 
"u.attJOktgi.õ~,pon:mNf.atore..deri'iCOrelaO~oo;.como 
pl.acenta prtm. hipcrtenY.o m\no, J""t-ecUmp!.iJ. roturJ. 
~.1tur:11 de membrana~. troluma, t:abJg,~mo. uso de- co-
alnJ., mio ma' uterino.s e .llnom.lli:ts do úlcto. 
SalientJ·SC que o diagnóstico de- dr~oobmento pre 
m.lturo de pi.Kc-nta é cmincntC"mente clfnico. A Jvothaç.:ao 
ultmsonográ6ca placcnUria e os estudO\ lahoratmi:m 
sl o apcn.u adjuvantes n.1 compo~içào tl i ~gnó~licl. Cla~· 
~ic.lmentc, a ecogra!Ía é utili r.J.da p.1rJ .ôa\'.tli,lf !h'lngr;uncn· 
to otnh!"rWJ.I ~rm'llk a fim de c-xdutr-sc o diagnó\tico de 
pbccnta pr ... ~ia, l' njo p:1.r.1 diagnosticu dcscobmcnto 
pbcentJrKJ. l:ntretanto, a u:tras.sonogr.llia pode ser Util -.e 
o diagnó~hl.::ol: incerto. Tlo Y.J.ri.i\'<'is quanto o €JU3dm d• 
RKO do descolunento S30 €X achado\ ultra..,-.onogd6ros 
S.u'lgt.lmento 0011'1(1 l"e$ult.tdo d.t. ~«--p.lr:ac;.\o pUccntinJ 
~ ~ roleóonar em top<'1lr.lfi:a postcuor J pl.tccnta c a~ 
memhro~na\ c tomar"'>t:: oculto ou dr....-ru.r atr.wtJ do can01l 
cnvicotl c torn;:~r·sc clinicamente aparente. St h.i t.ll ~an 
gr.lmt•nto, h.1.brtualmente n•io h i achadO\ ccogtJ!lco~. & o 
sangramcnto permanece (X:ulto, .\rc,l.~ i\-0\."'COic.u 0\r hipo--
cc~icas podem se-r Vl~br1iudu i uh-r.:a\~nografi.l... Es· 
.s.u .ire as cb'!m 5erdirrrrncud.u de nt'l'lll:al :irea hipoc-coi· 
u retropbcem.iria. m1omuc~n~l'OW plK-cntãrios 
M;om~ podem ~ diftcCI~ de d&Stingmr·sc de- cOOgulo 
devido à ~milarKbde d.l e<~nickf.ldc. O color·doppkr 
pode contribuir na t.li~tmçlo entre coágulo, lciomioma e 
C(,ioongioma placcntirio 
Ac:RETISMU PL.-\Ct~TÁRJO 
ÚC3.sl0nalmente, .1 p\act!nla p()dc ~ J.dcrir Jc- rormJ. 
.llnonnal ao úlenJ. Pn:n-<lvdmentc esse fenômeno ocorre 
em consequência de dcficte'n'-u na dcddua bu.a.l 
•lá tri.\ ti~ de JCO.'ti\mO pbccntJ.no: 
Placenta acrtt:a. \-era. n.t qwl se ,-mfKJ. invasão pro 
runda da dcddu.t. porém~ mva\.io miometri.ll 
PLlcent.tmcrel.t.qu3ndo~inva\ãumiom(.'1ri.lL 
l'l:acenta pcrcf<'t.l, quando h.i. im·o~&i.o miom~trial. 
com o~ v1l~ atrngindo a '\CTO\J, podendo acomete-r 
bexiga e intestino 
O acreti~rno phcent,kio é vuto em tomo de uma \ 'e7 
em cada 2.500g~.tçõcs, porém M f.1toresdc- riscoqtl{' de 
'am ~s.a frcqutf\Ci.1, como piOKcnro prt~u. ces.àre.1. prévia 
e-/ou cirurgias utcrin.u c idade m.a.lcma av.llnçxi.J. 
O aspecto «ogr.ilic('l 00 acrN1mn da pl.acent.3. reside 
113. pm!a da distint.io entre a pbc:cnt.a c o miomtlrio, quc-
habrtu:tlmentc é Um.l r.a.iu hipoect'boCnica. (;t:"r.tlmcntc, h.i. 
aumento no númeru tk "lot}-,'O'i VI..'OO:IOJ• pb:cc-ntJr~. Em 
caso.~ de di:agnóstico duwdoso, pode-.se lJnÇ:tr mJo d.1 re.\ 
sonãnci.l mJ.gnética 
LÍQUIDO AMNIÓT ICO 
A avaliação do lfquidP J.lllllÍÓlKO {LA) é p.lrte inte 
grante de qu.tlquer 1!):3~ uhrJ.ssonogrJ.fico obstCtrico. O 
LA p<mui funçlode- pr«C('Jo mccln•ca .10 feto. ,)O.lltn(lr 
tc-ccc C\-"Cntua•s tr.~um:~~. facilita n crt.~imento têul. ao 
.a.f.a.\tar po.~dveis (\ttutura" tJUe podL'fn St:" Sllwr ~.lccntc­
ao corpn do C<mc~l\ e' Jt,mdo·\l', por exemplo. malpo--
siorumento da-. cxtn.-n1id.ulc.'S c pcrm•tindo adcqu:uh 
r:xp.msão da cJ.iu tor.\(;JC;:a, ~~~m dt C\'it.lr compressico do 
cordão umbilical diante d.a ~uç;lo de 'eu Yolnme; man· 
tém .1 temperatura int!".lutcrinJ. C\tivl!\; ~rmite ..tdcquadJ. 
Noç&!SPr.iticasde Olrstet rícia 
U'Kl\'JffiC'IliJ.~O fctll (J.tor rele .. -ante no d~m-oh•imL'n.to 
do!lstetm mú"SCu1o-esquelético. 
O \'Oiumc de Hqmdo amnióti<:u C o resultado enue 
tOnte.~ produtor.ts e :~.qud.lS que o removem. Lntrc .IS pri-
m~ra, deitacam -.e o.. tr.atos urin.tno e respiratório, na 
o;egund.1 rn~ude da. ~.tçlo, .10 pu.10 que otntog.utrom-
·c~tina\1! o pri ncipal J.gcnte a remowro li<Iuido da c,wida· 
Jc .1mnióta, atr.wés da degiutiçlo. J\\,im, i1\fl'te·\t' a rc~­
petto ck pn.'CCSSOS fundonJ.is. como ptlo mencn um rim 
funcionJ.ntc di.tnto:- de volume normal do LA: ou 3.UffiL'IllO 
d;l reahmrt.io tubula r renal diante de CIUR. com centr.\· 
l1z.tçj.o de flw.o sanguineo. Pode-se. tamWm. su~pe1tar de 
proce\\O'.t lJYtómico-~rutl\m. et.lffiO a ~w esofa-
g•.ma determinando pohdramnia ou ohstruç.lo do trato 
urinãrlo cu!minamlo cm ol 1goidr::~.mnl3, 
~~tl\t.\'tlvA oo Vou.Mr; oo LiQtJtm,1A.\tNtottco 
Diante da. import:lnci.t do LA, t.lnto cm ~~~ ao 
!~to de \UJ$ altef3.ÇÓC'~ poderem determ1~r agn...u olO feto 
quanto por pcnnitir inferir :\ respeito de ,\Iterações fetais a 
põtrlir do achado de mod1ficaçõe<..:-m seu volume. t~timar 
•• \dume do I.A e um:.1mpom.nte t:.rtfi par.~ o ultra~­
nogr.ttist:t. 
Atnd~ n.1.o há como ~c tãzer o dlculo exato do volume 
do l..-\, pdo fato de de pt:rmcaroc-~paçul•ntreo ft:toc .a p.l· 
m:ie uterin.;a. Por is~ por ma isque \C U~'fll os in\Uumcn-
to~ atualmentcdi!ponivci~,l'Spc-ra ~c certo grau de w.nabi.-
lidade.l!.~ deve incentivar o ultra~sonografista J. esmerar 
na estimJII\'.1 do \""Oiume do Lo\. O cJ.Iculo ma i~ .adequado 
C .1 .w.tli.}Çao 'uh]ctiva rc.lli1.2da porproiÍ~-.ionJ.l experiente, 
que l'itud;, todJ. a cavid:tdc utcno,\ .lpó., •drios movimcn· 
tos fetal~ F.m situJ.ÇÓ<'~ limftrofcs. isso permite ter noç.io 
mau tid que um:~ única r.tpida:~\-alu.ç.lo. O f.:-to. ~ IIC mo-
VImenl.lr, pcrmiteidentiftc-.tr .t~guns bo~Jões de I.A qul' ~­
IJ.vàm cx:ultCis atd~ do seu corpo ou, Jnvcrs.:J mcnto:-, p.u.sa a 
ter bolsões \Obrepostos peW partes fcta1s. 
l\'cm tOOo ultrJ.SSOnog;rafi..ta ell(ontr.l w num est~g10 
profi~siooal <le muita experiência, o que torna .1 .tdoç.'m de 
mctodol<>g~.l obJcti\-a departicul:tr intcre!.~C. O doi, mlfto· 
dos mai\Utllil.ldossioodkulo do maiorlx:a)Qa de L.~ no 
sent;do \'Crtical, desprovklo de parte<- fctJ.is e cardl.o um· 
L--i lical, c o lndice do liquido ;\mn iótico (ILA). O priml'iro 
método pi"'jX'sto por Manni~, I lill c l1Un (1981} consi 
dcra\'3. ohgt)idr.unma o ma10r di.hnetro .. mk.ll infc.r10r 3 
1.0 cm. Em po~tcr10r public:.çlo, MJ.nning rtconsJder:. o 
ponto de corte p.tra um ,·alor < 2,0cm p.lr.t tal di;~gnél!tico. 
~., hteratura, h.\ mform.tÇlo de 1.-"'lltros \'.liN"e\ de refcrin· 
t.:~:l, n;ao havendo con~nso <.ohrc qual sej:t o mais .1de11Ua· 
do. O ILA é umJ itrr;amcnt.a M!m.quanhr.~tiva d.tbor.td.:! 
por Phebn tf .d. (19S7}. 8:.~-sc n.1 di\1Uo do abdome 
nutemo cm qtutro quadr:mtc\ J. pmir dõllmha medl.ln.t 
e cicatriz umbi! ~o;.;;a l c soma ela mcnsuraçJodo nuio~ bi.S..,:.io 
dt LA no ~cm.Jo .. utic.l:l cm c.ada qu:~dr;antc.IdealmL'tliC 
oo, bolsões medidos não de\"\.'m conter cordlo nmbih • .:.tl 
nem partes Fetait Em relaç.io ao !LA. também nao cxistc 
C()nSL'flSO sobre qual \'alor tb"C ser adNaJocomv n:ftren· 
dJ de nomuhdade. porem l< de boa .l~~iÇJbtltcbdc p:·.Hic.l 
que \'akm.-... se_pm CQnsidcrados nortn>l.l\ qu.tndo cntrt n 
c 24 cm. Rcss.1lta se que 3 utilm1çào do c:olor-dot•pkr C 
b.l)tante útil n.a avali.tç.ío 00 \'olume do LA, por pcmutir 
d1-.t1nguir adequadamente .l\ :alç:lsdoconllo umb1lic.al r o 
I.A propri::uncntc dito.~'·~ ParJ. n1Jis infmnuçóes :'Kibre o 
liquido 3.mniótiro, ver o capítulo 19 Altl'r.lÇM.\ no Vo!u-
mcdo Uquido Amniótiro 
AVALJAÇÃO 1>0 CRESCIMENTO PBTAL 
LR~\CIMn~ l tliNTRAt nRt/'\o Rl"•tl\trn 
As t.lLl~ de moru.hdadc~ morbi:dxle pcrirut.tis ~.lO in· 
\"l!n.lmcntc- proporcionai' ;ao p..'SO ao na«lmL'fllo.l\o l.~· 
rJl, cri3nç.u nJsddasentre 38 c 42 semJ.nas de idade ~UJ· 
dona I CU I O\ pc~os variam entre I .SOO e 2 . .500 b tem cinco a 
30 w'Zes m.tis morbKiade c mortalidade perinatai.s do que 
u cri..mç;tscu~ pe:;õSt."SUo cntn"os pc:rcentis 10c90.r 
511bo,.t;~.ncia l mente mais cleY.td~ se o pe!;o .10 nascimento 
~ m(l!rior a !.SOO g. i\'css.t pe,.,p.->ctin. um redm-nucido 
com peso de 1.2.S0gcntno ~f' 40seman::t.~ de idade se:stJ.· 
c100J.I tem ma i~ riS('O de mnrtalid3.de pcrin.~.l.tl do que <>u· 
tro com peso simi! ~r com '\2 semanas. DM ,, import.\1Kia 
de $e esfocçJ.r para o diagnósUco pré-naul do cr~imcnto 
1ntrauterino rtstn:o (CIUR) a fim de .tpnmo:•u~m-~e O\ 
cui<bda:. prt-natah, redul.indo-se as complicações ?1-'nna· 
ta i~ O crescimento fetal OClrmal depende d.1 cornbmaç:m 
tk F.ttorcs matL'mOS, fetai,, ~a .. "CfltáriO\ c .tmb~ntai' com 
o pc.xcnda! gem'ttc.lmentc predctermin:tdo. Comtat;u J. 
reduç.'o do põtdr.i.o de cre~c• m<:nto fetal ~igndÍcJ pe~]III ~J.r 
c buscar a comprecnsao da lisiOpato!ogia subJacente que 
e!IC'ta determinando t:al dewio do cresamento. De\'C·~ 
185 
ldcntiticar t.lmbém :~ gr.w1d.ldc: da condiçju fi~iopatológ• 
CJ., seu gr~u de prngres'Sio,lx:m como o nh·d de respost;~ 
:.~ medkl.h t~r3p.."ulic;~o; in!tttuKL\. Tal procedimento fun-
d3ment.u·.i o .lcoasclho~.ml!fltO 3()) pous, consu!t.l 3o neona 
tolog.sl.l L'I()m,llh de deci,.lO do momento c vi.\ de parto 
m.u.s adequ~d~ ao n;~.-;cimento. Ape't<lr d.-. 1mportãnc:1a 
de se ic:kmilicutm os fetO\ \Oh restrtç.io de crnc1ment(l. 
n.io hi cansemo do que .SC!.t Cll..:R. O concerto prcpon 
dtt.mte é o ?-'SO (ctalabauo do JOn pcrccntil para .1 idade 
sc~tJcion.ll. Esse não pode ser o Unko rcfl•rcncial. pois o 
dia~nú~1ico de Clt.:R de\"'C Y.!r con~rado d1Jntr de um 
ktoque~rncontr~compesoJcim.t do 11>-'pcrcrn.lil.po-
rém rum :~lterac~o da curvJ de crescimento •~knt i hcad.a 
por inildcquado aumento d.t.~ circunfcrênda.s abdominal e 
ctJ.n:-:tn.l. entre dua~ ultrJ.s.iOll<'gf".th~ N3li1JdJ.s cm inlcr 
valo de pdo menm du:~S-S(.'TTlJ.N~.Ai.nda h.í outr:u: ronc:ci· 
IUJ.ÇÔI.'.' r.arJ CIUR: circunfcr-Cncia .abdommal ab:!Uo <k 
dois dc~viO'> · padrilo d<J médJa OU Jbaixo do 2.5"; J<>; Sn OU 
JOu pcrccntil; rulo entre J.~ circunfen!ncUscr.:&nlana e.tb· 
domJnal~•m.a de doi!> de:wios-padrio: r:auoentrt femur~ 
c~rct.mirrenci.t.tbdominal J.Ctn13 de 24 a par11rde lO !teTIU 
m .. de td.tde h'\!\tJcion.li. Cr.mde desalio é identificar feto 
s.lud.ável, comt11udon.llmt:"ntc pequeno que. Jptsar dt:" se 
L'ntjuadrar cm ;~lgurm dcllmç.itl dr CJLR. nlo .1prescnt.1 
ri"-"O pennat.d elevado. Corno numa distnbmç.to normal 
há Ct:'TC<l de )Ql\1 Jc,..; indiVÍdUO\ abm:o do 10~ f'CTCC'Otil, O 
nltrassmXJgr:"~fista alua no dtJ·a-diJ com a misslo de iden· 
tili.c:u quai\ t'tottn cstlo ~ ri~o pcnnat::~l ckvado rntn• Q~ 
que5e cnrontl"'.lmab.a.ixodo 1()-·pcrcentil~. u.mlx'm,entrt" 
.tquelcs qUI!. :.pesar de acima de t.tl ponto de corte, apre· 
scnt.mt rc~tri~v.lo de sct.~ cr~: .. c•mento, 11iio Jlingindo o tJ 
m.1nho comp.th\1!\ com 5CU potcncül g:cnéllcu. P.ar.l ma" 
1n!Ormaçócs.sobreCiü R. \"'CrO '"·.apltulo 24-Cr .. -..:c:imento 
lntr.:.uterino Restrito. 
Cresci.rncntofetalaceh..•mduCimponantcl-nti<hdedlnkJ 
devido.\ .tssoú.tç.io com dcv.xll." morbid.J.dt:" c rnort.thd.tdc 
perin.;atais. A m.lioriJ d.tscomplie.tÇÕe\ ~~~ rd.adonada t.olnfO 
J.O UlUIT'.J. qu.mto i ulix•3 .10 n.ucunento f' st corrcbcion.t 
bem com o pe.~ :.o ruscimt.'rltQ. O nsro m.m alto p.trcw ~cr 
par:~ nxtm·na'>CidospcSJ.nJu .1cima de 4500 g. Ap<-S3r d~ 
term~mx-Rl:'lst"fYliaegrandciJJ.T.l.tidadcg...~aóon.JI(GJG) 
scn..-m freqtK'nlCI"lltnte in!m:.a...nbi.l<tti~ • .1pxsattam d1&rtn-
186 
tt's conotJ.IjÚt~3 e fl('rfisde ri se(!, dC'\-"Tildo .~er C(m~idc~.tdO!> en 
t1dadcs Jsfl-mlln.. Macro.s.."QT\1;1 f concLç.jo J.,~Ja J. cre\· 
cimmto kul excn.m"O, rrsulundo ~m r«l.'m·ru.~o m.11or 
que o esper.ldo p~rn a id:ldc ~'l!,t.l.cional. H1~t&."iumentc. 
tna-crossorm.l t~m ~ido definkl.t comu o pt'..sO iguJI 011 acima 
d.: 4 . .SOOg.auretJnto.em rccCnHIJ'>CKhsdeg~st.tnle\dlabe­
tiC.Htem·stnot.adoaumcntoda.morlrid..adermon.:..liohdeaos 
~.OOOg. C.r~nck ~rna id..lde ~<lciorul é um peso aüm;~ do 
l)(tu p.-rccnti l pJua. id.1:dc b'C'tacklruJ. 'fo. 
A biomc.tri.t das mc.sm.t~6lnltur.ls utihL:~d.Js nJ ;W.tlia 
ç.;o e diaglllhiKO do CJUR f utihuda no d1.l~nó.sliro do 
fet<t macrossómico. DC\-"T-!>C tc-.'>31ta.r que h.t dCIIs padi"Õl"'!> 
di.· macr~somi:1 (ct;~\. 1\o p.1dr.ío simétrKO. idcntific.HC 
.mmcntu t.tnto d<J circuntCrtnci.l abdommal 'JU<~nto do 
pala cefilic('l (DBP c CC) e mcrnbro\. Es:S1C perfil e encon-
trado no pó~: d.111smo efilho\dc m.ics obes3s.J.i nopadno 
as~lmétrict\nota·sccn.~mentodJ CA. acima docsper~dn 
fMr.\ .t idade gc'>t:lc:ional, pon;m com po1o Cl'filico c mcm· 
bu>'i dentro~ 1im1tesdJ. norm:.lidade. J::.s.~ ú~timo padr.io 
é c.:omumentc rocontradocrn retO\ de mães dubéhc.as. 
Como a CA encontra se :.umcntada em ambm o.s p.1.· 
drõcs de m.lcro~somia fetal. esse é o p.trâmctro 1sol.tdo que 
m.ussc a.uuci:l aod1agnóo.tico tless.1 a.'nd.ç.Jo.J.i .1 cstimau 
\".1 depesoieul parcrestr .l melhor(crramenu pua o c.~g 
nóshoo de ~1mcnto exce~Si\'0. Portm, é fund.lfllcntal a 
periaa n.t.ltjul~lç.to das imJh'\!m. p.ua elevar o1 M"nsibil!dJ.dc 
dc .. ~e marcJdor.l..\10 porquco.llxh)llle, principal parâmetro 
f\lr;Jc.ilculodopc\Ofet.tl.éeslruturarompreulvde-.emcl· 
eh iacilmente l comp~s.aocJJrimea,sc}l por partes feta1s 
ou placentin.ls, n:du7.indo J qualidade da nu .. 'luuração. 
A Mm Ji.\..\tl. tl feto com crt~i mcnto ."!..:elera~ o ,\dqulre mas· 
:'U .idlpOSJ. cm rn.ais quanlicbde. Como o h.'citfo .xisposo ~ 
met"IO:'I denso que o muscu!Jr. pode-se alribu1rpoo acuna 
do real.<-kv.tndo-se a tua&.! fo~l\0 posstn'O. 
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁF!CA 
DO COLO UTERINO 
O colo uterino pOOe ser J\"'.lli.tdo ecCJgr.llicamente na 
p.r.tvidez ;~tr.a\oéS dedtt.L$ vus: trnnubdominalc tr.m"Vilgi· 
nal. PJ.r-J. u e~t\tdo trJmabdominal, toma se necc~~ária a 
replcç.i.o w.~k.-.1. porém, 'L' ;1 ~.xiga e~tiver sobrcdistendi 
da. poder .i fal~:unrnte .1urru-ntar o compnmmlo cervirnl, 
3km de d.tr 3 fal\.J impresslo de t~ue h.i arun.lament(l do 
NGÇl:nes Prátic.as deObnetrici.a 
n~l cervKJ.I. A inh:rpo-.i,lu Jo 1J1..'1o <:c(.S\Xo, mai~ no..-1:.1 
JJmente no tcn:ciro trinle~trc ._'i!\l<KK)nill. poderá inviJ.· 
lr,o~r o t'<.tudo e-cogrJfico pd.1 via trJ.nS..lNiorniwl que 
p~t.l. ~imit.lçoc~. EntmJ.nto. por ~s.l \'IJ tnidou-se o 
uJ,, uhu''-Of'ICIS'.'t6co do colo uterino at~ surstr a,, ... 
J.m\J~·ru.l,qnt t o1 m.11" prt<HJ.. 
O C\tudo ccrvteJ.I por ,·ia tro~n,npn.1i é re.1li7.xfo com 
.a p.aorntccm po-~~ wpmo~c."Qm u\0 detro~n..dutor ru fre. 
qutno., que Y.lriO:. CM tomo Jé' 4 .l 8 ,\(f li. prot .. -gitJo ror 
umcondc.n AsondJ. ~.ntroJutid.l..-. mciOc.tminho .. -ntrc 
mtro~to r o rolo. A mensur.t..;.to é rtJ.la.td.t I."Otrtth ori-
fio.,~ mtt'rno c externo. ~.lndo h.i afun•Lun .. -nto r .abcr-
r.l Jonnfioo intt·mo. mede-~ o compnnk"nto re.sk:lual, 
CU SqJ., (un<.:ttlful. rxl\ltm algumJ.~ronlr.tindtc.l{ot<. rt-la. 
·.,~ .10 e1tuJo tr.anwJ.gmal durJ.ntt o1 gravide7: pacit'flte<; 
nn trJbJihodep.lrlo prt-tcr!TKIJX>dem ter\U.l~ contraçoe.~ 
11mu1Jdas pelo cx.uttC; J íanlc de rutur.1 prematuro~ da~ 
memhraru~ pode-se correr o nsco de corio;unnionitc: h.i 
~o Je sJngrJ.mMto diante Jc placenta J>ré''l.l. 
O r J~tn:-.tmcntodo tr.1balho de p.1rto prc-tcrmo .t p.1rt1r 
dJ .l\'llia't j n uhr.a~~\~nogr.Uic;t do colo uterino J.ind a nao é 
uma re.tlkbdc. Apc\,tr d is~n, cm pilcicntc \ÍntumJtic.1 , 
.alorl·~ do ü>mpmm:nto cervk:ill \upcrim a 30 mnl ~jo 
r.anquiltz,tdorcs, cnqu.mtu que u "t'mprimcnto intt:rior J. 
20 mm poclc SISI1iticar in~m;éNI n.a tuu\li\c. I Ii etmtm 
~1'1.1\ qu.:.nto ;~o valor d~ rcfer~nú\ m;~i~ .ltkquJdo p.li'J 
f'«"dlll:t U ttJ\Miho de fXlrtO f'l'C termo, ~istindo v-.tlorcs 
qiX'\.ln.Imdc I~ :&3.5-mm. Ql1 antomai ~curtoforopomo 
Je .. o r te Jt, comprimento cer' )(.li, mJ.ior o irtt!:hOr.td nmc 
LR) O m:.L~ ct'lmumponto.:kconeliocompnmen!ocer· 
VJ(JI ullltudo ~ < 25 mm. r P.1r.a m.1i' inf<>nnJÇoe-~ \obre 3 
""J.Iil-Ç.k\ do colo utc.-nno n.1 prcdt(lo do p:arto ~-t~rmo, 
'"troi,:.ar•tuk-121 P.artoPrt·tcnno. 
REFER!NCIAS 
I Nnl..-.njl'.l.II'J.$('Un.l"rkt.r.l.....,_!n~~~nnriyf1"tn.ln;.-y 
l'N,r~!'I('Ooub.ut~'!;:Rt-,. 20IOA1v 14 (-').CL>OOO:t>! 
2. lhrlcM"I N('lho·•njr,[')(l'oloN'f'l!T.Rout "<'llhuoundmbct 
?:l)tr:tTK)' (,~r!' 24 "-'\"('h S("':'JIK",\ ('('(':-.r~rt OJI.l~ 
Srt Rro.· 2001(0<1tl \~>CUOO!,(,: 
~ <:-a""l<":tn H '"''ro.t•l\' O, 1..<-v• S, ·u,~ bcto,):·t".o..i \tuJ,-
G·I"<Ur 1"'1<' r«fc,omrct ofrc-clintu.tr.l~r-lfh" '<'rff 
'l rn~cl(r-r-gnJ"'(~ i n t~ Fur(lt(1ut$tUj)' hmJOkttt Gt 
'll'wt 1 m; 1 RIA.;.fo,.~4 
4 C'(fT!Çnfr ,\ ·1, .\tr>l l <- rh;,·lr.;fll\Ur o,tnJ)' l.d r•Pw i lJlu-
~"-nJOlw:dC)'n.-.:ol20ll! 1:'1:19':'-]00 
~ H.oo.J K..\IÚXII: H). Sutttnqt.O:- friJI,b!"Krml' .tiC•wd 1 
u~tn;oon.i Cuu0pinühu1Grn«l'>l 20ll.S 20:2) .\Y "' 
6 Golttr~RL.Culh:>~tJFiarr,ID. Ro:~roR !'r.JtmC' 
k--g.y.tndC"::IMscircrtonmNth.Lan~--rt 20~ 1':'1"'~ ... 4 
- ~0 ,-\p 1"': ~--. A, t.:.l'l'abli~ Y, K<""fi'IH \'. Af'lt•aH,t 1": 
A~""l:b A. A'>W'<-Ml'lM' (.,ftf-ul lNl'Mn)' ~~ t"'t" I · 14-w~ 
cJn..,~ l'l:JrHIUI...-. U:tu.._,nJ {) .... 1<"1 (')'~"~«(!) 
!OO-t;l4:- 10--1 
S. nl'lklrTriu..:h IE. B.uhrn ,\, .\l«.lt.l)..-u.Jo ,\ A~>lln AA 
Qua . .fw.J Hkl :r.t.:xd ~~rn ~ tht uc; cu r«t«:'ll 
e".::.r.y:ff~af'.:.tcre)''JC:nsM"'~"' ll.t"'d H"Tt'' hrr I 
Ohu:Gyne-.::d ::!004H!Jl4-- .~~-
9. CdiL::L To:O.~ .GJIC..-.l.at.:.\rr.rth(;(·,' «'11 cn-1\l ll 'rtll 
.\INtcne hlu~icfl Sc-<.('01;! 'lncn~ .. t.:r '-'.~tTCm·~ (;r,>uj 
C~iul kn_;:tn .u:c O::.. t etri~ h.Ut'f}' Ff\-"~1!.1 'I'""Jrrouto 
f"''tl:t~m brrth : Jtw-I.Jpmtr.t .t:lJ '~liJ..It m l-4 J nKIIkl to 
J'fC'I'de- i.,Ji~lcuit,rte-d riJ;. IWt'lHT'tnl L!Lr.l\o:IJOJ 0:~1tt 
Gyl'I('C('ol. 200.~ ;\ l j ·H-5-~ 
10_ Xh-.-.·.1.rú~ P. 'i('Tia! MV, llr4Jm D, I\<.."!"\JniJI1, M.htll<•tl 
V~ Y. ft>a.Jbdr.r ._,;· lh~ •l'l~'ll:-...1 Urn:t"11l'l' f.:tJ I LktJ.'<l)\.!!<1 
e"DminUIO:IJJIJ.I\UI~\(J...t\t'JJ'C.''f'UJlt~-"lll \ t\. 20111 22 W't• 
e-b of pre-gruncr a rt nd.JmitN lria._ l'. trJ ~'"·.:~d Ol-1 .c\ <•)' 
l"'fXn'. I999;1•H>2·i. 
11 Alba:\,-e~{;, \h .. ,fddtr-l .t..t,.,)'ll\\...:,,C P.mJ/1.1 N11"('1·,,,k., 
KH. Ünc-\:1!!'-= -.cr~.::nms ~ ., l'ft:ê"'-11' 9' nlf'l:.•I ·(J\I•;ml ~ 
cobr Do.)J:'fliU J.Jo~e-~:11<.:nll•fth~ ut.::rrr·..: Jllct~~ ai 2~ wn·(, 
~station. Ob,t~:G):~«t'l2000 .% .~t,9 (o.• 
12. ~h[ru~P. Antl'nJt~lfi.>:.Jl ~Ln~ill•n....: Cur. ÚJ"nOI."'.t>llo)' 
nf'('0:.2~; ! 6, JH8 
l l. ~:aAI', I'c'~!to .~. t.:.nJbkt~ I , Art<..~kht I', PJpJnt,ll'l~'ll \', 
.\l~~·t~ S Anb.~.lht .-\_ "crrmm~ h,.. mt,<Y~trn,turJ Ji--
l'!úrmllitibztth.:: li to 14-,.wcukrl'll.~!'t<l'll:ln AmJ(lh. 
tttGy!lf'(ol2UC16\Y·U9.\ n 
14 Bt,.i.:.nR. W~RD.llfttrlt..:'JCrtt~'lrrt:ti...-kt.Jitrl<Jnu . l" 
,,.,.1,t-i;:cddK--ut t:'ll' 1113"-Ttc~o~r Ulrt«•.rrtJ\."11-t 
1\. 1il':»:1rit...._hiF,f-.tnrrD,Rroom\l(; 1\(~ ..... -r~"-HJ\t'ar,. 
nn.):)-c-r.x .:c"t't.~,: ~-ih 1:--.r hr~h f~LCf"'C)' l~.l.n(TJot. 
r.Ltru~Jucn.AmJOl"-.tGr~ 9!11t;IW~-fo, .~ 
16 ~ ,-r.,U \\' Vthmtnl~' lnttr:.cor. o. ~ht urnl.~ · ~ai <..,r.J 
J fiN-hmC'\"n" "'""~.Jj'-~h.· Sm'T flb Of1dy) l ltlo,('<\1!'11,1 
,\kJ.1005-;]:':96.,_\.$._ 
I~ H~.:.wtJ M..:to.JOIU it, l..!urul, 1\. O:~Jlc t.: Scl17.1W.l 
A?.:~~.:u.J\..-!L.. Con.: ,Jbo:'llkl:'!.lll lulhrl-.,_.r JHn.l,,f.~ 
mt-.l•inl.lt 6N lrin•n:tr<Jai-Jl,..._tc-J ... . th f"'J•·mul •~ 
um:dJC.:~ I cord :~·m1! lki.. Ult·:~u••c! O.>l-1« G'l'n:l). 
2oo6.:!S. I~H. 
IS. ;<.-'.ulri l-,&lJ n:t' 'l }k'(ll.o~r"-')' C ~h .. ~e;.o (' Krtk 1. p,,_..,,.~.._­
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20 I\-:11··~11,\Jktvuf.IA'1URfUmo~Mir.-qutr<uCJrdí 
lul"rt.a\Jo.~rJt•h·t~l':unC'Ifl.'.ltw"IC"lot~·dal.c1õUd•~ Rf"'tilt.n 
(rlf'C\.V.0:•-11""<. 2001.~ \ (6':' ~: 
!I V.a.~LI.D.a.:t('C.~t\ t"lt\.tu.yMC~JnA.Y~~-.a.:O.~l•ha 
~~nJto:rt-t:'lirsúr'.'!,lm.a.'"d"l('«m.~lit""J'II-1"'-~-ffh. 
Atu~·«Gy~tffl'II,Xtf'd..!OO~,l1tí-Mtl-70 
22 l.lru\1.\b.u('lf! l:l~hrtrJI.I'~"ffcn..mii.R"'~~~o 
u~u\"l'"l<'b~.ar"t ,:~ JNIM.IIu, ~"""'"'''"'\rr-.:a• ...,, J'"rl'k'lr.:. 
tnn~ .. n:.L~''""-J.: ln .\n1Uo1.IW:-.: LhSC 'luu..lode 
Lhr.a""ft')t"ltJ I Br~l :-uo.lt'd.kk L'wàu'J. Jt lll:rHS<> 
~~~...a200'( r u .'1 
H 'l...-oll-.ft-1 KH o\ur G. Ryrrt 1\ \i~n..nt C Muh K 
I rui rud!!ll'llllllt..:,•rry u"IU"i'Und \Ctc"tntrg I~"" dm•-
.,._.,<Or"l.l!tJn...l,.,,~,llttrrC'I!rrcri"~J...._l. &.V.cJJ. 
1992;..\0-1-:~':'-9 
H Scu,J,;-~, RI. I"Jal .\1. >1.'fl t .... mcml.lcrl(.o .'\a....-.l..~o.nfn KH hnt 
:r.!"!I(Sitr !tt•l :"l"...,..-u1tran<JtKtn~-y. Ir~. Sr~iiJrrs RJ. :-.ll(o/J;-
,k~ Kll t..· tr.ttt'lll'll.i m.nkc•' ti-r ~t.t: ~:h"roll-.....>rra: Jc-tl-<1'1. 
I !.'n<k•n:lhf Pmhrr..•--. Pul:~hh•n~c:noor; !Q%.p.! 21-5t--
2S. I Jtll M Qv1nhT'k.t S l'.:n~nc" 1! II.J,,~~m~ru" t;lttol· 
·\t'f\~rHÍ rl"' ,:.,. At'1<1'1"1JhH C:l'l"lmrm(\mtçH ~trJVI!\ <i.! \11' 
dldJ ,!J lhn•hK..!n~ll '\u..:~ l t\11-i:n.t•J... 21 ! :.-:N. Rl\t;O 
!Y'Jil9il'-1 w 
26. Snit<ltn RJ, 1'\NW I', ~tl>i~ .._ SrobA. Ni..--oh!o.ks 1.:: 11. UK 
muhK"r•urr:cojtcto,.•\.'t,Jnlcnt cÚi\k roftri <l:'fny2 1 l-}·m~ ­
trnul ~sr l"'-1 ttul m~<hlltr~••ú:c('t"l(y thk:b..:-'1 Jt 10-14-
'«-<"~• gt•t .\l'l'fl, Fr-:11 Mr.li.-mc re>11od.itim Ftr-,1 T-•mc'~ -'T 
'õ,l\"::n'n~C!'Ilur l..t•MI !~!I;\52J•H-t' 
27 Umot.\11. Ctn·~llw MH. La.10 ,\\\', 1\c-it NS ArnJru~~r 
\l,•u:·~ .t. lA):oUb \I hr•t trime;.t~: K~~"t.1ittj::_IC'f<h~l 
~1 ÚlO::ml.t~t~ b> l:~al nuchal tur\.<J.Kl"n.:-}'in .t !lr.ui-
lur. f'O',"'\IIlti..'f\ Lhru<'Und Ohte~ Gr~ol 100l;IS{6): 
l>SB 
U\. \Nibl\?.l.::uMpi[,\l.tiJJ,~\,II....at\.\'.f\..._._-.L_._hJ..:.II.O.t. 
tu~ ti l'f\))"-'""1' m ~J,:~>r:kN,tl.l.~ n..'f~ :~:uw-s,.. .th 
u:u~nc.J r.ud11 .• tu:W~:--..:)" 1:1 dw f.n-1 tn:'llt«tr l;.trJ· 
'llll.::-.i0M.rl(,)"MI.:·" 2001;1'111 ,~ 
29 ~ S. Curüt l' I'Jj'-~~'-tio.)u A. Sontl J. ~1ecl1i· 
&:n X. 1\bw-r«><"f na-ai t.Cint iii ~-·N~ wtll ln""'"'y 21 Jl 
11-1"'-~·k•\•f~JI•"lolrt~.r.t<-.r.,·'ltt.:~.:yUn.:rt. 
2001 HR IM.\--
,\0 .\lmCilljrG"I l·.a.t~~l.ú.lro~I.IIW.OlM"Jo,\~ Tritt.•: 
L'. f.:mu Jun ... ·r \lO, l'ttt~kll H A1·~le."OO t.:ltfU"-lr'l-J 
p:rJti.:.t ~Jc,~nowllflJI· f\'\"llu(K>d~ Mt\l~h· ~~~ lMg.) o 
~131ôl<'l Rt'l"n"»G~"t.-il...~·tt !0(){1.2.:'1·1.!-1-'": 
J .. ("'<"~••S.I .l"'bl' l>.l!.crr.I)OI.ü.~~l•,S.:...:,:.:tu:IC,:\.robiJM 
Kl!Al•'•Tit~ru<.~.:l"<•n:.l! ill l wt'd.'l'f~tS:lllol~~nJ(~f<J 
11"1tl),(.'ft:~lJd;__.._,~.U11rl\<)Jl\J0~'1itHGyr.t'\:ol,.2lXI.\.22.ll:) 
3-2. Tcix!;'lrJ l .• "'-n 1-',Ç.IU\. trJ .,._,..._~r.í! ~~~·.nJu.t\I\".::1\N'[D., 
o;cr.J~io O.:c .\.L..,tu.lut &:.o Hu"1LUI\C": l1.1i~n-.J.hJ~ f.e...k 
n!J~.\t:u..l;LTJH !00.\.IU\•i~nn 
-'~- ~h ti»,\ ~tt'l"lt~j::t'> :\, .-\ff'in _I C. 1\nn..bo ('I A"1<1m11h11 
ICtJl ~T--.o;t;,ut r~l.tn a~'!('('".-'t,·J wrh n-4"'" Cll'l•m.,....,.,-,o. 
f'JihiM .1 ~'.- ·t.·lif"\t !• m:-1"'\'tT ,,.·f"'\"~--.lrl"r I hr~.,u-.! 
o;..,("!c;.,.m.199-"' -ltW-t .l 
.4 \htu•I\Co~l - ILo.-ll\..\~l~mt\,:..,,,N.,aJ.:i,,. 
~'r-f: ~" ,~o,.,__..,,~...:O::TU! Jl-n~'fr.-tal1..n li. 1(1 I• "~ ._ 
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