cap 18 Hemorragias na Segunda Metade da Gravidez

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Descolamento Prematuro da Placenta 
Incid~ncia 
Fi5iopatolog1a e Fatores de Risco 
Tipos Clínicos 
Dio.gnó~tico 
Tratamento 
Complicações 
Progn6.;;tico 
Placenta Prévia 
lmport:incia 
Incid~ncia c Fatores de Risco 
Etiologia 
Fisiopatologia 
A s hemorrag. iascontinuamascr uma dasmais ominosa,<; complicações da gc.uaçlo, poden-do levar- a mtem.1çôcs hospitalares, morbida-
dc ~ mortalidade materna e intervenções opeF.ttórias 
Os resultados txrir\atai~ mostram elevados fndices de 
prem.uuridadc c mortalidade pcrinatal se comparJ.Jos 
com os resultados de gestações sem sangramentt). A 
acuidade e a pronta identificação da etiologia do san-
gramento, além de equipe trcin,\d,\ para o atendimento 
c protocolo si ~temati zado, condu:;oirão à melhoria da 
assistência mat~rno-fetal 
As princip.1 i ~ caus1s de heJTtQrragi::~ obstetrica ~ignili­
cariva na segunda metade da g~}tação ~o o de~olameoto 
prem aturo da pbccnra, apbccntJ pr~\'ia, a roturJ uterina, .I. 
rotura da vau pre\'ÍA e a mtma doseio marginal. 
Hemorragias na Segunda 
Metade da Gravidez 
Mário Dia~ Corrc~a Júnior 
M.írio Dias Corrê.1 
Renato Ajeje 
Adriana \·Vabrncr 
Diagnóstico 
Diagnó~ico Diferent:ial 
Acompanhamento da Gestação 
Via de Parto 
Profilaxia da L~oimunização Rh 
Complicações 
Rotura Uterina 
Etiologia 
Classificação 
·rrat:amento 
Vasa Prévia 
Rotura da V.1sa Prévia 
Rotura do Seio Marginal 
A história de sangr;~.mento nagravid\.''l dev~d ~er~m ­
prc seguida de im·c~tigação das condiçôt:s maternas e da 
avJ!iJç.io do bcm-estar fetal Dcn':-se, ainda, comider:u o 
mído, a cvoluç..\o CJ. dur.lç..\o do s:mgranX'nto e a~ .. ociá-lú 
a dor, perd:a de hquidos e movimentaç.âo fetal. É t.mliXm 
de extrt!ma importância a determinaçâo da idade gest.l-
ckmal para que sepOSNI ;waliara conduta ideal. :--Joexame-
fí.~ ico geral, aval iam-~ :as ç,mdiçi~ hemodinàm icas da 
gestante {prcss.io arterial, fr~:'Jul!ncia cardiae<l, perfu~o 
pe(if<: rk<t , .msculta c.ux:Haca c puhnon.lr). ~o ~xamc oh~· 
tétrko abdominal f.u-se a mcd id,\ da J!tura uterina para 
determinar a idade gt>St.KionaL ausculta da frequência car-
díac;~ teta! e avaliação da conmtilidadc urerin,\. O exame 
rspecubr St.·rvid p.ara afa~tar a~ cama~ ginecológicas de 
~angramcnto, certificar se o mesn'Kl é oriundo do or ificio 
do co~u ~·terino e, se po.s~ível. cxduír a pbcrnta pn..(,·,a. O 
1oquc pod('f',i scrrealmdo com c.1utela, prcfcrencialmcntt• 
após ser exdukio o dtagn&..tico de placenta pré\ ia.' 
O c:u.mC' ultr.~.~~r.i.hco é útil para av~liar a loc.l-
Ji.,:~.çio l' :l.\ condiçõts da. pbccnt.l. A ultrassonografi:\ é 
o me10 de mais acuidadc para o du.gn6$ttco da. placenta 
pn.tvia, 'iocr\'lndo, aind;~, para de-t~m;~r., 1dadc i,>e'>t,\CIO-
n..LI. o "ulumc de liquido amnibriro, :waliar a vitalid.11.k 
fct.U (prn nlcio de perfil bio6SJCofet.1! edoppkrwlodme-
tria) e, quandu ne<cssino, guiar .1 punç.W pua o c ... tudo 
<la mJturid,,dc fetal pda:~mnioccntc-SC". 
DESCOLAMENTO 
PREMATURO DA PLACENTA 
O descolamenro prematuro tb r4acen1.1 norm.~.lmentr 
insmd.t (DPI') c.1:ractcrlz.a-se pelo descol.uncnto c5pont.l 
l'lfO, p.1n.:ial {lU tot:~l da pLccnt.t,durante ..1 gravidez. a p.trtir 
~ 20 St.'ll12nasou dut:lntc o pnmetro(.'U srgundop«fodo 
dop.uto.t 
INCIDÊNCIA 
A inodMcia de DI'P I! muho ,,..,ijvcL ocorrendo cm 
t<1rnodc I a2%de- todasasb>est.l(ÓC.'>. Em nosso meio, tr.tba 
lho reali~dopor ümano e Berti01 encontrou frequ~ia 
Je0,16c l,i'\1.10 2n~hsar dadO$ de 12 :~.utort.'5 n~c.ion.lt"-1 
Deve se rc,~~al rar que o IJPP tem alto índice de Tll(lr!ali-
d.tde pennatal e materna, 5('fldo rto.ponsávcl por IS .a 20q, 
das mortes pcnnataLS.4 -~ Segundo llall.lJtaxa de mort-:~l t­
d.,dc m atern.l é de aproxim.ldamcnte l%,c,totndo o.ssocia-
cb também 3 causas rmport.amcs de morbulack materna, 
como a coagulação tntr.wa~cub r dis.o;ernmada (CIVO), 
falcncia rcr1.1l, lr.tnsf11.~úes m..tciçase hi.stt.>rectomi.a. O nsco 
d.a rccorr~ncia do IJPP cm S'---staçâo su~uentcécera de 
IOveTcs mll.li alto.6 Sê~undoAn:anth ccok,~ JS condi{Ocs 
associa d.u .\ hquemi:;·pbccnt.iri ;~; , como~ prt-cd.tmps~a. 
CIUReOPP, tbnsub5tancialri\Cockrecorn."ncil,ssoladn 
ou combinadas, cm gr.mdcL ~ubsc-quente. 
EstudM eptdcmiológkos rellt.\m inc~nct.a de 01'1, 
quc:vJriadc 5,9a6,.Spar.l~ I .OOOgt ... taçOcstlniased"' 
12,2 1~ara co~d:a I.OOOgc~t~çõcs gcmcbrc~ ' 
O SJ.ngramcnto OCI OPP podC' resu lur cm heomor-
r;~gi a pelos, genitais, liquido amn iór.ico hemorr.i.gico ou 
pode fiçar retido cm forma de c~gulo retropjaccntjrio. 
Cerca de 2~ d05 O PP.. ~o oculto', njo se extenont.an· 
doem fonnJ de hemorr.~:gi a (.•lev.mdo a gro~w~complica­
('Ô(\. O s.~.ngramento para o m10métno n"uha cm .apo-
plexia últ"ro·f'lacentána ou útero de Co1.ndaire, sendo 
frt""qucnlt:, n~SSC\ C2$0S, ,\ ino;I.1L\Çà0 de CO..lgui(lp,lti,l J~ 
consumo. 
Os c.a~'"' <"Om !wm(lrragia e~erna ~o ii m.üo:iJ. (80% 
do~ DPP~). com con1rflcaç0Cs gt':r.l lmc-ntl.' mrnos $r:lVeS. 
F tSIO PATOLOGIA E FATORES DE RISCO 
c:rltldcvJ.rit!dadc de fatores médicos,sodaisrdc ri..co 
obstl.i.trK:o tem sXL;, Kkntlfiuda na fi,iopatologi.i do DPP, 
porim a c.~usa prim.ilna ~ amcla dcsconheada. A ma10ri.t 
d.1s poss!vc1s explkaçúr:s csrj ccntr.1da na' ,1norm.:.lid~dcs 
V;l\culares ou plJCcnt.ifias, inclu•ndo.lumcntoda frag1hda-
dc dos vasos. m;altõrmaç(~ ' 'asculut"S ou aoormaiLd.-.o:ks 
dapbcenta(lo.• 
Os fatOC\.'J de ri~o s3o: 
nPf' rm.ü: Kon~ e cols.; rebtar.lm .I re<orr~·nCi;t 
de .lprox i m;~d.lmcnte 11% .1pós Ulll i.Tisódio de 
DPI' cm gr.r.·•dct prévia~ 2.5l~ :~pó$ dois epi5Ódaos· 
dm"fi\11 hlpcrtcnm~J. nuterna, pré-t.'CUmpsiJ: gr.wc 
c hip'-'rtens.lo crónica aumentam si~ni f1c,~;\i,·o~mrn­
tt"Onsco:41: 
COCJllll r sulHtinci:ls v:~.scx:onstntoru, k-V"J.ndo .1 
b:.ixo fluxo útcro-phccntáriu c:\ rcduç;~;o da mte 
gndadedcodtul; 
tab.1pst110: o ub.Ko cs:U associa&:, " nlX"ro~t dcç•-
duo~ l. hemorragia no vilo canónico e trombose m-
tcrv,lnq:1111 
grJ.vid\.'7.múltipiJ; .., 
rotura pn.•m.11ura d:~.s mcmbmn;~s (RPM) dC't'ido à 
súb.ta dcscompres.Y.o do ótCR). ;\ RP.M repn'SCnta 
um prO<"cs:so :agudo a~50Ci:.da ao Ol'J'; 
C(.'finamnionite!;1' 
traum:a .1bdonun.1l cu mantpulaçio uterina com 
vrnlocxterna; 
OU:I'O$jwtou; OIIOC!.rlo:ioi, tJu tOII:O: idade rn:ah.'tn;~, 
pandade, pohdr.\mni<~ . anormJ!idadcJ pbccntiri:u 
{pl ~ctr1ta circunva!Jda) e rrombofilbs. 
Nocbes Pr~t icu d! Obstet rícl.J 
Os c5tados hipertcnY\"0.~ (5<, respons.\vcl~ por cerc<1 
de 50% dos C,l_'iC~ de DPJl, dcst1cando·sc:. pré-cd.imP--i~ 
k·d~mpsi.l C' J hipertens.\o .1rtcrial crúnic.:..1 A pré-ccUmp-
si3. C"..IUQ artn-iolitc ~er.:.tn·o~, b·mdo a aht'racõcsdO!> 
\'-UO!. e.~pir.tlados d.a deddua, rom fcch;amento dJ ltn do!. 
mesmo\. Postcnorm~ntt, ocorn:ráo rotur.~.s intra c cxtra-
....... lscuiJ.rcs, 2lém de inf:ul<l!i hemorr.1.gicos, i2\'0Tt'ccndo o 
descm'Olvimento dodc.sculamentoprc-m:Huro da pi..lccnta. 
Ú t.lb3gi-wno ~rela< I~ a Ji\CO .lUOK'ni~O de DPr~ 
Qu.tndo ;,~.ssoci:tdo l htpcrtenW matem.&, aurncnb se-is 
\"e'Zell o r•sco de DPP. se comp.uado corn a pcé-t:d ámpsia 
Jsobd ~ mcnto:-. Esse sincrgismo aparente pode cstl r rela cio· 
n.1do ;)() efrito V.l.soéon!itnror do t.tb.xo sobre,, vasculatur.:. 
j.i comprometích IX"~ h1perttru.l0.,; 
O uw matemodccoc.:.ina C'Srá rd.x:tocudo ao aumen-
to do OPP.11 Embor.t o u~o de cocalna pos.~ se associar a 
cmtr.u droga}, ao t<1b.1gismo c :l ~ usência do pré·natal, au· 
mcntando a incKl~nm. de L> PP, seu emprego lsol.o~:damentt' 
p...>rnl..lntcecomo5t'ndo o de maL\ alto nsco 
lltlltonc.llmcntc,a .d;adematcrnae:~ multip.truüdctbn 
sldo 01.~\0C"t.«ias .10 DPP, porém cstu~ rect-ntes: sugerem 
que h~ m:li~ risco qu ando <~ esses fatores sum.llm-se o taba-
gismo,o urodo:íkool C' O sohn:peso pré-gcst;acicmal .~ 
A ch.lw dalisioPJIOk>gt3 do descol.uncnto prematuro 
d;~ ~acmu. to sangramc-nto n;~ intt'fÚ.cc nu terna da ded·dua b.uill Com esse s:tngr.unrnto, cx:orl't'f.1 :1 SCp;traçto da 
.kcidu.:.. f.worcccndn a 5t'p:tr.1ção da pbccnt.l da deddua 
bas .. d. Macroscopk.lmcnte, obscn-<1-se he:m.uoma Ot};ani 
z.ldo que dC'primc a f..1ce matt'rnJ. d.l. placent.a.lc"':lndo ..10 
dt'SCOLlmento.1~ 
T IPOS CLÍNICOS 
lÀ'"JM'ndmdo d:~~ c:~rx:tcrfstiClS do ~ngr.:unc·nto e de 
suas rcptrcmsôes ~re o Utero c sobre o feto. o dcsrol..l-
~nto prematuro de placenta determina quJdrc)s d fnicos 
'frp<) I: f:u-se o di:lg.tlóstico~pós o parto, ao .\e coru-
(.l!J.t, na pk<ent.t. coágulo~ form:ulc.lo cr:ater.:. no 
le1to~a«'nt.\rio; 
Tiro T1: sangrarm:nto C'xtcmo de pouca imcnsida-
dl'. com dí.scrct.l hipenonia mcrin:1, lcvando asofri-
mcntot'ttal: 
lipo 111; s.mgr..amento externo abuncbnte. sofn· 
mm to fet:tl imporuntcou morte fet3~ 
111 Tipo fV: hemorragia retropbcC'nt.iria, com dcs· 
colamento de grande área r accnt.kia, hiptrtoni.1 
con~tmt«" (' morte fctd1. 1\esse tipo são frcquente.s 
asdiicr..l..n11' s.Jngufncas c o .. Utero ck Couvcb•~~ 
Cons.t.krandn·S(: :1 maneira como o $.1ngramcnlu !o!: 
manitCsta, são lrê~ as possibihd..~dcs (r:igur.llS.I): 
$.lng;rJllll'ntu n:ln:"plxentário; 
'i:angr.tO'I('IUOCxterno; 
~ngramrntopar:a dentro da CJ.vsd.tde .:.mnióta -
hemoJ.mmo. 
1)1) 
P. 
Figura 18.1 I ' I i]"'O~tk dc.scob.mento prcm . .uuroda piJcent~. 
A Hem~toma 1\"tropl.l.ctnt.irio. B- l fcm<)rrJgia C.l:tcrn3. 
C - HcmoJ.mmo. 
DIAG NÓSTICO 
O diagnóstko é CSSt!ncUirnentc cUIUcu. Os ~inais C' SJil· 
(Olll:l~ !Ião duas nos C:t~ mo<!C'rados. c sr.\'es.. Em Jlgu· 
R\U slluaçõe.s:. entretanto, o c!i:agnóshco ooorrer.i SQO'I('ntc 
;após o p.trto na ;av;a[iação da placentJ. (' ~"'t"\"..l>;.io do he-
matoma retrq_-l.l ccnUno. A ultrassonc~"r.lfi<~ poderá ajudar 
no d i.1gnóstko lllh ca~ du\'l(ioso~. principalmente po~r:t 
cxclm;)O da pl.k:cntõl pré\.; a, 
Smau e sinlom3~ 
.. Dor abdomln..alfottc e!'lúbtta; 
hif-X'rtOnia lltC'Tit1l act:ntuada, devido i:. ex istf.O(I.l 
de s.1nguc, le\',lndo à irritaçlo mlom~!rial; 
ungwncnto vaga na! intenw, escuro c sem coágu· 
los. pock-ndo ruo s.: cxtcrit:.'flUf t'O'I2()%.dos C.l<O$, 
com fonnac-lo do hemOOmnto, 
sofrimento fetal-agudo ou morte fet.;~;l; 
• hematoma rctropbccntáriocausaJo pc:L. fonmçáo 
do coágulo n.l I"C'gl.lO po.stmor dJ. placenta; 
!linal d.1 cratera, que e a impressão do coáguk~ no 
leito d.1 pi.KentJ. sendo o sinal parosnomônico de 
DPP. 
A pesquisa l;abor.atorial inclui ;t avaliac;lo erít rocatl-
ria, tip.agcm 1'anguíne;~ e prov:~. c:.ruza:da, para event\IJI 
hcmotr;msfu$~0, c estudo da coagulaçio. No diagnósti-
co, tom.Hc impc:ratiY.l a oa\-al~lo da coagulopatia. EIJ 
ocorre devido ao aumento do consumo local do" f.,to-
res de coJgubçio e pela pas.!iagem de trombopb.'!ltin.t 
pona .t C1rculaçlo materna, o que at1v.t o si~tema cxtrin 
seco, [c..,·:mdo ,\ coagubç3o intrava'>l:ular di ~se:minad3 
(CIVD). 
T RATA M ENTO 
O uatamento do DPP ck-vc '!lU tndivKiualazaJo, ba-
seando-~ na extens.\o do descolamento, n-a~ comliÇ(X'S 
maternJ~ c fetJiS. nu complio.c;õc.s o~ssocíad.u e na kbde 
~dona!. 
>-los C.t!><JS de fetos vivos c com o diJgnóstk:o deccr\C't.l 
de descoLamento prematuro W piJccntoa, dc\'t'-~ est.tbali 
zar .1 moaec re3liz.arprontoamcuteo parto_l 
A conduta exp<"ctante poder i ser adot;~d.õl nos c;asos de 
dú";d..l,. quando cond!ÇÕt'-S nutcrNs e fct.1a~ t.stwcrem t'S-
tiwi.s. r.~.se trat,um-nto Jeveri ser individu;tlizado até que 
~e tcnh.t certeu do d1agnóstico.: 
A amniotonua d~ttJ ser reahuda sempre que po.ssf. 
\'\.-I, par3 duninuir a hipertoati.l e vl3bili1..Jr ;t intí.'frllp'('lo 
imtd~.at."l da gr<Wxb: }'fia ccs.irea. Ness;;.a :rituaçlo, o p.t.cto 
vJginoa l somente scri inchcado ~ for iminente-. A hemo-
transfus3o dcn~t~ ser reali1:ada se ntctssiriu. 
Nosa105 de OPP eóhlto (e(-al cem condiÇÕCS ccn·ais 
(;wodvei\, <l parto \'aginal poder:. ser uma op<,'lo, desJ~· que 
~ condições ctfnios m.Jtcrn;~s pcrm.tncçam estávci).,. O 
u.~ d.1. mcperidina e indk.1.do par..t o .;~;lí\•io dJ. dor c a am 
niotomi.t é r~taliz..lda par;a dlmínuir" pri.'S..~O intrauteril\l. 
A co;agu!J.çlo matcrn~ dC'\-.:- ser anll.lcb, pois ~-.:1 -
m..tdarncnte um terço da.~ pacu:-ntcs com descolamento 
prem3tum da ploacenta c óbito fetal desemuhná COJSulo-
JJJ-h :l. por meJO Je dois pos.d ... -d..s menmsmos: coo.gulop;~ 
tia de con~umo ou coagulacàó intr,l\'J.M:ul.t~r dissemin,tda.. 
Os ~uinte., t'X:tlllC§ d~wlo ~er colhidos p.'tr.l. aii1.~t.:1r 
-anemia aguda c m.1gulopati.u e p~epoar-ar ..t transfus.,o.c4~0 
~n~no:l 
D~ascm da hemoglobina; 
do-.asem d.~., pbqucta~· 
prO\ -a cruzada do sa1\S~' 
dos-agem dos cletrólito.~ -.érícos: 
01\',\ha~o de S;a.1i0mttn~ l'oO$ c.uo~ de choque hipo· 
vo~mico; 
coogulogDmJ.. 
CoMPLICAÇÕES 
A~ comphu.çõ~·~ ma1s ftcquentí."! do DPP sl.u 
Htmorrng:a: pod(." levar i r.tp1d.1 lktcrJOraçâo do 
qu.1dro hcmodin:imicu, quando atingir n nfvd 
dC' pcnla de 2.)~ do total .. -ohum.ungul•lC0,1spo-
dcndo ~'(llmr com d1oque hipovo\êmico c suas 
complicaçot"s· 
l'>tsa;uaa <angtlint'lt devido ,.o consumo dos I~ 
tores de coagula~·j() (f.·uorc' VIl, VII I c X) na 
form.lÇlo do co.lgulo rctropbcent.ino,; 
m-:if'.abtcm rttlol! (pré-renal) causada pela hc-
mon.lgiôl: 
Slr.drott:t tlt ShuMn; ~n-hapopituit.uumo por 
i.squemi;t da hipótisc c.:ms.tda por ht'morrJgiil 
maoç~. 
AfMifl utc~Jt:J ~>-p.zt:ol devido .li mfiltr,)Ç.\o de ~n 
gue cntr~ :1~ mtotíbr\l.u do miométrio, impossihi-
litJndo .u: contrJ.çOO, c.:nactcri7.ando o (atrro de 
CotH·cture (Ftgura 18.2). 
NoçO~ Pr.klcM ~ Obstwicioa 
P ROGNÓSTICO 
O pro~nóstko nutcmo é n.'serV<~do. com alto índM:e 
de mort.alidade, que pode ~tíngir percentUJIS cm torno 
ck 3~, .11ém do d~JtUJbiO de coogubt;~ e do ~.Jvd 
choquc hipovolemko. O prognóstico ne<:m~tal é tamlXm 
wmbrio, p{'r(azerxk, incid~nc:tJ dl' óbito cntre90 e 100?:: c 
m.ai., posSibilidade d" prem:mm.L.dc-.1 
P L ACEN T A P RÉV I A 
l'l:tcc:nta pré\ -ia (PP) é ~(jul'l.t que~ in(rre total ou par-
culmrntc no ~ento mfcnor do útero. localizando.sc 
ptó"tima ou sobreoontlctO 1ntcmo do colo uttnno,J. parur 
dt 20 !1-Cfll:ltl:lsdc~t.açlo A l'l' l1.l princip.1l c.:.usa dcSJn-
grJme!1to no tcrcctro trime~trc da. gcstaç.io, pudendo levar 
to~.mhém l hemorragia no pó~ parto.' 
Tr.ldteion;almrot(', 3 plo)(~nta prêvlõll tem s,ado d::a~ifica 
<bem qwtro tipos: 
P1.1ur:la }'rit':ll rmtmf: qu.1ndoa plxcnta r«obrc- to-
t,\lmcntt uoriflclo Interno do ro!o (F1S'1ra IS. :lA). 
Pir.wt!il prbwJ f\'ll"(ial; tluando J. pLcentJ obstrm 
ramal mente (I orlfldo interno do rolo uterino (fr· 
sura18.3B}. 
P!.1ut1ta prt1•:.1 m.1rgzna!: quando .1. borda inferior da 
r~::ac~:n t:l atmgc O oriffcio intt"rnO do colo uteri no 
s.::m ultrapass.i-lo (Hgura 18.3 C). 
P:um:la de m:r.fomt.J(Jo balxa: qwndo a bonh ~ 
rl.x:ent;;a se mrontr.l .ué .. 2 cm do onOcto ant..--rno 
docokl,poremM!m:mngJ-lo(Figun 18.30). 
IMPO RTÂNC IA 
A pbccn.t.:a pré"i" tstJ rdadonad;;t ii morb:mortal.i.dade 
mJ.terN c fetal aumt"ntiela. Nos .E~t.Kios Uniclo·s, a morta.-
IJJ :aJc rmtcrna. em pxicntes com pl.i.ecz\ta pré\·i ::~ chep J 
0,03~ (rm comrar;)Ç.iocom 0,01 1% lU popubçlo~Z::trkJ. 
dt m:anrir01 gr:ral). • On"Cr:Q<~ compbacõc&, rumo hernom.-
gu. Jntcp.:arto, intr.lp:lrtO c- ~1MrfO. acrcu&mo, .scpticemU., 
trornbofkbite e nec~sid-'<k de lr:!nsfi.z~ q ngu1nca c hi~e· 
r«toml.l tamWm j<i l"or.lm a~sociada~ ã PP (~tadro 18.1). ' 
A pl:w:cnt.l prévi.t t.lntbém c-stJ Lt.~ia.c.l.l a p.uro prC--tcr-
mo t: ll"ICH"btmoruJid.ade rmru.tJ.I olumcntad.l. A mortahd.r 
de pc-nnitt.tl na Pl1\-aru, s.egundo .lliterJ.Iur.t,ck 1,3 a 37::V. • 
H1morr~as na Segunda Me~ da Gravidez 
Figuu 18.31 Tipo!~derlxrnta rrCl-1.1.. 
A- P~l(('"[ \ \J. pn!\'i:lCC!I11rJ1 ou tOI:al. B- Pbcentl prt \iJ r~rd~l . 
C Plo~.cent.tpl'i\i.lnurgmal D PL.crnt;)dt impl.tnt.lÇãobiliu.. 
Quadro 18.1 I ~torbWCe mJ.tcnv. .mocuda l pl~1\:l 
Cra1'K:'e cok, • rtfcnram que O'lo til~ de mulhcn.~ 
com I'P tinham m:.i.s ch~occs de nJset'f"com menos de 37 
senu nas (46,6% x 713%) e de de.sc-nvclv~r ~índrome da an· 
~'l.istia rl"'spir.ltóri;a (OR: 4,94; JC 9.S"' 3.4$ 7,08) e <~n<'mi.l 
neonaral {OR: 2,6.S; IC 9S9: 1.70-4.15). :-Je\se estudo~ 
trospcd.i\-oqueJ.v . .tliou92.983b'l!.'t;)ntes(30Sooms-~:aa:n-
>Bs 
t.a prCVI.l), houve tambt:m nsco ;mmcnt.ldo de :tnomali.:.L~ 
ft't~is..,JO<l srupo da PP (OR; 2,4 S; !C 9S% 1,:.0- 4,11), ern· 
hora :ts caus.as n;iott>tlham 6CJ.do bem c~tabc-!cdda-t. 
TNCIDâ NC IAE FA TORES D E RISCO 
A~3ctnl;,.pn.~·iaromplica0.28;a 1,96Q(.d:~s~t.açoes.!'l 
r:ntrc os (.,um;-~ J(' mco par:t a PP, p<Xk-sr citJ.r: talx.gi~mo, 
mult1p;m. .. bde, uso de cocaína, curtiagcmou cirurgu uteri-
na~·u..gr.n·iJez.múlttpb.e~rianJante:riot.11 
A c~SolriJ.O.l antcnor comtil:u1 o fator de risco m;ns 1m· 
portante, com .l ro~lotbtll{hde de impl.mt;aç.i.o anómal.a d,\ 
placent.a :.ument.mdo progre$$1\',Hl\ente com o número Jc 
rrottdi~ntO\ (Quadro Ut2). 
Quadto 1 R.2 1 A ~SO\"i:\Ç;\oe:ntrl· pbccntJ prévi,\ c C'l nlml\'R"' 
dr- C("S.UUn.l~ anterior~~ 
Numero de ce Ret6o de Chancts Intervalo de 
sananas prevtas !Odds "81101 conf1ança a 95% 
ETIO LOGIA 
4.5 _ I 3.6- 5.5 
7.4 + 1,1-7,7 
_ _ 6,5 ___j_ 3.6-11,6 -
44,9 13,5-149,5 
O motivo pelo qual J. iguma~ pl.accnt.u ~c implantam 
no se-gmento infertordo Utcroem wz.do fundo nlo tduo. 
Algunt ~utorrs ;~crcd•t;;tm que .1 h1pootrvX:Iadc do 0\"0 po-
deria ~~·r rcspon~ávcl. A matur.tç~ !JrdiJ deste (;;tru. c.._~m 
que o 0\'0 alcançasse a fa$e de implantJÇl o (hb-.tonsto) 
.tpena<; quando j.i esc:J\'f~ próx1mo do sc-gmtnto m(crior 
dol'lkt'O 
Deficiências Jl.\ va~ubriz..tç5o CJKion)etri ~llM região 
fúndiC3 do útero. prm-ocadu por proce.~~ infecciOSOS, 
curet.1~nsou gest;~çücs J.nteriortS. poderiam l3mbém k--
\'J.ra pl.w:enta a cre~ctremdireçãoa um local onde:. \·,ucu-
!.trin çjo cstivessc m:us pre~t'\·.ad.l. 
Já ern 1904. Hofmtlt:f J.crcdJt :wa qu" a b;aix;a impb n-
IJ.Ç.i.o da pl.x-('llt;t dn·~-s...~ tao '-011\COie ~ nJ.o mJ-Non,-io 
do córK) frondo<-o que, o.\ tàw inic\31 da gestaç~o, cro._'SCC 
286 
de maneiT.l mufotme :.l:U n:Jor do SlCO geq;a(M)03.( t . ["'S· 
tcuormentc, loc.alrzando.~c al"'!n.I.S na reg1lo Ja pliltcnta 
(1' ;~ur' 1R.4). 
Figura 18.-4 / lktu:.l impbntaclodooY('I.comcr~jmr:nto 
do t«ldo troioH.htJCOSION-t oc.uul CffYnl 
Atua!mrntc, sJbr:·-.e <!liC cic:HriJ. .11\tcnor prcdiSf:xk ~ 
Jmpllnta(:Í<, d3 pl:11:enta no Soe'8mento mfmor, talvu dc-
v.OO .\ rn:rn;ascui.J.rilaçáOil:tquck k>cal. C()m .l progre--"Slo 
d.1 gr.tvidl':t, J\l;ti' d!!90% d:t\ plJcent.l ,COtn ,\ i mplant,\C~o 
b.liu, kkntlfic:tda.~ no Inicio d.t gcst.lç3o, \klo se di~tJnda r 
dt' colo. Embor:a o tc-rmc~ ·mJgtaC.lo· 'CJ.I us.~clo. n.lo x 
acredita qtiC a pUccnt .. l rt'almcnte se 1110\".l. O ~u.,- p.ucce 
ocorrer é o cre:..cimcnto d() t~·cido trof<lblisticoem dircçJo 
3 jrcas m:õ~i~ uscu\ari7-.J\bS, com at:-ofi., e reabsorçlO do 
trofoblasto 1mplantadosobre o rolo, h.lluru.a.lnlC'nte menos 
\';t~culamaJo. Em ..tlguns caso~. ~ssa JITQfiJ. po.xko dc1XJ.r 
ap<~~lhl.S o~ .,..,~ ltvre!- Mlbrc .'1 membrana, ocasionadn a in-
scrc:lovelanlCnlo\:õ~ do rorrUo e;.~ vas.:a pn.~i.a. ,. 
O movmumto aparmtc JJ placenta 1.\mbt!m poJe ~er 
de,·lJo 3 ('xp:~ nüo Jo scgmcnto uterino, com dc;o;loc.l~n­
to c.audal do teüdo troú~"~Silco. 
F tSIOPATOLO GI A 
A hcnlOCT~Jól. suul m.li.s comum da •mpUnt.lÇ.\o 
b.li ~ a d,\ pl ~cent<l, V.li OCt'f'rtr devido .a pequeno~ dcscob-
mcntos d:a placenta oca~ion3do~ pdo cre<.eimcnto do Úh.'· 
1\.'\ pc-1.1~ cootr.açóe-; utmnu e pelo ap.1g.1mro!o do C1.."0. 
Q.u .. llquer de-ssas situações pode kv.u .l rompimento.< dos 
I:Lgo" venosos pbccnt.\rios que, por sua v~, Y:lo !c\' ar ,, 
pc<Juenas hemorrJ.giJ.s. A proximidade do sangue com o 
,,.-,fkiode s.a ld.a. (o co!o ut('nno) pct!IIJIC! .-. extcrioru~iio 
clcs.sc-S3ngr.uncnro 
Noç6n Mtic:.H de Obstetr1cJ01 
Durante o desenvolvimento da gestJç:ío, os s..1ngramcn-
to~ ~<10 hJ bitu ~ lmrnte de pequena monta e JutolimitJdc:.-. 
As contraçóe~ uterina.~ e o apag:~mento do colo no início do 
trJ.OOlll()de parto f:~\'()recem o descob nwnto de áreas maio-
rc-~ d.:~ plaéenta, acet1tuando o volume do sangramento 
DIAG NÓSTICO 
O qu.1dro clínico tírico da placcntJ. prCvi.l cursa com 
Sdngramento wrmelho \'iH), mtilante e indolor, com tónm 
utt::ritx• normal e sem sofrimento fetal, O que O diferencia 
do dc.scohuncnto prt:m:lturo de placenta, outr;\ import.:tnte 
causa de hemorragia na segunda metJde d.1 gmvidez 
O sangr:uner\to genital t o sintom:t marcante da PP. 
Geral mente, manifes.tJ-se na segunda metade da gesta-
ção, com m.1is ftcquência no terceiro trimestre, de início e 
ces.,.ar ~llbito'>, rep~titivo e, em geral, progressivo. Um terçp 
das paciomtes relatJ o primeiro episódi(l de sangr:tmentc) 
antes de .30 semana~ um terço entre 30 e 36 seman:~s e o 
restante '>Om('nte após 36 semana\. Em aproximadamenlt• 
10% dos casos a paciente nJ.o apre.scntar:i qualque-r tipo dc 
sa ngramcnto .1tC. a hora do parto. ~ hcquentcmcntc, rdall 
sangramcnto após relação sexual. 
O exame especular permite J.vali.l r a intcnskb dc do 
s:mgramento e as cond)<õe-s do colo. O toque v.1ginal njo 
deve ser rea lizado na suspeita de PP, pois o mesmo pt.x!e 
provocar o descolamento de áre~s maiores da phcenta, 
com o Jcscncadeamcnh.) de hemorr<~gia \·ult uosa 
A ultrassonogratl.a trJ!lS\"..IS.iml é .o~tualmc-ntc o ·!'·'· 
dr.io-ouro" nodiJ.gnóst lcoda pbcenta pr<.?\·i.l, pois pcnmtc 
a,~aliar com muita prccis.i.o as rcl.l<;ócs entrc o colo uterino 
c a pbccnt.l (F•gur.t IS . .S). 
.EmborJ. J. ultrassonogr.1tia por vi.a .1!:-..--lominill sc~1 !Te 
quc-mcmcntc utilizada para dc~crcver a localiu.çâo d:~ pla-
centa, essa técnicA can·ce dr preós.ío no diagnóstl::(l d~ PP. 
Numermos estudos ress.:~ ltaram que J. acurãcia da ultras~o~ 
oogr.lfia tr:m~vJ gi n:~ l é superior l da tr:m-;abdomiml nessa 
situaç.m. Em estudo realizado por Smith e cols..~ 1 26% Jos 
casos inicial mente d iJ.gn()l;tfcados C!...'fllO PP pda ult ras.sono~ 
graíia tr.:~n:\.lbdom i nal tiH:ràfl1 seu diagnóstico modificado 
J.pós J compkmc-nt.:tÇto do exame pcLl VI.! cndovagin.ll. 
O único cs.tuJo randomizado que comparou o (liag~ 
nóstico da PP pelas ultrJ.ssonogr.:~ fias.transvaginal e trJ.n-
sJhdomin.ll confirmou a superioridJ.de d,1 primeira.:: 
r'\ a ~1 l tr.1~~onogra tia lr:tn$:1 \x--k,Jmin~ l, J visuali1'.JÇ.5(l da 
plact'nta po:>~terinré dillcultada, o polOct>fálicodó feto puJe 
intertCrlr na visu:~l i zaçào do ~egmt>nto inferior, a ohe.,.ida-
de e o enchimento incompleto da bexiga tamb~m podcm 
alrJp.:alhar o dia~nóstico da PP, dificuldJdes estas .1Ústadas 
com a re.llizac;<.~ do exame pcll via transv.;.gin::d.U 
Outro aspo..-xto que deve S<'r rcalpdo sobre a ultr:~ssono· 
grafi;t cndm·.lginal no diagnóstico da PP é:~ sua s~mança. 
Nenhum t'Studo cnf.11izm1 riscoaum!.'nt.Kiode s.1ngramen-
to <:com <l VÍil tr,)llSY.lginal. Isso e devido :lO f.ltO de a sonda 
trans\·aginal ~~;:r colocada em um ângulo ~obre o colo utc· 
ri no, e não dirttamentc no Ol'ifício como o dedo durante 
o toquc (rigur.l 1S.ó). Além disso, a di~tãnci.:~ ideal para .:1 
Figur:tl8.S ITnu.gcmdcultr.tssor)()grafi.t trann"";~girw! mostru11io: A- P\acc'lt,l prévia parcial. B- Plac~'t1Ca com im?l,lnta;;.io OOix~ 
'"isuahta~o orifteio do Colo c da plact'fua ~dr apmxlma-
d.tmmte 2 a 3 cm do cdo. de manctr.l que a sonda n~o ~ 
mtrodu7.id.a.uwfJCienLep3r.a.fa.zerront:ltocomaplxent:a. 1~ 
Figura 18.6liJesenhomostrando.asrcb.(õestntrtntr.m' 
dutor d::t ultu.ssonografia trJmvJgmJI. o colo utcrmo, a pU-
cem:'! e o feto. O tr.1mdutor fic..1 a ;lproJdmad~n)Cnte2 cm do 
l~l1io ,ulterior <lo colo. O .lngulo entre o transdutor c o ca nal 
ccn·ic~ l é de aproximadamente 3S~. demon)tt~fl(lo qu(' .1 
sonda nlo entra no colo. T • TranSllutor A ::- L.ihioantenor 
do colo. P • Uhio posterior do colo. 
Com a popubriz.açio da uhrilisonogr.afia. .a maioria 
das ('la«:nta\ prévia.~ é di:agnosticad<tatualmcnte em um 
tnme de rohna. cm pocicntc asstntomátK.l 
~~ -~ atentar p;lr.l. o fato de que placenta~ pn.<v1as 
p01rm1~ ou de baixa implanra.c3od•agnmtic:uUs no inklo 
cU g~)(.a.çlo po<km "migra(, nXJ ~tndo m..1is encontradas 
no tcrrnro trimestre. Uuria e cols}' demonstraram, em 
estudo que acompanhou 2.910 mulheres entre I.S e 20 .w-
manJs de gestaçlo, <iue apenas 14% d.,s PI' diagnostic;~.da~ 
no seg\zndo tri me.$lre pe-rsistir.un até o parto. Ainda l-esun-
do t((~s: ~utorl"S,as 1--"-acc-ntJs que ultrapa~\:l.vam o orifkio 
internodoroloc-mmais de lO mm tinh3m m.lischanccde 
permólm.>ccrcomopr~-iaatéofi.n.l!dage"I1Çlo,comSC"nSl· 
btl.dadc de 10096 e especi6cidJ.de de ss~. 
Qpando o dtagnóstico é fe1to COI11 a gcstaclo mm 
:~v:mçad;a, h.i me-nos possibilidade de "mtgr.ação·. Bcckcr 
e cok.:_~ev~dmciaum quc-28;(i das p.lcientes coot odug-
nlNko ultr.monográfi.co de plactnt:l prtv1a entre 20 c 23 
&tman;~.~ pcm,:~ncnYam com a placenla recobrindo o ori· 
tlcio inte-rno do colo até o termo. 
288 
A ultr.tssonognh trans"-aginal tambrm C l-om méto-
do p.lt3 J.fa~tar o ri\Cu de I'P. ~(u\h~J que com 20 .~ma· 
n.ts de grstaçio não ti\"C«ffi a placenta recobrindo o onfi· 
cio interno do colo nlo tct.io pbant.a. ~·l.l a tcrmo.1' 
Uma boo form.t de- rastreamtnh) d;~. pbccnt.a. pcévU se· 
ria oferecer a ultrassonogralia mn..wagina[,, tocbs as ges 
tantes n.a;s quais se suspell.lSSt de implantaç-lo b.tin da pla 
ccnt.t, qu.tndo da rea li1.açlo de ultrassonografi.1 entre 20 e 
24 scm.mas.:li l\ part ir da( as pôldentcs seriam di~tribuida .. 
cm trCs grupiJs: 
Pkâtnt~~ :om p!aunla tlistmtdo •nms dll,Oan do orif!-
~"10 •r:ftrno da co!o: .a.f.tnada a 11P. Acompanhamento 
habitu2l 
Pacic.--r.tl'$ rom p!.J(tllfa dl$!at1do ":mru dr 2,(1 cm do 
ori_Íiôo tnlmw dtJ colo: c:a~ pmnant'Ç.un assintomi-
tiClS, OO\'.l ultr.lssonograiÍOl tr.a.n5\'..l&'n:al dcv~ru se:: 
rcahz.1da cntre32 e 36~~Cm.lOU p.lf3 rrd:mrhc.lçio. 
IJ.acJentes com sangrõtmcnlo ckv1:m ter .a conduta 
indi,·iduali7a& 
Pna.:ntcscom (l rl,1WIItlllltJ'IlJ'ftSJ.:md,, o orificio mfm;o 
do colo wr nwi.s Je 2,0 r•n: prov:\v~l per!>istt!ncia Ja 
PP até o p;1rto. Program ~ r parto por via abdominal. 
DIAG~ÓSTICO DI FERENCIAL 
O diagnóstico diferencial JC\'C S« fc1to carn outras 
uusas de Rngr~m..-nto 1\.l scgund~ metade da gest~, 
como descobmentu prem:aturo de piKenta (DPP), rotur.a. 
dese10marglnal e rotur.autcrin.:a.O Qp.adro 18Jmoo.1raas 
oracteristic-.LSquer.lCihl"amodugnódirodi(cn·nci.Ucntrc 
PP, DPP. roturadesdo marg1n..1l c rotura ul<.'rln.a. 
ACOM PA Nt-t AMENTO DA G ESTAÇÃO 
Gestantes assinromáticas, com o diagnóstico ultras· 
wnográfico de PP dC\'Cm ~r re.a.v.:ali.lda!' pcriodiCJ.menle 
pel.t ultrusonogra5a. 
As pao:ntcs que oipr~t.lm sangramcnto de"o--em ser 
acomp.inh.:adas ~-undo .l importlnci.l do mesmo: 
:"\la ~ent~ sem dugNMtiCO pthlo de PP, o toque 
V<lginal de-.'t' loCt cvit.ldo. pols e\e pode p:n\>OC3r 
~angnrncnto CJI.tstrófu:o. 
Noc;~H Pr~ticM de Obstetricia 
A :wali:~çáo inid.lJ deve ser feita pd o .:umr rsP'-xubr 
para av~lür o \'Olumc do sangumcnto. ~ dilatação do 
colo e,se possh-cl, .t pbc:enta wbre o ori!kio do colo. 
1\ uhn.uonogr~fia trans\·~imal con6rnu o dUg· 
nóstko de placenu prtvia.. 
P.tcicnte~ e<m d1agnó~IJCO pr~viodr 1'11 c s.:lngramen· 
to de pcqiJCt'la monu ou contr01çót.s uterinas de\'t· 
riam ser hospitahl~d~s até acst~btli7~Ç<l0 do quadro. 
No pré-Nt~l de p3Ctente~ -assintom.\ba.~ ou com san· 
gramcnto de pe<J\IC'I\amontJ, os ní\•ris lu•matimétricos de-
\'tm ser monitorados J\.'gUiarmentc c a suplcmenbçlo de 
ferro prrscr1t.t. As recomendações de repouso c :tbstin m 
cu.scxuõtl sio útru, meyno nio lu\"->ndo mudo que tenh:~ 
.w~li.ado,. dicicu. de t:tis mcdtd.ts. 
Na.\ p.1cjentc-s com hemorr.~g13. m~i~ import.tntc, é fun· 
d~mcntJl a hospitali:t"Çlo e as tr.msfusõcs &angulne.ts dc\'C· 
r lo ser utili'Ladôls,. caso necessário, p.trJ uscgurar o prolon-
~menro da gcstaçio at4! a vW:.ilid.&dc frra.l. ~.u pzcientes 
~t1\'tt.5, ;após 48 hor.as st.m sangnnnento, o acomp.mha-
mcnto pode S('t :~.mbubtori~l. desde que algumas nontus 
scpm cumpridas: a pJcientr deve pcnnan~tr próxima du 
hospital de referência, com acesso J meios de transporte que 
.1 pcrnutam chrgar r.apid.m'ICnte em caso de hemorragt.~; o 
b:mco dr sangue d 1) ho~pital d<.' re(e(~ncl.l. deve ser alertado, 
mantendo rm estoque pi: lo menos quatro unidades de con-
centr-Jdo de hemklas rc..~rvad.u P"r.l cw p.tc:iente."' 
A1guruautortsl't'C'OfiX'Jltbmquep.locntcsquetrnN.m 
:l.f'r'CSCOUdo >angrJmemo imp<rtante ou com placent.a pli-· 
via IOt.l! sejôlm hoS!1itaJi:taJas .1 p~rti r de 31-34 semanas. 
p.l r.t diminuir o ri sco de hemorragia :1guda não assi.~ tida. 
1\pcnas um pequeno estudo r.andomizado. com 53 
px;enres. JY.dJOU o acompanhamento domic1hJ.! l'ffl.:t.( 
ho\pitalar de. !'lCicnte-. com f(accnta prévi;a./u ~dente-. 
havi;am sido hospit:~.li7Jdas entrC' 26 e 34 sem.tnas com 
):tngramento o: diagnthhco de PI'. f\'.io h01.n·e difcrcm;.l.~ 
sigllifiotíV'Ol~ nos resulta~ m:atrmos c perinat01is entre 
os don grupos. coohrm.mdoa altetmtl\'õl de acompanha-
mento ambulatoru.l. dcsdcque a.s normas b.hio~ de )rsu· 
r:mç.t~amre\pt:ltJdas.1' 
/\s contra~·õc.~ uterinas podcm lcvJ.r "pcquenosdesco· 
lamentos dJ pb.c~'r\IJ prb;a, porc.stimulu cm o a~gJ.men 
to c a dih t.lÇlo do colo. Por isso, algun.( estudos sugerir.tm 
o uso de tcxolftiros ness;asituaçio. Do•~ pequenos cstucJo... 
que avali:uam a tocólise cem brt3Jll!mético.~ mostt.~.ram 
prolongamenw da gestação (cl'rc.a de 10 a 14 di.as) e .'lU-
menta no peso .ao n.udm<'lllO (cerc.a dt 300 J 400 g) no 
grupo que util1wu 01 tocólisc_ll.l9 Ouuo estudo nio mos,. 
Qpadro 18.3 \ Dt:tgnóstloo,condutôl e cnmpBc:acões cb pllet•HU prhia..~olamcnto prematuro de pl.tet'nU,rotura dt sdo 
môlrslnal<.'roturautcrina 
Placenta Prov1a Descolnmcnto Rotura do Rotura Uterma 
Prematuro da Placenta Se10 Margmal 
Sangremento Súbfta. ablndante. Pequena quantdade, cooU- Periparto em pe(fJena I SCJbita, abmla. nte. 
gemtal ~mefho vivo, cessa I nua. com sangue oscum OU QUalllidade, contfnua continua 
espontaneamente sangramcnto intrauterioo~ 
Dor~nal Semdor a~ Súbi!~ntrroa, Discreta - - - Foneesúh1ta.Que 
_ _ _ _ _ __ perSistente _ __ ___ cusa atlruptamente 
!!nus uter~o Normal H~erton~ uterina Próprio do ttabalho de ll'loado de cont,.· 
persistente parto çOes ~s hipertonia 
~leões fetais Sem alterações Sofrimento ou ób1_t•- - 1 Sem nlterações Sofnmento ou~ 
Ultrassonografia Placenta no segrnet'ltO Área de descolamento. Diaonóstico defll'litivo Portes fetais fora do 
inlertor do útero hematoma reboplacentâfio após a salda da placenta CJtero 
~çãop-é-tenoo: 1S~reresolut•va - - -Conduçlodoparto l Sefll)reresolutlva 
I e.l(pecta-~te Gestação a termo j rosotut1va -f::= ~mplicaç.ão grave S(W'IQramellto -o;-erode Couvcla .. e. Nem..ma re~ Oascrasiasa~ulnea.. 
per!lstente 1 dtscras'a sangofnea (J.Iadro I histcrectonla 
Conduta 
289 
truu lx-oeficic..., no uso pmfilátJco de tocolítKOS em pacK'n 
te~ com phccnu. prévia.\0 
Acredita--Se quem tocolíttÇQS podem ser utilizados 
n.ls p.xit!tltC'S que apr.:-~nt.~m hemorragia c contraçõcs 
ut~rina~ cm idlde. b'\!~ t.ldonal pn.'COCc, como mOO lda com-
plcment3.r, na rent.at1\'.l dt: prolong.u a ~\IJ(lo. Ele .. n.lo 
dev1m1 s.:-r utd i7Jdos, no enl<~nto,cm paciente~ Jnintomá-
tíc.l~. por estJrem J.ssociado.s a efeito' colaterais. Os bcnefí 
cioçnloforamconlf«W.k.los. 
Os bendkios da ctrdagc nos CõlS.OS de: pi.K:cntJ pré\'i,l 
for.tm JYali.tdos cm uma mct.mãli!>e:'1 Doi, e:.'tudos fo-
um mduJdoç, com o total de 114 p;Kicntts r.mdom1z.1da, 
O gnzpo yuc rcce~u a ccrcb~;c tC\'C mcncY.-o '"hance de ter 
p.uto ;antes de 34 senun,u (RR 0,4): IC 95% 0,23-0 . .R7) cdetcrpcsoaona...Omc-ntomferior.l2 kg(RRO,J4; IC9S" 
0,14 0,83), Contudo, o .tutor cham.õl J atcnç;\o p.u-a o f.1t0 
de qu(' <lS estudus for.1m ~ucnos (114 pKK'nte: no tot.tl) 
e a .tnSh"~oC Nof01 por m!rtrtion totrml,condu•ndu qlX'm:a•~ 
pesquisas dc\~m ser realiz:Was p.1ra o~.valiar melhor o .lSS\111· 
h>.Atéo preçcnte momento, .1cerd~oc n.lo drvt Sf:'r utUiud.t 
rot•nemurh:'nte ~m pac•ente.s com pb.centa pré-;·•a. 
Unu OfXk' qu~ J.tuíllmente \ '.:'ffi sendo utiliz:~da p.l.r.l 
d•m•nu1r o nsco lk p.uto (Yé-tronot ;~ adoçiod;~ ~'("SI('· 
mn.1, 100 mg/d1o1 por Vi.l \'.lginal. ~ Embou. n.\o tup estudos 
e~pcdlicos sobrt l-I.~ uso em p:ll:lcntcs com pbccnta prh b. 
acl\.-dlla-se<JUt'.COfllO rb d1minU1.U modifaç~ett\ IC' • .Us, 
podcriJ, COfiS('({UeOiemt:ntc, f('dU7ir o mco de S'.!.ngr.1~n 
to, além de :lpf'('Seflta r baix.l incidenda de efeitos colateral~. 
ViA DE PA RTO 
Nosca~o.~ cm que~ pl.u:enta recobre totalmente o ori11 
domtemodocolo.aoJ'\"ioéJ.cr.sari:uu,dC'\.;doaori.scode 
hemorragia cdescobmmtockpbcmt.a..N.upxirot~bm-1 
contmlad.u, a cesariana pode -.er :1gcndada p:ua ,)9 ~('ma· 
na\. Cuid.tdos e~U.ls de\--em ser tomado(O nas placent.u 
.mtenores, pnnc1palmcnte rm pac1entes COtll ces:irc;~ pn"-
vi:~, devx:lo;to ri.s<:o de .lcrethmo na dcJtriz da histerotomla. 
Em p3dC:ntes com unsr.a.mootoe ne<:CS$1t~ndo &;. hos-
ptt.lln:aç.io c tr.msfmil>l a ccsariJ.n.t pock ser r~aliz.1d;1, ~ 
t'OSSÍn~·l, após34 sem:mi\S de ge~taçlo. Em ca'os de hemor· 
rag:a~s m;adç;U('m idade gcstadon~l inferior,~ mlcdc:\'eSCr 
cslõlblliz:tda por pelo menos 48 horas ames da cimrg1a, 
tempo sufidentt> p.1r.1 que ~ja rc:\h7ada J. corticotcrJ.pi,l 
p.u.l. Jnudurecimento do pulmiQ k1.U. 
lgO 
\J~ ClSOS c;k pbn'Slt.l pri\'il RUJ'SinaJ. d!vt!WS CS'!~ 
tcnt.aro~.m cstJ.be!ecL-rqual serí.1 a Jist .~nciJ. segura cr.trc.1 pb· 
crnt;a c oco)Q fUraquro p;.&rto\:'3sinal pudrssc ~ toot;aOO. 
NMC.IKlS em tfUC 3 rlxmu diSia\':1 1\l.liS de 20mm doon-
llcio Interno do colo, a taXJ. de mccsso no p.uto vagm :~.lvJ· 
rioude63.J IOlY'. P3r.Jdlnlnci.J .. tnfcnorc:s:aessa,ast:aus 
de succs~o r~.aram n.l C'..ISJ Jos 40 a 60%, ~ndo acc::san.lll.l 
i•\dlc.lda na mJ.ioriadJS vcze<. porh.:-morrJgi :~ intrJ.~ rto.l-1 
Acl\.>dlt,..st, por t.IJltO, que o p.atto vagin;~l pode ser tent.l 
do com S('gur.ança sempre que a bord:~. da pbct'nl.a estivt'r a 
ma i~ de 2,0 cm do oriflck> interno do colo. tia J.v:a liação pda 
ultra;;.-.onogr";J;tiOI tr.mS\'.Ig.n.al rom \6K"rru.nas ou m01is. P.tra 
dl'tlnci.u 10N:norcs a rs~.1 . .a cCSJril&n õll'SI<UIJ. ir.d.cada. 
PROF! LA XIA DA ISOIMUN IZAÇ ÃO RH 
O momento é apropn.1do par .a recordar que as paclt'll-
tes RhD ncg;nivo. n:'lo sensibiltzada~, 4uc ,lpre:;ent..rcm 
s.mgun'k'ntos dun nte a ge..taç.lo dever lo tC'Ceber imuno· 
globulma p1ra f'""'C'Rir Ol sen~ibll'lJ:Ç.io. 
A dose utillla.Ja no Brasil ~ de 300 mic:mgranu s, por 
viallltr3mu_~t:.ul::ar. A me~nlJ. dC\T M.'f ;~.pliud:a na ,.;gencia 
de ~ngramentos, a co~d01 12 M"manas.atéo p..~rto,lcmbr.an­
clo, J.lnda, <JUC um teste de Coornb~ fracamente positivo é 
esp:r.1do após o~.tplac.IÇlo d.1 imunoglobu!ina antiRhD. 
COM PLICAÇÕES 
AC RllTI"\10 J•L .... U:.NTÁRIO 
Uma dJ..S complicaçOcs ma i~ str~s da pl.lCcnt.l prévl,\ é 
o .ICreti~mo pbcent.irio. Nessa COI:ldiçlo1 a pklccnta adere 
de forrru.anorm;al ao útero devido~ lm<LQo m.Jispronun-
cio~da do trofnbl;a.~to . Na plac..-nta acret;a., a iltvJl.áo trofobUt~ 
til'Ol S(' estende, n.l deddu.l, :1k:m da frootein normal. eM:l· 
hdcc!d.a pe!.. c;u'll.lda ~bnnoide dt 1\il.lbnch IIW3s.lo m.lLS 
profu n&, atingi ndo o nuomét rio, é chamadJ. ck pl.leent.\ 
incrtta c a im'Ulo que \ '.li além do m10mitrio, atingindo a 
JC'((N do tltrro e, illgonu~ \ 'C'Ll."$, órg.ios: adpetnte. COOlo 
a bexiga c os intestinos, é chamada dt: placcnt.1 percrct.l. A 
pl.x:cntJ. acreu podt' lev:~r i hemomgJJ. obsttt:ica m.lciç;l, 
requerendo, mUltas \'ele~. ól !'C'Jin~çlode h1stexctomu.. 
A plac~ntõl ptévi.l é um dos principais fator.:-s ck ri ~codc 
;tCrttismo pfactnt::irio, com a inc~nci:a passando de I cm 
NoçOet Prãtius de ObMttrlc~ 
20.000 (O.OOS%) n.l.~ mulhere-s sem PP e d1cb>:~ndo.:~ quJsc 
1 cm lO (9,3%) qu.:~ndoa rl ~ctnta tintu Uo~i~a implantação, 
com mw rdamo SUfX'rior :a 2.000.'' 
1\ combtruçio de n-san.~n::. antenor com p4cent.l pré· 
\'il é p:artu.-ulannente perl~ kndo as(ocud.t .lO :~I to ris· 
co dr :!Crt'tisnm, princtp>l l lll~'tltc ~e a placenta '-"Sti\•er situ ~­
tk :;ubrc.lcic.atrizda ce.s.u\an.a.Noe'-t•JdodcCiarkccols..3 ' 
10% dJ~ r-lcicnks com ct'SJ.reJ JnlerJor e rfac~'fltJ. prévi.1 
.lprt.'Sc.'fiUnm :.lgum ~t.lu de .Krcti.\mo pbcent.ino. com 
o nUmero chcg.mdo .t •mpreniOfl:.ntcs 6~ ~ :1 pacicnt.: 
.1prescn!J\'<l quatro ou m:ah. ceSJ.riJnas .1ntí.'ri~. 
O di3gM1tk o Je :1cMi~mo pbcent:l.rin de,•e ser sus -
peitJdo s..•mpn: que drp.lr.ar cum placcnt.a de impbnt,)Çào 
b.Jiu, louliudt exat:un~ntc ~hre a CJC:Itrtl. de CI!S<1riaru. 
anterior. A ultrJ..~'iOnogra~J. (Figura IS.7) pt"f"llliiC ~':lr 
o~ lgum ~in;us indirdos de actchsmo phccntáru> (Quadro 
18.4). ' Q}l.lndosc su!>reitr~r <k acrcti~rnoplaccnt.irío, a TI!~ 
sonlnciól magnétiCa pOOc compkmentJ r ::~ uhl':lssonografia. 
f igur-a 18.7llrt'Ugem deuhrasw~li:~trnnS\·o~g•nal 
demo:l~lr:u\Jo pbccnt:l prév•a mcrcta. 
A - O~Cf\'.1 !ie JUS~nci:-. ck m tomCtrkl cnt:'t' ~ rt:.crn!J e J 
puedc d ~ bexiga, com prescnc:-. de hgo p/3r<'nt.lrio.atípico. 
B- McsnloJ im:gem com o .auxílio do JIO'ol'tt •fappkr,demoo(-
tr.aodo v.Lccubriz.tcão an6TNI.& enue .t ploacenl.l ~ a l'<'-xiga. 
\~ PruncJ. .. t (,,ktf:Ja. 
Q\tadro 18.4 I S11Mis u!trJsstmos r,\flcus de acretio;mo 
pbccnt~rio 
~lgaçamemo do miométrio 
Perda do ·espaço daro~ retroplacentãrio 
~Lagos placentários· do aspecto irregular 
Protu sào de tecido placertlário para dentro da bcx;ga 
- - - - - -
Vascularização .unentada na íntCJface enlre a serosa 
uterina e a bexiga 
Fluxo turbulell!o oo doppler nos Mlagos placentários· 
O trJt:'lmcnto Jcpeno:lc do grau de im'3.dO do l'ltcro. 
N.t mJion.l d.u \'\."l.C\, .1 hist('re<ronu.t -.e (a-z neco:súm .. 
Com a s-u"JX''U de- acrctt~-mo plxrot.ino, ::a equipe- mtdt-
ca J:l. de\·e entr;~r 11.1 s;1IJ de cimrg1.:1 pronta fMra rc.liizar 
.1 hlstcrcctomi~ . logo :tpós a ces.viana. l,;m cimrgiao gt· 
r.-.1 deve cstJr pre«-ntc ou de !.Obrt;,j\'ISO. dkmtc da p<XSt· 
hhdJdr de tn\"<1..\;lo de outros ófbio.~ O cordão &ve ~rr 
com do bem pró-.:•mo do~ f.--lacent~ 1J qo~ ,, ht~c-roctnmt:t 
dc\'t, prefcrrociahnentt', se-r rcaliz.Jd.t com a placenta 111 
Sitll. A tcnt.1l1V.l <k cxtrJir a pl.1cent.1 pode lt_.,.·ar ~ hemor· 
ragi.tmaciça 
C:a-.o o diJ.gnósttC'-'M!Ja !fito no pcropcr..tório. a remo· 
çlo da pbcmu. poJe ser deixada par.t um ~gundo tempo. 
,\bts unu ve7 a pl.lccnta dl"\'e'r.á ser dc-Wd~ m .~tu. ~te· 
ri(lfmrnte, com J t'qlllpc prepJr-JdJ.. pode-se proclodcr ~ 
lu~lcrN:tonuJ. d~o.1Í\o':l. 
Amalmentc, ;~[~uns !'('latos têm rtvtbdo succ.uo nJ. 
manutmçlo da ~centJ. .tc.rela intraU~ro, frincipalm~o.-n 
te ~c h:í mvas.'to de c~truh•u" .ldJaCl"flt~o.•s. :-.leo;;..:J s.tuaclo, 
.11 hcmorr.:~gi a pode ser C:OIItrol ad:~ com a cmbolizaçào dos 
v.nos u tcrinOll Muwll• c coh, '; relat.lr.lll\ tff:.~ casrn de 
rNnutenç.io doa pbc~nr:a m Ji:ul' utlltU(lo de metotru.l· 
co. com SUC\.""lt'll ml duu pa.cil"ntd. Fmrt1:anto, .1. condutJ 
C\.--n.~ervadorJ na pbcc:ntJ. acretJ deve ~restrita .:1 c.lso.<õ 
tsp..--ciaí~. não podcrx.lo ~r recomembda mli11t'iran'K'ntc 
RoTURA UTER.INA 
A rotura uterina é emergénciJ cbstétricJ com cxprc~" 
\',\ morbimortJ!idJ.dc m:~terna {' fL"t.ILT MJ ocorr~nci:amJi ~ 
{'.t.lterh:tdJ após 28 km a nas dcSfSl:l~.io e duran!{'O p:.rto. 
A•rw.-Kit:noa~dr 1:2.SOOp.ntos.Sesundo 1-t-nch t l'.ildy, '+ 
a mciMnaa de rotul':l utcnna é de O,OS~. 
291 
ETIOLOGIA 
Os fatol'Cs ~tio lógicos m;m frc'lucntcs s.'o: 
• Hlpc-rcont rJ.tilk:bde uterinJ. por uso indi~r•mma· 
do<k oc•tocinac p~aglandmas; 
ces.uUn:. .tntcnor (principaln~ntc com hasttroto· 
mia corpor.ll); 
drurt;i:ts uterinas anteriores (mk>mcctomias); 
trauntat1smos abdonun.:us; 
• ma1l0bras de Vt.'f~S internas c externas 
CLASSIJIICAÇÃO 
Pode ser clomificJda como· 
lmmlncia de- rotur.~ utcrin.a; 
rotura utcrin.t inrompk""t.1; 
r<>tur.l. urerinacmnplcta. 
A im•~nc1a derotur3 utenna mostra smaii c.tr~ttrf, 
ticos, como: a~ contrações subcntrant~ inttnsas cace.~­
~·o~.mcnte dnlí>ros.u; o ~inal de J3.'1ndl, que é a disten~ão do 
scglllC'nto inferiOr do útero (útero em ampulhet"a). fom~n· 
dodepre:s.-.lo cm and na n.'S•.)o infnumbiiK.tl e relletmdo 
possh··el sep;mçào cntr~ o colo e o corpo uterino; o smal 
dto fn:mund, que ê q rctcsamcntq dos ligamentos rcdon· 
dOO<. com drs,,o anterior do ór"sio, fornundo doH ·corei~ 
filxmos• btti':II...,I'\J.S fos~ol" 1lfac:~.s. 
A rotur.l uterina incomplet.J é precedida dos sina h de 
imintnciJ. de: rotur.1 uterinal' di.lgnost ~e.ub no mo~m:nto 
d;a cc:dre:a, qu.mdo se! ,.i~ual•.z3Jll p.utd: fetais atmis J.o 
peritônio \'ISCCral integro. 
A rotura uterina completa tem como sinais: 
• Dor m~uto intcnu e lanc:iruntc n.:a região hipog~~­
trka, segu icb de a llv10 doloroso 1r.1 n~•tótio; 
deformaçãod.le~trutur.lção:~bdomina~mostr:mdo 
útero vazJo e feto pre'Sente na cavidade abdominal; 
~in;us de choque hJpovolêmiro conse-quente à he· 
morr.1gi:a e irrit-aç;\opmt~al; 
• par~lís.1çjo do tnb~lho de parto (p.1rad:t d:ts con· 
tr:açõe.~ ult'rinas); 
sinal de C!.'lli, qtx é a crepit.JÇ.io n.t pa~.io do 
.lbdornc, devido :i cntr.1.da de ar na C.l,;dadr :~bdo­
minal, através do fu ndo-de-saco ~·o~.gin:tl; 
sinal de Rna.<~"nS. que mdica :a subida ~ aprcscnt.t 
çlo. r\ lo M: constgue toc.lr o cQio utcrmo. Esse s1-
nal esti presente, prinC1po~.lmente. ap..\s 2S sem.1.rus 
dese\t3çlo. 
T ttATAMENTO 
O tratamento é cirúrgico, ~cndo conskkrado emergé'n· 
da obstétrKJ.. A COJxtura drúrt!-iC3 dependcr.i das caractc-
ri<IIQS dJ. rocur.t utcrina l' podC1'.i \'.Jriar desde uma sim 
pks sutur.~.até hastcrectomia. I'\ os C.t<.OS de hLSIC"fe\.-tomi.l, 01 
mais mdicada ~a subtntal. dcvldo ao mínimo tempo cirúr· 
sico c ao baixo nsc:o de comphc.JÇões.. ta1s oomu l i~Jdur;~ 
do nn!ter,lcsõn de bexiga e mre.-.t•n.tis. 
A condição con hedd.:.. como ~nS<t vrlv~,, tl'fer~-~ JO.S 
v.1.sos que correm l wre~ sobre a.s Tncmbr.lnas (~m aposi 
çlo de terido pbcrntJ.rio), na frt1Uc d.l apr~nt;)Ç.lo fc-ui. 
Ess01 Mtuação pode: ocorrer em uma mserç.1o ~·damcnt(lSol 
d.:t pl.lcent.l.CC'm o cordão pa,~:~ndo sobre o colo, ou 'lu;m· 
do os v;~.sos qm.• interligam a placrot;;~ com lobos .Kes~órios 
õtlr,l\~moc.Jn;llccn•ical.. 
Na placentõl de 1mpbntaçlo b.lixa, a rco~.bsorção dD IC· 
cido pllCent.irio pró1:imo da rcsJ~o cen•ic.'l menl* vJSCU· 
lanu.d.a pode p~i.aro surS'mento da \'J\.:11 ptt.'-.·ia.. Essa 
rondiÇ'J.o sc- F.l7 1mport.rnte, po1' qu.mdo n,X, di.l&~IC.l 
da. pode levar j mtura desses grandes v~uo' durante o tra· 
ho~lhu de parto, oca~ollJndo a c.xs.lllguinaç!lo e morte do 
feto. A rnortalida<k fetal da v.w prb;.a não d1agnostiada 
apro:dma-~c de roco. r 
O diJ.gnóstJCO pode ser fX"a1i1;1do pela u lrr;monogra~a. 
por mdo da inson:ação com o dopplcr, sempre que for ob 
stn'ada pl.Kenta com impYnraçio ba.IX3. A via lr.lflS\'.tgl· 
nal favorece a ~f\'.\(.io de vasos sobre o colo e na (rente 
da.1.prcsentaç.lofctal. 
A ~.llil.aÇlodc ~riaOJ. detív;a. :mtes do inkiodo tr.1 
OOiho dr parto e da mtura de membranas, ev•ta o romp1 
n'l('nto da \'J.~a pr~vi:.. 
R OTURA DA VASA PR.ÉV IA 
t rcnx::o comum e consiste em gmnd~ hemom.gia qur, 
frtqucntcmrnte,ln-'3 a óbito ffl~l. ta rot:ur~ dos WISO\ do 
Noçlles f>l'átlcas de Obstetflcla 
cord~o, nos c:~w.;: de inserçio \'Cia.mentos~, 01ntcnor l apre· 
SftltJ.Ç.lo fct.1.l. A hemorr~g1.1 ocorre Junt;unentt com :1 ro-
tur:a das mcmbr...m5 
1\(lrm~lmcn.tc-ocot"re a b.io da.1.rténa umb.hal Se a 
k\So fi,r de ap...'JU! um.1 arteri~, a c1rcuLlçlo fct:~l poderá 
wr mantida pcb outrJ arteri;a ~o di:•gnós!lco pod~rJ. ser 
premce. lt'>·.tndo l antecipJção do parto c cvltando·)t! o 
dcccs~>o fcfal 
ROTlJRA DO S EIO M ARGI NAL 
ConstiiUL cauSõl frequente de hcmorng~ no tercc•ro 
tnmC\t rt. O 5tiO ma.rgiJUI da placf'nta ~formado pela Nn 
da pmtérica do corpo pbcenthio (esp.a<omtcrvib.so}.qut' 
Circundo:~ tndJ a púccntôl. cokt<~ndo ~nguc wnoso m.ater 
no O d•asn{,..tico é dr culusio e o;.e aucmrlh.1 :10 d:a pU· 
centJ pré\'u,com 5inai5c smtonw ma i' d•Krtl05. 
A coodutJ: n:~ rotura do 5eio margin:&l, qu.tndo ~ f.u o 
dLagnchtiCo, é J: me!>flta da ?acent.t pr~via. Purém,é •mpor· 
t;mlc lembrar que a rotura de st>io mJrgulal pode e\VInir 
par.1DPP. 
REFERJlNCIAS 
I AjritR.\~·-.~S:le':\,VmniA.'I.G H~morr.lt;:.UI\ol"'S'l"'·hnw 
u.kb~11:~ ln.Co:w-.~MO ~'ki.:IVHAgwurfi.AIP. 
Ccml.a jt\ID.NoçõnPríl 1C21o.kClt>sl~ttrft:Llll'td.8c!.> 
HortLL""'-' Coo?:ntd; 2t)().f_ p. 91~ 
2. HillDR.AhurooPh~:t~e.mdlltq.r"' !Uttdlr~tmu,;w­
laCmgw:.·'f''•'?:&m;nPerí~oll~Jl,I89-9S 
l C.am'no L. ~nm, A.\1_ o~~!~n•mto ;-r"nuturu J , ?!'· 
c~nl' ln, 1\'e"lle S. Q~~ríç.., A.i<~n. 5.\o P~ub ~1'\" ICr, 
19'14. 411-44. 
-i. Kon.~ JC. '[,~lm DJ. J>lee.1Jns in lttc l"'c~nmry. ln J~mts 
DI\, Stt:t ~'J , 'VcinL..-C P. High Rl~k !':,·~nane:)·: Mon ~S",'t' lll 
Orl·OI's 3• t.l. l1llbJc~!h,a, .s;)IJnd~~ 2006.p. l ~W 
N t!H R C:. ft~og· ond f'!"l"\'ttli.Kin ri ~nllbmh AmJ Ob~tét 
C}l'lt'\.ol.lOOS 0«:191{6) 1921-35-. RC\'IC'W. 
6 Hl.iê.ry K v,nl;Q ... -n. j. Hanse1 \\'1. i>bcc-n·al Abn!rtn"'-
<btttGpteroiS:..~r.·.2002;5:1":199 liX 
kunth CV Gtu.\un O, Pcbcr MR. r'.u-~ , bRif"'IM 1n 
tnm .llld ?"d"RDSN~~ Er.~ iOr 1-~ttt~lnt;-•n 
dt."'I~~:..J ~hv.o.";IJ$ Ol>s:tt:Gynt'I:OI.l006o i07:~S 92 
~ Ar:.ur.hCV Sn:c:l:!n)C. 01r.1i:U1e- K. Vmt~•lro.AM.!\nu 
ttd 11.-\. l'b.l'mul Abn..jllion lmoog.u:glo:ton al"-llw'.:"' bir 
t\s in l.'le L.s~ Ri..J.bcton.Am J Ep..ltn~tc-1. 2001 :I Sl771·!1 
9. \lct;.uc-~T.~utcc).l: ~1ooJ!eyj. Prtg~t'--."K")'Ol.I.COm:'ll 
in~trntsw-i:bprt""1lJIJio h•~mryttl.abn.1'4:io ~.tt. lrv.j 
Gr~obst~L2006.92-2..\.'·" 
10. H<~.n DR. G~ O. C:ntt':'d f _ h.a..-ty pn··«bel?!'ia· "ffu1 
proportliln cf wcn-m quai•Íy Í« n~'Urv. ~nJ~ 
-.~nd ;i not •hy ~l E.l.:~ J Obs:tt Gyn~ R~ lkcol 
20061 28169-74. 
11 Anmrh CV Solvo!.( DA. I'owt-~ WAJr. l-..thff l:R. lnAucncc 
ofhyre!tMil\e J.sonJ..-, '"J r 1)-lrtnf .unol..ir~ c-r. phc~"'wl 
31r.n;-:ioo~nd UIHt:'IC I-kcdmgdurlngprtgn~'ll:f Br J 01--"IL-t 
(;)'IIJ~--cr>J . 1997: 1 0-i-:~iZ ~. 
12. Karmn<l:)· I.M, Anmd1 CV. l)u~aJ V 1\~Th C, Vintzileos 
A\·1 N::--.-o. )<Tiol')' l1h ct1:1.1l AbiUJ'II.lll '\t c~o:ly ln-.'("<llgJ'!.NJ. 
lhe .!lüue-m:e <..f "llll•·r·ul rl)?rtne s:ncl:.iuB or rlx:('nt.l..l 
p.~lho~ .:1 p•L'gf'>lftdt-'' «'~''PI c.ued by jl-n.rt•on. :\nj 
~~ct ~~--ol.l00i';19-,r'5.t.I·S.. 
11 NJ.Jb CA Ar~,~ C\·: S.mulunJC, .._..c-n-Sd--..·m S, lú 
m_-.J.) L; N~ Jnwy-P ..t('e-t:..&l AbnartiM 5ot~·tr:~-n:i9 
t.-:on._ H""toL"'S·co~Ctoct d ~·dlu:ul.Of' .1r:.d n•k. c( pbcn-.ul 
ab!-u:o:.on..AmJ()bqctGyMct'l 21Xr,l9""_\:9.~1-6 
14 \loii.>:J.lk>ul!:'"v.a: M(:,!wryFA Oh:rti!U:.& c--.&"~<"~rel 
'~udr ef coe'-~ u..t on f""ll"l :'IC)' Arr J <Xl5ttt c,n«<O 
199$-171 ;JSO. 
1~. Clar~ ~J .. l'::t«"':l Pr("oi:l.l•~d a:,;upt.•'?f ~ccnrll'. ln, Ct..asr 
RK. Resmk R, !Jm<~ JO .\hlttn.ll h:tal M~,locm..:. Princ pks 
~tld Pudi.::.;:. 'iLç-d. l'hdJCel't S:.~n..kn.100-l . p. 1362 
1~. Hc.n [),lr J. i\-Lnue o!1)1.:trlc ht"llQrrh~~('. B~JII~n:~ CHn 
Ol,..tctGynu oi2U00:14 l· llt. 
17. Oydc~ Y,S'lluJi,n)C J'!Kcn:4 1'~cv1J , l'tx:<ntaA«rcta, mJ 
h.~• I1n-vu. Ohst~t Cp-woll01>6:1079l7--41 
18 Cr.u.tJM \'.1nd..., Hcft..~C.DOOJsL Atm'ICn IVI.LMI:o:tR. 
\bremJI ('l.)m:i,;---•. totm• ...,m rhcmu rrnu. Am J PcrrL.lt. 
2:QOO;IA·l0J5 
19. C."::ncjM \".ln Ctn H<l! \IC,Ik'I!C, l.Anr~ BA.Isoo 
R.Xl•uruul~n'fll,"'?-UftlUf"'""'·<bt.-tGpk!-:-.'ll 
1999-.9 >:!>-U·-4. 
20. An•olhCV.Srr.uhlnJC.Virlt 1~A.V.l."k'~"<OC1.:.th1ncf 
?~ccn(• ?fcvl..lwllh huwry '" coJrU"'I dri,\'r.y an-J a:.m-
tK.'fl: ~ mctn-...1~-stt. AmJ ~tet <;y,ec<ll. 19'Ji';ln: IU71-8. 
21. Smith RS, l.oorb MR, Co:·n«od Cl l, Trt~dwtll :\·IC. Kirk 
JS .• L<'<'" \·\", 11 l i. Tr::l iHYJI\lfl~iuiiiJ..otm~r~p1,•for ~~~ ~..fdcen-
1.\i rlu t a:>:>e.<r h• ~ l.;.w-lyl,•g 0\~t lhe inlcrn.1l q•r.·i(.,jl <>t. 
Uh Ho·.tnd OE15t<1 Gyr.rçol, 199?;9:22·-1 
22. Slle1'TT\:ln Sj. Cor!K:~n DB. f'bu LI), Ml'\lh rh AL. Tunsngi-
n.&lubu.o unà: dON 11 ht~• hl li~ d•Jij'l(~l~ of ?lJcmtl p~e 
lil~Lit=-curCOhswCyi'IC"«t! 1992;2:156-60 
2l ÜJ'I""heti!)C' 1.; 'iodtt)' cfOl'S:etn.;w:s •nJ Cyr•f'«lk-
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1997) 77:210-4. 
34 Cllrl.. Sl Koc-nu-.~t PP, P~~1n Jl'. !'I,'Kcnt~ prc-· io~/aw..::te 
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