PSIQUIATRIA – P2

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PSIQUIATRIA – P2
Esquizofrenia
O mais grave dos transtornos mentais. Apresenta curso crônico, com alterações de pensamento, afeto e sensopercepção, levando ao prejuízo no funcionamento social do indivíduo. Acomete 1% da população. 
Características: 
Acomete ambos os sexos igualmente
Inicia-se na juventude
Solteiros
Meio urbano
Imigrantes
Uso de drogas – maconha
Menor expectativa de vida
Surtos desencadeados por mudança na rotina
Co-morbidades:
Álcool e drogas (abuso)
Suicídio ou comportamento suicida (início)
Violência e criminalidade (fase aguda)
População de rua
Condição sócio-econômica
Etiologia:
fatores genéticos - Poligênico (5; 11; 18; 19)
	Hist. Familiar
	Risco de desenvolver
	Irmão gêmeo monozigótico
	47%
	Pai e mãe
	40%
	Pai ou mãe
	12%
	Irmão não-gêmeo
	8%
fatores neurobiológicos
Aumento dos ventrículos e dos sulcos
Redução do volume cerebral total
Diminuição do córtex frontal, regiões temporais, hipocampo
Alteração do fluxo sanguíneo
alterações neuroquímicas: a doença aumenta os receptores dopaminérgicos (hipótese dopaminérgica)
Efeito colateral – Sd. Parkinsoniana; aumento da prolactina; aumento dos sintomas negativos
alterações imunológicas: diminuição da produção de IL-2 pelas cel T; numero e resposta (hipóteses)
fatores neuroevolutivos
Alterações na migração neuronal
Complicações obstétricas 
Infecções virais
Desnutrição gestacional
Incompatibilidade Rh
fatores psicossociais
Teoria psicanalítica
Emoção expressada (aumento da chance de recaída pela não aceitação familiar)
Condições sociais
Quadro clínico (Sintomas)
Positivos: (fabricados pelo paciente)
delírios
alucinações
agitação psicomotora
distratibilidade
alterações da linguagem (neologismos, verbigeração/repetição de frases)
tangencialidade / circunstancialidade
Negativos:
embotamento afetivo
escassez gestual
alogia (empobrecimento do pensamento)
abulia (redução da vontade)
anedonia
associalidade
lentificação psicomotora
comprometimento cognitivo
Desorganização:
comportamento bizarro (aparência, vestuário, sexualidade)
incongruência afetiva
fala desordenada
alteração do curso do pensamento
alteração da forma do pensamento
alterações motoras (catatonia, ecopraxia, maneirismos, estereotipias)
Critérios classificatórios
DSM – IV – TR: pelo menos 6 meses de sintomas
CID – 10: pelo menos 1 mês
Subtipos de esquizofrenia
Paranóide (mais comum)
Presença de delírios e alucinações freqüentes, com poucos sintomas de desorganização. Melhor prognóstico. 
Desorganizada (“Hebefrênica”)
Predomínio dos sintomas afetivos e de desorganização, com poucos delírios e alucinações. O início é precoce e há história familiar para esquizofrenia. 
Catatônica
Predomínio de alterações psicomotoras (catatonia, mutismo, estereotipias, maneirismos, ecopraxia), “ furor catatônico”, flexibilidade cérea. Pior prognóstico de todos os subtipos. 
Indiferenciado
Inclassificável nos outros subtipos, apesar de satisfazer critérios da doença. 
Residual
Estágio crônico no desenvolvimento, com predomínio de sintomas negativos
Curso
Funcionamento pré-mórbido  Fase prodrômica  Progressão (fase ativa X residual)  Estabilização (recaídas). 
Inicialmente pode ficar isolado, sem comunicação. Apos entrar em fase ativa iniciam-se os sintomas pp ditos. 
Prognóstico
	Mau prognóstico
	Bom prognóstico
	Início precoce
Homens
Solteiros
Classe social inferior
H.Fam. positiva
Sintomas negativo
Início insidioso
	Início tardio
Mulheres
Casados
Classe social mais alta
H. Fam. Positiva
Sintomas positivos
Início agudo
Tratamento
Farmacológico: Antipsicóticos – 1a G (típicos), 2a G (atípicos)
Eletroconvulsoterapia (ECT)
Intervenções psicossociais: treinamento de habilidades sociais, CAPS, intervenções familiares, residências terapêuticas, etc. 
Transtornos mentais orgânicos
DELÍRIUM
Sd. mental aguda, potencialmente reversível, que se manifesta por conjunto de sinais e sintomas neuropsiquiátricos (“Sd de insuficiência cerebral aguda”). Comum em idodos (30-40%), pp hospitalizados. Acomete 10-25% dos internados. Caracteriza-se por:
desenvolvimento em curto período de tempo
curso flutuante
déficit cognitivo: orientação, memória, linguagem, atenção (hipervigil, hipotenaz), pensamento (delírio, alucinação visual)
alterações de consciência (rebaixa e retorna ao normal)
distúrbios do sono (troca do dia pela noite)
alterações psicomotoras (agitação ou hipotividade)
labilidade afetiva
alterações sensoperceptivas
piores resultados na reabilitação
Fatores predisponentes: idade, lesão cerebral pré-existente, desnutrição/desidratação, episódio prévio de delirium, comprometimento sensorial, alcoolismo, DM, câncer
Indicador de mau prognóstico: TM de até 50% em 1 ano apos episódio de delirium
Etiologia: hipóxia, traumatismos, epilepsia, intoxicação/abstinência, medicamentos (anticolinérgicos), IC/arritmias, infecções sistêmicas, desequilíbrio eletrolítico, disfunção endócrina/hepática/urêmica. 
Subtipos: hiperativo (9-31%), hipoativo (19-72%), misto (33-54%)
Tratamento: condição de origem e:
Antipsicóticos (APM) – Haldol
Benzodiazepínicos (em casos de abstinência de drogas / evitar em crianças e idosos)
Medidas não farmacológicas: relógios, calendários, parentes (efeito paradoxal)
DEMÊNCIA
Grupo de transtornos que deterioram o que o indivíduo tinha desenvolvido (Retardo: nunca desenvolveu). 
Caracteriza-se por:
início insidioso
deteriorização progressiva
declínio do funcionamento anterior
alterações: memória, pensamento, orientação (tempo, espaço), capacidade de aprendizagem (não retém mais), linguagem (não lembra as palavras), capacidade de julgamento (não admite a perda de memória), afetividade (lábil, reação catastrófica de “goldestein”), comportamento social (perde noção)
Classificação:
potencialmente reversíveis: deficiência de Vit B1, B12; insuficiência renal e hepática; hematoma subdural; hidrocefalia de pressão normal (tríade: ataxia, demência e incontinência); infecção SNC; medicamentos (anticolinérgico); hipo/hipertireoidismo
irreversíveis: dç de Alzheimer; dç vascular; dç de pick (muda personalidade); dç de Parkinson; demência de corpúsculos de Leujy; dç de huntington; demência alcoólica
Doença de Alzheimer (pp forma de demência)
A prevalência aumenta com a idade, chegando a 47% em >85 anos. 
Fisiopatologia: emaranhados neurofibrilares (córtex, hipocampo, núcleo basal de meynert), extraneuronais, com prejuízo do fluxo intra-neuronal e morte neuronal (pela redução da acetilcolina)  comprometimento cognitivo. 
Diagnóstico:
Biópsia: padrão-ouro
Triagem: mini exame do estado mental - 30 pontos (<26 pontos: atenção. <24 pontos: atenção em analfabetos)
Exames laboratoriais e de imagem
Exames neuropatológicos – definitivo
Tratamento:
inibidor da acetilcolinesterase
 antagonista glutamatúrgico (maior sucesso)
sem comprovação: ginkgo biloba, vit E, antiinflamatórios, estrogênio, etc. 
AMNÉSTICA ORGÂNICA
Sd. secundária a doenças sistêmicas. Causas:
TCE
Álcool
Benzodiazepínicos
Encefalopatia por herpes
ECT (eletroconvulsoterapia)
Envenenamento por CO2, metais pesados
Hipóxia
Hipoglicemia
Transtornos cérebro-vasculares
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE E COMPORTAMENTO
Decorrentes de lesão cerebral/doença física:
Epilepsia
TCE
Neurossífilis
Doença de cushing (psicose e depressão)
Esclerose múltipla
LES (depressão e psicose)
Transtornos do Humor – Síndrome Depressiva
Categorias:
Transtorno depressivo maior, recorrente
Episódios depressivos, recorrentes (independente de tto), com duração > ou = 2 semanas
Transtorno distímico
Podem ter baixa auto-estima, irritados, pessimistas, com mau humor. Ou podem ter auto-estima elevada, com comentários azedos, irônicos. Tem tratamento. 
Transtorno bipolar I, estados mistos – (psicose maníaco-depressiva clássica)
Depressiva, sem prazer em nada, durando em torno de 2 semanas. Alterna-se com processos maníacos, com euforia,delírios de grandeza, pouco sono, com fala ativa. 
Transtorno bipolar II
Depressão sem a euforia, mas sim com hipomania. Perde a timidez, tornando-se mais sociável. Não pode dar antidepressivo porque pode ficar supermaníaco. 
Transtorno ciclotímico
Alterna fases de animação e tristeza, sem relação com as circunstâncias. Pode se arrepender de atitudes tomadas durante a fase animada. Não precisa de tto, mas pode tratar para melhorar qualidade de vida (“psicofarmacologia cosmética”). 
Transtornos do humor derivado de condição medica geral / Induzido por substância
Depressão conseqüente à doença crônica e responde ao tto da doença, embora possa permanecer com alguns traços depressivos. Ex. alcoolista crônico. 
Obs: Depressão aguda/antes da vida adulta: tende a ser bipolar
Obs 2: Bupropiona  reduz a virada maníaca
Obs 3: Antidepressivo  1 ano (se retirar antes pode ter recaída)
Obs 4: Padrão sazonal: tende a ser transtorno de humor – Inverno/outono (depressão); Verão/primavera (euforia)
Gravidade da depressão
Leve: tem, sente, mas consegue dissimular. Sofrimento muito grande e não se cura sozinha. 
Moderada: desempenho prejudicado, queda da memória e da qualidade do sono
Grave: não sai da cama
Ciclagem rápida
4 ou mais fases nos últimos 12 meses. Ocorre mais nos bipolares, com vários episódios de depressão (Unipolar: apresenta uma depressão na vida inteira). A duração das fases é igual e o indivíduo não consegue ter relações estáveis. Na maioria das vezes é iatrogênico, sendo mais difícil de tratar quando foi administrado o antidepressivo. 
Diagnóstico diferencial
Depressão; Tristeza; Reação de adaptação ou ajustamento com sintomas depressivos
Depressão
Evolução fásica (3 meses) e recorrente.
Tríade de Kraepelin:
Humor depressivo / ansioso
Começa a sentir tristeza, sem motivo.
	Tristeza normal
	Tristeza vital
	Motivada
Compreensível
Reativa ao meio
Relação temporal com motivo
Mais cognitiva
	Imotivada (endógena)
Incompreensível
Rígida
Variação circadiana
Mais cinestésica
	Pode desfazer com coisas boas e desejadas. Tem boas lembranças. Com o tempo melhora. 
	Incômodo com coisas que eram aturáveis, não gosta do passado, lembranças apenas ruins. Não melhora com coisas boas. Pior momento é pela manhã, melhora ao entardecer. 
 
Inibição do pensamento
subjetivo (depressão leve): reduz o pensamento, as decisões, a memória
objetivo (depressão grave): fala lenta e lacônica, mutismo
Inibição motora (é a primeira que melhora)
subjetivo (depressão leve): preguiça e desânimo para o que gosta de fazer
objetivo (depressão grave): acinesia, bradicinesia, depressões inibidas, estupor (catatonia – tto com eletrochoque)
Sintomas somáticos:
dores: cefaléia, lombalgias, difusas
dispepsias: xerostomia, constipação intestinal, anorexia, perda de peso X hiperfagia
libido: redução, inibição, aversão
insônia inicial, intermediária ou final
Depressões atípicas; Depressões mascaradas (sintomas somáticos em 1o plano); Depressões psicóticas (delírios); 
Distimia (disforia crônica)
Humor ansioso + Inquietuda  depressão agitada
Os sintomas de inquietude superam a bradicinesia, com muita movimentação das mãos (no cabelo, unhas, etc). 
Prazer: antecipatório ou consumatório
Transtornos da Personalidade
Personalidade: conjunto de características psicológicas que distinguem um indivíduo do outro. 
Transtornos da personalidade: padrões de personalidade inflexíveis e mal-adaptativos que causam sofrimento e prejuízo ao funcionamento social ou ocupacional. Acomete 10-13% da população (70-85% dos criminosos)
Presentes desde o início da idade adulta
Ocorrem de maneira estável e contínua
Difuso (não apenas como uma resposta a um estímulo particular)
Co-morbidades: alcoolismo (60-70%), dependência química (70-90%)
Classificação:
PARANÓIDE
Suspeita de estar sendo enganado, prejudicado, maltratado pelos outros
Desconfiança, dúvidas em relação à fidelidade conjugal
Interpretação ameaçadora de fatos benignos
Rancores persistentes
Acomete 0,5-2,5%, mais em homens e em minorias. Tto: psicoterapia e antipsicóticos em baixas doses
ESQUIZÓIDE
Estilo de vida isolado, optando por atividades solitárias, sem desejo de relacionamentos afetivos
Indiferentes à criticas ou elogios
Não aparentam ter emoções fortes
Acomete 7,5%, mais em homens, pp familiares de esquizofrênicos. Tto: psicoterapia e antipsicótico em baixas doses
ESQUIZOTÍPICO
Comportamento, afeto, discurso e pensamentos: bizarros
Aparência excêntrica
Pensamento mágico, crenças místicas
Ausência de amigos íntimos, confidentes; não consegue ter relacionamentos
Acomete 3%, mais em homens, pp familiares de esquizofrênicos. Tto: psicoterapia e antipsicótico em baixas doses
ANTISOCIAL (Psicopata)
Incapacidade de adaptação às normas sociais
Violação dos direitos alheios
Atos criminosos
Ausência de remorso
Irritabilidade ou agressividade
Propensão a enganar/ludibriar para obter vantagens pessoais
Irresponsável com a própria segurança e a de terceiros
Grande capacidade de comunicação
Acomete 3% (H) e 1% (M), até 75% da pop. Carcerária. Mais comum em grupos econômicos inferiores. Comum a co-morbidade com dependência química. Tende a melhorar no final da vida adulta (controle maior)
Fatores predisponentes: TDAH, T. De conduta na infância. 
BORDERLINE
Instabilidade nos relacionamentos interpessoais
Acentuada impulsividade
Intenso medo de abandono
Comportamento auto-destrutivo
Perturbação da identidade e da auto-imagem
Sensação constante de tédio e “vazio” 
Automutilação, tendência ao suicídio
Comportamentos imprevisíveis
Acomete 3%, mais em mulheres, pp em familiares com H.Fam de transtorno de humor. Tto: psicoterapia, antipsicóticos e inibidores da recaptação da serotonina.
HISTRIÔNICA
Estilo dramático, emocional, exibicionista
Preocupação excessiva com a aparência
Desconforto em não ser o centro das atenções
Teatralidade, expressão emocional exagerada
Comportamento sedutor
Sugestionável
Acomete 3%, mais em mulheres. Associação com T. de somatização. Tto: psicoterapia
NARCISISTA
Grandiosidade
Auto-estima exagerada
Necessidade de admiração
Falta de empatia
Atitudes arrogantes
Expeoração de relacionamentos interpessoais
Crença em ser “único” 
Inveja
Acomete 1%, maior risco em filhos de pais narcisistas. Tto: pscioterapia
ANSIOSO / DRAMÁTICO
Extrema sensibilidade a rejeição
Inibição social
Isolamento social, embora deseje companhia
“Complexo de inferioridade” 
Reticentes em se envolverem em novas atividades
Medo de ser ridicularizado – ansiedade
Acomete 1-10%. Tto: psicoterapia, beta-bloqueadores, ansiolíticos, inibidores da recaptação da serotonina
DEPENDENTE (sempre com um dominante)
Necessidade de ser cuidado por outro
Submissão
Dificuldade de tomar decisões
Dificuldade de expressar discordância
Atos extremos para obtenção de carinho
Acomete 2,5%, mais em mulheres, pacientes de doenças físicas crônicas. 
ANANCÁSTICA
Perfeccionismo
Inflexibilidade / Rigidez / Teimosia
Constrição emocional
Organização / pontualidade
Perserverança
Indecisão / cautela excessiva
Relutância em delegar tarefas, trabalhar em equipe
Avareza
Acomete 1%, mais em homens. Primogênitos, ambientes caracterizados por rigorosa disciplina. Tto: psicoterapia
Transtornos do humor – Síndrome Maníaca
Espectro bipolar: formas atenuadas, sem crises maníacas acentuadas ou depressões graves. 
Mania clássica: forma clínica da psicose-maníaco-depressiva. Os estados maníacos de Kraepelin são: 
Exaltação do humor (euforia e/ou irritabilidade)
- euforia: alegria sem motivo
Fuga de idéias
Hiperatividade (realização de várias atividades de maneira melhor ou incapacidade de terminar o iniciado)
Critérios diagnósticos (Kraepelin) para estados maníacos:
Quadro agudo. Sintomas básicos: exaltação do humor, fuga de idéias, hiperatividade
Hipomania – sintomas básicos (pode levar o indivíduo a uma melhora da vida, com maior produtibilidade)Mania aguda – intensificação dos sintomas básicos, delírios de grandeza, alucinações visuais, comportamento desordenado. 
Expressão afetiva aumentada, fala sem parar, tonalidade de voz maior, não consegue parar de se mexer. Não pode ser tratada sozinha, precisando de um responsável (situação grave). 
Sintomas obrigatórios da mania:
Redução da necessidade de sono: sem ficar cansado, retroalimentação da mania
Exaltação: inquietude verbal ou motora
Exaltação do humor (euforia, irritabilidade, ansiedade, labilidade e incontinência emotiva)
Duração de 2 semanas, no mínimo
Dimensões da mania:
não psicótica: hipomania
psicótica com humor congruente ou incongruente
mista (disfórica ou zangada)
Mania secundária
AVE
Lesões expansivas (hematomas, neoplasias)
Epilepsia 
Encefalites (HIV, etc)
Distúrbios metabólicos e/ou endócrinos
Abuso de substâncias (álcool, cocaína)
Critérios para episódio maníaco:
Período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo, ou irritável, com duração mínima de 1 semana (ou qq duração, se a hospitalização se fizer necessária)
Durante o período de perturbação do humor, 3 ou mais dos sintomas persistiram (ou 4, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo:
auto estima inflada ou grandiosidade
redução da necessidade de sono
mais loquaz que o habitual ou pressão por falar
fuga de idéias ou experiência subjetiva que os pensamentos estão correndo
distrabilidade (atenção desviada)
aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora
envolvimento excessivo em atividade prazerosa com alto potencial para conseqüências dolorosas (surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais, investimentos financeiros insensatos)
Sintomas não satisfazem os critérios para episódio misto
Perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou de exigir hospitalização, com um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem características psicóticas
Sintomas não se devem a efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento, etc) ou de uma condição medica geral (hipertireoidismo, etc). 
Tto para transtorno bipolar: Lítio para toda a vida. Se controlar e parar, pode necessitar de dose maior para voltar.