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PSIQUIATRIA – P2 Esquizofrenia O mais grave dos transtornos mentais. Apresenta curso crônico, com alterações de pensamento, afeto e sensopercepção, levando ao prejuízo no funcionamento social do indivíduo. Acomete 1% da população. Características: Acomete ambos os sexos igualmente Inicia-se na juventude Solteiros Meio urbano Imigrantes Uso de drogas – maconha Menor expectativa de vida Surtos desencadeados por mudança na rotina Co-morbidades: Álcool e drogas (abuso) Suicídio ou comportamento suicida (início) Violência e criminalidade (fase aguda) População de rua Condição sócio-econômica Etiologia: fatores genéticos - Poligênico (5; 11; 18; 19) Hist. Familiar Risco de desenvolver Irmão gêmeo monozigótico 47% Pai e mãe 40% Pai ou mãe 12% Irmão não-gêmeo 8% fatores neurobiológicos Aumento dos ventrículos e dos sulcos Redução do volume cerebral total Diminuição do córtex frontal, regiões temporais, hipocampo Alteração do fluxo sanguíneo alterações neuroquímicas: a doença aumenta os receptores dopaminérgicos (hipótese dopaminérgica) Efeito colateral – Sd. Parkinsoniana; aumento da prolactina; aumento dos sintomas negativos alterações imunológicas: diminuição da produção de IL-2 pelas cel T; numero e resposta (hipóteses) fatores neuroevolutivos Alterações na migração neuronal Complicações obstétricas Infecções virais Desnutrição gestacional Incompatibilidade Rh fatores psicossociais Teoria psicanalítica Emoção expressada (aumento da chance de recaída pela não aceitação familiar) Condições sociais Quadro clínico (Sintomas) Positivos: (fabricados pelo paciente) delírios alucinações agitação psicomotora distratibilidade alterações da linguagem (neologismos, verbigeração/repetição de frases) tangencialidade / circunstancialidade Negativos: embotamento afetivo escassez gestual alogia (empobrecimento do pensamento) abulia (redução da vontade) anedonia associalidade lentificação psicomotora comprometimento cognitivo Desorganização: comportamento bizarro (aparência, vestuário, sexualidade) incongruência afetiva fala desordenada alteração do curso do pensamento alteração da forma do pensamento alterações motoras (catatonia, ecopraxia, maneirismos, estereotipias) Critérios classificatórios DSM – IV – TR: pelo menos 6 meses de sintomas CID – 10: pelo menos 1 mês Subtipos de esquizofrenia Paranóide (mais comum) Presença de delírios e alucinações freqüentes, com poucos sintomas de desorganização. Melhor prognóstico. Desorganizada (“Hebefrênica”) Predomínio dos sintomas afetivos e de desorganização, com poucos delírios e alucinações. O início é precoce e há história familiar para esquizofrenia. Catatônica Predomínio de alterações psicomotoras (catatonia, mutismo, estereotipias, maneirismos, ecopraxia), “ furor catatônico”, flexibilidade cérea. Pior prognóstico de todos os subtipos. Indiferenciado Inclassificável nos outros subtipos, apesar de satisfazer critérios da doença. Residual Estágio crônico no desenvolvimento, com predomínio de sintomas negativos Curso Funcionamento pré-mórbido Fase prodrômica Progressão (fase ativa X residual) Estabilização (recaídas). Inicialmente pode ficar isolado, sem comunicação. Apos entrar em fase ativa iniciam-se os sintomas pp ditos. Prognóstico Mau prognóstico Bom prognóstico Início precoce Homens Solteiros Classe social inferior H.Fam. positiva Sintomas negativo Início insidioso Início tardio Mulheres Casados Classe social mais alta H. Fam. Positiva Sintomas positivos Início agudo Tratamento Farmacológico: Antipsicóticos – 1a G (típicos), 2a G (atípicos) Eletroconvulsoterapia (ECT) Intervenções psicossociais: treinamento de habilidades sociais, CAPS, intervenções familiares, residências terapêuticas, etc. Transtornos mentais orgânicos DELÍRIUM Sd. mental aguda, potencialmente reversível, que se manifesta por conjunto de sinais e sintomas neuropsiquiátricos (“Sd de insuficiência cerebral aguda”). Comum em idodos (30-40%), pp hospitalizados. Acomete 10-25% dos internados. Caracteriza-se por: desenvolvimento em curto período de tempo curso flutuante déficit cognitivo: orientação, memória, linguagem, atenção (hipervigil, hipotenaz), pensamento (delírio, alucinação visual) alterações de consciência (rebaixa e retorna ao normal) distúrbios do sono (troca do dia pela noite) alterações psicomotoras (agitação ou hipotividade) labilidade afetiva alterações sensoperceptivas piores resultados na reabilitação Fatores predisponentes: idade, lesão cerebral pré-existente, desnutrição/desidratação, episódio prévio de delirium, comprometimento sensorial, alcoolismo, DM, câncer Indicador de mau prognóstico: TM de até 50% em 1 ano apos episódio de delirium Etiologia: hipóxia, traumatismos, epilepsia, intoxicação/abstinência, medicamentos (anticolinérgicos), IC/arritmias, infecções sistêmicas, desequilíbrio eletrolítico, disfunção endócrina/hepática/urêmica. Subtipos: hiperativo (9-31%), hipoativo (19-72%), misto (33-54%) Tratamento: condição de origem e: Antipsicóticos (APM) – Haldol Benzodiazepínicos (em casos de abstinência de drogas / evitar em crianças e idosos) Medidas não farmacológicas: relógios, calendários, parentes (efeito paradoxal) DEMÊNCIA Grupo de transtornos que deterioram o que o indivíduo tinha desenvolvido (Retardo: nunca desenvolveu). Caracteriza-se por: início insidioso deteriorização progressiva declínio do funcionamento anterior alterações: memória, pensamento, orientação (tempo, espaço), capacidade de aprendizagem (não retém mais), linguagem (não lembra as palavras), capacidade de julgamento (não admite a perda de memória), afetividade (lábil, reação catastrófica de “goldestein”), comportamento social (perde noção) Classificação: potencialmente reversíveis: deficiência de Vit B1, B12; insuficiência renal e hepática; hematoma subdural; hidrocefalia de pressão normal (tríade: ataxia, demência e incontinência); infecção SNC; medicamentos (anticolinérgico); hipo/hipertireoidismo irreversíveis: dç de Alzheimer; dç vascular; dç de pick (muda personalidade); dç de Parkinson; demência de corpúsculos de Leujy; dç de huntington; demência alcoólica Doença de Alzheimer (pp forma de demência) A prevalência aumenta com a idade, chegando a 47% em >85 anos. Fisiopatologia: emaranhados neurofibrilares (córtex, hipocampo, núcleo basal de meynert), extraneuronais, com prejuízo do fluxo intra-neuronal e morte neuronal (pela redução da acetilcolina) comprometimento cognitivo. Diagnóstico: Biópsia: padrão-ouro Triagem: mini exame do estado mental - 30 pontos (<26 pontos: atenção. <24 pontos: atenção em analfabetos) Exames laboratoriais e de imagem Exames neuropatológicos – definitivo Tratamento: inibidor da acetilcolinesterase antagonista glutamatúrgico (maior sucesso) sem comprovação: ginkgo biloba, vit E, antiinflamatórios, estrogênio, etc. AMNÉSTICA ORGÂNICA Sd. secundária a doenças sistêmicas. Causas: TCE Álcool Benzodiazepínicos Encefalopatia por herpes ECT (eletroconvulsoterapia) Envenenamento por CO2, metais pesados Hipóxia Hipoglicemia Transtornos cérebro-vasculares TRANSTORNO DE PERSONALIDADE E COMPORTAMENTO Decorrentes de lesão cerebral/doença física: Epilepsia TCE Neurossífilis Doença de cushing (psicose e depressão) Esclerose múltipla LES (depressão e psicose) Transtornos do Humor – Síndrome Depressiva Categorias: Transtorno depressivo maior, recorrente Episódios depressivos, recorrentes (independente de tto), com duração > ou = 2 semanas Transtorno distímico Podem ter baixa auto-estima, irritados, pessimistas, com mau humor. Ou podem ter auto-estima elevada, com comentários azedos, irônicos. Tem tratamento. Transtorno bipolar I, estados mistos – (psicose maníaco-depressiva clássica) Depressiva, sem prazer em nada, durando em torno de 2 semanas. Alterna-se com processos maníacos, com euforia,delírios de grandeza, pouco sono, com fala ativa. Transtorno bipolar II Depressão sem a euforia, mas sim com hipomania. Perde a timidez, tornando-se mais sociável. Não pode dar antidepressivo porque pode ficar supermaníaco. Transtorno ciclotímico Alterna fases de animação e tristeza, sem relação com as circunstâncias. Pode se arrepender de atitudes tomadas durante a fase animada. Não precisa de tto, mas pode tratar para melhorar qualidade de vida (“psicofarmacologia cosmética”). Transtornos do humor derivado de condição medica geral / Induzido por substância Depressão conseqüente à doença crônica e responde ao tto da doença, embora possa permanecer com alguns traços depressivos. Ex. alcoolista crônico. Obs: Depressão aguda/antes da vida adulta: tende a ser bipolar Obs 2: Bupropiona reduz a virada maníaca Obs 3: Antidepressivo 1 ano (se retirar antes pode ter recaída) Obs 4: Padrão sazonal: tende a ser transtorno de humor – Inverno/outono (depressão); Verão/primavera (euforia) Gravidade da depressão Leve: tem, sente, mas consegue dissimular. Sofrimento muito grande e não se cura sozinha. Moderada: desempenho prejudicado, queda da memória e da qualidade do sono Grave: não sai da cama Ciclagem rápida 4 ou mais fases nos últimos 12 meses. Ocorre mais nos bipolares, com vários episódios de depressão (Unipolar: apresenta uma depressão na vida inteira). A duração das fases é igual e o indivíduo não consegue ter relações estáveis. Na maioria das vezes é iatrogênico, sendo mais difícil de tratar quando foi administrado o antidepressivo. Diagnóstico diferencial Depressão; Tristeza; Reação de adaptação ou ajustamento com sintomas depressivos Depressão Evolução fásica (3 meses) e recorrente. Tríade de Kraepelin: Humor depressivo / ansioso Começa a sentir tristeza, sem motivo. Tristeza normal Tristeza vital Motivada Compreensível Reativa ao meio Relação temporal com motivo Mais cognitiva Imotivada (endógena) Incompreensível Rígida Variação circadiana Mais cinestésica Pode desfazer com coisas boas e desejadas. Tem boas lembranças. Com o tempo melhora. Incômodo com coisas que eram aturáveis, não gosta do passado, lembranças apenas ruins. Não melhora com coisas boas. Pior momento é pela manhã, melhora ao entardecer. Inibição do pensamento subjetivo (depressão leve): reduz o pensamento, as decisões, a memória objetivo (depressão grave): fala lenta e lacônica, mutismo Inibição motora (é a primeira que melhora) subjetivo (depressão leve): preguiça e desânimo para o que gosta de fazer objetivo (depressão grave): acinesia, bradicinesia, depressões inibidas, estupor (catatonia – tto com eletrochoque) Sintomas somáticos: dores: cefaléia, lombalgias, difusas dispepsias: xerostomia, constipação intestinal, anorexia, perda de peso X hiperfagia libido: redução, inibição, aversão insônia inicial, intermediária ou final Depressões atípicas; Depressões mascaradas (sintomas somáticos em 1o plano); Depressões psicóticas (delírios); Distimia (disforia crônica) Humor ansioso + Inquietuda depressão agitada Os sintomas de inquietude superam a bradicinesia, com muita movimentação das mãos (no cabelo, unhas, etc). Prazer: antecipatório ou consumatório Transtornos da Personalidade Personalidade: conjunto de características psicológicas que distinguem um indivíduo do outro. Transtornos da personalidade: padrões de personalidade inflexíveis e mal-adaptativos que causam sofrimento e prejuízo ao funcionamento social ou ocupacional. Acomete 10-13% da população (70-85% dos criminosos) Presentes desde o início da idade adulta Ocorrem de maneira estável e contínua Difuso (não apenas como uma resposta a um estímulo particular) Co-morbidades: alcoolismo (60-70%), dependência química (70-90%) Classificação: PARANÓIDE Suspeita de estar sendo enganado, prejudicado, maltratado pelos outros Desconfiança, dúvidas em relação à fidelidade conjugal Interpretação ameaçadora de fatos benignos Rancores persistentes Acomete 0,5-2,5%, mais em homens e em minorias. Tto: psicoterapia e antipsicóticos em baixas doses ESQUIZÓIDE Estilo de vida isolado, optando por atividades solitárias, sem desejo de relacionamentos afetivos Indiferentes à criticas ou elogios Não aparentam ter emoções fortes Acomete 7,5%, mais em homens, pp familiares de esquizofrênicos. Tto: psicoterapia e antipsicótico em baixas doses ESQUIZOTÍPICO Comportamento, afeto, discurso e pensamentos: bizarros Aparência excêntrica Pensamento mágico, crenças místicas Ausência de amigos íntimos, confidentes; não consegue ter relacionamentos Acomete 3%, mais em homens, pp familiares de esquizofrênicos. Tto: psicoterapia e antipsicótico em baixas doses ANTISOCIAL (Psicopata) Incapacidade de adaptação às normas sociais Violação dos direitos alheios Atos criminosos Ausência de remorso Irritabilidade ou agressividade Propensão a enganar/ludibriar para obter vantagens pessoais Irresponsável com a própria segurança e a de terceiros Grande capacidade de comunicação Acomete 3% (H) e 1% (M), até 75% da pop. Carcerária. Mais comum em grupos econômicos inferiores. Comum a co-morbidade com dependência química. Tende a melhorar no final da vida adulta (controle maior) Fatores predisponentes: TDAH, T. De conduta na infância. BORDERLINE Instabilidade nos relacionamentos interpessoais Acentuada impulsividade Intenso medo de abandono Comportamento auto-destrutivo Perturbação da identidade e da auto-imagem Sensação constante de tédio e “vazio” Automutilação, tendência ao suicídio Comportamentos imprevisíveis Acomete 3%, mais em mulheres, pp em familiares com H.Fam de transtorno de humor. Tto: psicoterapia, antipsicóticos e inibidores da recaptação da serotonina. HISTRIÔNICA Estilo dramático, emocional, exibicionista Preocupação excessiva com a aparência Desconforto em não ser o centro das atenções Teatralidade, expressão emocional exagerada Comportamento sedutor Sugestionável Acomete 3%, mais em mulheres. Associação com T. de somatização. Tto: psicoterapia NARCISISTA Grandiosidade Auto-estima exagerada Necessidade de admiração Falta de empatia Atitudes arrogantes Expeoração de relacionamentos interpessoais Crença em ser “único” Inveja Acomete 1%, maior risco em filhos de pais narcisistas. Tto: pscioterapia ANSIOSO / DRAMÁTICO Extrema sensibilidade a rejeição Inibição social Isolamento social, embora deseje companhia “Complexo de inferioridade” Reticentes em se envolverem em novas atividades Medo de ser ridicularizado – ansiedade Acomete 1-10%. Tto: psicoterapia, beta-bloqueadores, ansiolíticos, inibidores da recaptação da serotonina DEPENDENTE (sempre com um dominante) Necessidade de ser cuidado por outro Submissão Dificuldade de tomar decisões Dificuldade de expressar discordância Atos extremos para obtenção de carinho Acomete 2,5%, mais em mulheres, pacientes de doenças físicas crônicas. ANANCÁSTICA Perfeccionismo Inflexibilidade / Rigidez / Teimosia Constrição emocional Organização / pontualidade Perserverança Indecisão / cautela excessiva Relutância em delegar tarefas, trabalhar em equipe Avareza Acomete 1%, mais em homens. Primogênitos, ambientes caracterizados por rigorosa disciplina. Tto: psicoterapia Transtornos do humor – Síndrome Maníaca Espectro bipolar: formas atenuadas, sem crises maníacas acentuadas ou depressões graves. Mania clássica: forma clínica da psicose-maníaco-depressiva. Os estados maníacos de Kraepelin são: Exaltação do humor (euforia e/ou irritabilidade) - euforia: alegria sem motivo Fuga de idéias Hiperatividade (realização de várias atividades de maneira melhor ou incapacidade de terminar o iniciado) Critérios diagnósticos (Kraepelin) para estados maníacos: Quadro agudo. Sintomas básicos: exaltação do humor, fuga de idéias, hiperatividade Hipomania – sintomas básicos (pode levar o indivíduo a uma melhora da vida, com maior produtibilidade)Mania aguda – intensificação dos sintomas básicos, delírios de grandeza, alucinações visuais, comportamento desordenado. Expressão afetiva aumentada, fala sem parar, tonalidade de voz maior, não consegue parar de se mexer. Não pode ser tratada sozinha, precisando de um responsável (situação grave). Sintomas obrigatórios da mania: Redução da necessidade de sono: sem ficar cansado, retroalimentação da mania Exaltação: inquietude verbal ou motora Exaltação do humor (euforia, irritabilidade, ansiedade, labilidade e incontinência emotiva) Duração de 2 semanas, no mínimo Dimensões da mania: não psicótica: hipomania psicótica com humor congruente ou incongruente mista (disfórica ou zangada) Mania secundária AVE Lesões expansivas (hematomas, neoplasias) Epilepsia Encefalites (HIV, etc) Distúrbios metabólicos e/ou endócrinos Abuso de substâncias (álcool, cocaína) Critérios para episódio maníaco: Período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo, ou irritável, com duração mínima de 1 semana (ou qq duração, se a hospitalização se fizer necessária) Durante o período de perturbação do humor, 3 ou mais dos sintomas persistiram (ou 4, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo: auto estima inflada ou grandiosidade redução da necessidade de sono mais loquaz que o habitual ou pressão por falar fuga de idéias ou experiência subjetiva que os pensamentos estão correndo distrabilidade (atenção desviada) aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora envolvimento excessivo em atividade prazerosa com alto potencial para conseqüências dolorosas (surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais, investimentos financeiros insensatos) Sintomas não satisfazem os critérios para episódio misto Perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou de exigir hospitalização, com um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem características psicóticas Sintomas não se devem a efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento, etc) ou de uma condição medica geral (hipertireoidismo, etc). Tto para transtorno bipolar: Lítio para toda a vida. Se controlar e parar, pode necessitar de dose maior para voltar.
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