Material Med (24)

Prévia do material em texto

02/09/2013 
1 
Alterações do Líquido Pleural 
Professor : 
Thiago Prudente Bártholo 
Porque estudar a pleura ? 
l 
l  Importância da pleura na prática clínica 
l  A pleura é acometida por patologias primariamente 
pleurais e por diversas patologias sistêmicas 
Quem descobriu a pleura ? 
Aristóleles 
Mondino di Luizzi – Anathomia 1316 
Francois Bichat ­ 1800 
De onde vem a pleura ? 
l A  pleura  ,  assim  como  todas  as  outras  cavidades, 
derivam do celoma que é a cavidade corporal primitiva 
l  O celoma por sua vez deriva do mesoderma primitivo 
l  Os folhetos pleurais direito e esquerdo são separados 
desde a sua formação 
Componentes da pleura 
Pleura visceral  x Pleura parietal 
A pleura parietal se subdivide em pleura costal, 
diafragmática, cervical ou cupular e mediastinal. 
Pleura parietal – circulação sistêmica /  inervação sensorial 
­ IVE 
Pleura visceral – circulação pulmonar  / não tem inervação 
sensorial – IVD
02/09/2013 
2 
REAL x VIRTUAL !! 
5­10 ml de fluido que não tem como função 
apenas a lubrificação 
Inervação – não há nervo sensitivo 
na pleura visceral – se sentiu dor – 
Acometeu pleura parietal 
Tanto a pleura visceral quanto a parietal são cobertas por camada 
de célula mesotelial  repletas de microvilosidades e aderidas 
umas as outras por desmossomas. 
l  Célula mesotelial ???  ­ O que isso me importa ? 
l  processos inflamatórios pleurais e também produz Ácido 
Hialurônico ­ mesotelioma 
l  Outras 4 camadas submesoteliais formam a pleura – onde 
se encontram presentes as estruturas capilares, linfáticas e nervosas 
l  A pleura parietal é nutrida por ramos de diversas artérias 
(subclávia, intercostal, mamária e etc) enquanto a visceral 
é nutrida apenas por ramos das artérias brônquicas  / 
Circulação sitêmica x circulação pulmonar 
Anatomia microscópica da pleura
02/09/2013 
3 
A pleura como um espaço de defesa 
l  Diversas citocinas são encontradas na pleura. Muitas delas 
são produzidas pelas células mesoteliais , e outras situações 
como presença de processo inflamatório e presença de células 
malignas. 
l  TGF – Beta→ Importante papel no desenvolvimento de 
fibrose pleural , mas também ajuda muito no processo de 
pleurodese 
l  IL­1 , IL­8 e TNF – alfa → Papel fundamental na inflamação 
pleural 
A guerra de Pressão 
l  O fluido pleural é produzido pela pleura parietal originado da circulação 
sistêmica em áreas onde existe íntimo contato entre a célula mesotelial e 
os capilares. Não há gradiente de pressão na pleura visceral. 
l  Parietal = circulação sitêmica = 30cmH2O 
l  Visceral = circulação pulmonar = 10 cmH2O 
l  Pressão oncótica nas 2 pleuras = 25 cm H2O 
l  Reabsorção  ocorre através  dos  vasos  linfáticos  novamente pelo  lado 
da  pleura  parietal.  A  entrada  e  saída  de  fluido  do  espaço  pleural  vai 
depender  para  onde  o  gradiente  hidrostático  –  oncótico  estará 
apontando. 
l  As junções intercelulares impedem a movimentação de fluido 
entre o espaço pleural e o interstício pulmonar 
Estoma – Componente fundamental na relação pleuro ­ linfática 
Estoma ? Linfático ? 
l  A presença de linfáticos é menor a D – ICC 
l  Neoplasia e linfoma impedem a reabsorção linfática 
l  Quando ultrapassa 300ml o linfático não consegue dar conta ­ ICC
02/09/2013 
4 
l PLEURA PARIETAL 
LÍQUIDO PLEURAL 
l  PLEURA VISCERAL  l  DIAFRAGMA 
l  INTERSTÍCIO  l PERITÔNIO 
l  LINFÁTICOS 
1)Aumento da pr essão 
oncótica ou hidrostática 
pela pleur a par ietal ou 
viscer al– tr ansudato 
2)Aumento da permeabilidade 
capilar  na pleur a viscer al por  
processo inflamatór io – exsudato 
3) Redução da r eabsorção 
linfática do espaço pleur al – 
exsudato 
4) Sangramento par a pleur a – 
hemotórax exsudato 
5) Infecção do espaço pleur al – 
exsudato 
6) Aumento da negatividade da 
pr essão pleur al ­  atelectasia 
l  CAPILARES 
Alterações que levam a formação de 
Derrame Pleural 
Alterações nos fatores sistêmicos 
que regulam o líquido pleural: 
1­  P. hidrostática capilar 
ICC (IVD); TEP 
2­  P. oncótica capilar 
Hipoalbuminemia 
3­ Passagem de líquido pelo 
diafragma 
Cirrose; Diálise peritoneal 
4­Aumento da pressão negativa 
intrapleural na atelectasia pela 
redução do volume pulmonar 
(normal = ­ 5 cm H2O 
Alterações nos fatores locais que 
regulam o líquido pleural: 
1­ permeabilidade capilar 
Pneumonia, TEP,  doenças 
inflamatórias 
2­ Obstrução linfática 
Câncer; l infoma 
Como avaliar um derrame pleural ? 
l  HISTÓRIA CLÍNICA 
l  EXAME FÍSICO 
l  IMAGEM 
l  AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO PLEURAL 
História clínica 
l  Assintomático – São geralmente de pequena monta e 
não relacionado a causa infecciosa ou neoplásica 
l  Dor pleurítica 
l  Dispnéia  –  Quando  não  há  doença  pulmonar  nem 
cardíaca geralmente aparece quando já acomete > 50% 
HT 
l  Trepopnéia x Platipnéia x Ortopnéia 
O derrame pleural fica bem evidente ao exame físico quando  > 300­ 500 ml 
Exame Físico 
Expansibilidade reduzida 
Frêmito toraco­vocal diminuído 
Percussão maciça 
Abolição do murmúrio vesicular 
Egofonia
02/09/2013 
5 
Ausculta da voz sem nitidez de qualidade anasalada 
e metálica comparada ao balido de cabra e aparece 
na parte superior dos DP . 
Exames de Imagem 
l  Radiografia de tórax – O exame mais importante 
l  PA ,  perfil  e Laurell  (Decúbito  lateral  com  raios 
horizontais) 
l  Tomografia de tórax 
l  Ultrassonografia 
Radiografia de tórax 
l  Define a presença de derrame pleural 
l  Define se o derrame é ou não puncionável 
l  Muitas  vezes  dá  dicas  sobre  a  provável  etiologia  do 
derrame pleural 
Os principais achados da 
Radiografia de tórax 
l  Os derrames pleurais livres acumulam­se nas porções 
pendentes do espaço pleural. 
l  Obliteração do seio costofrênico posterior : PA – 200 ml 
Perfil – 50 ml 
Laurell – 5 ml 
l  Sinal do menisco – Parábola de Damoiseau 
l  Desvio contralateral das estruturas mediastinais 
l  Derrame subpulmonar → Rebaixamento ou retificação do 
diafragma sem obliteração do seio costofrênico 
Opacidade de aspecto homogêneo de borda côncava
02/09/2013 
6
02/09/2013 
7 
Derrame subpulmonar 
Fibrose pleural  Hemitórax opaco ­ Causas
02/09/2013 
8 
l  A incidência em Laurell pode ser feita para D ou para E 
dependendo do lado do derrame 
l  Ajuda a definir se o derrame é livre ou loculado 
l  Ajuda a definir se é derrame x espessamento pleural 
l  Ajuda  a  definir  se  o  derrame  é  ou  não  puncionável  (> 
1cm) 
A importância do Laurell 
Os principais achados da Tomografia 
l  A tomografia de tórax adiciona  pouco no dia a dia da 
avaliação do derrame pleural e não deve ser solicitado de 
rotina 
l  A tomografia ajuda em casos onde o derrame pleural é 
pequeno, ajuda na distinção de lesões parenquimatosas 
periféricas de alterações pleurais e vê bem loculações e 
espessamentos pleurais 
l  Na tomografia o derrame livre é visto como uma opacidade 
côncava na região pendente do tórax
02/09/2013 
9 
Os principais achados da USG 
l  A USG tórax ajuda na detecção de pequenos derrames e auxilia 
a toracocentese. Os derrames são vistos como uma área 
hipoecogênica delimitada pela pleura visceral que é uma linha 
hiperecogênica 
Analisando o líquido pleural 
l  Para analisar o líquido pleural devemos coletar o líquido 
através da toracocentese 
l  Entender o que é e diferenciar dos outros procedimentos 
na pleura é fundamental 
Quando fazer a toracocentese ? 
l  DP parapneumônico de volume significativo (> 10 mm) 
l  Ausência de causa provável 
l  ICC : ausência de resolução após 3 dias de diuréticos ou 
febre ou DP unilateral 
l  Toracocentese de alívio02/09/2013 
10 
Como saber se posso puncionar ?  O que eu preciso para fazer a toracocentese ? 
l  Procedimento simples, bom exame físico antes do 
procedimento e realizar assepsia. 
l  Material a ser utilizado : Seringa de 10 ml ; seringa de 20 ml ; 
agulhas, xilocaína 0,5% , álcool , campos e luvas estéreis 
l  Posição sentada , marcar ponto de intersecção entre a linha 
axilar posterior com uma linha que circunde o hemitórax na 
altura do apêndice xifóide ou marcado por USG. 
l  Borda superior da costela inferior 
l  Recomendado não retirar mais do que 1,5 litros (perigo 
de edema pulmonar de reexpansão) 
Os cuidados peri­procedimento 
l  Exame de imagem sempre recente 
l  Coagulograma e hemograma recentes 
l  Sempre perguntar se o paciente faz uso de algum 
medicamento antiagregante plaquetário ou anticoagulante 
l  Sempre solicitar radiografia de tórax após o procedimento
02/09/2013
11 
Biópsia pleural – quando e como fazer ? 
l  Procedimento mais complexo e mais cruento. 
l  Material a ser utilizado :  Agulha de Cope 
l  Sempre fazer na suspeita de neoplasia e tuberculose pleural 
l  Cuidados na realização – expiração  longa 
l  Idealmente obter pelo menos 5 fragmentos de pleura
02/09/2013 
12 
Como analisar o líquido pleural ? 
l  Aspectos físicos (cor e odor) 
l  Bioquímica: Ptn total e frações, LDH, Glic, pH, amilase, TG, 
colesterol, ADA e outros 
l  Microbiologia: gram, BAAR, cultura 
l  Citometria: hemácias, leucócitos totais e diferencial (PMN/MN) 
l  Citologia 
l OBS :  Se material de biópsia → Fragmento para cultura par 
BK e análise histopatológica 
Avaliando a cor do líquido pleural ? 
l  Amarelo citrino – Transudato 
l  Tingido de sangue / Hemotórax 
l  Amarelo­ esverdeado ­ AR 
l  Leitoso – Quilotórax ou pseudoquilotórax 
l  Marrom – Abscesso amebiano 
l  Enegrecido – Aspergilose 
l  Dieta parenteral ?? 
Avaliando o aspecto do líquido pleural ? 
l  Pus – Empiema 
l  Viscoso – Mesotelioma 
l  Turvo – Exsudato ou quilotórax 
l  Pasta de anchova – Abscesso amebiano
02/09/2013 
13 
Avaliando o odor do líquido pleural ? 
l  Pútrido – Empiema com anaeróbio 
l  Amônia ­ Urinotórax 
lPrincipais causas de derrame 
pleural 
l  Insuficiência cardíaca congestiva 
l Pneumonia – parapneumônicos 
l Câncer 
l Embolia pulmonar 
l Cirrose com ascite 
l Doenças reumáticas 
l Tuberculose pleural 
TRANSUDATO 
Alterações sistêmicas  : 
1­ P.  hidrostática capilar  ICC 
(IVD);TEP (IVD – 20% dos 
casos) 
2­ P. oncótica capilar 
Hipoalbuminemia 
3­ Passagem de  líquido pelo 
diafragma 
Cirrose; Diálise peritoneal 
EXSUDATO 
Alterações  locais : 
1­  permeabilidade capilar : 
Pneumonia,  TEP  (80% 
dos  casos);  doenças 
inflamatórias 
2­ Obstrução linfática : 
Câncer; linfoma 
X 
Detalhes 
l  Na  suspeita  de  transudat  que  vem  como  exsudato 
(cirrose,  síndrome  nefrótica,  hipoalbuminemia)  corrigir 
fazendo = Proteína sérica – pleural  ;  se > 3,1 g/dl deve 
ser transudato – resolve o problema da perda proteíca 
l  Diurético  ­>  Concentra  proteína  em  2­4  dias  e  gera 
pseudo­exsudato 
Causas de transudato e exsudato 
l  TEP 
l  Sarcoidose 
l  Hipotireoidismo 
Como diferenciar transudato de exsudato ? 
l Proteína pleural  / proteína sérica > 0,5 
l  LDH pleural  / LDH sérico > 0,6 
l  LDH > 2/3 o limite superior da normalidade 
QUALQUER UM PRESENTE DEFINE EXSUDATO 
CRITÉRIOS DE LIGHT
02/09/2013 
14 
Características dos transudatos 
l Proteína < 3g/dl 
l  LDH < 200 UI/L 
l Glicose > 60mg/dl 
l  Leucócitos < 1000/mm3 
l Colesterol < 45mg/dl 
Transudatos 
l  ICC 
l  Cirrose hepática / Hipoalbuminemia 
l  Síndrome nefrótica  / Diálise peritoneal 
l  Atelectasia / Obstrução de veia cava superior 
l  Fístula duropleural – LCR no espaço pleural 
l  Pericardite constrictiva 
Insuficiência cardíaca congestiva 
l  Principal causa de derrame pleural 
l  Bilateral maior a D com cardiomegalia  ­ Estomas 
l  Melhora com diurético, mas lembrar pseudo­exsudato 
l  Massa que desaparece após diurético 
l  Quando ultrapassa 300ml gera derrame pela extrapolação 
do limite linfático 
l  Parietal – IVE / Visceral ­ IVD 
Síndrome nefrótica ­> Geralmente pequeno e bilateral 
l Atelectasia ­> Pequeno derrame por aumento da pressão 
negativa  intrapleural  por  redução  do  volume  pulmonar; 
comum em pacientes de CTI 
l Hidrotórax  ­> 5% dos pacientes cirróticos ; mais comum 
a D e ocorre por fenestrações do diafragma 
Transudatos 
l β ­ 2 transferrina no líquido pleural 
l  Complicação cirúrgica 
O marcador de fístula duro ­ pleural
02/09/2013 
15 
Causas de Exsudato 
l  Derrame parapneunômico 
l  Derrame neoplásico 
Pancreati te /  abscesso subfrênico / pleuri te urêmica 
/ Síndrome de  Meigs / BK / colagenoses / ruptura 
esofagiana  /  Doenças  fúngicas  /  Parasitoses  / 
Sarcoidose/  Vasculi tes  /  Mesotelioma  /  Linfoma 
/Hipotireoidismo  /Pseudocisto  pancreático  / 
Linfangioleiomiomatose  /  TEP  /  Síndrome  da  unha 
amarela / Fístula bi l io­pleural 
l Glicose 
l  Amilase 
l  Colesterol 
l  Triglicerídeos 
l  Creatinina / Ph / Ácido hialurônico / Bilirrubina / ADA 
A análise bioquímica do líquido pleural 
l  Artri teReumatóide 
l  Empiema 
l  Câncer 
l  Tuberculose 
l  Ruptura esofágica 
l  LES 
l  Síndrome de Churg­Strauss 
l  Paragonimíase 
Glicose < 60 mg/dl ou glicose P/S < 0,5 
l  Glicose consumida / LDH alto / ph > 7,2 
Amarelo esverdeado 
l  Presença de Ragócitos 
l  Geralmente assintomático , 75% unilateral sem predileção 
de HT 
l  Pode estar presente na ausência de artrite, mas geralmente 
aparece após os sintomas articulares e não esta relacionada 
com gravidade da AR. 
Pleurite reumatóide 
l  Glicosemais baixa de todas (<10 mg/dl geralmente) 
l  LDH alto / Ph baixo / Leucócitos < 2000 células / Eosinofilia 
l  Parasitose causada pelo ParagonimusWestermanni 
l  60% dos pacientes com forma pulmonar desenvolvem DP 
l  Comum no Sudeste da Ásia 
Paragonimíase
02/09/2013 
16 
l Diálise peritonial 
l Glicose > 300mg/dl 
l Além de proteína < 1g/dl 
Glicose alta ? 
l  Pancreatite aguda 
l  Pseudocisto pancreático 
l  Pancreatite crônica com estenose ductal 
l  Ruptura esofágica 
l  Câncer 
l  Gravidez ectópica rota 
Amilase P/S > 1,0 
l  Principal causa gastrointestinal  levando a DP 
l  Exsudato  inflamatório  invade  os  linfáticos 
peripancreáticos  que  se  comunicam  com  o  espaço 
pleural levando a DP em 15% dos casos 
l  Amilase alta / Predomínio de PMN 
l  Mais comum a E 
l  Marcador  de  gravidade  –  mais  comum  na  forma 
necrozante 
Pancreatite aguda 
Fístula Pancreático pleural 
l  Amilase aumentada de origem salivar 
l  Ph baixo mesmo em uso de omeprazol (PMN ?) – ph < 6 
– sugere muito !! 
l  Pode apresentar partículas de alimentos no DP 
l  Esôfago inferior – E / Acima do esôfago médio – D 
l  Comum  ter  hidropneumotórax  e  pode  ter 
pneumomediastino 
l  Caso grave pp quando detectado  tardiamente 
Ruptura esofagiana
02/09/2013 
17 
l  Triglicerídeo acima de 1,2 mmol/l ou 110mg/dl 
l  Presença de quilo no  líquido pleural  originado no ducto 
torácico 
l  Principais  causas  são  iatrogênica  (  cirurgia  torácica)  , 
trauma,  linfoma,  linfangioleiomiomatose,  sarcoidose, 
congênito, síndrome da unha amarela e outros 
l  Líquido leitoso 
Na  investigação  realizar  Tc  de  tórax  para  avaliar 
mediastino e ducto torácico 
Quilotórax 
Quilotórax espontâneo por exercício 
l  Doença de mulher em idade reprodutiva 
l  Quilotórax aparece em quase 30% dos casos 
Linfangioleiomiomatose 
l  Tríade : Unha amarela, linfedema e derrame pleural 
l  Presença de 2 dos 3 acima 
l  Acredita­se  ser  uma  doença  causada  por  alterações 
linfáticas 
l  Ocorre  problema  da  reabsorção  linfática  no  espaço 
pleural 
l  Pode ser 1 ou 2 a neoplasias e doenças auto­imunes 
Síndrome da unha amarela
02/09/2013 
18 
l  Colesterol acima de 300 mg/dl 
l  Pode ter triglicerídeo aumentado e não há quilomícrons 
l  Relação colesterol  / tg > 1 
l  Podem ser encontrados cristais de colesterol 
l  Aspecto macroscópico parecido com o do quilotórax 
l  Ocorre  em  derrames  pleurais  que  fiquem  por  muito 
tempo encarcerados – como ocorre na TB e AR 
Pseudoquilotórax 
l  Pensar  sempre  em  fístula  bilio­pleural  devido  a 
complicação  de  derivação  biliar  transhepática  utilizada 
na obstrução do trato biliar 
l  Em  casos  dramáticos  pode haver  presença de cálculo 
biliar no espaço pleural 
Bilirrubina aumentada 
l Trauma 
l Neoplasia 
l Embolia Pulmonar 
l Tuberculose 
l Anticoagulantes 
l Endometriose 
l Ruptura Aorta 
Derrame pleural hemorrágico 
É um dado conceitual  : Pp. Causa trauma 
Hemotórax 
Hematócrito do LP > 50% do Htc sangue 
Sempre drenar o tórax e reposição volêmico 
Hemotórax maciço – Acúmulo rápido > 1500ml 
Toracotomia – Instabilidade  ; > 1500ml direto; 
> 200ml/h por > 2­4 horas da primeira drenagem 
l  Responsável por inúmeros casos de DP sem diagnóstico 
l  Exsudato → Aumento da permeabilidade dos vasos 
pulmonares a fluido e proteína 
l  Transudato → Raro; presença de insuficiência ventricular 
direita 
Na confirmação de TEP realizar  toracocentese apenas se 
houver  febre ou aumento diário do DP 
Derrame pleural no TEP 
l  Quadro catastrófico 
l  Pode ser bilateral ou somente a esquerda 
l  Atentar  para  DP  associado  a  dor  torácica  ou  dor  em 
dorso 
Dissecção aorta torácica
02/09/2013 
19 
Famoso ADA 
Enzima que participa do processo de metabolização das 
purinas 
Adenosina  acima  de  60  U/L  →  Lembrar  sempre  de  TB 
pleural 
Outras  causas  de  ADA  elevado  →  Empiema  ,  AR, 
carcinoma, mesotelioma e linfoma 
ADA alto = TB ???? → Questionável  !!! 
ADA alto, > 75% mono e < 35 anos → Mais confiável  , 
mas sempre bom ter biópsia 
Adenosina Deaminase 
Uma das principais causas de TB extrapulmonar 
Principal causa de TB extrapulmonar em não HIV 
Principal causa de derrame pleural exsudativo em algumas 
regiões do mundo 
Tuberculose pleural 
Geralmente amarelo citrino , mas pode ser hemorrágico 
Geralmente unilateral e de pequena a moderada monta 
Altos níveis de proteína / Linfocitose > 85% / < 5% células 
mesoteliais 
Início pode ter predomínio de Polimorfonuclear 
Interferon gama aumentado 
Tuberculose pleural 
BAAR do líquido → 4% positivo 
Cultura do líquido → Aumenta para 70% 
Cultura e análise histológica de material de biópsia → 90% 
HIV positivo → Aumenta a chance de detectar BAAR 
positivo , mas reduz a chance de detectar granulomas 
HIV positivo → Anergia mais comum 
Tuberculose pleural 
Pode estar ou não acompanhada de TB pulmonar 
30% dos casos tem achado radiológico no parênquima 
pulmonar ipsilateral 
Mais comum em adultos jovens , mas pode acometer qq 
idade e acomete 3x mais homens 
Febre, tosse, dor ventilatório dependente e dispnéia são 
os  principais sintomas 
BAAR  do  escarro  sem  doença  pulmonar  raramente 
positivo 
Tuberculose pleural
02/09/2013 
20 
Na grande maioria dos casos resolve sem tratamento em 
2­4 meses 
Entretanto, é importante tratar , pois 65% dos pacientes 
irão  desenvolver  TB  pulmonar  nos  próximos  5  anos 
caso não tratados 
O  derrame  pode  aumentar  no  primeiro  mês  de 
tratamento não sendo considerada falha terapêutica 
RIPE por 6 meses → Todos os pacientes  inclusive HIV 
positivo 
Tuberculose pleural 
Complicações : 
Principal → Espessamento pleural 
Outras  :  Empiema  tuberculoso  e  infecção  da  parede 
torácica 
Tuberculose pleural 
Ácido hialurônico aumentado 
Tumor maligno das superfícies serosas sendo a principal 
neoplasia maligna da pleura 
Íntima relação com asbesto 
Homens mais acometidos pela exposição ocupacional 
Fibras de asbestos  levam a irritação pleural , liberação de 
radicais livres e ativação de proto­oncogenes 
Dispnéia e dor torácica são os principais sintomas 
Mesotelioma pleural
02/09/2013 
21 
Na  análise  histológica  é  difícil  diferenciar  de 
adenocarcinoma  do  muitas  vezes  de  análise  de 
imunohistoquímica 
A imagem radiológica pode demonstrar derrame pleural, 
massa  pleural  relacionadas  ao  mesotelioma  e  outros 
sinais de exposição ao asbesto como presença de placa 
pleural. 
Média de sobrevida é de 9­12 meses 
Cirurgia, quimioterapia e paliação para dor 
Mesotelioma pleural 
Urinotórax 
Presença de urina no espaço pleural 
Odor e aspecto característico 
Creatinina elevada (maior que a sérica) / ph baixo  / 
glicose baixa  / LDH alto 
Principal causa → Uropatia obstrutiva bilateral ou 
em decorrência de lesões traumáticas 
Urinotórax  E o ph ? 
Ph normal = 7,4 – 7,6 
A  análise  do  líquido  da  primeira  punção  é  mais 
fidedigno 
Evitar demora na análise do material 
Relembrar causas de ph baixo 
Importante no empiema
02/09/2013 
22 
Citometria do líquido pleural 
Predomínio de polimorfonuclear → Parapneumônico 
Predomínio de mononuclear → Neoplasia e TB 
Predomínio  de  eosinófilos →  Pneumotórax  e  hemotórax, 
além  de  Churg Strauss,  linfoma,  asbestose,  induzido por 
droga, parasitose e outros. Não se sabe porque, mas ar e 
sangue  geram  reação  inflamatória  com  >  10%  de 
eosinófilos 
Derrame pleural neoplásico 
Achado relativamente comum na prática clínica 
Dispnéia e tosse . Dor geralmente aparece quando ocorre 
envolvimento da parede  torácica. 
Geralmente de médio a grande monta 
1/3 dos casos apresentam ph e glicose baixas – pior 
prognóstico,  pior  resposta  a  pleurodese  e  maior 
probabilidade da citologia ser positiva 
Citologia pode definir o diagnótico  , mas sempre realizar 
biópsia na suspeita 
Adenocarcinoma 
Derrame pleural neoplásico 
Abiópsia  fechada é mais útil na doença difusa. 
Em doenças ainda em estágios  iniciais a realização de 
biópsia pleural por pleuroscopia é mais indicada. 
Principais causas de derrame neoplásico são : Linfoma, 
Mama e Pulmão 
Pleurodese 
l 
l  Principal indicação é a presença de um derrame pleural 
sintomático , recurrente especialmente se houver desvio 
mediastinal 
l  Principais  objetivos  são  o  alívio da  dispnéia  e  retirada 
dos riscos da toracocentese de repetição 
l  Contraindicado  em  paciente  com  comorbidades  em 
estágios graves como DPOC e coronariopatia. 
l  DP bilateral deve ser bem avaliado. Nunca realizar 
pleurodese simultânea 
Pleurodese 
l  Principais agentes esclerosantes são talco, pasta fluida 
e doxiciclina 
l  As principais complicações são edema de re­expansão, 
pneumonite e ativação do sistema de coagulação 
l  A  pleurodese  pode  ser  repetida  com  incremento  das 
doses  de  talco  em  pacientes  com  bom  status 
performance e que tenham recidivado o derrame
02/09/2013 
23 
Derrame pleural parapneumônicos 
l  Importante  síndrome  clínica  com  grande  morbi­ 
mortalidade 
l  Afeta qualquer  idade, mas com predileção por  idosos 
e crianças . 
l  Principais  grupos  :  DM  ,  alcoolatra  e  usuários  de 
droga 
l  DP em pneumonia nosocomial apresenta prognóstico 
pior 
l  Puncionar todos ? > 10 mm ou não melhora 
Derrame pleural parapneumônico 
l Complicado  X  Não complicado 
l Complicado  Não complicado 
LDH > 1000  LDH elevado 
Glicose < 40  Glicose> 60 
ph < 7,2  ph > 7,3 
PMN > 100 mil  PMN < 10 mil 
Gram e cult  +  Gram e cult ­ 
l EMPIEMA 
Derrame pleural parapneumônicos 
l  Principais agentes : S. Pneumoniae 
Outros : Stafilo , gram negativos  ( H. Influenza, E. Coli, 
Pseudomonas e Klebsiella) 
l  Anaeróbios → Insidioso, perda de peso e febre menos 
proeminente. Má higiene bucal e pneumonia aspirativa. 
Empiema nosocomial → Stafilo e gram negativo 
Lembrar que atípicos não causam derrame pleural 
Pneumocistose  raramente  gera  DP  –  causas  HIV 
(Kaposi) 
Derrame pleural parapneumônicos 
l  Comum  a  presença  de  loculações  nos  exames  de 
imagem 
l  Sempre iniciar antibiótico e caso complicado realizar 
drenagem torácica 
l  Uma opção na presença de loculação é a prescrição 
de  fibrinolíticos  intrapleural  –  hemorragia  e  dor 
pleurítica são complicações. 
Indicações de drenagem torácica 
l  Líquido pleural loculado 
l  pH < 7,20 (< 7,0) 
l  Presença de bactérias (Gram e cultura) 
l  Derrame francamente purulento
02/09/2013 
24 
Conduta  Toracocentese 
(ph/ glicose/ LDH / 
Proteína/ Gram e 
cultura) 
Purulento  Não purulento 
Drenagem e 
antibiótico 
pH > 7,2 
Glicose > 40 
pH < 7,2 
Glicose < 40 
ou 
Gram e/ou 
cultura (+) 
Nova toracocentese 
Melhora: manter 
conduta 
Piora 
Observação 
24­48h 
Reavaliação 
Piora: discutir 
procedimento 
cirúrgico 
Melhora: manter 
conduta 
Os procedimentos cirúrgicos 
30% dos pacientes com empiema irão necessitar de 
algum procedimento cirúrgico 
Toracotomia  com decorticação – Retirada de de tecido 
fibroso e coágulo da pleura visceral retirando pus e fibrose 
da cavidade pleural – evita sepse e permite re­expansão 
pulmonar – procedimento commorbidade e muita dor pós 
operatória 
l  Mini toracotomia→ Incisãomenor e realiza procedimento 
acima 
Os procedimentos cirúrgicos 
l  VATS → Bem tolerado e com baixa complicação, com 
baixa morbidade e tendo que virar toracotomia em 8% 
dos casos 
l  Drenagem aberta com retirada de costela – indicado em 
pacientes comalto risco cirúrgico. Retirada de 1­3 costelas 
na parte inferior do empiema que drena direto a uma bolsa de 
colostomia 
l  Eloesser – Toracostomia com janela aberta formando 
um pertuito entre a pele e o espaço pleural 
Outras causas de derrame pleural 
l  Pós operatório 
l  Induzido  por  droga  –  principais  são  nitrofurantoína, 
amiodarona,  Isotretinoina e outros 
l  Lúpus eritematoso sistêmico 
l  Causas ginecológicas 
Pós operatório 
l  Qualquer cirurgia abdominal e torácica podem levar a DP incluindo 
transplantes – geralmente assintomático e poucos dias após cirurgia 
e auto­limitado 
l  Muito comum após cirurgia cardíaca de revascularização. Pode ser 
precoce  que é geralmente E e de pequena monta. Hemorrágico e 
gerado por trauma.  O tardio geralmente é extenso, sintomático com 
aspecto seroso, predomínio linfocítico e de  provável mecanismo 
imunológico. 
l  Dressler → Síndrome pleuro­pericardica após dias a meses após 
IAM. Mecanismo imunológico . Derrame PMN ,hemorrágico , 
geralmente pequeno e a E
02/09/2013 
25 
Lúpus eritematoso sistêmico 
l  DP faz parte dos critérios de diagnóstico 
l  30­50% dos pacientes LES apresentam DP 
l  Geralmente acompanhada de acometimento difuso 
l  LDH normal / Glicose discretamente reduzida 
l  FAN 
l  Célula LE 
Causas ginecológicas 
l  Síndrome de Meigs – retira tumor some DP 
Tumor benigno do ovário 
l  Endometriose complicada – Piora no período menstrual e 
apresenta CA­125 aumentado no DP 
l  Hemotórax catamenial – hemotórax D relacionado com 
período menstrual e endometriose pélvica complicada 
Derrame pleural de causa indefinida 
l  Em torno de 15% dos casos 
l  Sempre revisitar a história 
l  Acompanhar 
Caso clínico 
• Paciente  43  anos  portador  de  artrite  reumatóide  em  uso  de 
corticóide  +  metotrexate  refere  início  há  3  dias  de  dor 
ventilatório  dependente  a  esquerda  associada  a  febre  e 
dispnéia  aos  pequenos  esforços.  Nega  outros  sintomas.  Ao 
exame  físico  paciente  encontra­se muito  ansioso  com  fácies 
de  dor  ,  taquicárdico  e  ao  exame  do  aparelho  respiratório 
apresenta  redução  da  expansibilidade  do  lado  esquerdo, 
frêmito  tóraco­vocal  reduzido  à  esquerda,  submacicez  à 
percussão e ausculta respiratória muito  reduzida à esquerda. 
FR=34irpm 
lX
02/09/2013 
26
02/09/2013 
27 
DÚVIDAS 
Na área restrita do aluno 
no item Dúvidas