Paralisia cerebral

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PARALISIA CEREBRAL
Definição: encefalopatia não progressiva
É uma lesão persistente, porém não progressiva que afeta o encéfalo antes de sua maturação total, tornando-se presente na forma de padrões posturais anormais, alteração de tônus, desenvolvimento motor anormal e reflexos primitivos liberados, podendo vir acompanhado de distúrbios da fala, visão, audição, psicológico, emocional e deficiência mental.
Durante o desenvolvimento normal temos um conjunto de reações e reflexos posturais, que na criança portadora de Paralisia Cerebral podem estar ausentes ou exacerbados, prejudicando assim o seu desenvolvimento motor. Nos primeiros meses de vida a presença, intensidade e simetria desses reflexos podem ser usados para avaliar a integridade do sistema nervoso central e para detectar anormalidades periféricas, como alterações músculo-esqueléticas congenitas ou lesões nervosas. A persistência da maioria desses reflexos no segundo semestre de vida, também indica anormalidades do desenvolvimento. Alguns dos reflexos como o de sucção, preensão palmar, plantar e o da marcha serão substituídos por atividades voluntárias, outros, como o de moro e o reflexo tônico cervical simplesmente desaparecerão.
	Etiologia:
Fatores pré-natais:
Uso de drogas pela mãe;
Infecções (sarampo, rubéola, toxicoplasmose, sífilis...)
Traumatismos (acidente de automóvel, tentativa de aborto....)
Desordens metabólicas (deficiência de vitaminas, diabetes, carência de proteínas...)
Alterações circulatórias (hemorragias maternas, Rh negativo..)
Hipotensão;
Deficiência de oxigênio nas primeiras semanas de gravidez;
Irradiação (RX, radioterapia...... )
Fatores neonatais:
Prematuridade (predisposição a hemorragias intracranianas);
Pós maturidade (disfunção placentária diminui o fluxo sanguíneo do feto podendo levar a hipóxia intra-uterina)
Traumas durante oparto (fórceps...)
Anóxia ou hipóxia cerebral: devido a respiração retardada, placenta prévia, parto prolongado, circular de cordão.....)
Fatores pós-natais:
Desordens circulatórias: (convulsões, embolia cerebral, hipóxia por asfixia...)
Infecções: (meningites, encefalites...)
Traumatismos: (traumatismo craniano, hemorragias intracranianas, asfixias...)
TIPOS CLÍNICOS DA PARALISIA CEREBRAL
ESPÁSTICO
 Neste tipo a criança permanece com membros fracos e rígidos e diferentes partes do corpo são envolvidas. 
Podemos ter:
Tetraplegia ou quadriplegia;
Hemiplegia;
Diplegia;
Monoplegia;
Triplegia;
Podendo ter a espasticidade graus: leve, moderado e grave.
 
Lesão: no córtex cerebral e nos gânglios da base nos casos mais sérios.
Causa mais comum: anóxia
Incidência: 75% dos casos
Quadriplegia espástica
Tônus
MMII: apresentam uma hipertonia extensora a adutora (quadril em postura de tesoura) e pés eqüinos cavos. 
MMSS: apresentam uma hipertonia flexora (antebraços fletidos sobre o braço e mãos e dedos fletidos).
Cabeça e tronco: permanecem hipotônicos.
OBS: a espasticidade se estabelece por volta de 1 ano de idade.
Reflexos
Persistência dos reflexos:
- primitivos;
- tônicos;
- espinhal (às vezes);
Ausência de reações de:
- endireitamento (retificações);
- equilíbrio;
- proteção;
Desenvolvimento neuropsicomotor
- Atraso e limitado desenvolvimento neuropsicomotor, movimentos curtos e dificultados;
- Quando apresentam marcha, está é em tesoura;
- Uso dos reflexos tônicos para movimentos intencionais;
- Reações associadas ao usar as partes menos afetadas;
- Grande risco de deformidades devido à manutenção de posturas anormais na maior parte de seu tempo;
- Mastigação e deglutição dificultadas;
- Cialorréias (baba) por apresentar dificuldades na musculatura que mantém a boca fechada;
- Dificuldade na fala;
- Convulsões, estrabismo e sono intranqüilo;
- pode haver comprometimento mental;
- crianças normalmente medrosas e inseguras;
Objetivos / Tratamento
Normalização do tônus: diminuir espasticidade utilizando padrões de inibição reflexa (PIR);
Estimular as mudanças e manutenção de posturas utilizando tapping e placing;
Realizar movimentos amplos e globais em todas as posturas, visando quebra de padrão anormal, utilizando pontos-chave;
Facilitar os movimentos visando o desenvolvimento motor normal (DMN) utilizando estímulos visuais, verbais e pontos-chave;
Prevenir encurtamentos, contraturas e deformidades utilizando alongamentos e posicionamentos corretos;
 Facilitar reações de retificação, equilíbrio e proteção trabalhando nos diferentes decúbitos no controle de cabeça e tronco;
Estimular realizações de movimentos voluntários utilizando o DMN (rolar, arrastar, sentar, engatinhar, deambular...);
Realizar transferências de peso com mobilidade articular (trabalhar em diferentes decúbitos);
Hidrocinesioterapia (relaxamento, alongamento, facilitação para as reações de retificação, equilíbrio e proteção, fortalecimento...)
Orientações aos familiares;
Hemiplegia espástica
Tônus
MI: apresenta uma hipertonia extensora a adutora e pés eqüinos cavos no membro afetado. 
MS: apresentam uma hipertonia flexora no membro afetado.
OBS: normalmente a hipertonia é notada por volta dos seis meses quando a criança começa a manipular objetos e o faz somente com uma mão.
Reflexos
Primitivos: liberados do lado afetado;
Reações e endireitamento: (algumas presentes);
Reações de equilíbrio e proteção incompletas;
 Desenvolvimento neuropsicomotor
- face raramente comprometida;
- atrofia ou hipotrofia do lado comprometido (sequelado) tornando-o mais curto e podendo causar deformidades posturais;
- alterações de marcha (espásticas);
- pode haver comprometimento da fala;
- convulsões com menor freqüência; 
- comprometimento mental (menor freqüência);
Tratamento 
Idem ao da quadriplegia
Diplegia espática
Tônus
Hipertonia extensora e adutora dos MMII e MMSS menos afetados sendo só perceptível ao exame neurológico.
OBS: geralmente as alterações só são notadas ao 8º mês quando a criança apresenta dificuldades em usar os MMII.
Reflexos
Dos reflexos primitivos estarão presentes:
- marcha reflexa;
- cutâneo plantar;
- preensão plantar;
Reações de endireitamento e equilíbrio - incompletas;
Desenvolvimento neuropsicomotor
- atrasos no DMN;
- dificuldades na marcha;
- encurtamentos de adutores e tríceps sural;
- presença de clonus;
- fala normal;
Tratamento
Idem ao anterior (com ênfase ao trabalho de equilíbrio e marcha)
Triplegia espástica
Três membros são afetados.
Monoplegia espástica
Somente um membro é atingido.
ATETÓIDE ou DISCINÉTICA
Há movimentos involuntários.
A criança atetóide tem movimentos involuntários constantes, mesmo quando tenta permanecer imóvel, e esses movimentos interferem com todos os que a criança tenta fazer, tais como caminhar ou utilizar as mãos. 
Neste tipo de paralisia todas as partes do corpo estão envolvidas.
Casos puros de paralisia atetóide são raros, normalmente vem acompanhada de paralisia espástica ou atáxica. 
Lesão: nos gânglios da base, acompanhado de lesão do núcleo denteado do cerebelo.
Etiologia: anóxia e icterícia não tratada.
Incidência: 16% (não é muito comum)
Tônus
É “flutuante”: (espasmos tônicos de normal para hipertonia ou de hipertonia para normal com movimentos involuntários distais)
Coreoatetose: são flutuações rápidas.
Em flexão: hipotonia;
Em extensão: hipertonia;
Reflexos
Os reflexos tônicos estão presentes e as reações de endireitamento, equilíbrio e proteção podem estar presentes dependendo da extensão da lesão. 
Desenvolvimento neuropsicomotor
- hipertonia extensora já no primeiro mês;
- apresenta movimentos involuntários (proximais ou distais); 
- em casos mais sérios a criança não adota nem a postura sentada;
- em casos mais leves consegue desenvolver marcha cambaleante(cabeça e MMSS mais acometidos e MMII menos acometidos);
- hipercinesias difusa principalmente na face;
- disartria (dificuldade em articular a palavra) com alterações na intensidade do som;
- mastigação e deglutição dificultadas;
- deformidades em escoliose (RTCA forte);
- dificuldade em manter o movimento ou uma postura devido a flutuação do tônus. 
- desenvolvimento mental normalmente não é afetado;
Tratamento
Idem ao anterior enfatizando: alinhamento do corpo e da cabeça e controlar movimentos involuntários.
ATÁXICO
Na paralisia cerebral atáxica a criança tem dificuldade em coordenar o movimento. Uma criança atáxica não tem movimentos involuntários quando está sentada imóvel, mas realiza movimentos voluntários desajeitados e inábeis. 
Na paralisia cerebral atáxica todas as partes do corpo são envolvidas. 
Lesão: do cerebelo.
Etiologia: hidrocefalia, traumatismo crânio-encefálico, encefalites, tumor em cerebelo......
Incidência: 2% dos casos
Tônus: flutuante de normal para hipotônico
OBS: a espasticidade em pacientes atáxicos é rara mas, se existir o padrão é flexor. 
Reflexos:
- reações de endireitamento, equilíbrio e proteção presentes, mas com movimentos descoordenados.
Desenvolvimento neuropsicomotor
- descoordenação estática e cinética;
- marcha atáxica: (base de sustentação alargada, oscilante e dificuldade para iniciar o movimento):
- movimentos desmesuráveis (sem medida);
- apresenta tremores;
- disartria de fala;
Tratamento
- aumentar o tônus: utilizando tapping, placing, co-contrações....
-melhorar as reações de retificação, equilíbrio e proteção: através de mudanças de decúbito, posicionamento, prancha de equilíbrio....
- melhorar a marcha: deambulação em barra paralela, andadores e futuramente subir e descer escadas, atravessar obstáculos e deambular em terrenos irregulares......
- melhorar a coordenação: exercícios de coordenação;