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estudo de caso HDA

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Estudo de Caso em HDA (Hemorragia Digestiva Alta)
Estudo de Caso
Tal estudo de caso originou-se na instituição SCMA (Santa casa de Misericórdia de Anápolis), sob a orientação do professor Wagner Yoshio hangui, para avaliação de estagio supervisionado do 1° semestre de 2018 pela acadêmica de enfermagem Alexandra Santana Dourado do 10° Período da Faculdade Anhanguera de Anápolis.
Anamnese
	J. F. j., H.B.O., sexo masculino, 68 anos, casado, católico não-praticante, três filhos, aposentado. Deu entrada na instituição SCMA (Santa casa de Misericórdia de Anápolis), no Pronto Socorro Necessidades psicobiológicas. HAS controlada. Não soube informar as medicações que utiliza. DM descompensada em uso de insulina regular. Declara que é etilista e não tem alergia medicamentosa. Queixou-se de episódios frequentes de dispneia e fraqueza no corpo. Queixa principal. Algia abdominal, apresentando hematêmese e sonolência há 24 h, rebaixamento do nível de consciência, dispnéia, hipotensão (80x50 mmHg).
Exame Fisico
Paciente consiente, orientado, com pupilas isocóricas. Fotorreação preservada. Ausência de linfonodos infartados em região cervical, anictérico, hipocorado (4+/4+), mucosa oral e ocular ressecada, afebril ao toque. Higienização corporal comprometida (devido a fraqueza muscular, requer auxílio da equipe de enfermagem). Halitose presente. 
Tórax. Simétrico com expansibilidade preservada.
Sistema respiratório. AP: murmúrios vesiculares universais presentes em ambos hemitórax, sem ruídos adventícios. Respiração de Biot FR= 12 irpm.
Sistema cardiovascular. Normocárdico: FC= 80 bpm, normotenso 100x70mmHg. ACV: ritmo cardíaco regular em 2T. 
Abdome: Normotenso, RHA+, timpanismo presente, ausência de visceromegalias. Hábito intestinal. Regular, uma vez ao dia. Fezes de coloração escura e pastosa (SIC).
Membros. Portando acesso venoso periférico em jugular D. Perfusão capilar diminuída em MID.
Medicações Prescritas
SF 0,9% 500ml de 6/6 Hs
Dieta zero
SF 0,9% 500ml EV 6/6 Hs
Vitamina K 1 amp IM 1x/dia
Transamim 1 amp + SF 100ml = EV 8/8 Hs
Omeprazol 40mg EV 12/12 Hs
Bromoprida 1 amp + AD = EV 8/8 Hs
Ondansetrona 6mg + AD = EV 8/8 Hs (SOS)
Dipirona 1 amp + AD = EV 6/6 Hs
HGT 4/4 Hs
Insulina R SC conforme HGT
151 – 200 = 2U 201 – 250 = 4U
251 – 300 = 6U 301 – 350 = 8U
351 – 400 = 10U > 400 = avisar plantonista
GH 50% 40ml EV se HGT < 70mh/dl
SV + CGE
Plasma 2VI Ev 12/12 Hs
Fentanil 5amp + SF 200 ml EV em Bic
Midazolan 850mg + SF 200 ml EV em Bic
SF 250ml + Noradrenalina 4 amp EV em Bic ACM
Medicações
SF. 0,9% 500 ml- Indicação: Este medicamento é destinado ao restabelecimento de fluído e eletrólitos. A solução também é utilizada como repositora de água e eletrólitos em caso de alcalose metabólica de grau moderado, em carência de sódio e como diluente para medicamentos.
Contra indicação: A solução de cloreto de sódio é contraindicada em casos de hiperrnatremia (alta concentração de sódio), retenção hídrica e hipercloremia (alta concentração de cloro no sangue).
Vitamina K- Indicação: VITA K é indicado para:
- o tratamento e prevenção de problemas de coagulação envolvendo formação insuficiente de fatores de coagulação, quando causado por deficiência de vitamina K ou de atividade diminuída da vitamina K.
- deficiência de protrombina (proteína importante para coagulação) induzida por medicamentos/substâncias (cumarina ou derivados da indanediona);
- profilaxia (prevenção) e terapia de doenças hemorrágicas (sangramento) em recém-nascidos;
- hipoprotrombinemia (baixas quantidades de protrombina) devido à terapia antibacteriana (contra bactérias);
- hipoprotrombinemia secundária por fatores limitantes da absorção ou da síntese de vitamina K, por exemplo: icterícia obstrutiva (estado no qual a pele se encontra amarelada devido a uma grande quantidade de pigmentos biliares no sangue), fístula biliar (aparecimento de bile no intestino), caquexia (estado caracterizado por perda de peso, astenia e incapacidade de desempenhar atividades mínimas), colite ulcerativa (inflamação da porção terminal do intestino grosso), doença celíaca (intolerância ao glúten), ressecação intestinal (constipação intestinal), fibrose cística do pâncreas (distúrbio nas secreções de algumas glândulas produtoras de muco – exócrinas) e enterite regional (doença inflamatória do trato gastrintestinal); 
- hipoprotrombinemia induzida por outra droga (por exemplo: ácidos salicílicos).
Contraindicação: Este medicamento é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade (alergia) a qualquer um dos componentes da fórmula.
Transamim – Indicação: É indicado para o controle e prevenção de sangramentos provocados por cirurgias, traumatismos e doenças com tendência a sangramentos. A forma injetável é usada quando se deseja um efeito mais rápido ou mais intenso. Transamin preserva a estabilidade dos coágulos sanguíneos e evita que eles se dissolvam. Desta forma, reduz os sangramentos.
Contraindicação: Transamin é contraindicado para uso por pessoas que estejam apresentando, no momento: 
Doenças caracterizadas pelo aumento da coagulação, como trombose e embolia; Pela diminuição da circulação sanguínea, como infarto e isquemias; Por aquelas que tenham alergia ao componente da fórmula. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres que estejam amamentando sem orientação médica ou do cirurgião-dentista Informe ao seu médico a ocorrência de gravidez ou se está amamentando na vigência do tratamento ou após o seu término.
Omeprazol – Indicação: Indicado para tratar certas condições em que ocorra muita produção de ácido no estômago. É usado para tratar úlceras gástricas (estômago) e duodenais (intestino) e refluxo gastresofágico (quando o suco gástrico do estômago volta para o esôfago). Muitas vezes o omeprazol é usado também na combinação com outros antibióticos para tratar as úlceras associadas às infecções causadas pela bactéria Helycobacter pylori. O omeprazol também pode ser usado para tratar a doença de Zollinger-Ellison, que ocorre quando o estômago passa a produzir ácido em excesso. Também é utilizado para tratar dispepsia, condição que causa acidez, azia, arrotos ou indigestão. Pode ser usado também para evitar sangramento do trato gastrintestinal superior em pacientes seriamente doentes.
 Contraindicação: Não deve ser utilizado por pessoas alérgicas ao omeprazol ou a qualquer componente de sua formulação.
Bromoprida – Indicação: A bromoprida está indicada para: distúrbios da motilidade gastrintestinal, refluxo gastroesofágico, náuseas e vômitos de origem central e periférica (cirurgias, metabólicas, infecciosas e problemas secundários ao uso de medicamentos). A bromoprida é utilizada também para facilitar os procedimentos radiológicos do trato gastrintestinal.
Contraindicação: A bromoprida não deve ser utilizada nos seguintes casos: em pacientes com antecedentes de alergia aos componentes da fórmula, quando a estimulação da motilidade gastrintestinal seja perigosa, como, por exemplo, na presença de hemorragia, obstrução mecânica ou perfuração gastrintestinal, em pacientes epilépticos ou que estejam recebendo outras drogas que possam causar reações extrapiramidais, uma vez que a frequência e intensidade destas reações podem ser aumentadas, em pacientes com feocromocitoma, pois pode desencadear crise hipertensiva, devido à provável liberação de catecolaminas do tumor. Tal crise hipertensiva pode ser controlada com fentolamina. 
Dipirona – Indicação: Este medicamento é indicado como analgésico e antitérmico. 
Contraindicação: Este medicamento não deve ser administrado a pacientes: Com hipersensibilidade à dipirona ou a qualquer um dos componentes da formulação ou a outras pirazolonas (ex. fenazona, propifenazona) ou a pirazolidinas (ex. fenilbutazona, oxifembutazona) incluindo, por exemplo, experiência prévia de agranulocitose com uma destas substâncias, com função damedula óssea prejudicada (ex. após tratamento citostático) ou doenças do sistema hematopoiético, que tenham desenvolvido broncoespasmo ou outras reações anafilactoides (isto é urticária, rinite, angioedema) com analgésicos tais como salicilatos, paracetamol, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, naproxeno, com porfiria hepática aguda intermitente (risco de indução de crises de porfiria), com deficiência congênita da glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) (risco de hemólise), -gravidez e lactação (vide “Advertências e Precauções – Gravidez e Lactação“). Em crianças com idade entre 3 e 11 meses ou pesando menos de 9Kg, dipirona não deve ser administrada por via intravenosa. A dipirona não deve ser administrada por via parenteral em pacientes com hipotensão ou hemodinâmica instável. Este medicamento é contraindicado para menores de 3 meses ou pesando menos de 5kg, para uso intramuscular e não deve ser usado intravenoso em menores de 11meses. 
Insulina R- Indicação: é usado para o tratamento do diabetes mellitus (uma doença em que o pâncreas não produz insulina suficiente para controlar o nível de glicose no sangue). Portanto, torna-se necessária a administração de insulina. 
Contraindicação: Não se deve tomar insulina se:
- Sua glicemia estiver muito baixa (hipoglicemia).
- Você é alérgico à insulina humana ou a qualquer um dos excipientes contidos na fórmula de Novolin® R.
Glicose 50%- Indicação: Este medicamento é destinado ao tratamento da hipoglicemia insulínica (hiperinsulinemia ou choque insulínico). É destinado também para: restaurar os níveis de glicose sanguínea, tratamento da hipoglicemia alcoólica. A solução injetável de glicose na concentração de 5% é indicada como fonte de água, calorias e diurese osmótica. A solução de Glicose 5% é indicada em casos de desidratação, reposição calórica, nas hipoglicemias e como veículo para diluição de medicamentos compatíveis. A solução de Glicose 5% é frequentemente a concentração empregada na depleção de fluído, sendo usualmente administrada através de uma veia periférica. Já as soluções de glicose nas concentrações mais elevadas por serem hiperosmóticas, são usadas geralmente como fonte de carboidratos. Dessa maneira, a glicose é a fonte preferida de carboidratos em regimes parenterais de nutrição, sendo frequentemente usada também em soluções de reidratação para prevenção e/ou tratamento da esidratação ocasionada pela diarréia. 
Contraindicão: Estas soluções de glicose hipertônicas (concentração acima de 5% de glicose) são contraindicadas a pacientes com hemorragia intracraniana ou intraespinhal, anúria (diminuição ou ausência de eliminação de urina), e de delirium tremens, casos nos quais há uma desidratação. Devem ser usados com cuidado nos pacientes com diabetes mellitus, porque a infusão rápida pode conduzir à hiperglicemia, assim como naqueles pacientes com má-nutrição, deficiência de tiamina, intolerância ao carboidrato, sepses, choque ou trauma. Sugeriu-se que as soluções de glicose não devem ser usadas depois que ataques isquêmicos agudos com a hiperglicemia, podendo implicar no aumento de danos isquêmico cerebral e danificarem a recuperação. O uso é também contraindicado aos pacientes com hipersensibilidade aos produtos do milho.
As soluções de glicose sem eletrólitos não devem ser administradas simultaneamente à infusão de sangue devido a possibilidade de coagulação. O uso da solução de glicose é contraindicado nas seguintes situações: hiper-hidratação, hiperglicemia, diabetes, acidose, desidratação hipotônica e hipocalemia. 
Fentanil – Indicação: O citrato de fentanila é indicado, para analgesia de curta duração durante o período anestésico (pré-medicação, indução e manutenção) ou quando necessário no período pós-operatório imediato (sala de recuperação), para uso como componente analgésico da anestesia geral e suplemento da anestesia regional, para administração conjunta com neuroléptico na pré-medicação, na indução e como componente de manutenção em anestesia geral e regional, para uso como agente anestésico único com oxigênio em determinados pacientes de alto risco, como os submetidos a cirurgia cardíaca ou certos procedimentos neurológicos e ortopédicos difíceis, para administração espinhal no controle da dor pós-operatória, operação cesariana ou outra cirurgia abdominal.
Contraindicação: é contraindicado em pacientes com intolerância a qualquer um de seus componentes ou a outros opioides, derivados sintéticos da morfina, como por exemplo: petidina, propoxifeno, etorfina).
Dormonid - Midazolam – Indicação: só deve ser utilizado quando prescrito por seu médico. O midazolam injetável é indicado para induzir o sono em pacientes adultos, pediátricos, incluindo recémnascidos, sendo utilizado exclusivamente em ambiente hospitalar como sedativo antes e durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com ou sem anestesia local; pré-medicação antes da indução da anestesia para procedimentos cirúrgicos em adultos e como sedativo em pessoas internadas em unidades de terapia intensiva. 
Contraindicação: não deve ser utilizado por qualquer pessoa com alergia conhecida a benzodiazepínicos ou a qualquer dos componentes da fórmula do produto.
Noradrenalina – Indicação: A noradrenalina é uma droga de eleição no choque séptico, cuja finalidade é elevar a PA em pacientes hipotensos, que não responderam à ressuscitação por volume e a outros inotrópicos menos potentes. Além disso, essa potente droga vasoativa é quase sempre utilizada durante as manobras da ressuscitação cardiopulmonar (RCP), como droga vasoconstritora. A droga é rapidamente eliminada do plasma após a sua administração intravenosa, com vida média de dois (2) a dois e meio (2,5) minutos, embora haja grande variação individual. A sua degradação é hepática e a eliminação renal.
 Contraindicação: hipersensibilidade a algum componente da fórmula. Evitar uso em trombose vascular mesentérica ou periférica. Não utilizar se hipotensão por hipovolemia, exceto se medida emergencial até que a terapia de reposição de volume possa ser realizada. Utilizar noradrenalina para manter pressão arterial sem correção adequada da volemia pode levar à vasoconstrição periférica visceral, diminuição de perfusão renal e do débito urinário, hipóxia tissular e acidose láctica. Não associar a anestésicos como ciclopropano ou halotano pelo risco de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular.
Exames Realizados
Resultados de exames laboratoriais:
• Hemograma Completo:
	Eritrograma
	Resultado
	Valores de Valores
	Hemácias 
	3,4 tera/l
	4,5 a 6.10(M) – 4,0 a 5,4(F)
	Hemoglobina
	10,1 g/dl
	12,8 a 17,8(M) – 11,1 a 16,1(F)
	Hematócrito
	30,3%
	42,0 a 54,0(M) – 36,0 a 47,0(F)
	VCM
	88u3
	83 a 93 u3
	HCM
	29 picogramas
	27 a 32 picogramas
	CHCM
	33%
	32 a 36%
	RDW
	15,6 
	12,0 a 15,0
	Leucograma
	
	
	Global leucócitos
	24,300/mm3
	5.000 a 10,000/mm3
	Mielocitos
	0%
	0mm3
	Blastos
	0%
	0mm3
	Metamielocitos
	0%
	0mm3 ate 1%
	Bastonetes
	10%
	2430 mm3 3 a 5%
	Segmentados
	76%
	18468 mm3 55 a 66%
	Eosinofilos
	1%
	243mm3 2 4%
	Linfocitos
	6%
	1458mm3 20 a 35%
	Basofilos
	0%
	0mm3 até 1%
	Monocitos
	7%
	1701 mm3 4 a 8%
	Linfocitos Atipicos
	0%
	0mm3
	Plaquetas
	164.000/mm3
	0mm3 150.000 a 450.000/mm3
Coagulograma (TS,Pova Laço, Retr. Coagulo
	Tempo de Sangramento
	1’ 00 ‘ ‘ min
	1 a3 min
	Tempo de Coagulação
	7’ 15 ‘ ‘ min
	3 a 10 min
	Prova do Laço
	Negativo
	Negativo
	Retratação do Coagulo
	Completa
	Completa
	Contagem de Plaquetas
	164.000
	150.000 a 400.000 p/mm3
Gasometria 
 
	PH
	7,366
	7,35 a 7,45
	PO2
	77,6
	80 a95mmHg
	PCO2
	19,8
	35 a 45mmHg
	HCO3
	11,1
	21 a28 mmo1/L
	BE
	-11,6
	-3,0 a + 3,0mmo1/L
	TCO2
	9,7
	24 31 mmo1/L
	SO2
	94.3
	75 a 99%
Glicose 150mg/dl 79 90mg/dl
Proteínas totais e frações
Material Examinado soro
	Proteínas totais4,6 g/dl
	6,0 a 8,5 g/dl
	Albumina
	2,3 g/dl
	3,5 a 5,5 g/dl
	Globulina
	2,3 g/dl
	2,5 a 4,5 g/dl
	Relação A/G
	1,0
	
	Ureia
	65mg/dl
	15 a 45mg/dl
	Creatinina
	2,4mg/dl
	0,4 a 1.3mg/dl
	Transminase Oxalacetina (TGO)
	1,070 U/ml
	4 a 6 U/ml
	Transminase Piruvica (TGP)
	860 U/ml
	5 a 50 U/ml
	Gama-Glutamil Transferase
	89U/l
	7 a 58 U/l (M)
5 a 39 U/l (F)
 
Patologia
Conceito
Define-se como hemorragia digestiva alta aquela hemorragia que se origina das partes superiores do trato digestivo (boca, faringe, esôfago, estômago e duodeno). Em sua forma aguda é uma emergência que implica em risco potencial de vida. É cerca de quatro vezes mais comum que o sangramento do trato digestivo inferior e é uma das principais causas de morbidade e mortalidade. Esse artigo não trata das varizes esofagianas, tratadas num texto à parte, porque os mecanismos subjacentes de sangramento são diferentes, comportam expressões clínicas diferentes e exigem tratamentos diferentes.
A Hemorragia digestiva é mais um sintoma de alguma doença do que uma doença por si mesma. Várias condições médicas podem ocasionar hemorragia. A maioria das causas de hemorragia digestiva está relacionada a condições que podem ser curadas ou controladas, como úlcera ou hemorroidas. Porém, algumas causas de hemorragia digestiva podem ser ameaça à vida.
A hemorragia digestiva é caracterizada por um sangramento em algum local do sistema digestivo. Ela pode ser classificada como hemorragia digestiva alta quando os locais do sangramento são acima do ângulo de Treitz (Esôfago, o estômago e o duodeno) ou hemorragia digestiva baixa, quando o sangramento ocorre abaixo do ângulo de Treitz (intestino delgado, grosso ou reto).
Fisiopatologia
Os mecanismos subjacentes de sangramento, excluídas as varizes esofagianas, envolvem hemorragias arteriais ou venosas de baixa pressão, já que na hemorragia varicosa sempre há uma pressão venosa elevada, a partir do sistema porta. A úlcera péptica continua a ser a causa mais comum de hemorragia digestiva alta. A úlcera pode penetrar profundamente na mucosa gastroduodenal e provocar necrose da parede arterial, produzindo hemorragia por ruptura, mas a hemorragia também pode estar relacionada com vômitos, estresse, gastrite aguda, malformação vascular do estômago proximal e uso de anti-inflamatórios não esteroides. Ela está fortemente associada à infecção pelo Helicobacter pylori, um microrganismo que provoca o rompimento da barreira mucosa, reduzindo as defesas dessa barreira e afrouxando as junções celulares. As úlceras duodenais são mais comuns do que as úlceras gástricas, mas a incidência de sangramento é a mesma em ambos os casos. Na maioria dos casos, a hemorragia é causada pela erosão de uma artéria na base da úlcera. 
Durante os vômitos, os movimentos do esôfago e do estômago são invertidos de sentido e isso, associado à violência desse tipo de movimentação, pode levar a uma ruptura da mucosa desses órgãos, com consequente sangramento. A gastrite aguda de estresse pode alterar as barreiras de proteção e resultar em erosões difusas da mucosa gástrica. Os principais mecanismos envolvidos são a diminuição do fluxo sanguíneo da mucosa e a elevação da acidez gástrica luminal. Os anti-inflamatórios não esteroides provocam ou agravam úlceras gástricas e duodenais porque diminuem as defesas das mucosas.
Diagnostico
O diagnóstico de hemorragia digestiva alta pode ser suspeitado a partir dos dados da história médica do paciente, por exames de laboratório e de imagens, os quais ajudam a determinar a intensidade e a fonte da hemorragia. Esse diagnóstico evoluiu muito a partir do uso da endoscopia digestiva alta. O exame físico do paciente ajuda a avaliar a perda de sangue e se há choque. Uma avaliação da instabilidade hemodinâmica e dos sinais clínicos de má perfusão deve ser feita e corrigida de início, se isso for factível.
Tratamento
O objetivo mais imediato nas hemorragias digestivas altas é corrigir o choque e as eventuais anomalias da coagulação sanguínea, para que uma avaliação e tratamento mais aprofundados possam prosseguir. Muitos tratamentos podem ser feitos por meio da endoscopia, mas as tentativas endoscópicas de fazer homeostase nem sempre têm sucesso, sobretudo se os vasos são maiores.
Os pacientes com Helicobacter pylori devem ser tratados para esta infecção. Outros podem exigir um procedimento cirúrgico, se o sangramento for recorrente ou profuso. Os pacientes que tiveram sangramentos em virtude de estarem tomando anti-inflamatórios não esteroides devem receber supressão ácida contínua com um inibidor da bomba de prótons, para proteção da mucosa. O sangramento da gastrite por estresse normalmente é suave, autolimitado e raramente progride para uma hemorragia ameaçadora da vida. São fatores de risco para a recidiva de sangramento de uma úlcera, após a terapia endoscópica, uma idade superior a 60 anos, a presença de choque no momento da admissão, dificuldades de coagulação do sangue, sangramento ativo pulsátil e presença de doença cardiovascular. A intervenção cirúrgica só deve ser considerada em pacientes com uma víscera perfurada.
O tratamento para hemorragia digestiva alta depende do que a originou, mas geralmente inclui a toma de medicamentos antiácidos, soro fisiológico na veia, tratamento pela através d endoscopia e, em caso de anemia severa, indica-se a transfusão de sangue.
Diagnóstico de Enfermagem	
Sistema gastrointestinal comprometido	Sistema gastrointestinal em padrão de normalidade	- Solicitar serviço de nutrição clínica;
Risco para infecção Potencial para risco de infecção em Nível diminuído
Risco para desnutrição
Padrão respiratório ineficaz relacionado a obstrução das vias respiratórias evidenciado por sensação de falta de ar, dispneia.
Risco para desidratação
Risco para distúrbios eletrolíticos	
Débito cardíaco diminuído relacionado com a perda de sangue e comprometimento da função miocárdica
Prescrição de Enfermagem
Avaliar e registrar balanço hídrico;
 Monitorar SSVV;
 Educar sobre a patologia e as restrições;
Realizar a higienização das mãos antes e após de assistir ao paciente, ou na realização de um procedimento;
 Monitorar SSVV de 2/2h;
 Observar sinais de infecção;	- Solicitar avaliação do serviço de nutrição clínica
 Manter via aérea permeável (aspirar se necessário)
 Colocar paciente em decúbito elevado;
Manter em recipiente próximo ao paciente para o vomito
Verificar e anotar quantidade, cor e odor do vômito
Medir, anotar e comunicar PA, T, FC e FR 
Observar sinais de choque hipovolêmico
Avaliar as fezes
Instalar bolsa de transfusão sanguínea
Realizar passagem de sonda nasogástrica e sonda vesical 
Avaliar sinais de desidratação (sede, lentidão da prega cutânea, olhos encovados, fontanelas abauladas);
Instalar acesso venoso calibroso
 Avaliar os exames laboratoriais, com os níveis de cálcio e potássio, e outros eletrólitos;
 Observar sinais de acidose metabólica;
 Monitorar SSVV de 2/2h;
 Realizar balanço hídrico, avaliando os desequilíbrios hídricos;
Evolução de Enfermagem
As 09h30min, paciente encontra-se MEG, RANDAY 6,0, pupilas isocóricas, afebril, desidratado, acianótico, anictérico, apresentando edema em dorso da mão direita, hipotenso com PA: 80x50mmhg, sat:90%.
AP. tórax simétrico, expansibilidade preservada, som claro pulmonar, murmúrios vesiculares sem ruídos adventícios.
ACV. RCP, BNF em 2T com Ictus? Perfusão periférica <2s.
ABD: abdomem globoso, RHA, timpânicos a percussão, indolor a palpação.
Mantendo VM em PVC, tot, 8,0, F.o2 55%, peep 8, HVP em jugular D, SNG em sinfonagem, SVD com baixo debito urinário, concentrado, evacuações no momento ausentes.

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