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A evolução da oclusão dentária normal A. Introdução Tanto os ortodontistas como o clínico geral devem compreender as origens pré-natais dos arranjos espaciais típicos e atípicos dos dentes em desenvolvimento dentro dos maxilares. A avaliação de um determinado dente dentro de seu arco dentário é melhor efetuada com referência à cronologia passada, ao padrão espacial presente e às necessidades funcionais futuras. B. Período pré-dental 1. Os abaulamentos gengivais Ao nascimento, os processos alveolares estão cobertos pelos abaulamentos gengivais, que logo se segmentam para indicar os locais de desenvolvimento dos dentes. As gengivas são firmes, como numa boca adulta desdentada. A forma básica dos arcos é determinada na vida intra-uterina . O tamanho do abaulamentos gengivais ao nascimento pode ser determinado por qualquer um dos seguintes fatores: (1) estágio de maturidade da criança ao nascer; (2) o tamanho ao nascer, de acordo com o peso do nascimento; (3) o tamanho dos dentes decíduos em desenvolvimento; e (4) fatores puramente genéticos. O arco superior tem formato de ferradura e os abaulamentos gengivais tendem a se estender bucal e labialmente além dos da mandíbula; além disso, o arco inferior é posterior ao arco superior quando os abaulamentos gengivais se relacionam. 2. Relacionamento da maxila neonatal Embora os abaulamentos gengivais superior e inferior se toquem muito além do arco de circunferência, de modo algum trata-se de uma "mordida" exata ou de uma relação maxilar já vista. Naturalmente, ao nascimento, há uma tal variedade no relacionamento dos abaulamentos gengivais superiores e inferiores que o relacionamento neonatal não pode ser usado como um critério de diagnóstico para um prognóstico seguro de oclusão subsequente na primeira dentição. A boca de um recém-nascido é ricamente dotada de um sistema sensorial de orientação provendo input para muitas funções neuromusculares vitais. Por exemplo, sucção, respiração, deglutição, grito e tosse. 3. Crescimento ósseo nasomaxilar Os mecanismos de crescimento do complexo nasomaxilar são as suturas, o septo nasal, as superfícies periosteal e endosteal e o processo alveolar. A maxila é aumentada em tamanho durante o crescimento pós-natal , por atividades subperiosteal. Sobre grande parte das superfícies é simplesmente periósteo; em algumas áreas, mucoperiósteo; onde o periósteo de um osso encontra o outro é chamado sutura; e onde dois ossos se tornam um osso (processo alveolar) e fazem contato com o osso modificado de um raiz dentária (cemento) o periósteo é chamado de membrana periodontal. Apesar dos nomes diferentes, todos desempenham o papel essencial da remodelação. A) Altura maxilar: A altura maxilar aumenta devido ao crescimento sutural em direção aos ossos frontal e zigomático e ao crescimento aposicional no processo alveolar. B) Largura maxilar: No desenvolvimento da largura maxilar o crescimento na sutura mediana é mais importante do que a remodelação aposicional. O crescimento aumenta na sutura mediana da mesma forma que a curva de crescimento geral para a altura do corpo. C) Comprimento maxilar: O crescimento em comprimento da maxila ocorre depois de dois anos, por aposição na tuberosidade maxilar e pelo crescimento sutural em direção ao osso palatino. 4. Crescimento ósseo mandibular A) Papel da cartilagem condilar: O desenvolvimento dos tecidos mole leva a mandíbula para frente e para baixo, enquanto o côndilo completa o espaço resultante, a fim de manter contato com a base do crânio. O mecanismo de crescimento da área condilar é razoavelmente claro, sendo o fator principal as células mesenquimais acima da própria cartilagem. A função articular determina o crescimento condilar e é dependente de como cresce a mandíbula. O crescimento mandibular é dependente de fatores externos, como músculos, crescimento maxilar, etc. B) Ramo e corpo: A combinação do crescimento do côndilo e ramo acarreta: (1) transposição para trás de todo o ramo, em consequência disso, simultaneamente, alongamento do corpo da mandíbula; (2) deslocamento do corpo mandibular em uma única direção anterior; (3) aumento vertical do ramo à medida que a mandíbula é deslocada; e (4) articulação móvel durante essas várias mudanças no crescimento. C) Processo alveolar: O crescimento do processo alveolar é mais ativo durante a irrupção, desempenha um importante e inestimável papel durante a emergência e a intercuspidação inicial e continua a manter a relação oclusal durante o crescimento vertical da mandíbula e maxila. Considerações da aula sobre o período pré-dental Roletes gengivais: mucosa aderida, há ilhas de desenvolvimento de germes dentários sob a mucosa. Maxila e mandíbula pequenas em relação ao complexo craniofacial. A distância entre maxila e mandíbula é importante para que exista um espaço saudável à amamentação. Arco superior arredondado com abóboda profunda. Arco inferior em U. Freio labial inserido no rebordo. Relação distal do rolete inferior. ATM plana Amamentação natural: estímulo para o crescimento e desenvolvimento mandibular. Trespasse horizontal entre os roletes menos evidente. Principal medida preventiva nesta fase: orientação aos pais sobre a importância da amamentação adequada. C. Dentição decídua "O processo de evolução da dentição decídua é um evento importante para que possamos permitir o desenvolvimento adequado dos arcos dentários, pois servirá de guia para a erupção dos dentes permanentes." 1. Erupção dos dentes decíduos A erupção começa de forma variável, porém não antes de se haver iniciado a formação radicular. A época precisa do rompimento de cada dente na boca não é tão importante, a menos que desvie muitos das médias 2. Anomalias dentárias As anomalias de desenvolvimento coronário são menos vistas na dentição decídua do que na permanente, e é mais rara a ausência congênita de dentes decíduos. Menos de 1% da população infantil apresenta ausência congênita de dentes decíduos, as ausências mais frequentes são de Incisivos Laterais Superiores, Incisivos Centrais Superiores, e primeiro molar decíduo, nesta ordem. 3. Reabsorção de dentes decíduos É comum supor-se que a erupção do dente permanente seja o único fator que causa a reabsorção do dente decíduo; este pode não ser o caso, uma vez que o dente decíduo pode sofrer reabsorção mesmo na ausência do sucessor permanente. O padrão básico de absorção do dente decíduo pode ser acelerado pela inflamação e traumatismo oclusal; é retardado pela imobilização (mantenedor de espaço cimentado na coroa) e na ausência do sucessor permanente. 4. Desenvolvimento da oclusão decídua A regulação neuromuscular da relação maxilar é importante para o desenvolvimento da oclusão decídua. A articulação dentária ocorre sequencialmente, iniciando-se com a erupção dos incisivos na região anterior. À medida que surgem outros dentes, os músculos aprendem a efetuar os movimentos oclusais funcionais necessários. Na dentição decídua, há menos variabilidade das relações oclusais do que na permanente, já que a oclusão decídua está sendo estabelecida durante períodos mais lábeis de adaptação de desenvolvimento. Os dentes são guiados à suas posições oclusais pela matriz funcional dos músculos durante cada crescimento ativo do esqueleto facial. Sem dúvida, a altura do campo inferior e a facilidade com a qual as superfícies oclusais se gastam também contribuem para a adaptabilidade da oclusão decídua. Quando os dentes decíduos são formados, o processo alveolar cresce verticalmente e o espaço intermaxilar anterior está perdido na maioria das crianças.A maioria dos arcos decíduos tem constituição e apresenta menos variabilidade em sua conformação que dos dentes permanentes. Em geral, há uma separação interdentária generalizada na região anterior a qual, contrariamente à opinião popular, não aumenta significativamente após a complementação da dentição decídua. De fato comprovou-se que o espaçamento interdentário total entre os decíduos diminui continuamente com a idade. Embora o espaçamento seja mais generalizado, não há um padrão de espaçamento comum à todas as crianças. Alguns espaçamentos mais amplos são encontrados mesiais aos caninos superiores e distais aos caninos inferiores, e são chamados se espaços primatas, uma vez que são particularmente proeminentes nas dentaduras de certos primatas inferiores. Com a erupção dos primeiros molares decíduos, estabelece-se a primeira relação oclusal tridimensional. Os dentes posteriores ocluem , de modo que um canino inferior articula à frente do canino superior corresponde. A cúspide mesio-lingual dos molares superiores oclui na fossa central dos molares inferiores, os incisivos estão verticais , com o mínimo de sobremordida e sobressaliência. O segundo molar decíduo inferior é em geral um pouco mais largo mesiodistalmente que o superior, dando origem a um plano terminal reto, típico do final da dentição decídua. As cavidades interproximais, os hábitos de sucção ou um padrão esquelético podem produzir um degrau, em vez de um plano terminal reto. Em geral a dentição decídua normal permite ao profissional maior segurança quanto ao desenvolvimento de uma dentição normal adulta e mista. Devem ser observados os seguintes sinais normais da dentição decídua: (1) Anteriores espaçados. (2) Espaços primatas. (3) Sobremordida e sobressaliência pouco profundas. (4) Plano terminal reto. (5) Relação canina e molar em Classe I. (6) Inclinação quase vertical dos dentes anteriores. (7) Arco de forma ovóide. Considerações da aula (1) Inicio da formação: período embrionário; (2) Início: erupção do primeiro dente decíduo; (3) Completa: aos 24 a 30 meses; (4) Término: erupção do primeiro dente permanente. Erupção dos Incisivos decíduos: (1) Incisivo Central inferior: 6 meses; (2) Incisivo Central Superior: 7 meses; (3) Incisivo Lateral Superior: 8 meses; (4) Incisivo Lateral inferior: 9 meses – primeiros indícios de mastigação; alterações ântero-posterior; guia incisal; posição adequada da língua; sobremordida exagerada; e movimento de abertura e fechamento. Erupção dos primeiros Molares: (1) Primeiro Molar inferior: 12 meses; (2) Primeiro Molar superior: 14 meses – primeiro levante de mordida; diminuição da sobremordida; maior eficiência mastigatória. Erupção dos caninos: (1) Canino inferior: 16 meses; (2) Canino superior: 18 meses- movimento de lateralidade; espaços primatas*. Erupção dos segundos molares: (1) Segundo Molar Inferior: 20 meses; (2) Segundo Molar Superior: 24 meses. Dentição decídua completa: função mastigatória plena; relação terminal dos segundos molares (plano terminal)*. Características normais da dentição decídua a. 3 anos Estabelecida com formação radicular completa. Dimensões sagitais e transversais de arcada permanecem estáveis. b. 3 a 5 anos Crescimento vertical alveolar Desenvolvimento da região posterior das arcadas c. Momento final da dentição decídua Desgastes generalizados (bordas incisais e cúspides) d. Gerais Número de dentes; Anatomia; Cor; Forma dos arcos; Relação individual; Inclinação axial; Plano oclusal; Plano terminal; Espaços interdentais generalizados (Arco tipo I de Baume, Arco tipo II de Baume); Articulação têmporo-mandibular. D. Dentição Mista A dentição mista se mostra presente a partir da erupção do primeiro dente permanente, e tem seu fim com a esfoliação do último dente decíduo. 1. Erupção dos Primeiros Molares Permanentes Há o crescimento de maxila e mandíbula- com remodelação do ramo. A erupção é guiada pela relação terminal do segundo molar decíduo. Crescimento posterior da tuberosidade maxilar. Segundo levante da dimensão vertical. Início da formação das Curvas de Spee e de Wilson. Continuação do desenvolvimento da ATM. Posição lingual aos antecessores decíduos. Apinhamento transitório normal (diastemas fisiológicos, movimentos dos caninos para a distal, espaços primatas, aumento da distância intercanina). 2. Erupção dos Incisivos Permanentes Inclinação labial e distal da coroa. Diastemas entre os incisivos. Sobremordida exagerada. Característica Correção Inclinação labial da coroa Erupção dos caninos permanentes superiores Inclinação distal da coroa Função muscular normal (orbicular) Diastema entre os incisivos Erupção dos caninos permanentes superiores Sobremordida exagerada Erupção dos dentes permanentes superiores 3. Período inter transicional Também conhecida como fase do patinho feio, por ser visualmente desarmoniosa, devido a assincronia de crescimento das várias estruturas dento-faciais, compreende o período entre, aproximadamente, 8,5 a 10 anos de idade. Nessa fase a criança não experimenta substituições dentárias e apresenta características próprias e normais para essa faixa etária: Presença de apinhamento dos incisivos inferiores, assincronia dos vários tecidos em crescimento, desproporção entre os dentes e a face, diastemas e protrusão entre os incisivos superiores. Período de estabilidade e passividade clínica. Reabsorção das raízes dos dentes decíduos. Formação radicular dos dentes permanentes. Crescimento alveolar. Crescimento mandibular e maxilar. 4. Erupção dos Caninos e Pré-Molares Permanentes Fatores para o desenvolvimento favorável da oclusão nesta região do arco: a. Sequência favorável de erupção; b. Relação tamanho dentário/ espaço disponível; c. Obtenção da relação molar normal (chave de oclusão). Sequência favorável dos inferiores: 6-1-2-3-4-5-7 a. Evitar: inclinação dos incisivos para lingual; impactação do Segundo Molar Permanente inferior. Sequência favorável dos superiores: 6-1-2-4-5-3-7 a. Evitar: migração mesial do primeiro molar superior permanente; impactação do Segundo Molar Permanente superior. b. Relação tamanho dentário/espaço disponível: análise da dentição mista. c. Obtenção da relação molar normal (chave de oclusão): migração mesial do primeiro molar e crescimento diferencial da mandíbula. E. Dentição Permanente Tem início com a esfoliação do último dente decíduo e é completada com o nascimento do trigésimo segundo dente. Erupção dos segundos molares permanentes: são os últimos dentes a erupcionar na sequência favorável de erupção- terceiro levante de dimensão vertical; estabelecimento da oclusão. Chave de oclusão: cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior permanente oclui no sulco central ou vestibular do primeiro molar inferior permanente. Estabelecimento da oclusão: trespasse vertical (overbite- 30%) e trespasse horizontal (overjet- 3mm) Curvas de Spee e de Wilson: início do estabelecimento com a erupção dos primeiros molares permanentes; inclinação axial para mesial; definição com erupção dos segundos molares permanentes; inclinação dos molares superiores permanentes para vestibular. Desenvolvimento da ATM: aumento da profundidade da fossa glenóide; modificação na anatomia da cabeça e do côndilo. A evolução da oclusão dentária normal