Parte 11 Afecções psicogênicas, psicosomáticas e neurogênicas

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- Ã. AFECÇOES PSICOGENICAS, 
, 
PSICOSSOMATICAS E 
No grupo das doenças cutâneas causadas ou in-
fluenciadas por fatores psíquicos, há que distinguir 
dois subgrupos básicos: dermatoses psicogênicas e psi-
cossomáticas. Nas dermatoses psicogênicas, o quadro 
cutâneo é uma das manifestações, eventualmente a 
inicial ou a mais evidente, da sintomatologia. Nas der-
matoses psicossomáticas, há interação entre manifes-
tações cutâneas organogenéticas e fatores emocionais. 
Os fatores emocionais, indiscutivelmente, influen-
ciam inúmeras dermatoses que, de outro lado, amam 
no estado mental. Neste sentido, o fator emocional 
pode agravar ou desencadear afecção cutânea ou esta 
pode ser fator desencadeante de quadro de neurose e 
até de reação anormal (psicógena). Exemplificando, 
fatores emocionais freqüentemente agravam a acne 
vulgar, porém, de outro lado, a desfiguração causada 
por cicatrizes ou lesões de acne pode produzir ou de-
sencadear neurose ou reação anormal (psicógena). Em 
grande número de doenças cutâneas, há esta interação 
entre os sentimentos, conflitos e estados emocionais e 
os sintomas e sinais das dermatoses. Surge daí a ne-
Ã. 
NEUROGENICAS 
cessidade do dermatologista procurar sempre avaliar o 
componente emocional do quadro da dermatose. 
PRURIDO 
O prurido é sintoma de inúmeras dermatoses. É 
causado pelo estímulo de fibras nervosas amielínicas 
subepidérmicas que, sucessivamente, atinge os plexos 
nervosos dérmicos, nervos sensitivos espinhais, siste-
ma espinotalâmico, hipotálamo e córtex cerebral. Este 
estímulo atua, provavelmente, pela liberação de me-
diadores como histamina, prostagla~dina, quininas, 
serotonina, proteases e substância P Há um prurido 
psicogênico originário diretamente da córtex cerebral. 
O prurido, nas dermatoses, sofre sempre a in-
fluência de fatores emocionais. Há dermatoses não 
pruriginosas, porém, por influência emocional, os 
doentes referem prurido, enquanto em outras, que se 
acompanham de prurido, este é discreto, moderado 
ou intenso, consoante o estado emocional. Este fato 
é classicamente expresso na frase de Darier sobre o 
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DERMATOLOGIA 
prurido no líquen plano: "os doentes se coçam pouco, 
muito ou apaixonadamente". 
A coçadura alivia o prurido por diminuir o núme-
ro de impulsos aferentes à medula e por deprimir a 
liberação de substâncias mediadoras. A coçadura pode 
ser um fator importante na gênese do quadro derma-
tológico. É o que ocorre na neurodermite ou líquen 
simples em que o prurido incita à coçadura, que lesa 
a pele, o que aumenta o prurido, formando-se a in-
teração que determina a liquenificação. Em pruridos 
intensos, com coçaduras traumatizantes, ocorrem es-
coriações profundas que constituem o chamado pru-
rido biopsiante. 
O prurido pode ser psicogênico, através da estimu-
lação direta da área sensorial do prurido psicogênico 
na córtex cerebral, constituindo sintoma de doença 
mental. 
Para fazer a diagnose de prurido, é necessário ex-
cluir todas as causas exógenas ou endógenas do pruri-
do, referidas a seguir: 
• 
• 
Causas exógenas: Em primeiro lugar, a escabio-
se e ectoparasitos. Na escabiose, principalmente 
em casos de diagnose tardia, após tratamento, o 
prurido pode permanecer por algum período, 
devendo-se evitar o tratamento excessivo, que 
pode causar dermatite irritativa. Na dúvida, fazer 
tratamento de prova. Outra causa freqüente é a 
asteatose, em que há secura e descamação, princi-
palmente nos membros. Ocorre pelo uso excessi-
vo de banhos quentes e sabões, especialmente em 
idosos, associada ao frio ou à diminuição da umi-
dade do ar. Contactantes, particularmente roupas 
de tecidos sintéticos e lã, corantes de tecidos e 
outros podem ocasionar prurido. 
Causas endógenas: Doenças metabólicas e endó-
crinas, como o diabetes, icterícia obstrutiva ou 
cirrose, hiper ou hipotireoidismo, gota, doença 
renal e uremia. Prurido é freqüente em doentes 
fazendo hemodiálise. Prurido ocorre na policite-
mia vera, de acordo com a gravidade do quadro 
e principalmente durante ou após o banho. Pru-
rido pode ser a primeira manifestação da mico-
se fungóide, com grau de intensidade variável. 
É também encontrado na doença de Hodgkin, 
sendo pouco freqüente em outros linfomas. 
Causas comuns .de prurido são medicamentos ou 
drogas inaladas, ingeridas ou injetadas. A história é 
importante para a exclusão desses agentes. Pruri-
do é observado em doenças infecciosas e parasitoses 
intestinais. Alguns doentes com AIDS têm prurido, 
eventualmente intenso. Prurido ocorre em nevas em 
evolução para melanoma. 
Prurido disseminado pode ocorrer na gravidez, po-
dendo estar relacionado a um grau leve de icterícia 
colestática. 
Em conclusão, o prurido em geral é secundário a 
uma dermatose, doença sistêmica ou alteração fisioló-
gica, porém, é influenciado por fatores emocionais no 
seu aparecimento, manutenção ou agravamento, sendo, 
assim, sintoma psicossomático e podendo ser sintoma 
de ansiedade, depressão ou obsessão compulsiva. 
Excepcionalmente, e excluídas todas as causas, o 
prurido pode ser psicogênico. Nestes casos, pode haver 
uma lesão cutânea mínima, responsável pelo desencade-
amento do prurido. Aqui também, o mecanismo pruri-
do-coçadura determina alterações na pele que agravam 
o prurido e mascaram o quadro (ver Capítulo 22). 
DERMATOSES PSICOGÊNICAS 
DERMATITE FACTÍCIA 
A dermatite factícia, artefata ou patomímica é cons-
tituída por lesões cutâneas produzidas pelo doente e 
propositadamente negadas. É de origem psicogênica, 
por conflitos ou outros fatores mentais, visando obter 
simpatia, atenção, compensação, vantagem ou procuran-
do preocupar, contrariar ou magoar familiares. Grande 
número de agentes é utilizado na produção de lesões, 
como soda cáustica e outros agentes químicos, lixas e 
numerosos instrumentas, como tesouras, facas e pinças. 
MANIFESTAÇÕES CLÍN l'CAS 
Lesões insólitas de configuração geométrica não 
natural, de aparecimento geralmente abrupta, locali-
zam-se, em regra, nas partes mais accessíveis às mãos. 
O aspecto é múltiplo, variando desde eritema, vesí-
culas e bolhas, até ulcerações, gangrenas ou necroses 
(Figuras 64.1 e 64.2). 
Às vezes, o doente procura simular uma dermatose 
ou impede a cura de ferimento ou dermatose anterior. 
DIAGNOSE 
A diagnose pode ser difícil e o doente pode, por 
meses ou anos, iludir e manter a simulação. Curativos 
oclusivos, solicitando ao doente não tocá-los, e efetu-
ados de maneira que possa ser evidenciada qualquer 
manipulação podem possibilitar a diagnose. 
AFECÇÕES P SICOGÊNICAS, PS I COSSOMÁTICAS E N EUROGÊN I CAS 
Para a conclusão definitiva, pode ser necessária a 
internação hospitalar. Solicitar, se necessária, a colabo-
ração de psiquiatra, para a conclusão diagnóstica. 
T RATAMENTO 
Esclarecida a diagnose, o tratamento é de âmbito 
psiquiátrico. 
F 1G. 64. 1. Dermatite factícia. úlcera necrótica de bordas extremamente 
regulares. Cicatrizes atróficas de lesões anteriores. 
F1G. 64.2. Dermatite factícia. Úlcera extensa na região mamária. 
SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN 
Caracteriza-se pela miromania e peregrinação hos-
pitalar. O doente inventa doenças, eventualmente 
produzindo lesões cutâneas e conseguindo sucessivas 
internações hospitalares e cirurgias. A conduta para a 
diagnose e terapia é a mesma da dermatite artefata, 
quando o quadro é cutâneo. 
SÍNDROME DE MEADOW 
Ocorre em crianças nos primeiros anos que são leva-
das para consultas ou internações com quadros clínicos 
ou lesões produzidas pelos pais, geralmente, pela mãe. 
A suspeita diagnóstica, quando o quadro é cutâneo, é 
pelas lesões insólitas, como na dermatite artefata. 
ESCORIAÇÕES NEURÓTICAS 
São lesões compulsivas, autoproduzidas com as 
unhas que o doente justifica produzir pela sensação 
incontrolável de prurido,queimação ou necessidade 
de remover alguma coisa da pele, como pequenas 
pápulas foliculares, queratoses ou outros elementos. 
Ocorrem em neuroses ou depressões. 
M ANIFEST AÇÕES CLÍNICAS 
As escoriações localizam-se em áreas atingidas pe-
las unhas, sendo geralmente mais numerosas nos ante-
braços, braços e região dorsal superior (Figura 64.3). 
Nas áreas de acesso mais difícil, as lesões sã.o menos 
numerosas ou ausentes. As lesões variam desde esco-
riações até lesões úlcero-crostosas, com crostas hemor-
rágicas ou purulentas. A evolução das crostas leva à 
formação de cicatrizes, de maneira que há lesões úlce-
ro-crostosas-cicatriciais em vários estádios evolutivos, 
com grau variável de desfiguração. O doente refere a 
produção das lesões, mas não resiste ao impulso do 
trauma que o alivia da tensão (Figura 64.4). 
DIAGNOSE 
A diagnose se faz pelo quadro clínico, excluindo-
se, sempre, uma afecção cutânea primitiva. 
TRATAMENTO 
A droga eletiva para o traramemo das escoriações 
neuróticas é o antidepressivo tricíclico doxepin, que 
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DERMATOLOGIA 
é tranqüilizante, sedante e anti-histamínico. Deve ser 
administrado na dose inicial de 10-25 mg/dia. Esta 
dose pode ser progressivamente aumentada, podendo 
atingir até 100-300 mg/dia. Por causa do efeito seda-
tivo e lenta eliminação do doxepin, é p referível uma 
única administração ao deitar. Os efeitos colaterais do 
doxepin, além ~a sedação, são anticolinérgicos, como 
boca seca, constipação, agravamento de glaucoma, 
dificuldade de micção e outros. Em idosos ou com 
doenças cardíacas, é necessário controle com eletro-
cardiograma. 
Nas escoriações neuróticas em doentes estressados 
ou com ansiedade, pode ser experimentado o uso de 
benzodiazepínicos. Quando o tempo de uso for mui-
to longo, pode-se substituir o benzodiazepínico pela 
buspirona. 
F1G. 64.3. Escoriações neuróticas. Lesões escoriadas e hiperpigmentadas 
provocadas pelas unhas. 
FIG. 64.4. Escoriações neuróticas por traumas repetidos. 
DERMATOFOBIAS 
A dermatofobia é um estado fóbico obsessivo em 
que o doente pensa, imagina ou acredita que é porta-
dor de uma infestação ou infecção, que ocorre invo-
luntariamente, persistente e perturbadora, a despeito 
de esforços e esclarecimentos para ignorar ou supri-
mir. As principais dermatofobias são: 
ACAROFOBIA OU DELÍRIO 
DE PARASITOSE 
É um estado fóbico obsessivo em que o doente 
acredita ser portador de parasitas na pele. Há, geral-
mente, queixa de prurido ou picadas e o doente, em 
estado alucinatório, retira fragmentos de pele, iden-
tificando-os como parasitas, inclusive levando-os ao 
médico para comprovação. 
OUTR AS DERMATOFOBIAS 
Venereofobia, leprofobia, cancerofobia, hidrosefo-
bia e aidsfobia são fobo-obsessões em que o doente 
acredita ser portador de doença sexualmente transmiti-
da, lepra, câncer, suores fétidos ou infecção por HIV 
O estado mental do doente com uma dermatofo-
bia pode ter uma grande variação. H á casos em que o 
simples esclarecimento é suficiente para o tratamento 
da obsessão, outros, em que há quadros obsessivos com 
depressão e os mais graves, em que ocorrem psicoses 
alucinatórias, que necessitam atenção psiquiátrica. 
TRATA M ENTO 
Nos casos graves de dermatofobia, quando o doente 
recusa esclarecimentos e está com psicose alucinatória, 
a droga eletiva é a pimozida, neuroléptico que, além 
de bloqueador da dopamina, é antagonista de opiáceos 
e hipnóticos. Deve ser iniciado na dose oral de 1 mg/ 
dia, que pode ser aumentada de 1 mg a cada 5-7 dias, 
até atingir 4-6 mg/ dia. O efeito colateral mais comum 
da pimozida é sobre o sistema exrrapiramidal com rigi-
dez e tremores (parkinsonismo). Melhorado o doente, 
a dosagem pode ser progressivamente diminuída. Em 
cardíacos e idosos e em tratamentos prolongados, é 
necessário controle eletrocardiográfico. Observe que 
o doente nem sempre aceita a medicação e também 
recusa consulta psiquiátrica. Examinar com atenção, 
prescrever cremes e procurar que ele faça o tratamento 
é ciência e arte no manejamenro desses doentes. 
AFECÇÕES PSICOGÊNICAS, PSICOSSOMÁTICAS E NEUROGÊNICAS 
DERMATOCOMPULSÕES 
A dermatocompulsão é um persistente e irresistível 
impulso para realizar um ato repetitivo e estereoti-
pado, irracional ou aparentemente inútil. O ato ob-
sessivo-compulsivo, se suficientemente intenso, pode 
constituir um estado de ansiedade ou depressão. 
LAVAGEM EXCESSIVA 
O ato compulsivo mais freqüente é lavar as mãos 
constantemente, por dezenas de vezes por dia, por re-
ceio de contaminação ou desejo incontrolável de lim-
peza. Pode ocorrer uma dermatite de contato por sensi-
bilização ou irritação primária. Outro ato, que se pode 
tomar obsessivo é o uso excessivo de banhos, causando 
asceatose e dermatite eczematosa (Figura 64.5). 
ÜNICOFAGIA 
É a mordedura das unhas e, eventualmente, das 
cutículas. Pode ser somente de parte da lâmina un-
gueal, mas, nas formas severas, a unha é destruída até 
a raiz, surgindo, eventualmente, infecção secundária. 
F1G. 64.s. Dermatocompulsão. Dermatite de contato por irritação 
primária por lavagem excessiva das mãos. 
CUT!SFAGIA 
Lesão liquenificada e infiltrada, produzida, ge-
ralmente, na pele das falanges dos dedos das mãos, 
pela mordedura continuada e que não deve ser 
confundida com o coxim artro-falangiano. Outro 
aspecto da cutisfagia é área de hipertricose e hi-
perpigmentação, ocorrendo em indivíduos normais 
ou retardados e causada pela mordida ou belisco 
incontroláveis. 
QUEILOFAG!A 
A mordedura ou esfoliação dos lábios, determi-
nando fissuras, hemorragias e infecções secundárias. 
TRICOTILOMANIA 
É o impulso continuado de arrancar os próprios 
cabelos. Nas áreas de alopecia, existem cabelos nor-
mais de diferentes comprimentos, raramente existindo 
alopecia total. São áreas irregulares de margens mal 
definidas. São persistentes ou aparecem em intervalos, 
conforme o impulso, e tendem a se reproduzir nos 
mesmo locais (Figura 64.6). 
Não há sinais inflamatórios e, fora da área, o 
couro cabeludo apresenta aspecto normal. É en-
contrada, na maioria das vezes, em adultos jovens e 
crianças. Quando se examinam os cabelos nas áreas 
atingidas, verifica-se que são anágenos, diferentes 
dos cabelos peládicos. Em dúvida, pode-se fazer um 
tricograma. 
A diagnose diferencial mais importante é com 
alopecia areata. Nesta afecção, as placas são habi-
tualmente circulares ou ovais, de limites nítidos, 
aparecimento súbito e ausência total de cabelos no 
interior da placa. Na borda, há cabelos facilmente 
destacáveis, com a raiz afilada e descorada (cabelos 
peládicos). Outra diagnose, em crianças, é com a ti-
nha tonsurante, em que se nota descamação e cotos 
de cabelos parasitados. 
ACNE ESCORIADA 
Ocorre, geralmente, em mulheres, na segunda ou 
terceira década de vida. São escoriações produzidas 
na face pela existência de folículos sebáceos dilatados 
(poros sebáceos) ou telangiectasias ou por forma dis-
creta de acne. Há um impulso compulsivo em esco-
riar estas lesões (Figura 64. 7). 
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DERMATOLOGIA 
TRATAMENTO 
As drogas mais indicadas nas dermatocompulsões 
com depressão são os antidepressivos tricíclicos (ADT). 
A mais usada é a clomipramina, administrada na dose 
inicial de 25 mg ao deitar, aumentada gradualmente 
até 75-100 mg; Em idosos, começar com metade da 
dose e, em crianças, de acordo com a idade. Pode ser 
empregada a fluxetina na dose de 20-40 mg/ dia. 
Conforme o grau de dermatocompulsão, uma ava-
liação psiquiátrica e psicoterapia podem ser necessárias. 
FtG. 64.6. Tricotilomania. Área alopécica irregular com cabelos de 
diferentes comprimentos. 
FJG. 64.7 . Acne escoriada. Lesões hiperpigmentadas conseqüentes a 
escoriações na face. 
DERMATOSES 
PSICOSSOMÁTICAS 
Em toda a dermatose há influênciade fatores emo-
cionais, porém, em algumas, os fatores emocionais 
atuam sempre no desencadeamento e evolução da der-
matose. Estas dermatoses com componentes psíquico 
e cutâneo constituem, em sentido restrito, as derma-
toses psicossomáticas. Há outro grupo de dermatoses 
em que a influência de fatores emocionais é freqüente, 
mas não constante, dermatoses eventualmenre psicos-
somáticas e, finalmente, há um terceiro grupo de doen-
ças em que a influência emocional é evenmal. 
DERMATOSES COM COMPONENTES 
CUTÂNEO E EMOCIONAL 
Neste grupo, podem-se considerar as seguintes 
afecções: 
a. Líquen simples ou neurodermite localizada: Trata-
se de quadro em que, após causa desencadeante, 
o estado emocional leva à coçadura que deter-
mina liquenificação cutânea, que agrava o pru-
rido. Nesta interação, há contínuo agravamento 
do quadro. 
b. Acne necrótica: Foliculite com lesões pápulo-ne-
cróticas na face e couro cabeludo, que se acom-
panha de prurido. Não tem nenhuma relação 
com a acne. 
c. Prurido anogenital: Quadro relativamente fre-
qüente, localizado unicamente no escrot0, vul-
va ou região anal, ou .em todas essas regiões. 
Inicialmente, pode ser devido a uma noxa local 
ou ser desencadeado por fatores emocionais des-
de o começo. O prurido induz a coçadura que 
alivia o prurido, mas determina lesão cutânea 
que aumenta o prurido, com o gradual agra-
vamento. Esta interação causa a liquenificação 
com o prurido contínuo e necessidade de co-
çar desencadeados por fatores emocionais de 
intensidades variáveis. A síndrome chamada do 
escrotO vermelho é um quadro ocasionalmente 
encontrado em que ocorre um eritema com des-
camação mínima e prurido na região escrotal, 
sem qualquer agente local. 
d. Prurido do couro cabeludo: Encontrado em idosos. 
Ao exame, discreta escamação e asteatose. Pru-
rido é, em geral, pouco intenso, podendo estar 
associado com dermatite seborréica. 
AFECÇÕES PSICOGÊNICAS, PSICOSSOMÁTICAS E NEUROGÊNICAS 
e. Prurido da orelha externa: Há discreto eritema, 
eventualmente, descamação. Pode estar associado 
com dermatite seborréica. 
f. Pruridos generalizados: Em pruridos generaliza-
dos, podem existir componentes emocionais. 
DERMATOSES COM INFLUÊNCIA 
DE FATORES EMOCJONA!S 
Neste grupo, encontramos uma série de afecções 
como o eczema atópico, rosácea, acne vulgar, líquen 
plano, hiper-hidrose, glossodínia, disidrose, urticária 
crônica, dermatite seborréica e o rubor facial, em 
que fatores emocionais intervêm freqüentemente no 
desencadeamento ou agravamento do quadro. Neste 
grupo, devem-se incluir as verrugas. Causadas pelo 
HPV, são transmissíveis e auto-inoculáveis. Verrugas 
sofrem, eventualmente, a influência de fatores emo-
cionais. A cura de verrugas por estímulos psicológicos, 
como diversos tipos de sugestão (promessas, simpatias 
e outros) ocorre eventualmente. 
DERMATOSES COM EVENTUAL 
I NFLUÊNCIA DE FATORES EMOCIONAIS 
Há uma série de dermatoses, que se classificam li-
gadas a fatores emocionais, mas, entretanto, podem 
ser apenas coincidentes. Neste grupo estão a psoríase, 
alopecia areata, vitiligo, afrose e herpes simples. São 
afecções que, pela evolução crônica ou por surtos, 
podem apresentar, no seu decurso, um agravamento, 
melhora, ou recidiva, coincidindo, eventualmente, 
com reações emocionais. 
INFLUÊNCIA DE DERMATOSES 
EM ESTADOS PSÍQUICOS 
Trata-se da possibilidade de desencadeamento de 
perturbação emocional por afecções dermatológicas 
que desfiguram ou dificultam a vida social, como 
hiper-hidroses e bromidroses, alopecia areata, acne 
vulgar grave, hirsutismo, psoríase, rosácea, hansenía-
se, cicatrizes inestéticas, vitiligo e outras, que podem, 
assim, participar da gênese de quadros de ansiedade, 
depressão e fobia social pelo estigma das dermatoses. 
AFECÇÕES CUTÂNEAS E 
PERSONALIDADE 
O relacionamento entre vários tipos de personali-
dade e alguns quadros dermatológicos tem merecido 
mumeros trabalhos e extensas discussões. Neste par-
ticular, as opiniões são contraditórias, nada existindo 
de preciso nesta interação de doença cutânea e tipo 
de personalidade. 
TRATAMENTO DOS ESTADOS EMOCIONAIS 
NAS DERMATOSES 
É imprescindível ao dermatologista reconhecer o 
estado emocional dos doentes com dermatoses. Os 
quadros principais são a ansiedade, depressão e sinto-
mas obsessivo-compulsivos, que podem ser discretos, 
não caracterizando doença, mas influenciando a evo-
lução da dermatose. 
A ansiedade é o sintoma mais comum, para cujo 
tratamento empregam-se benzodiazepínicos, buspiro-
na e anti-histamínicos. 
• Benzodiazepínicos: São os ansiolíticos mais em-
pregados, do tipo sedativo-hipnótico, a sedação 
precede a hipnose. São Üteis em doentes com an-
siedade, mas não deprimidos. Na administração, 
deve-se reduzir gradualmente a dose, evitando-se o 
uso por período superior a 6 meses. Usar preferen-
cialmente doses baixas, especialmente em idosos. 
• Buspirona: Ansiolítico, que pode substituir o 
benzodiazepínico, por intolerância ou quando 
a administração se prolonga além de 6 meses. 
• Anti-histamínicos: Hidroxizina e cetirizina, dro-
gas eletivas no tratam ento da urticária física, têm 
uma ação tranqüilizante e hipnótica e são indi-
cadas em dermatites eczematosas e outras afecções 
acompanhadas de ansiedade. A ação pode decor-
rer da interferência com a serotonina, acetilcolina 
e histamina, bem como supressão de atividades 
de áreas subcorticais do sistema nervoso cen-
tral. A hidroxizina é administrada na dosagem 
máxima de 100 mg/dia, 25 mg cada 6 horas. É 
conveniente iniciar com doses menores, de 10-
20 mg, para avaliar a tolerância, particularmente 
em idosos. A primeira dose deve ser administrada 
ao deitar pela ação sedativo-hipnótica da droga. 
A cetirizina é usada na dose de 1 O mg/ dia, ao 
deitar. Em idosos, iniciar com 5 mg/dia. Outros 
anti-hisramínicos com atividade ansiolítica são a 
mequitazina e a prometazina. 
A depressão é freqüente na vida atual e estima-
se que a probabilidade de surgir depressão durante a 
vida é de 8-12% entre os homens e de 20-26% entre 
as mulheres. A depressão deve ser reconhecida para o 
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DERMATOLOGIA 
manejamento adequado do doente. O sintoma der-
matológico mais comum da depressão é a escoriação. 
Os sinais e sintomas que ocorrem em crises de depres-
são leve, moderada ou grave são os seguintes: tristeza 
e sensação de vazio persistente, insônia, fadiga, dimi-
nuição de energia, atividade reduzida, inquietação, 
irritabilidade, pessimismo, desesperança, sentimento 
de culpa ou desa.."Ilparo, dificuldade de se lembrar, 
concentrar ou tomar decisões, auto-estima e auto-
confiança reduzidas, perda de interesse ou prazer nas 
atividades habituais, inclusive sexuais, alterações de 
apetite e peso, dores ou outros sintomas persistentes e 
sem causa física, e, finalmente, pensamento de morte 
ou suicídio. Estes sintomas, quando suficientemente 
intensos e com duração maior que duas semanas, de-
vem ser considerados como crise depressiva. Muitas 
vezes, o doente não refere estes sintomas que devem 
ser investigados durante a consulta. A depressão pode 
ser até monossintomática, como, por exemplo, uma 
dor crônica, sem causa física. 
Os quadros obsessivo-compulsivos cutâneos são 
o prurido sine-matéria e as dermatocompulsões. O 
temperamento obsessivo-compulsivo deve ser inves-
tigado para avaliar seu papel na dermatose. Os atos 
mais comuns que revelam temperamento obsessivo-
compulsivo são preocupação excessiva com limpeza, 
arrumação, fechar portas e janelas, receio exagerado 
de contaminação ou doença, medo exagerado de 
agressões ou assaltos e repetição de palavras ou sons. 
Quando intensas e persistentes, revelam ansiedade ou 
depressão. É necessário reconhecer e tratar as depres-
sões leves ou moderadas associadas ou desencadeadas 
por afecçõesdermatológicas. 
Os primeiros medicamentos antidepressivos intro-
duzidos em terapia foram os inibidores irreversíveis 
da monoaminooxidase (IMAO) que aumentam dis-
ponibilidade da noradrenalina e outras monoaminas 
inibindo a quebra da noradrenalina. Atualmente, têm 
aplicação clínica limitada pela interação com tira-
mina, existente em alguns alimentos e drogas, e por 
causar hipertermia e crises hipertensivas com risco de 
vida. Foram substituídos por inibidores reversíveis da 
monoaminooxidase, como a meclobemida. 
Os antidepressivos tricíclicos (ADT), como a ami-
triptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina, 
maprotilina e amineptina, atuam inibindo a liberação 
e recaptação da noradrenalina (NA) e serotonina (5-
HT). A droga mais usada é a clomipramina na dose 
inicial de 25 mg ao deitar, que pode ser aumentada 
gradualmente até 75-100 mg/dia. Inibem, também, 
receptores de outros neurotransmissores produzindo 
alguns efeitos colaterais. Os mais comuns são anrico-
linérgicos (boca seca, visão embaçada, constipação e 
retenção urinária), sedação, aumento de peso e alte-
rações cardiovasculares. O doxepin é um antidepres-
sivo tricíclico com ação anti-histamínica muito usado 
em dermatologia, como no tratamento da urticária 
ao frio, urticária crônica e dermografismo. É efetivo 
mesmo não estando o paciente deprimido. A dose é 
de 1 O mg, até três vezes ao dia. Pode ser útil na neu-
ralgia pós-herpética. Topicamente, em creme a 5%, 
melhora o prurido na dermatite atópica. 
No tratamento da depressão, os medicamentos 
mais usados, atualmente, são os inibidores seletivos da 
recaptação da serotonina (ISRS), como a fluoxetina e 
a paroxetina, que têm menos efeitos colaterais. Ini-
bindo a recaptação da 5-HT, aumentam os níveis do 
neurotransmissor e produzem o efeito antidepressivo. 
A dose é de 20 mg/dia, podendo ser aumentada até 
4 vezes por dia. Quando necessário, encaminhar o 
doente para consulta psiquiátrica ou para tratamento 
psicoterápico. 
No prurido anogenital, excluir causas locais que 
podem estar associadas, como dermatite seborréica, 
psoríase, candidose. Cremes protetores ou de corticói-
des usados por períodos são úteis. Um anti-histamíni-
co sedativo como a hidroxizina de noite e não sedativo 
durante o dia. Eventualmente, corticóides. Importan-
te é interromper o círculo vicioso da coçadura com o 
contínuo agravamento, enfatizando a necessidade de 
não coçar. Em casos de liquenificação, infiltração de 
triamcinolona, 4 mg/ ml, cada 3-4 semanas é indicada. 
No prurido do couro cabeludo e da orelha externa cre-
me de corticóide e se necessário anti-histamínico. 
AFECÇÕES NEUROGÊNICAS 
ÚLCE RAS T RÓFICAS 
São ulcerações crônicas, não dolorosas, não infla-
matórias, que ocorrem em áreas de trauma ou pressão, 
particularmente nas plantas. A forma mais freqüente é 
o mal perfurante da região plantar, determinado por 
injúria dos nervos e encontrado na lepra, siringome-
lia, diabetes, arteriosclerose e sífilis ( tabes dorsalis). 
A lesão é anestésica e, inicialmente, forma-se, na 
área de pressão ou trauma, uma calosidade que, pos-
teriormente, se ulcera. 
O tratamento consiste no uso de pomadas antiin-
fecciosas, administração de antibióticos e proteção lo-
cal, inclusive o uso de palmilhas especiais. 
AFECÇÕES P SICOGÊ N ICAS, P S I COSSOMÁTICAS E NEUROGÊN ICAS 
ÚLCERA T RÓFICA DO TRIGÊMEO 
É uma ulceração anestésica na área do trigêmeo, 
geralmente na asa nasal, por lesão do gânglio trigemi-
nal por infecção ou trauma 
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS POR LESÕES 
DE NERVOS PERIFÉRICOS 
Podem surgir vários sinais como bolhas, atrofias 
e distrofias ungueais. Foi descrita onicodistrofia por 
costela cervical anômala. 
SÍNDROM E DE H ORNER 
É um quadro caracterizado por anidrose e eritema 
na face, com prose e miose, por paralisia unilateral de 
fibras simpáticas da face. 
N EU RALG IA PÓS-H ERPÉTI CA 
Ocorre após o herpes zoster, principalmente por 
falha terapêutica. Pode ser intensa e contínua. Topi-
camente, pode-se usar o creme de capsaicina a 0,025-
0,075% e, por via sistêmica, a carbamazepina, clomi-
pramina ou pimozida são usadas. 
Atualmente, a gabapentina, um anticonvulsi-
vante é o medicamento mais efetivo, na dose ini-
cial de 300-400 mg, que eventualmente pode ser 
aumentada. 
CAUSALGIA 
Dor em área cutânea por lesão de nervo periférico 
ou por cicatriz em redor. O tratamento é idêntico ao 
da neuralgia pós-herpética. 
H 1 PERTRICOSE E SPI NA-8 ÍF I DA 
Pêlos mais longos e grossos na região sacral podem 
indicar a spina-bífida, que deve ser investigada pelo 
exame radiológico. 
ACROPATIA Ú LCERO-M UTI LANTE 
Caracteriza-se por ulcerações tróficas nos sítios de 
pressão, analgesia nos membros inferiores e acroos-
teólise. Há duas formas: uma congênita familiar (sín-
drome de Thévenard), que se inicia na infância ou 
adolescência e outra, adquirida, que ocorre entre 40 
e 50 anos. Nesta, o alcoolismo pode ser um fator de-
sencadeante. 
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