15 Princípios de Ouro do atendimento pré hospitalar ao traumatizado

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Pr inc íp ios 
de fluro 
Atendimen 
Pré - l io sp i ta lar 
ao Traumatizado 
! 
3 7 4 ATENDIMENTO P R É - H O S P I T A L A R AO TRAUMATIZADO 
No  final  dos  anos  de  1960,  o médico  R.  Adams Cowley  conceituou  a  noção  de  um  período  de 
tempo crucial durante o qual seria importante  iniciar 
o  tratamento  definitivo  do  traumatizado  grave.  Em 
uma  entrevista,  ele  disse:  "Há  uma  'Hora  de  Ouro' 
entre  a  vida  e  a  morte.  Se  você  estiver  gravemente 
ferido, terá menos de 60 minutos para sobreviver. Você 
pode  não  morrer  imediatamente:  isso  pode  ocorrer 
três  dias  ou  duas  semanas mais  tarde  ­  mas  ocorreu 
alguma  coisa  em seu  organismo  que  é  irreparável." 
Há  uma  base  para  este  conceito?  A  resposta  é, 
definitivamente,  sim. No entanto, é importante  con­
siderar  que nem  sempre  o paciente  tem o  privilégio 
de uma "Hora de Ouro". Um paciente  com  ferimen­
to  penetrante  no  coração  pode  ter  apenas  poucos 
minutos  para  receber  o  tratamento  definitivo  antes 
de  o  choque  causado  pela  lesão  se  tornar  irreversí­
vel.  No outro  extremo,  está  o doente  com  hemorra­
gia  interna  lenta,  secundária  a  fratura  fechada  de 
fêmur.  Esse  paciente  pode  ter  várias  horas  para  ser 
reanimado  e receber  tratamento  definitivo.  Pelo  fato 
de a "Hora de Ouro" não ser  um  intervalo  de  tempo 
restrito  a  60 minutos,  e variar  de paciente  para  pa­
ciente  de  acordo  com  as  lesões, o  termo  mais  apro­
priado é "Período de Ouro". Se um traumatizado gra­
ve  puder  receber  tratamento  definitivo,  entendido 
como  reanimação  e controle  da  hemorragia,  dentro 
do seu Período de Ouro, as suas  chances de  sobrevi­
ver  aumentam  muito. 
Nenhuma ocorrência, cena ou paciente são iguais. 
Em cacla caso é necessário que a equipe  tenha  flexibi­
lidade para agir e reagir às situações de acordo  com a 
sua  apresentação.  O  atendimento  pré­hospitalar  do 
traumatizado  deve refletir  estas contingências. O ob­
jetivo,  no  entanto,  é  sempre  o mesmo:  chegar  até  a 
vítima, identificar  e tratar as lesões com risco de vida, 
imobilizá­la  e transportá­la  para  o hospital  apropria­
do mais  próximo,  no menor  tempo  possível. Na  sua 
maioria,  as  técnicas  e  os  princípios  discutidos  não 
são  novos  e muitos  deles  são  ensinados  em  progra­
mas  iniciais  de  formação  de  socorrista.  Este  texto  é 
diferente  em vários  aspectos. Ele  apresenta: 
1.  Práticas  de  atendimento  ao  traumatizado,  basea­
das em  evidências  atualizadas. 
2.  Uma  abordagem  sistematizada  para  o  estabeleci­
mento de prioridades  no atendimento  ao  trauma­
tizado  com  lesão  em vários  sistemas. 
3.  Um  esquema  de organização  das  intervenções. 
O  programa  do  Atendimento  Pré­Hospitalar  ao 
Traumatizado  (PHTLS)  ensina  que  o  socorrista  só 
pode  tomar decisões corretas que levem a bons resul­
tados se  tiver uma base de conhecimentos  sólidos. O 
fundamento  do PHTLS é que o atendimento  ao paci­
ente deve ser baseado na avaliação e não em protoco­
los.  E por  essa  razão  que  neste  curso  são  apresenta­
dos  em  detalhe  alguns  aspectos  médicos.  Este  capí­
tulo discute os aspectos fundamentais  do atendimento 
pré­hospitalar  ao  traumatizado  e  "organiza  todo  o 
conjunto". 
Por que morre o traumatizado 
Como discutido no Capítulo 6, os processos metabóli­
cos  do  corpo  humano  necessitam  de  energia,  como 
qualquer outra máquina. Exatamente como as máqui­
nas,  o  corpo  humano  gera  sua  própria  energia,  mas 
precisa  de  combustível  para  isso.  O  combustível  dp 
nosso  corpo  é  o  oxigênio  e  a  ghçose.  O  organismo 
humano  pode  armazenar  glicose na  forma  de  carboi­
dratos complexos  (glicogênio)  e de gordura,  para uti­
lizar mais  tarde. No entanto, o oxigênio  não pode  ser 
estocâdfJ.  Ele precisa ser constantemente  fomecido  às 
células  do  organismo.  O  ar  atmosférico.  que  contém 
oxÍ£ênio^chega  aos pulmões peia_ação do  diafragma_e 
dos músculos  intercostais. O oxigênio  difunde­se,_en­
tão,  através  das  paredes  dos._a]véolos  e  dos  capilares 
até__o_ sangue,  onde_se  liga  à hemoglobina  das  hemá­
cias,  sendo  transportado  para_os  tecidos pelo  sistema 
circulalório. Na presença de oxigênio, as células "quei­
mam"  glicose  através de uma  série  complexa  de pro­
cessos  metabólicos  (glicólise,  ciclo  de  Krebs  e  trans­
porte  de  elétrons)  para  produzir  a energia  necessária 
para  todas as funções  do organismo. Essa energia é ar­
mazenada  como  trifosfato  de  adenosina  (ATP).  Sem 
energia  suficiente  (ATP),  cessam  as  atividades  meta­
bólicas  essenciais  e  os  órgãos  começam  a  entrar  em 
falência.  O choque  pode  ser  visto  como  uma  falência 
na produção de energia pelo organismo. A sensibilida­
de  das  células  à  falta  de  oxigênio  varia  de  um  órgão 
para  outro. As células  de um  órgão podem  estar  irre­
versivelmente  lesadas mas  continuar  a  funcionar  por 
um  certo  período  de  tempo.  Foi  a esta  morte  celular 
tardia, que  leva à falència  orgânica,  que o Dr. Cowley 
se referiu  na citação do parágrafo  de abertura. No Ca­
pítulo  6  é  apresentada  uma  discussão  das  complica­
ções do choque  prolongado. 
A condição  descrita  pelo Dr.  Cowley  ­  o choque -
leva à morte se o paciente não for prontamente  tratado. 
A definição  do  Dr.  Cowley  inclui  o  transporte  do  pa­
ciente para o centro cirúrgico, para controle de hemor­
ragia interna.  O Comitê  de Trauma  do Colégio Ameri­
cano  de  Cirurgiões  tem  usado  o  conceito  da Hora  de 
Ouro para  enfatizar  a importância  de  transportar o pa­
ciente para um hospital onde haja disponibilidade  ime­
diata de atendimento  especializado  ao  traumatizado. 
CAPÍTULO 15 Princípios de Ouro do Atendimento P ré -hosp i ta la r ao Traumat izado 375 
Quando o coração é privado de oxigênio, as células do mio-
cárdio não podem produzir energia suficiente para bombear 
sangue para os outros tecidos. Considere um paciente que 
tenha perdido uma quantidade significativa de hemácias e 
de volume sangüíneo por ferimento por arma de fogo na aor-
ta. 0 coração continua a bater por vários minutos antes de 
entrar em falência. Mesmo que se volte a encher o sistema 
vascular depois de o coração ter ficado sem oxigenação por 
vários minutos, não se consegue restaurar a função das célu-
las cardíacas lesadas. Este processo é chamado choque irre-
versível. Especificamente em relação ao coração falamos em 
atividade elétrica sem pulso (AESP). As células ainda conser-
vam alguma função, mas ela não é suficiente para bombear 
sangue para as células do organismo. 0 paciente tem ainda 
atividade eletrocardiográfica com ritmo, mas não tem força 
contrátil suficiente para impulsionar sangue do coração para 
o resto doorganismo. 
Um outro exemplo do mesmo processo, mas com resultado 
final não tão grave, é a insuficiência cardíaca congestiva. 
Muitas células do coração podem ter sido lesadas pela isque-
mia secundária à doença coronariana, mas outras não. A le-
são não é completa, por isso há células funcionantes sufi-
cientes para que o processo de bombeamento continue. 
Embora a isquemia, como ocorre no choque grave, possa 
lesar praticamentetodos os tecidos, a lesão não se manifesta 
em todos os órgãos ao mesmo tempo. Nos pulmões, a Síndrome 
da Angústia Respiratório Aguda (SARA) desenvolve-se freqüen-
temente dentro de 48 horas após o ataque isquêmico, enquan-
to que a insuficiência renal aguda e a falência hepática ocorrem 
em geral vários dias mais tarde. Embora todos os tecidos do 
organismo sejam afetados pela oxigenação insuficiente, alguns 
tecidos são mais sensíveis à isquemia. Porexemplo, um pacienteque tenha sofrido uma lesão cerebral traumática pode 
desenvolver edema cerebral que leva a lesão cerebral perma-
nente. Embora as células cerebrais parem de funcionar e mor- j 
ram, o restante do organismo pode sobreviver por anos. 
O Período de Ouro representa um intervalo de tem­
po no qual o choque, embora  esleja  piorando, é quase 
sempre reversível  se  o  paciente  receber  atendimento 
adequado. Se não forem iniciadas as intervenções apro­
priadas  para melhorar  a oxigenação  e controlar  a he­
morragia, o choque evolui e torna­se irreversível.  Para 
que o traumatizado  tenha a melhor chance de sobrevi­
ver,  o  tratamento  deve  ser  iniciado  no  local pelos so­
corristas e continuar  no pronto­socorro,  no centro ci­
rúrgico e na unidade de  terapia  intensiva. O  trauma é 
um  "jogo  de  equipe". Os pacientes  "vencem"  quando 
todos os membros cla equipe de trauma ­  ciesde os que 
atuam no local até os do centro de trauma ­  trabalham 
juntos para cuidar de cada paciente. 
Princípios de Ouro do 
Atendimento Pré-hospitalar 
ao Traumatizado 
Os  capítulos  anteriores  discutem  a avaliação  e o  tra­
tamento de pacientes com  lesões de sistemas  orgâni­
cos especííicos. Apesar de este livro apresentar os sis­
temas  orgânicos  separadamente,  a  maior  pane  dos 
pacientes  traumatizacios  graves  tem  lesões  em  mais 
de um sistema. Por isso falamos em paciente com trau­
ma muitissistêmico  (ou  politraumatizado).  O  socor­
rista  deve  reconhecer  e estabelecer  as prioridades  de 
tratamento  cios  pacientes  com  lesões  múltiplas.  de 
uma  forma  efetiva. Os Princípios de Ouro do Atendi­
mento  Pré­hospitalar  ao Traumatizado  são: 
1. Garantir a Segurança dos Socorristas 
e do Paciente. 
O  socorrista  deve  lembrar­se  de  que  a segurança  da 
cena deve ter prioridade máxima.. Isso inclui não ape­
nas a segurança  do paciente, mas  também  a sua  pró­
pria  segurança.  Com  base  nas  informações  iniciais 
da ocorrência, podem ser imaginados os possíveis ris­
cos  antes  da  chegada  ao  local. Numa  colisão  de  car­
ros,  as ameaças podem ser representadas pelo  trânsi­
to,  por  materiais  perigosos,  fogo  e  queda  de  linhas 
elétricas. Ao atender  uma  vítima  baleada,  deve  lem­
brar­se  de que  o  criminoso  ainda  pode  estar pelo  lo­
cal.  Quando há crime violento, o reforço policial deve 
entrar  primeiro  e garantir  a  segurança  do  local. JUm 
so^çorris^ crue^e__expõe  a riscos desnecessários  pode 
tornar­se  também uma vítima ­  se isso acontecer,  ele 
não  pode  rnais  atender  a vftima  original.  Exceto  em 
circunstâncias excepcionais, somente quem tem  trei­
namento  adequado  deve  tentar  fazer  resgates. 
Outro aspecto  fundamental  da segurança  envolve 
o  uso  das  precauções­padrão.  Sangue  e  outros  flui­
dos corporais  podem  transmitir  infecções, como HIV 
e hepatites por vírus. O equipamento de proteção deve 
ser  usado  sempre,  especialmente  ao  cuidar  de  víti­
mas de  trauma  onde  pode  haver  sangue. 
Também  se deve cuidar  da segurança  do  paciente 
e identificar  possíveis situações de risco. Mesmo  que 
se  verifique  pelo  exame  primário  que  um  paciente 
envolvido  em colisão  automobilística  não  corre  risco 
de vida, deve  fazer­se  a retirada  rápida  se  forem  per­
cebidos perigos, como risco significativo  de  incêndio 
ou  se o veículo estiver  em posição  precária. 
2. Avaliar a Situação para Determinar a 
Necessidade de Solicitar Outros Recursos. 
A  caminho  do  local  e  logo  à  chegada,  deve  fazer­se 
uma  avaliação  rápida  para  determinar  a  necessidade 
376 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO 
de recursos adicionais ou  especiais. Alguns exemplos: 
mais unidades de Sistema Médico de Emergência  para 
atender o número de pacientes envolvidos, equipamen­
tos de combate a incêndio, equipes especiais de resga­
te, pessoal  da companhia  de eletricidade,  helicópteros 
ou médicos  para  ajudarem  na  triagem  de  um  grande 
número de vítimas. A necessidade destes recursos deve 
ser antecipada  e solicitada  o quanlo  antes. 
3. Reconhecer a Biomecânica Envolvida 
nas Lesões. 
O  Capítulo  2  apresenta  os  fundamentos  de  como  a 
energia pode  se transformar  em  lesão no  traumatiza­
do. Ao aproximar­se  da cena e do paciente, deve ava­
liar­se a biomecânica da situação. A compreensão  dos 
princípios  da  biomecãnica  leva  a  melhor  avaliação 
do paciente. O conhecimento  de padrões  específicos 
de  lesões  ajuda  a prevê­las  e a  saber  onde  procurar. 
As considerações sobre a biomecânica não devem atra­
sar  o  início  da  avaliação  e atendimento  do  paciente, 
mas podem  ser  incluídas  na avaliação  global da  cena 
e nas perguntas  feitas  para o paciente  e para as  teste­
munhas.  A biomecânica  pode  também  exercer  um 
papel­chave  na  escolha  do  hospital  de  destino  para 
determinado  paciente  (ver o Capítulo  14). Os aspec­
tos mais  importantes  da  biomecânica  observados  no 
local  também  devem  ser  relatados  para  os  médicos 
no  hospital. 
4. Reconhecer as Lesões com Risco de Vida já no 
Exame Primário. 
O  conceito  central  do  PHTLS  é  a  ênfase  no  exame 
primário  adotado  pelo Suporte Avançado  de Vida  no 
Trauma, ATLS, desenvolvido pelo  Comitê de Trauma 
do Colégio Americano de Cirurgiões. Este exame  rá­
pido permite que as funções  vitais sejam  rapidamen­
te avaliadas e as condições com risco de vida  identifi­
cadas por meio de avaliação sistemática  de Vias aére­
as, Ventilação,  Circulação, Estado  neurológico  e Ex­
posição/Controle  do  Ambiente  (Quadro  15­1).  Ao 
aproximar­se  da cena  e à medida  que  vai  atendendo, 
o  socorrista  recebe  estímulos  de vários  sentidos  (vi­
são,  audição,  olfato  e  tato)  que  devem  ser  organiza­
dos, colocados em um  esquema  de prioridades de le­
sões  com  risco  de  vida  ou  de  perda  de  membros  e 
usados  para  desenvolver  um  plano  de  atendimento 
adequado. 
O  exame  primário  envolve  a  filosofia  de  "tratar 
_lo^o__aiu^_^iagm3sticar
,'.  Logo  que  é  encontrado  al­
gum  problema  com  risco  de  vida,  é  feito  imediata­
mente  o  tratamento.  Apesar  de  ensinados  numa  se­
qüência  linear, muitos  dos procedimentos  do  exame 
primário  podem  ser  realizados  simultaneamente.* 
Durante  o  transporte.  o exame  primário  deve ser  re­
Quadro 15-1 
Traumatizado grave - Tempo no local: 
lOminutosoumenos 
: Qualquer uma das condições com risco de vida a seguin 
• Via aérea inadequada ou com risco de obstrução 
» Comprometimento ventilatório indicado pon 
• Freqüência ventilatória muito alta ou muito baixa 
• Hipóxia (Sa02 < 95%, mesmo com oxigênio suplemen-
tar) 
• Dispnéia 
• Pneumotórax aberto ou tórax instável 
• Suspeita de pneumotórax 
» Hemorragia externa significativa ou suspeita de hemorra-
gia interna 
» Choque, mesmocompensado 
» Alteração do nível de consciência: 
• Escore < 13 na Escala de Coma de Glasgow 
• Crises convulsivas 
• Deficit motor ou sensitivo 
» Ferimento penetrante na cabeça, no pescoço, notroncoou 
nas extremidades, proximal ao cotovelo ou ao joelho 
' Amputação ou quase amputação proximal aos dedos ou 
artelhos 
» Qualquer trauma na presença de: 
• Antecedentes médicos relevantes (por exemplo, coro-
nariopatia, doença pulmonar obstrutiva crônica, distúr-
biosdecoagulação) 
• Idade superior a 55 anos 
• Hipotermia 
• Queimaduras 
• Gravidez 
petido  a intervalos  regulares  de modo  que  possa  ser 
avaliada  a  eficácia  das  intervenções  feitas  e  tratados 
novos  problemas  encontrados. 
Na  criança, na  gestante  e no  idoso, deve­se  consi­
derar que as lesões podem ser mais graves do que apa­
rentam, ter impacto sistêmico mais significativo e gran­
de potencialde levar a descompensação rápida. Na grá­
vida,  há  pelo  menos  dois  pacientes  para  atender  ­  a 
mãe  e o  feto  ­  podendo  ambos  ter  sofrido  lesões. Os 
mecanismos  compensatórios  diferem  dos  de  adultos 
jovens  e podem  não  revelar  anormalidades  até  que a 
paciente  esteja  profundamente  compromeüda. 
O exame  primário  também fornece  os dados  para 
estabelecer  as  prioridades  de  atendimento  quando 
há  múltiplas  vítimas.  Por  exemplo,  num  incidente 
com jiiúlüplas  vítimas^as^ciue  têm  problemas_graves 
de vias aéreas, ventilação  ou perfusão  devem ser  tra­
tadas  e  transportadas  antes  das que  têm  apenas  alte­
racãõ^dõnível  de  consciência. 
CAPÍTULO 15 P r i n c í p i o s de Ouro do A t e n d i m e n t o P r é - h o s p i t a l a r ao T r a u m a t i z a d o 3 7 7 
5. Guidar das Vias Aéreas Maníendo a Coiuna 
Cervical Estabilizada. 
A abordagem das vias aéreas é a primeira prioridade no 
tratamento  do  traumatizado  grave. Ao cuidar  das vias 
aéreas, a cabeça e o pescoço devem ser mantidos alinha­
dos em posição neutra. As "manobras básicas" de abor­
dagem  das vias aéreas devem ser  feitas  com  facilidade: 
desobstrução manual  das vias aéreas, técnicas manuais 
de abertura das vias aéreas (tração cla manclíbula no trau­
mae elevação do mento no trauma), aspiração e utiliza­
ção da via aérea orofaríngea  e nasofaríngea. 
Para  quem  tiver  treinamento  adequado,  a  intuba­
ção endotraqueal  é a técnica  "padrão  ouro" para  con­
trole  das  vias  aéreas.  A  intubação  traqueal  deve  ser 
considerada para  todos os traumatizados incapazes de 
manter suas vias aéreas pérvias, incluindo os que tive­
rem escore inferior  ou  igual a 8 na Escala de Coma de 
Glasgow, os que precisarem de altas concentrações  de 
oxigênio  para manter  saturação  arterial  (SaO,)  acima 
de  95% e os que  necessitarem  de ventilação  assistida 
devido  a diminuição  da  freqüência  ventilatória  ou  do 
volume por minuto. A intubação também deve ser con­
siderada  para  os pacientes  com  risco  de  obstrução  de 
vias aéreas, como os que têm hematoma  expansivo  no 
pescoço ou achados compatíveis com queimaduras de 
vias aéreas  ou  de pulmão. Após a intubação  traqueal, 
deve­se confirmar  o posicionamento adequado do tubo 
usando  daclos clínicos  em combinação  com  dispositi­
vos  auxiliares,  se  possível.  Toda  vez  que  se  deslocar 
um paciente  intubado, a posição do tubo deve sempre 
ser novamente  confirmada. 
Quando  houver  indicação  de  intubação,  mas  ela 
não puder ser feita, hã várias opções alternativas  (ver 
Algoritmo  de  Abordagem  das  Vias  Aéreas,  p.  104). 
Pode­se  tentar  ventilar  somente  com  o  auxílio  das 
manobras  básicas  ou  com  via  aérea  de  duplo  lúmen 
ou máscara  laríngea. Se for possível ventilar  adequa­
damente, pode­se  tentar intubar novamente pela  téc­
nica  retrógrada  ou  digital. Se for  impossível  ventilar, 
pode­se usar a opção da ventilação  percutânea  trans­
traqueal,  com  insuflação  em  jato. 
A decisão  de  tentar  a  intubação  envolve  a  consi­
deração  dos  riscos  e dos benefícios  potenciais  de  fa­
zer o procedimento,  levando em conta a distãncia até 
o hospital  apropriado  mais próximo. Apesar  de a  in­
tubação  no  pré­hospitalar  parecer  uma  atitude  sen­
sata, não  há nenhuma  evidência  conclusiva  de que a 
intubação  traqueal  resulte  em  menor  morbidade  ou 
em menores taxas de mortalidade  nos pacientes  trau­
matizados. Em algumas circunstâncias, como quando o 
hospítal apwpriado estiver muíto próximo, a dccísão 
mais prudente pode ser aplicar as manobras básicas de 
manutenção das vias aéreas e transportar rapidamente 
o paciente para o hospital. 
6. Providenciar Suporte Ventilatório e Oferecer 
Oxigênio para Manter SaO- Superior a 95%. 
A avaliação  e o  tratamento  da ventilação  é um  outro 
aspecto  fundamental  do atendímento  ao  traumatiza­
do grave. A íreqiumçia  \• eir^r. .  :.^\__^:::. ■". ;".:  .­,du 11o 
é  12  a  20  incursões  por  minuto.  Freqüências  mais 
baixas muitas vezes interferem significativamente  com 
a  capacidade  de  oxigenar  as  hemácias  que  passam 
pelos  capilares pulmonares  e de  remover  o C0 2  pro­
duzido pelos  tecidos. Os pacientes bradipneicos  pre­
cisam de suporte ventilatório, assistido ou  total. com 
balão  (bolsa­valva­mãscara, BVM) conectado  a  fonte 
de  oxigênio  (Fi02  > 0,85).  Nos  pacientes  taquipnéi­
cos  (freqüéncia  em  adultos  > 20 ipm), deve  ser  esti­
mada  a  ventilação/minuto  (volume  corrente  multi­
plicado  pela  freqüència  ventilatória).  Frente  a  um 
paciente  com redução significativa  do  volume/minu­
to  (ventilações  rápidas  e superficiais),  as ventilações 
devem ser assistidas  com  balão  conectado  a fonte  de 
oxigênio  (FiO, > 0,85). Se disponível, a monitoração 
do CO, expirado  (ETC02)  pode ser útil para  garantir 
que o suporte ventilatório  esteja adequado. Uma que­
da súbila  no ETCO, pode indicar que o tubo  traqueal 
se deslocou  ou  ocorreu  redução  abrupta  na  perfusão 
(hipotensão  grave  ou  parada  cardiorrespiratória). 
Deve ser ofereciclo  oxigênio suplementar  a todo o 
traumatizado  com suspeita  ou evidência de situações 
de  risco  de_yida.  Se disponível,  a oximetria  de  pulso 
pode  ser  usada  para monitorar  a  oxigenação  e man­
ter a saturação de hemoglobina  (SaO­,) superior a 95%. 
Em  caso  de  clúvida  quanto  à  precisão  da  leitura  do 
oxímetro  de  pulso,  ou  se  ele  não  estiver  disponível, 
pode  ser  administrado  oxigênio  por  máscara  unidi­
recional aos pacientes em respiração espontânea e por 
balão  conectado  à  fonte  de  oxigênio  (FiO,  >  0,85) 
aos  que  precisarem  de  suporte  ventilatório  assistido 
ou  total. 
7. Controlar Toda a Hemorragia Externa Significativa. 
No  traumatizado,  toda  a hemorragia  externa  signi­
ficativa  requer  atenção  imediata.  Lesões_de  extremi­
dades e ferimentos  de couro cabeludo, como  lacera­
ções  e  avulsões  parciais,  podem  levar  a  perdas _de 
sangue com  risco__de vida. Amaioria  das hemorragi­
as  externas  é  prontamente  controlada  pela  aplica­
ção de pressão  direta  no  ponto  de sangramento,  ou, 
se os  recursos  forem  limitados,  por  meio  de  curati­
vo compressivo  feito  com gazes e atadura. Se a pres­
são direta  não  controlar  a hemorragia  de uma  extre­
midade, existem outras opções como a elevação (des­
de  que_não  fiaja  fraturas  ou  luxações)  e a  compres­
são em pontos  de pressão  (trajetos  arteriais). Os tor­
niquetes  só  devem  ser  usados  como  último  recurso 
para  controlar  hemorragias  exsangüinantes. 
3 7 8 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO 
Frente  a um  paciente  com  choque  evidente,  se­
cundário  a hemorragia  externa,  as medidas  de  rea­
nimação  (como  administração  de  líquidos  intrave­
nosos)  devem  ser  evitadas  antes  do  controle  ade­
quado  do  sangramento. Na presença de sangramen-
to externo ativo, as tentativas de reanimação nunca 
terão sucesso. 
8. Tomar as Medidas Iniciais para Tratamento 
do Choque, Incluindo a Restauração e a 
Manutenção da Temperatura Normal do 
Organismo e a Imobilização Adequada das 
Lesões Músculo-esqueléticas. 
Ao  final  do  exame  primário,  o  paciente  deverá  ser 
exposto com  o objetivo  de procurar  rapidamente  ou­
tras  lesões  com  risco  de vida. Uma vez  isso  concluí­
do,  o paciente deve ser novamente coberto, porque a 
hipotermia pode ser fatal para o doente  traumatizado 
grave.  O  paciente  em  choque  já  está  comprometido 
por redução acentuada  da produção de energia  resul­
tante da perfusão  tecidual inadequada. Caso sua  tem­
peratura  não  seja  mantida,  poderá  ocorrer  hipoter­
mia  grave. A hipotermia  compromete  drasticamente 
o  íuncionamento  do  sistemade  coagulação._0  san­
gu£~coagula~como  rêsultado  de  uma  complexa  série 
de reações enzTmaticas que  lêvam à  lormação_cfe_uma 
matrizde  iibrina  que~aprisiona  ^shemácias  e  inter­
rompe  o  sangramemo.  Essas  enzimas  só  funcionam 
em uma  faixa  de temperatura muito estreita. A queda 
da  temperatura  abaixo  de  35°C pode  contribuir  sig­
nificativamente  para o  desenvolvimento  de  coagulo­
patia  (redução  da capacidade  de  formação  de  coágu­
lo).  Assim, é importante  restaurar  e manter  a tempe­
ratura corporal por meio do uso de cobertores e con­
servar  o ambiente  aquecido  dentro  da  ambulância. 
Quando  ocorre  fratura  de  ossos  longos,  os  mús­
culos  e o tecido  conjuntivo  ao  redor  também  são ge­
ralmente  lesados.  Esse  dano  tecidual,  junto  com  o 
sangramento  do osso quebrado, pode  levar a  hemor­
ragia interna significativa..Essa_pprrla  çajigüínea  pode 
variar de 500 mL na  fratura  de úmejo  a t é l  a 2  litros 
rm fraturasimples  de fêirmr. A manipulação  grosseira 
de uma extremidade  fraturada  pode piorar o dano  te­
cidual e agravar o sangramento. Por essa razão, e tam­
bém  para  tratar  a  dor,  as  fraturas  de  extremidades 
devem  ser  imobilizadas. 
No  traumatizjado  grave, não há  tempo para  imo­
bilização  de  cada  fratura.  Nesse  caso,  a  imobiliza­
ção  do  paciente  em  prancha  longa  irá  manter  qua­
se  todas  as  fraturas  em  posição  anatômica  e  redu­
zir  a hemorragia  interna. A única  exceção  possível 
para  isso  é a fratura  da  diáfise  do  fêmur.  Devido  ao 
espasmo  da  forte  musculatura  da  coxa,  os  múscu­
los  contraem­se,  causando  cavalgamento  de  uma 
extremidade  óssea  sobre  a outra  e  lesando  mais  os 
tecidos. O melhor  tratamento  para  esse  tipo de  fra­
tura  é  o  uso  do  tracionador  de  fêmur,  se  houver 
tempo  para  sua  aplicação  durante  o transporte.  Na 
maioria das vezes, se o exame primário mostrar  que 
não  há  lesões  com  risco  de vida,  toda  a  extremida­
de  com  suspeita  de  fratura  deve ser  imobilizada  de 
forma  adequada. 
9. Considerar o Uso da Calça Pneumática 
Antichoque nos Pacientes com Choque 
Descompensado (PAS < 90 mm Hg) e Suspeita 
de Fratura Pélvica, Hemorragia Intraperitoneal 
ou Retroperitoneal e nos Pacientes com Hipotensão 
Grave (PAS < 60 mm Hg). 
Quando  um  paciente  traumatizado  em  choque  des­
compensado  tiver  suspeita  de  fratura  pélvica  ou  de 
hemorragia  intraperitoneal ou retroperitoneal, a apli­
cação e a insuflação  da  calça  pneumática  antichoque 
(PASG) pode reduzir ou mesmo  tamponar graves san­
gramentos  internos.  Os  resultados  de  algumas  pes­
quisas  indicam  que  os  traumatizados  com  hipoten­
são  grave  (PAS < 60 mm Hg)  também  poderiam  be­
neficiar­se  do uso do PASG. Quando o mecanismo de 
trauma for significativo, os traumatizados poderão ser 
rolados  em  bloco para  cima  do PASG. Então, se  fica­
rem hipotensos,  o dispositivo  pode  ser  insuflado,  es­
pecialmente se o tempo de transporte for  prolongado 
(isto é, > 15­20 minutos). O PASG provavelmente  não 
é eficaz  quando  usado somente  para  imobilização  de 
fraturas  de  extremidades  inferiores.  E  contra­indica­
do  se  houver  ferimento  penetrante  de  tórax,  evisce­
ração de órgãos abdominais, gravidez e na parada car­
diorrespiratória  traumática. 
10. Manter a Estabilização Manual da Coluna 
até que o Paciente Esteja Imobilizado em 
Prancha Longa. 
Desde o início do contacto com o traumatizado, deve 
ser  feita  a  estabilização  manual  da  coluna  cervical. 
que deve ser mantida até que (a) o doente esteja  imo­
bilizado  em  prancha  longa  ou  (b)  se determine  que 
não  há  indicação  para  imobilização  de  coluna  (ver 
Algoritmo  de Indicações de Imobilização  de  Coluna. 
p.  245). A imobilização  adequada  de  coluna  implica 
a  imobilização  desde  a cabeça  até a pelve. A imobili­
zação  não  deve  impedir  o  pacienle  de  abrir  a  boca 
nem  comprometer  a ventilação. 
Nos  ferimentos  penetrantes,  só  se  faz  a  imobili­
zação  de  coluna  se o paciente  tiver  queixa  neuroló­
gica  ou  se  for  observado  deficit  motor  ou  sensitivo 
no  exame físico. No  trauma  fechado,  a  imobilizaçãc 
CAPÍTULO 15 P r i n c í p i o s de Ouro do A t e n d i m e n t o P r é - h o s p i t a l a r ao T r a u m a t i z a d o 3 7 9 
de coluna  está  indicada  se o paciente  tiver  alteração 
do  nível  de  consciência  (escore  <  15  na  Escala  de 
Coma  de  Glasgow),  queixa  neurológica,  dor  à  pal­
pação  de  coluna,  deformidade  anatômica  ou  déficit 
motor  ou  sensitivo  no  exame  físico.  Se  o  mecanis­
mo  de  trauma  for  significativo,  a imobilização  tam­
bém  está  indicada  se  o paciente  tiver  evidências  de 
intoxicação  por  álcool  ou  outras  drogas  ou  lesão 
grave  que  desvie  a atenção  ou  for  incapaz  de  se  co­
municar  por  causa  da  idade  ou  por  barreira  de  lin­
guagem  (o  paciente  só  fala  outro  idioma). 
11. Quando se Tratar de Traumatizados Graves, 
Iniciar o Transporte para o Hospital Apropriado 
mais Próximo dentro de 10 Minutos após a 
Chegada ao Local. 
Numerosos  estudos  têm  demonstrado  que  o  retar­
do  no  transporte  do  traumatizado  para  o  hospital 
apropriado  aumenta  a  mortalidade.  Apesar  de  os 
socorristas  se  terem  tornado  hábeis  e eficientes  na 
intubação  traqueal, no suporte ventilatório  e na  ad­
ministração  de líquidos  intravenosos,  muitos  trau­
matizados  graves  têm  choque  hemorrágico  e  ne­
cessitam  de  duas  coisas  que  não  podem  spr  ofprp­
cidas  jKijiréilTOspitalar  ­  sarigue  e controle  da  he­
mqrragia  interna.  Por  ser  o  sangue  humano  um 
produto  perecível,  raramente  pode  ser  administra­
do  no  pré­hospitalar.  As soluções  cristalóides  res­
tauram  o volume  intravascular,  mas  não  restabele­
cem  a  capacidade  de  transportar  oxigênio  das  he­
máeias que  foram  perdidas. Apesar  de alguns  subs­
titutos  do  sangue  terem  mostrado  resultados  pro­
missores  em  ensaios  clínicos  iniciais,  não  existe 
nenhum  aprovado  para  uso pré­hospitalar.  Da mes­
ma  forma,  o  controle  da  hemorragia  interna  quase 
sempre  requer  intervenção  cirúrgica  de  emergên­
cia  que  é melhor  que  seja  feita  em  centro  cirúrgi­
co.  Não  se  consegue  reanimar  adequadamente  um 
doente  na  vigência  de  sangramento  interno  ativo. 
Por  isso,  o objetivo  do  socorrista  deve  ser  gastar  o 
menos  tempo  possível  no  local. 
A preocupação  em  gastar  o menos  tempo  possí­
vel no  local não deve ser confundida  com a mentali­
dade  do  "carregar  e correr',  segundo  a qual  não  se 
tenta  tratar  sequer  os problemas  principais  antes  de 
iniciar  o  transporte.  Em vez disso, o PHTLS  advoga 
uma  filosofia  de "intervenção limitada no local", com 
foco  na  avaliação  rápida  para  identificar  as  lesões 
com risco de vida e na  execução de intervenções  que 
possam realmente melhorar  o prognóstico  do  doen­
te.  Exemplos: cuidar  das vias aéreas e da  ventilação, 
controlar  a hemorragia  externa  e imobilizar  a  colu­
na vertebral. Não se deve perder  tempo precioso  com 
procedimentos  que  podem ser realizados  a  caminho 
do  hospital.  Os  traumatizados  graves  (ver  Quaclro 
15­1)  devem  ser  transportados  dentro  de  10  minu­
tos  após  a  chegada  dos  socorristas  ao  local  ­  os  10 
Minutos  de  Platina  do  Período  de  Ouro.  Exceções 
aceitáveis  são as situações  que  exigem  retirada  pro­
longada  ou o tempo necessário para garantir  a segu­
rança  de  local  de  risco,  como  no  caso  de  ser  neces­
sário  reforço  policial  para  garantir  que  o  criminoso 
não  esteja  mais  no  local. 
O  hospital  mais  próximo  pode  não  ser  o  mais 
apropriado  para  recebermuitos dos  traumatizados. 
Os  doentes  que  preenchem  determinados  critérios 
fisiológicos,  anatômicos  ou  de mecanismo  de  trau­
ma beneficiam­se  de  transporte  para  um  centro  de 
trauma  ­  uma  unidade  especializada  e com  recur­
sos  especiais  para  tratar  de  traumatizados  (ver  Ca­
pítulo  14). Cada comunidade,  por meio de um  con­
senso  de  cirurgiões,  médicos  de  emergência  e  so­
corristas  deve  decidir  para  onde  esses  pacientes 
traumatizados  devem  ser  transportados.  Essas  de­
cisões  devem  ser  incorporadas  a  protocolos  que 
designam  o melhor  hospital  de  destino  ­  o  hospi­
tal apropriado mais próximo. Em algumas  situações, 
é  melhor  evitar  hospitais  não  especializados  e  le­
var  o  traumatizado  para  o  centro  de  trauma.  Mes­
mo  que  isso  signifique  um  pequeno  aumento  no 
tempo  de  transporte,  o  tempo  total  até  o  tratamen­
to  definitivo  será  menor.  Idealmente,  nos  centros 
urbanos,  o  traumatizado  grave  deve  chegar  a  um 
centro  de  trauma  dentro  de 25 a 30 minutos  após o 
trauma.  O  hospital  também  deve  trabalhar  com  a 
mesma  eficiência  para  continuar  a  reanimaçào  e, 
se  necessário,  levar  o paciente  rapidamente  para  o 
centro  cirúrgico  para  conlrolar  a hemorragia  (den­
tro  do  Período  de  Ouro). 
12. A Caminho do Hospital, Iniciar a Reposição 
de Volume com Soluções Aquecidas. 
O infcio do transporte de um pacienip  traiimati7ario_ 
grave  nunca  deve  ser  atrasado  para  conseguir  aces­
so venoso  e repor volume. Apesar  de as soluções  de 
cristalóide  realmente  restaurarem  o volume  sangüí­
neo perdido e melhorarem a perfusão,  elas não  trans­
portam  oxigênio. Além disso, a restauração  da  pres­
são  arterial  normal  pode  levar  a mais  sangramento 
pelos  vasos  lesados  que  tenham  formado  coágulos. 
Durante  o  transporte,  podem  ser  inseridos  dois  ca­
teteres  venosos  de grosso  calibre  e começar  a admi­
nistração  de solução  cristalóide aquecida  (39°C), de 
preferência  Ringer  lactato. As soluções  administra­
das  devem  ser  aquecidas,  para  auxiliar  na  preven­
ção  de  hipotermia.  Os  pacientes  adultos  com  cho­
que hemorrágico  classes II, III ou  iy  devem  receber 
um bolo inicial de  1 a 2 litros de solução  cristalóide. 
3 8 0 ATEND1MENT0 PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO 
A reposição  venosa  de  fluidos  é então  litulada  para 
manter  a pressão  arterial média  em  60 a 65 mm  Hg 
(pressão  arterial  sistólica  de  80  a  90  mm  Hg).  Os 
acessos venosos podem  ser obtidos  durante  a retira­
da  do veículo  ou  enquanto  se aguarda  a chegada  do 
helicóptero  aeromédico.  Essas  situações  não  impli­
cam  atraso  no  transporte  para  iniciar  a  reposição 
volêmica. Os socorristas  de nível básico devem  con­
siderar  a  possibilidade  de  chamar  uma  unidade  de 
suporte avançado  (aérea ou  terrestre) quando o tem­
po  de  transporte  for  muito  longo. 
13. Uma Vez Adequadamente Tratadas ou 
Descartadas as Lesões com Risco de Vida, 
Obter a Histórica Médica do Doente e Fazer o 
Exame Secundário. 
Se  o  exame  primário  mostrar  situações  com  risco 
de vida,  devem  ser  realizadas  as  intervenções  fun­
damentais  e  o  paciente  deve  ser  preparado  para 
transporte  dentro  dos  10 Minutos  de  Platina.  Por 
sua  vez, se  não houver  risco  de vida,  deve  ser  feito 
o  exame  secundário.  O  exame  secundário  é  um 
exame  físico  sistemático,  da  cabeça  aos  pés,  que 
serve  para  identificar  todas  as  lesões.  Deve  come­
çar  com  uma  história  AMPLA  (A[ergias,  Medica­
mentos,  Passado  médico,  Líquidos  e  alimentosjn­
geridos  e Ambiejiíe  e eventQS­j^lacionados  ao  trau­
_mjú~  Nos  doentes  traumatizados  graves,  o  exame 
secundário  é feito  apenas  se o tempo  permitir  e de­
pois  de  tratar  adequadamente  as  lesões  com  risco 
de vida.  Em  algumas  situações,  quando  o  paciente 
estiver  próximo  do  hospital  apropriado,  o  exame 
secundário  nem  chega  a sér  concluído.  Esta  abor­
dagem garante que a atenção dos socorristas se volte 
para  os problemas  mais  graves  ­  os que  podem  le­
var  à morte  se  não  forem  adequadamente  tratados 
­  e  não  para  as  lesões  de menor  prioridade.  O  do­
ente  deve  ser  reavaliado  com  freqüência,  porque 
pode  não  ter  lesões  com  risco  de  vida  inicialmen­
te,  mas  vir  a apresentá­las  na  evolução. 
14. Acima de Tudo, Não Causar Mais Dano. 
O princípio médico que diz "Acima de tudo, não cau­
sar  mais  dano"  vem  desde  os  remotos  tempos  do 
médico  grego  Hipócrates.  Aplicado  ao  atendimento 
pré­hospitalar  do  traumatizado,  este  princípio  pode 
tomar muilas  formas:  o desenvolvimento  de uma  es­
tratégia  alternativa  para  abordagem  das  vias  aéreas 
antes  de  iniciar  a  intubação  de  seqüência  rápida,  a 
proteção do paciente contra estilhaços durante a reti­
rada de veículos danificados  ou o controle de hemor­
ragia  externa  significativa  antes  de  iniciar  a  reposi­
ção volêmica. A experiência  recente  tem  demonstra­
do  que  os socorristas podem  realizar  de maneira  se­
gura  muitos  dos  procedimentos  que  são  feitos  em 
centro de trauma. Contudo, a questão não é "O que é 
que o socorrista pode fazer pelo traumatizado grave?", 
mas  sim  "O  que  é  que  o  socorrista deve  fazer  pelo 
traumatizado  grave?". 
Ao cuidar  de um  traumatizado  grave, o socorrista 
deve perguntar­se  se  as suas  intervenções  no  local e 
durante  o  transporte  irão beneficiar  o paciente. Se a 
resposta  a essa  pergunta  for  "não"  ou  "talvez",  essas 
intervenções  não devem ser  feitas  e a ênfase  deve ser 
levar o paciente para o hospital  apropriado mais pró­
ximo.  Desde  a chegada  ao  local,  as  intervenções  de­
vem  ser  limitadas  às  que  forem  fundamentais  para 
evitar ou  corrigir  a piora  fisiológica.  Para que  o paci­
ente sobreviva,  o atendimento  ao  traumatizado  deve 
seguir uma ordem de prioridades que determinam  um 
plano  de ação eficiente  e efetivo.  Esse plano deve ser 
baseado nos  limites de tempo disponível e na presen­
ça de riscos no local. Deve haver integração e coorde­
nação  entre  o  pré­hospitalar,  o  pronto­socorro  e  o 
centro cirúrgico, no que se refere às intervenções apro­
priadas  e  à  estabilização  do  doente.  Todo  profissio­
nal,  em  qualquer  nível  de  atendimento  e  em  qual­
quer  estágio  do  tratamento,  deve  estar  em  harmonia 
com o restante  da  equipe. 
Um  estudo,  discutido  na  introdução  deste  livro, 
mostrou  que  os pacientes  traumatizados  graves  que 
chegaram  a um  centro  de  trauma  transportados  pe­
los  socorristas  tiveram  pior  prognóstico  do  que  os 
transportados por veículos particulares. Um fator  im­
portante que provavelmente  contribuiu  para esse au­
mento  da  mortalidade  foi  a  ação  dos  bem­intencio­
nados socorristas que não compreenderam que o trau­
ma  é uma doença cirúrgica -  muitos dos  traumatiza­
dos  graves  precisam  de  operação  imediata  para  sal­
var  suas vidas. Qualquer  coisa  que  atrase  a  interven­
ção  cirúrgica  leva  a mais  sangramento, mais  choque 
e,  finalmente,  morte. 
E claro  que, mesmo  com  o mais  bem  planejado  e 
executado plano de reanimação, nem  todas as vítimas 
de  trauma podem ser salvas. Contudo, com  o foco  de 
atenção  voltado  para  as  causas  de morte  precoce  por 
trauma,  uma  porcentagem  muito  maior  de  pacientes 
pode sobreviver e a morbidade pode ser mais baixa do 
que sem  o benefício  da  abordagem  correta  e  imediata 
no pré­hospitalar. Está demonstrado que a aplicação dos 
princípios fundamentais do PHTLS - avaliação rápida. 
intervenções fundamentais no local e transporte rápido 
para o hosjpital apropriado mais próximo - melhora o 
resultado finalnospacientes traumatizados graves. 
CAPÍTULO 15 P r i n c í p i o s de Ouro do A t e n d i m e n t o P r é - h o s p i t a l a r ao T r a u m a t i z a d o 3 8 1 
Resumo 
Princípios  de  Ouro  do  Atendimento  Pré­hospitalar 
Traumatizado: 
1.1 Garantir a segurança dos socorristas e do paciente. 
2.  Avaliar  a  situação  para  determinar  a  necessidade 
de solicitar  outros  recursos. 
3l  Reconhecer  a biomecânica  envolvida  nas  lesões. 
4.\  Reconhecer  as lesões com risco de vida já no  exa­
I me  primário. 
Cuidar  das  vias aéreas mantendo  coluna  cervical 
estabilizada. 
Providenciar  suporte  ventilatório  e  oferecer  oxi­
gênio para manter  Sa02  superior  a 95%. 
Controlar  toda a hemorragia  externa  significativa. 
Tramar as medidas iniciais para tratamento do cho­
que,  incluindo a restauração e manutenção da tem­
peratura corporal normal e a imobilização  adequa­
da  das  lesões  músculo­esqueléticas. 
Considerar  o  uso  da  calça  pneumática  anticho­
que  (PASG)  nos  pacientes  com  choque  descom­
pensado  (PAS < 90 mm Hg)  e suspeita  de  fratura 
pélvica ou hemorragia  intraperitoneal  ou  retrope­
ritoneal e em pacientes com hipotensâo grave (PAS 
< 60 mm Hg). 
Manter  a  estabilização manual  da  coluna  até  que 
o paciente  esteja  imobilizado  em prancha  longa. 
Quando  se  tratar  traumatizados  graves,  iniciar  o 
transporte  para o hospital  apropriado mais próxi­
mo dentro de  10 minutos após a chegada ao local. 
A caminho  do hospital,  iniciar  a reposição  de vo­
lume  com  soluções  aquecidas. 
Uma vez adequadamente  tratadas  ou  descartadas 
as lesões com  risco de vida, obter  história  de mé­
dico  do doente  e fazer  o  exame  secundário. 
Acima  de  tudo, não  causar  mais  dano. 
Evento traumático 
} 
Avaliação da cena 
Exame primário 
• Vias aéreas/estabilização de coluna 
• Ventilação 
• Circulação 
• Estado neurológico 
• Exposição/controle do ambiente 
• Tratar conforme a necessidade 
Lesões em vários sistemas ou com risco de vida 
SIM NAO 
Imobilização de coluna, 
se indicada 
Exame secundário 
A história é AMPLA 
Iniciar o transporte rápido 
(hospital apropriado mais próximo) 
Reavaliar o 
exame primário 
Tratar as lesões, 
se for o caso 
Reavaliar o exame 
primário 
Exame secundário, 
se apropriado 
Iniciar o transporte 
Intervenções a caminho do 
hospital e reavaliação contínua