CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA

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“CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA”
INTRODUÇÃO
Geralmente negligenciada pelos cirurgiões-dentistas e, particularmente pelos protesistas, a cimentação tem sido considerada o verdadeiro "calcanhar de Aquiles" da prótese fixa. De nada adianta uma Prótese Parcial Fixa ter sido adequadamente planejada com relação ao tipo e número de retentores, ter recebido coroas provisórias corretamente adaptadas, ter sido submetida a moldagens com materiais altamente precisos e reproduzida com gesso da melhor qualidade, ter sido fundida com metal precioso ou liga não nobre de excelente reprodução marginal e ser submetida à aplicação de porcelana altamente estética se, ao final do ato de cimentação, o paciente relatar que a prótese, anteriormente ajustada e mantida cimentada provisoriamente por algum tempo, agora encontra - se "alta" e impedindo a oclusão correta dos dentes. Talvez seja esta uma das constatações mais desconcertantes a que o cirurgião dentista pode ser submetido na rotina da clínica odontológica. Não fica difícil para o paciente aceitar o ajuste oclusal como forma de remediar o problema; fica difícil para o profissional propor a repetição da peça, sem ónus para o paciente, já que esta com frequência se tornam "irremovível" a qualquer saca-ponte ou quantidade de pancadas; além disso, é preciso levar-se em consideração o custo para a repetição do trabalho, o incómodo gerado para o paciente e o tempo despendido para isso, nosso "material de consumo" mais caro e precioso. Por este motivo muitos profissionais contentam-se em ajustar a oclusão, esquecendo-se, porém, que as próteses fixas apresentam duas áreas extremamente críticas para que, objetivo principal de qualquer prótese que é "ser capaz de manter saudáveis os dentes remanescentes e a saúde do tecido periodontal", seja alcançado. A primeira delas, a oclusão, às vezes criteriosamente planejada e executada, é prejudicada pelo ajuste pós-cimentação, podendo comprometer os próprios dentes suportes e seus antagonistas; a segunda, o término cervical ou junção dente/cimento/material restaurador, tem seu desajuste aumentado pela espessura da película de cimento, propiciando a degradação marginal e solubilização deste material, inflamação gengiva, retenção de placa bacteriana e recidiva de cárie, razão principal dos fracassos em prótese parcial fixa.
PROBLEMAS / TÉCNICAS DE CIMENTAÇAO / SOLUÇÕES PROPOSTAS
A preocupação com o ato da cimentação e com os agentes cimentantes tem sido uma constante entre pesquisadores e clínicos ao longo dos anos, principalmente depois do aperfeiçoamento das técnicas de fundição por cera perdida no início do século e utilizada predominantemente até nossos dias. Pertence a essa época a afirmação de que, se uma incrustação fosse adaptada precisamente à cavidade, não haveria espaço para o cimento. A observação clínica de que coroas totais precisamente ajustadas apresentavam-se "altas" após a cimentação, chamou a atenção para o procedimento de cimentação, pois seria este o causador dessa situação inconveniente, por não se conseguir eliminar totalmente o excesso de cimento, que fica em parte retido entre as paredes do preparo e a superfície interna da restauração.
***Para contornar este problema surgiram vários procedimentos ou condutas, alguns baseados na experimentação empírica, outros na científica, entre os quais se destacam: 
a) Técnica especial na manipulação do cimento de fosfato de zinco para obter maior tempo de trabalho; 
b) Alívio interno das coroas totais; 
c) Perfuração oclusal; 
d) Colocação do agente cimentante tanto na coroa quanto no dente preparado; 
e) Preenchimento parcial das coroas, através de es pátulas; 
f) Preenchimento completo das coroas com agente cimentante, para evitar inclusão de bolhas de ar.
Sabe-se que a quase totalidade desses trabalhos foi realizada com o cimento fosfato de zinco, que era basicamente o único que se prestava para a cimentação definitiva. Só nos últimos 10-15 anos surgiram cimentos capazes de substituí-lo de maneira eficiente na clínica, sendo o mais promissor deles o cimento de ionômero de vidro. Cimentos como os de policarboxilato, de óxido de zinco com ou sem ácido etóxi benzóico, foram indicados, utilizados, defendidos e desprezados ao longo dos anos. Os cimentos resinosos tiveram o mesmo comportamento até o aparecimento dos cimentos adesivos à base de 4-meta, cujo uso clínico a longo prazo ainda é uma incógnita, embora seja de excelente comportamento laboratorial. Vale salientar que esses cimentos têm prognóstico conhecido, quando a cimentação é realizada sobre esmalte e utilizam-se ligas à base de Ni-Cr. Não se pode afirmar, com certeza, o seu comportamento clínico quando o tecido dentário sobre o qual ele se assenta é a dentina e a liga é diferente da de metal básico. A literatura também é farta quanto ao tempo necessário de manutenção da pressão de cimentação, que pode variar de 30 segundos a 3 minutos, até que ocorra a presa inicial do cimento. 
***Com relação aos instrumentos, métodos ou dispositivos aconselhados para a cimentação destacam-se:
a) Pressão firme e movimento rotatório
b) Uso de martelo para assegurar o assentamento correto.
c) Uso de pequena espátula e martelo automático.
d) Uso de condensador de extremidade arredonda da e martelo manual.
e) Pedaço de madeira interposto entre coroa e dente antagonista
f) Alívio interno das coroas com água-régia, brocas espaçadores de troqueis, etc
g) Assentamento com instrumento ponte agudo, pressão com pedaço de madeira de laranjeira e leves pancadas com martelo
h) Evitar escoamento do cimento na superfície oclusal interna da coroa, devido ao desenvolvimento da pressão hidráulica
i) Criação de sulcos internos de escape do cimento
j) Uso de borracha para dique entre os dentes e pressão de mordida
k) Uso de rolo de algodão 
l) Aplicação de pressão ou percussão
m) Assentamento com martelo elétrico com ponta metálica em alta frequência e aplicador Medart
n) Utilização de pincel de pêlo de camelo para aplicação do cimento às superfícies internas das coroas; 
o) aplicação de vibração durante a cimentação. Com toda essa variabilidade de opiniões pessoais, de técnicas diversas e diferentes dispositivos, dificilmente chega-se a um consenso. Partindo-se do princípio de que os autores que publicaram seus métodos tem obtido resultados satisfatórios, pode-se ser executada de maneira eficiente e com cuidados rotineiros; em outras palavras, a grande variabilidade não vai afetar o resultado final, exceto se for acompanhada de erros grosseiros.
*** A cimentação pode ser dividida em duas categorias, de acordo com o tipo de agente cimentante: 
1. Cimentação provisória. 
2. Cimentação definitiva.
1. CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA
É a fixação da prótese parcial fixa finalizada com agentes cimentantes classificados como provisórios como a pasta de óxido de zinco e eugenol, cimentos de óxido de zinco com ou sem eugenol, cimentos de hidróxido de cálcio com ou sem vaselina e graxa siliconizada. 
1.2. INDICAÇÕES DA CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA
A cimentação provisória da prótese parcial fixa de finitiva está indicada para qualquer prótese, pelas seguintes razões: 
1. Permite avaliação dos tecidos periodontais, principalmente no que se refere à pressão no epitélio sulcular devido ao sobre contorno ou desrespeito ao perfil de emergência das coroas.
2. Permite análise do grau de higienização da prótese, no que tange à abertura das ameias e forma dos pônticos.
3. Possibilita avaliação das áreas de contato ou pressão dos pônticos contra os rebordos, quando a estética é primordial, possibilitando desgastes/correções, se excessiva.
4. Propicia avaliação efetiva da função mastigatória oclusão e desoclusão, já que grande parte dos ajustes são realizados em ASA e estes não reproduzem os movimentos do ciclo mastigatório do paciente, coisa que nem o ajuste na boca é capaz de prover.
5. Torna possível correção de croma e valor, quando o paciente sente-se insatisfeito com o resultado estético final.
6. Permite ao complexo dentina-polpa recuperaçãomais efetiva das agressões sofridas durante todo o processo de obtenção da prótese parcial fixa.
7. Propicia o assentamento definitivo da peça, pela acomodação permitida pela resiliência do ligamento periodontal e da fibromucosa de revestimento do rebordo residual, quando contatados por pônticos; essa adaptação elimina pressões incomodas das quais o paciente frequentemente se queixa durante a instalação, assim como elimina dúvidas relacionadas à qualidade do ajuste oclusal; 
8. Possibilita avaliação efetiva da qualidade do contato proximal, que deve ser capaz de desviar ali mentos fibrosos para as porções vestibular e lingual, durante a mastigação; isso evita a direção do alimento para uma terceira via, que é a gengival, com seu potencial incomodo, danoso e destrutivo para o tecido periodontal. O CD. que apresentar na própria boca, um contato proximal deficiente como aqui descrito, com certeza deverá ser capaz de envidar esforços para que isso não ocorra na boca dos seus pacientes; 
9. Quando remove-se a prótese finalizada e cimentada provisoriamente através do saca-pontes, uma análise interna das coroas possibilita a visualização de áreas de contato com a superfície dentária preparada, onde não há espaço suficiente, para a película do agente cimentante definitivo. Um pequeno desgaste com broca diamantada nesse local cria alívio suficiente para melhorar a adaptação da peça ou reduzir pressões laterais indevidas nos dentes pilares, principal mente nos casos de dentes longos, com necessidade de esplintagem e dificuldade de obtenção do paralelismo; 
10. Se houver necessidade de realizar-se qualquer tipo de correção (desgaste de pônticos por pressão excessiva, acréscimo de porcelana no contato proximal ou oclusal, correção da desoclusão ou contatos prematuros em RC, MIH, trabalho ou balanceio, etc.) deve se repetir essa etapa de cimentação provisória, antes de proceder-se a cimentação definitiva. 
- Qualquer cirurgião dentista que tenha o cuidado de verificar a adaptação das coroas provisórias, nos troqueis utilizados para obtenção da estrutura metálica da peça definitiva, observará a grande quantidade de desajustes grosseiros que estas apresentam como excessos, faltas, bordas desajustadas, etc. Quando as coroas provisórias são confeccionadas após os preparos dentários, as etapas de remoções e reposições sucessivas, intercaladas de reembasamentos e limpezas internas para remoção do cimento provisório, assim como fraturas tornam-nas, não raramente, incompatíveis com a saúde do tecido gengival. Assim, a cimentação provisória permitirá a recuperação dos tecidos periodontais e dentários, antes da cimentação definitiva. 
- A cimentação provisória da peça definitiva geralmente é uma etapa desprezada na confecção de uma prótese parcial fixa. Não porque não se reconheça sua importância, mas porque aspectos circunstanciais, com frequência, sobrepujam os científicos, tais como: premência de tempo, pagamento após conclusão do trabalho, medo de que o paciente desapareça sem pagar a última parcela, etc. Esta etapa só é desaconselhada em casos de elementos isolados, quando a cimentação provisória pode tornar extremamente difícil o deslocamento da coroa para cimentação definitiva, por não existirem bordas ou locais para a preensão de instrumento que permita sua remoção. Neste caso os aspectos citados anteriormente, estão mais sob controle do cirurgião dentista, que os casos de prótese parcial fixa, com maior número de dentes pilares.
1.5 PROCEDIMENTO PARA A CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA
***A cimentação provisória da peça definitiva deve seguir a seguinte sequência: 
1. Analisar a prótese parcial fixa com relação à qualidade do acabamento e polimento; se possível, conferir as adaptações marginais nos respectivos troqueis e na boca, novamente. São frequentes, nesta etapa, fraturas marginais, aparecimento de trincas e porosidades ou bolhas de ar na superfície da porcelana, que podem comprometer sua integridade em função; as superfícies internas devem estar livres de óxidos de cromo e corretamente j ateadas com óxido de alumínio, que confere brilho fosco à área.
2. Remover a prótese parcial fixa provisória e limpar os dentes pilares de resíduos do agente cimentante utilizado para sua fixação; se forem despolpados, pode-se utilizar um agente de limpeza como o Cavidry; se polpados, limpá-los com detergentes próprios para a limpeza de dentina, como Tergendrox.
3. Controlar a presença de transudato no sulco gengival que é uma ocorrência relativamente comum, de corrente de processo inflamatório, através da aplicação de agente hemostático no sulco gengival, tipo Hemodent ou Hemostop com fios de algodão enrolados.
4. Secar os dentes com leves jatos de ar ou com algodão, dependendo do grau de sensibilidade dentinária que apresentem. Se acentuada, fazer aplicação prévia de água de cal.
5. Aplicar fina camada de vaselina sólida às margens externas das coroas da prótese parcial fixa, para facilitar a eliminação do cimento que escoa para dentro do sulco gengival. 
6. Selecionar e manipular o cimento provisório de acordo com as seguintes características: 
a) Se a peça apresentar retenção excessiva, peque nas discrepâncias de paralelismo, dentes excessivamente longos (como após tratamento cirúrgico periodontal) ou grande número de retentores (como os 6 anteriores) utilizar pastas zincoenólicas.
b) Se a prótese parcial fixa apresentar 2 ou 3 coroas, utilizar cimento de óxido de zinco, com ou sem eugenol; pode ser interessante incorporar à mistura uma pequena porção de vaselina ou aplicá-la na superfície do dente pilar ou na parte interna da coroa previamente à aplicação do cimento. A aplicação da vaselina não permite um controle efetivo da qualidade retentiva da prótese, embora facilite sua remoção.
c) Se os dentes pilares apresentarem sensibilidade dentinária excessiva pode ser interessante prolongar essa etapa de cimentação provisória e, nesse caso, utilizar cimentos à base de hidróxido de cálcio; ainda assim é aconselhável o uso da vaselina, devido à maior capacidade retentiva desses cimentos.
d) Próteses parciais fixas amplas, que atingem os dois lados do arco, como nos casos de reabilitação oral ou mesmo com grande número de dentes pilares (como nos casos de esplintagem de dentes periodontalmente abala dos) devem ser assentadas com graxa siliconizada. 
7. Aplicar o cimento corretamente manipulado às superfícies axiais internas das coroas com instrumentos como Hollenback ou espátulas de inserção (não é necessário colocar cimento na porção oclusal interna) e assentar a prótese parcial fixa com pressão firme, verificando se ocorreu o escoamento do cimento por todas as margens. 
8. Solicitar ao paciente que oclua os dentes, para observar a exatidão do assentamento de prótese. A avaliação deste, que depende extremamente do seu limiar de tolerância é importante, mas é o profissional que vai verificar o contato oclusal dos dentes vizinhos à prótese, utilizados como referência e garantia de assentamento completo
9. Após a presa do cimento (3-4 minutos em média) eliminar os excessos com a sonda clínica nº 5 e complementar com fio dental. 
10. Certificar-se que o paciente não tem nenhuma dúvida quanto às orientações de higiene e fisioterapia oral (que já executava com as coroas provisórias). Relembrá-lo que não é conveniente que a prótese parcial fixa permaneça parcialmente deslocada dos dentes pilares.
11. Manter cimentação provisória até que todos os aspectos, comentados anteriormente, tenham sido analisados, aprovados ou corrigidos. Este tempo deve ser, no mínimo de 7 dias, em média de 10 A 15 dias e não existe prazo máximo, se o paciente se mantiver sob controle clínico adequado. Se isto não ocorrer, o cimento provisório pode sofrer degradação marginal e solubilização e haver perda precoce da prótese por recidiva de cárie.
2 - CIMENTAÇÃO DEFINITIVA
A cimentação definitiva recebe essa denominação de vido às características do agente cimentante utilizao. Frequentemente, essa característica é repassada à próteseparcial fixa e o paciente guarda consigo a falsa imagem de que também a prótese é definitiva, até porque ele já usou uma provisória antes. Se os dentes estão totalmente cobertos, como é que pode haver novas cáries? Nessa lógica singular, frequentemente devido à omissão do profissional, o paciente surpreende-se quando, alguns anos depois, é informado por exame clínico ou radiográfico, que precisa trocar sua prótese definitiva. Até hoje o cimento mais utilizado no Brasil para fixação permanente das próteses parciais fixas é o cimento de fosfato de zinco, que tem mais de 100 anos de bons serviços prestados à Odontologia, embora existam outros cimentos como os ionoméricos ou resinosos que podem substituí-lo com vantagens. A sequência técnica a ser descrita é válida pratica mente para os dois cimentos.
2.1. PREPARO DA PRÓTESE PARA CIMENTAÇÃO DEFINITIVA
1. Remover a prótese parcial fixa com golpes de saca-ponte, procurando não traumatizar os tecidos gengivais quando inserir a extremidade do instrumento; se tiver muita dificuldade para remover a prótese, que não se desloca após várias pancadas firmes, é melhor postergar a cimentação definitiva. Dentes excessivamente paralelos, longos e com perda óssea por doença periodontal podem sofrer algum grau de luxação, devido a essa tentativa de remoção; 
2. Lavar e escovar a prótese em água corrente e proceder à remoção do cimento provisório contido no interior das coroas, geralmente com instrumento ponte agudo, tarefa geralmente delegada à auxiliar. 
Complementar a limpeza com substâncias solventes como o Cavidry. Um excelente auxiliar para complementar a limpeza das superfícies internas das coroas é o uso de aparelhos de ultrasom, com substâncias apropria das disponíveis no comércio e que contribuem para a dissolução da camada de cimento provisório - seu maior inconveniente é o longo tempo necessário para isso. 
Como opção preferencial sugere-se o uso das pontas de ultrasom utilizadas nos procedimentos de profilaxia, complementando-se a limpeza interna com jatos de bicarbonato ou de óxido de alumínio, através de aplicadores portáteis como o Micro-etch. Este dispositivo tem a vantagem adicional de criar micro - retenções que podem contribuir para o aumento da qualidade retentiva da coroa. 
3. Em casos de dentes curtos ou qualidade retentiva deficiente, pode ser interessante aumentar o grau de rugosidade das superfícies internas das coroas através da criação de irregularidades, perpendiculares ao longo eixo, que aumentam o embricamento mecânico, a área de superfície e, como consequência, a retenção. Podem ser criadas com a ponta ativa de brocas apropriadas, preferentemente do tipo "carbide".
4. Aplicar vaselina nas porções externas das coroas, para facilitar a remoção dos excessos de cimento, no tadamente os intrasulculares. Não é raro encontrar-se resíduos de agente cimentante nas margens sub-gengi vais de coroas ou mesmo nos espaços proximais; esses resíduos, às vezes, permanecem anos nesses locais e não são removidos através dos meios convencionais de higienização (escova e fio dental), atuando como cál culos sub-gengivais. 
5. Posicionar pedaços de fio dental com cerca de 15 cm nas áreas de pônticos ou coroas soldadas. Sua função principal é complementar a remoção de resíduos do agente cimentante, após sua cristalização. Como função secundária ou de emergência, os fios dentais assim posi cionados podem auxiliar na remoção rápida da prótese, caso se observe um ou mais dos seguintes problemas: 
a) percepção de que a prótese não chegou exatamente ao seu lugar. Ficou "alta"
b) Inundação repentina do campo operatório por excesso de salivação e dificuldade de controle do fluxo salivar. Pode ser interessante nesses casos ministrar medicação à base de atropina, uma hora antes do início dos procedimentos; 
c) Deslocamento parcial ou completo da porcelana por fratura, devido à trincas anteriormente existentes e que passaram desapercebidas até à ocasião; 
d) Sangramento incontrolável relacionado com a margem gengival dos dentes pilares.
2.2. PREPARO DOS DENTES PARA CIMENTAÇÃO DEFINITIVA
1- Remover os excessos grosseiros de cimento provisório que permanecem nos dentes; atentar especialmente para restos de cimento que podem manter-se dentro do sulco gengival e que atuam como cálculos, podendo provocar pequenos sangramentos durante sua remoção; utilizar substâncias para limpeza dos dentes, como sugerido anteriormente. Vale a pena relembrar que a efetividade da cimentação depende do preenchimento das irregularidades ou rugosidades presentes na superfície dentária e interna das coroas. Devido a essa embricação mecânica é que não se aconselha polimento das porções coronárias dos nú cleos intrarradiculares ou dentes preparados. 
2 - Fazer isolamento do campo operatório e proceder à sequência de proteção do complexo dentina polpa. 
2.1 Aplicação por 2-3 minutos de solução de hidróxido de cálcio PA (água de cal), com o objetivo de complementar o selamento biológico iniciado após preparo dentário e mantido com o cimento provisório, buscando vedação dos túbulos dentinários expostos durante o preparo através da deposição de dentina; 
2.2 Aplicação de 2 camadas de verniz, com aproximadamente 5 um cada, com o objetivo de impedir fisicamente a penetração de agentes irritantes dos cimentos (como o ácido fosfórico) nos túbulos dentinários eventualmente não selados. Essas 2 camadas são suficientes para fazer esse vedamento, sem interferência nas qualidades retentivas da prótese a ser cimenta da. Pode-se fazer essa aplicação com algodão ou pincel, evitando o término cervical. Esse procedimento é aconselhável somente quando se utiliza o cimento de fosfato de zinco como agente cimentante definitivo; 
2.3 Quando for utilizado cimento de ionômero de vidro, a limpeza do dente deve ser realizada com pedra-pomes e taça de borracha previamente à cimentação, excluindo-se da proteção a aplicação do verniz, totalmente dispensável neste caso. Independente do cimento utilizado, não se deve provocar o ressecamento da dentina. 
3. Colocar fio de algodão enrolado e embebido em solução hemostática no término cervical, para controle da umidade originária do sulco gengival; no momento da cimentação, remove-se o fio e seca-se o contorno do término cervical com algodão ou leves jatos de ar, dependendo do grau de sensibilidade dentinária remanescente até essa etapa. Se todos os cuidados pertinentes à proteção do complexo dentina-polpa foram tomados, desde o preparo dentário, confecção das coroas provisórias, moldagem, etc .. Muito provavelmente não haverá hiperestesia dentinária e nem necessidade de aplicação de anestésico, para proceder-se a cimentação definitiva. O máximo que o paciente relatará será um discreto desconforto, muito raramente dor leve e plenamente suportável, nos primeiros momentos após a inserção da peça com o agente cimentante.
2.3. SELEÇÃO DO AGENTE CIMENTANTE DEFINITIVO
Tanto os cimentos fosfato de zinco quanto os ionoméricos apresentam características semelhantes, entre as quais destacam-se espessura da película, capacidade retentiva, infiltração marginal e escoamento. Por outro lado, o grau de solubilidade do cimento fosfato de zinco parece ser maior do que o do cimento ionomérico, principalmente em meio ácido; a troca de flúor com o meio oral que os cimentos de ionômero de vidro conseguem estabelecer, parece não ter similar nos cimentos fosfato de zinco, mesmo contendo flúor; o grau de irritação pulpar promovido pelo ácido fosfórico dos cimento fosfato de zinco é muito mais acentuado do que o que ocorre com os ionoméricos, daí a preocupação com o vedamento/proteção dos túbulos dentinários com vernizes cavitários, quando se usa o cimento fosfato de zinco. Em função da liberação de flúor, o grau de proteção dos cimentos ionoméricos quanto à recidiva de cárie parece ser maior do que o do cimento fosfato de zinco; embora os cuidados quanto ao controle da umidade sejam extremamente importantes e indispensáveis para ambos, parece ser mais crítico para o cimento ionoméricotanto no ato da cimentação quanto no pós-cimentação, exigindo maior controle do transudato sulcular e maior tempo do campo isolado e sem contato com saliva. Assim, a seleção entre esses dois tipos de agentes cimentantes parece ser muito mais um exercício de gosto, vontade e experiência própria do que de fundamentação científica ou baseada em pesquisas. 
***Por isso, a seleção do agente cimentante pode ser realizada de acordo com as seguintes sugestões: 
1. Os cimentos ionoméricos desenvolvem atividade cariostática, pela troca de flúor com o meio oral, aspecto importante quando se tratar de pacientes com alto risco à cárie ou cujas próteses foram substituídas exatamente por esse motivo. Cimentos de fosfato de zinco com flúor talvez sejam capazes de exercer a mesma função, sem prejuízo das demais. 
2. Os cimentos ionoméricos possuem coeficiente de expansão e contração térmicos próximos aos da estrutura dental, o que tende a reduzir a percolação marginal no término cervical, quando ocorrem alterações térmicas bucais, geralmente variáveis entre 4°C (sorvete), 60-65°C (café, chá) e 80-90°C (chimarrão).
3. As qualidades de resistência à compressão e tra çao dos cimentos ionoméricos são melhores do que as do fosfato de zinco. 
4. Os cimentos ionoméricos apresentam algum grau de adesão química ao esmalte e dentina, enquan to o fosfato de zinco depende primordialmente da retenção mecânica e do embricamento resultante das rugosidades superficiais do dente preparado e da su perfície interna da coroa. 
5. A fluidez dos cimentos ionoméricos é similar à dos fosfatos de zinco, o que lhes permite espessura de película semelhante. 
6. Os cimentos ionoméricos atuais possuem a me nor solubilidade entre os cimentos, com exceção dos resinosos, podendo ser considerados como pratica mente insolúveis no meio oral. Nos estágios iniciais da presa são altamente solúveis e todos os esforços devem ser dispendidos para manter o campo seco. 
7. Tanto os cimentos ionoméricos quanto os fosfatos de zinco podem apresentar um resultado desagradável posterior à sua aplicação, que é a sensibilidade pós-ci mentação. Isso ocorre muito provavelmente devido à ação irritante do ácido fosfórico, presente em ambos e pode ser agravada pela desidratação da dentina ou prote ção inadequada com verniz, no caso do fosfato de zinco. 
8. Dentes pilares de próteses, cujas margens estejam colocadas em cemento, como nos casos de recessão gen gival, teriam indicação mais precisa para aplicação dos cimentos ionoméricos do que os de fosfato de zinco.
9. Devido à alta solubilidade dos cimentos de fos fato de zinco em meio ácido, pacientes com proble mas digestivos como azia, regurgitamento ou gastrite, com sinais clínicos de perimólise ou até pacientes com hábitos de ingestão de bebidas ácidas ( sucos de frutas cítricas, vinho, etc), deveriam receber cimentação das próteses fixas com cimentos ionoméricos. 
10. Em função da importância do flúor no controle da cárie, pacientes que não têm acesso a esse bene fício deveriam ter suas próteses fixadas com cimentos ionoméricos, que suprem a ausência de flúor da água. 
11. A translucidez dos cimentos ionoméricos, também encontrada em alguns cimentos resinosos, pode ser fator de importância estética suficiente para indicá-los na cimentação das restaurações que permitem a passagem de luz, como as coroas de porcelana pura, em detrimento do fosfato de zinco.
2.4 PROCEDIMENTOS PARA A CIMENTAÇÃO DEFINITIVA
Selecionado o agente cimentante e estando os dentes e a prótese fixa preparados para a cimentação definitiva, inicia-se o procedimento. As recomendações dos fabricantes com relação à dosagem, tempos de manipulação, trabalho e presa de vem ser criteriosamente seguidos. Muitas falhas em prótese fixa ocorrem por negligência nesta fase, seja no proporcionamento e tempo de espatulação ou na técnica de cimentação empregada. Os procedimentos que resultem em aumento do tempo de trabalho, como resfriamento de placa de vidro grossa, com o cuidado de mantê-la aquém do ponto de orvalho ou condensação, resfriamento do pó e líquido do cimento, trabalho em ambiente com ar condicionado, devem ser utilizados sempre que a peça a ser cimentada apresentar grande número de retentores (quatro ou mais). 
***De uma maneira geral procede-se da seguinte forma: 
1. Manipula-se o cimento com dosagem, tempo e técnica conforme recomendação dos fabricantes. Findo o tempo de manipulação (1 a 1,5 minuto), normalmente, puxando-se o cimento da placa de vidro com a espátula nº P 24, este cairá como uma gota. Se isso não ocorrer pode significar consistência espessa para a cimentação. Os cimentos ionoméricos exigem incorporação rápida do pó ao líquido, com tempo máximo de espatulação de 1 minuto. Espalha-se o cimento durante a manipulação pelo maior espaço possível da placa, para usufruir-se ao máximo do seu resfriamento; 
2. A aplicação do cimento no interior da peça pode ser feita com diferentes instrumentos, mas talvez nenhum deles seja tão apropriado quanto um pincel pequeno (Fig. 12.6). Não se deve ter preocupação em preencher as superfícies oclusais internas das coroas; o escoamento durante a cimentação é capaz de preenchê-las, mesmo que o cimento seja aplicado apenas nas superfícies axiais internas. Sabe-se que a face oclusal representa a maior dificuldade para o escoamento do cimento, significando seu ponto de maior resistência e aonde e contra-se, invariavelmente, a maior espessura de película de cimento. 
3. A colocação de pequena quantidade de cimento nas superfícies axiais internas, minimiza o efeito da pressão hidrostática que impede o assentamento total da peça e é capaz de provocar o assentamento oblíquo da mesma. Pode ser interessante aplicar se pequena quantidade de cimento nos términos cervicais dos den tes pilares, para garantir a sua presença nestas margens, visto que a quantidade de cimento no interior das coro as, nessas áreas, pode ser insuficiente. 
4. A peça é assentada com pressão digital firme e uniforme durante 1 minuto e deve-se verificar se há cimento em excesso em todo o contorno cervical; 
5. Solicitar ao paciente que oclua os dentes e ava liar a exatidão do posicionamento. Executar esse passo cuidadosamente para evitar umedecimento do campo com saliva. Se detectar qualquer desajuste ou assenta mento incompleto, de difícil ou impossível correção no ato, proceder a remoção da peça através dos fios dentais colocados previamente nos espaços proximais ou usar o saca-pontes. 
6. Grande número de retentores pode significar relativa dificuldade no assentamento completo da peça. O escoamento do cimento pode ser facilitado pela introdução da prótese com pequenos movimen tos vibratórios, principalmente se ocorrer o desen volvimento exagerado da pressão hidrostática, quan do a mesma tende a deslocar-se do seu lugar. Outro recurso adicional e quase sempre disponível nos con sultórios odontológicos é a aplicação de vibração na prótese através do aparelho convencional de ultra som. Ele é utilizado sem água, por 3-5 segundos em cada retentor, enquanto se mantém a prótese assen tada. Quase sempre fica-se surpreso com a quantida de de cimento que escoa quando já se pensava estar ela devidamente assentada (Fig. 12.8). 
7. Não é necessário manter-se pressão de cimenta ção por tempo maior que um minuto, desde que te nha ocorrido o escoamento do cimento e o assenta mento da prótese. Deve-se ter cuidado ao utilizar meios complementares de pressão, como a oclusão em rolo de algodão, em bastão de madeira, em dispositivo Medart ou qualquer outro. Além da possibilidade de comprometer o isolamento do campo, facilitando o umedecimento, a carga descontínua da oclusão ou outros dispositivos podem contribuir para a adaptação da peça fora de sua posição desejada. 
8. Aguardar cerca de 12-15 minutos para a presa do cimento, mantendo o campo isolado. Decorrido esse tempo, excessos são removidos com sonda clínica nP2P 5, tendo-se especial cuidado com a possibilidade de manutenção de resíduos de cimento dentro do sulco. A aplicação davaselina nas superfícies externas das coroas e o fio dental nas áreas proximais têm a finalidade de facilitar a remoção desse cimento. 9. Solicitar ao paciente para que evite a mastigação durante 1 hora após a cimentação, tempo suficiente para o cimento adquirir até 90% da sua presa e, consequentemente, das suas propriedades físicas. Combinar retornos periódicos para avaliação, de acordo com as necessidades presumíveis de cada caso. 
2.5. FALHAS E RECIMENTAÇÃO
Extremamente desconcertante para qualquer protesista é a observação, às vezes precoce, de que uma coroa, fixada sobre dente pilar de prótese fixa, sofreu deslocamento. Aumentam as preocupações se o dente pilar é polpado, pois junto com o inconveniente do seu deslocamento ter-se-á também o desconforto da sensibilidade durante a mastigação e trocas térmicas, halitose e até recidiva de cárie. Se há diferentes técnicas para confecção de próteses fixas e mesmo de cimentação, a prótese ainda não conta com meios absolutamente confiáveis para remoção das mesmas, sem danos maiores à própria prótese ou aos dentes suportes ou sem infligir desconforto acentuado aos pacientes. Por estes motivos, grande parte das próteses que se soltam são simplesmente cortadas e refeitas, quando à vezes poderiam ter vida útil muito maior, caso não ocorresse esse inconveniente. Dispositivos mecânicos como o saca-pontes são utilizados para essa finalidade. Com frequência dentes pilares fraturam-se sob esses esforços, haja vista a impossibilidade de avaliação, em qualquer caso, do paralelismo dos pilares; além disso as pancadas significam desconforto razoável para o paciente. Além do mais, o tempo que a prótese permaneceu em função no meio oral, pode significar fonte de preocupação adicional ao CD e paciente, porque pode ter sido acentuadamente aquém do esperado ou mesmo do prometido. Repetições significam custo adicional com laboratório, tempo clínico suplementar, material e, não raramente, ponto de discordância suficiente para justificar ações judiciais. Embora comprovadamente eficiente para remoção de núcleos metálicos intrarradiculares, a aplicação de ultrasom para remoção de retentores de prótese fixa exige grande dispêndio de tempo (18 minutos) para mostrar alguma efetividade. Por ser de aplicação desconfortável, gerando vibração e calor, com frequência esse tempo precisa ser diluído em diferentes sessões clínicas, mas poderia complementar ou auxiliar o efeito dos dispositivos mecânicos ou pneumáticos, notadamente se apresentarem ação do tipo piezoelétrica. Tentando suprir as deficiências desses dispositivos mecânicos surgiram aparelhos saca-pontes pneumáticos. Tais dispositivos simulam a ação do aparelho mecânico, mas possibilitam controle da carga exercida para deslocar a prótese. No seu nível máximo, porém, tornam-se desconfortáveis para o paciente, tanto quanto a aplicação de pancadas com força máxima nos saca-pontes convencionais. Combinados com ultrasom poderiam representar garantia de remoção, na maioria dos casos de próteses que tiveram um dos retentores deslocados, sem maiores danos aos dentes pilares. Sua aplicação deve ser realizada de maneira gradual, com impactos leves (1/3 da pressão), seguida de impactos médios (2/3 da pressão) e, devido ao desconforto, risco de fratura e luxação, evitar-se impactos pesados. É possível que grande parte das coroas desloque-se com até 10 impactos médios. Caso isso não ocorra, complementar a ação do dispositivo pneumático com ultrasom, mesmo que isso venha a exigir sessões adicionais. Embora exista uma observação clínica, consistente e de ampla aceitação de que, uma vez desloca da, uma prótese nunca mais volta a adquirir sua capacidade retentiva inicial, não existem razões científicas para acreditar que isso ocorra, uma vez tomados todos os cuidados e princípios que regem a cimentação definitiva. Isso significa proceder à eliminação completa de todos os resíduos de cimento da superfície interna das coroas, sem provo car desgastes adicionais com brocas ou instrumentos rotatórios e complementar a limpeza com jatos de óxido de alumínio; significa ainda promover eliminação total e completa dos resíduos de cimento fixados à estrutura dentária. A repetição de todos os passos, com os cuidados rotineiros, deve ser capaz de manter a prótese no seu local, pelo mesmo tempo da cimentação inicial. E claro que uma aná lise criteriosa da falha deve ser feita, com o intuito de evitar novo deslocamento. Se ela não ocorreu por deficiência técnica da cimentação, por manipulação, excesso de cimento, película espessa, etc. o fator que mais contribui para o deslocamento é o oclusal. Uma verificação precisa e minuciosa da qualidade do ajuste oclusal e das desoclusões pode mostrar a razão principal do deslocamento precoce. A cimentação adequadamente realizada é apenas o complemento de um trabalho cuidadoso, executado com o objetivo básico de suprir as necessidades funcionais e estéticas do paciente que, por diferentes motivos, não foi capaz de manter a integridade dos componentes do seu sistema estomatognático. Embora, sem dúvida alguma, a melhor prótese é a que não precisa ser feita, a odontológica é a única capaz de executar perfeitamente suas funções, a tal ponto que pode ser confundida com os dentes naturais, tal o seu grau de aperfeiçoamento, adaptação e acomodação aos tecidos orais. Atingir esse objetivo deve ser meta de todo cirurgião dentista que se proponha a preencher, restabelecer, restituir e reconstruir as funções perdidas com a extração de um ou mais dentes. E, em suma, a função básica e primordial da prótese.