SARA FARIA . Revisão Sistemática sobre Tratamento Medicamentoso para Dor no Membro Fantasma

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RESUMO
Objetivo. Realizar revisão sistemática da literatura sobre as possíveis 
condutas farmacológicas utilizadas para tratamento da dor do mem-
bro fantasma. Método. A estratégia de busca foi realizada nas bases de 
dados eletrônicas Cochrane, Pubmed e Lilacs através da consulta de 
descritores específicos. A busca consistiu de artigos apresentados na 
íntegra, escritos em inglês ou espanhol, adultos humanos de ambos 
os sexos, publicados no período de 1990 a 2012. Resultados. Após 
a aplicação dos critérios de exclusão, foram selecionados 20 artigos. 
Através da análise, verificou-se que existem possibilidades terapêuticas 
positivas a curto prazo a serem utilizadas, dentre elas destacam-se os 
opióides, gabapentina e a quetamina. A morfina (oral e intravenosa) 
foi eficaz na diminuição da intensidade da dor a curto-prazo. Com ex-
ceção da memantina, os antagonistas do receptor NMDA, morfina e a 
quetamina apresentaram efeitos analgésicos. Entretanto, os resultados 
obtidos com a gabapentina em termos de alívio da dor não foram sig-
nificativos. O direcionamento da eficácia da calcitonina e dextrome-
torfano necessitam maiores esclarecimentos. Conclusão. A morfina 
e a quetamina demonstraram ser eficazes como analgésicos de curta 
duração. Maiores estudos tornam-se necessários para esclarecer os re-
ais benefícios da amitriptilina, o cloridrato de tramadol, memantina e 
a toxina botulínica. Intervenções em pesquisas com maior número de 
participantes são importantes, a fim de estabelecer recomendações na 
prática terapêutica.
Unitermos. Amputação, Fármacos, Revisão Sistemática.
Citação. Faria SS, Silva PL. Revisão Sistemática sobre tratamento me-
dicamentoso para dor no membro fantasma.
ABSTRACT
Objective. To perform a systematic review of the literature on the 
possible pharmacological strategies used phantom limb pain. Meth-
od. The survey was held in electronic databases, Pubmed and Lilacs 
Cochrane through consultation by specific MeSH terms. It was for 
articles submitted in full, written in English or Spanish, adult human, 
both sexes, published between 1990 and 2012. Results. After the ex-
clusion criteria application, 20 studies were selected. Thorough their 
analysis, it was found that there are positive pharmacological thera-
peutic possibilities in the short term to be used, among them include 
opioids, gabapentin and ketamine. Morphine (oral and intravenous) 
was effective in decreasing the intensity of the pain in the short term. 
Excluding memantine, NMDA receptor antagonists, morphine and 
ketamine showed analgesic effects. However, the results obtained with 
gabapentin in relation to pain relief were not significant. The targeting 
of the efficacy of calcitonin, and dextromethorphan requires further 
studies. Conclusion. Morphine, and ketamine demonstrated to be 
effective as short analgesics. Further studies are necessary to clarify 
the real benefits of amitriptyline, tramadol hydrochloride, memantine 
and botulinum toxin. Interventions in studies with larger numbers of 
participants are important in order to establish recommendations on 
therapeutic practice.
Keywords. Amputation, Drugs, Systematic Review.
Citation. Faria SS, Silva PL. Systematic Review for Drug Treatment 
in phantom limb pain.
Revisão Sistemática sobre Tratamento 
Medicamentoso para Dor no Membro Fantasma 
Systematic Review for Drug Treatment in Phantom Limb Pain
Sara Socorro Faria1, Pedro Leme Silva2
Endereço para correspondência:
Sara Socorro Faria
Universidade Federal de Goiás
1° Avenida s/n – Setor Leste Universitário
CEP 74605-050,Goiânia-GO, Brasil.
Fone/Fax: (62) 3945-4769
E-mail: sarasfaria@gmail.com
Original
Recebido em: 17/04/13 
Aceito em: 16/04/14
Conflito de interesses: não
Trabalho realizado no Programa de Mastologia, Universidade Federal de 
Goiás (UFG) – Goiânia-GO, Brasil. 
1.Fisioterapeuta, aluna do Programa de Mastologia, Universidade Federal de 
Goiás, Goiânia-GO, Brasil.
2.Fisioterapeuta, Professor Adjunto de Fisiologia, Laboratório de Investigação 
Pulmonar, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do 
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil.
doi: 10.4181/RNC.2014.22.02.894.12p
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INTRODUÇÃO
O Dados recentes indicam que aproximadamen-
te 1,5 milhão de pessoas amputadas vivam nos Estados 
Unidos, dentre as quais se destacam as amputações de 
membros inferiores1. Da mesma forma que para a sensa-
ção fantasma (SF), a taxa de prevalência da dor do mem-
bro fantasma (DMbF) para todos os tipos de amputação 
varia consideravelmente na literatura, situando-se entre 
40 e 85%2-4. Os dados epidemiológicos brasileiros sobre 
a incidência e prevalência da DMbF são desconhecidos. 
Esta ampla variação pode ser atribuída ao tipo de popu-
lação, local de amputação, desenho do estudo e método 
de avaliação clínica dos indivíduos. Além disso, a falta de 
critérios claros para a definição de DMbF e diferenças no 
limite de corte utilizadas para avaliação de dor podem 
contribuir para a alta variabilidade da prevalência5. Sen-
do assim, cabe definir sensação fantasma como qualquer 
sensação de presença do membro (sendo mais vívida na 
extremidade distal), em contraste com a dor fantasma, 
um tipo particular de dor neuropática, geralmente de di-
fícil tratamento, originado de uma lesão primária no sis-
tema nervoso periférico ou central. Tal experiência varia 
em intensidade, qualidade, localização, freqüência e pa-
drão temporal5,6. Embora as dores no coto e no membro 
fantasma sejam discutidas como sendo entidades inde-
pendentes, dados recentes indicam que elas possam estar 
relacionadas7.
A amputação de um membro induz alterações 
plásticas nos córtices sensorial e motor primário (S1 e 
M1, respectivamente)7. Os mecanismos subjacentes à 
DMbF não são totalmente conhecidos, apesar das diver-
sas pesquisas realizadas nesta área. Os resultados obtidos 
sobre a dor neuropática com modelos animais têm, toda-
via, contribuído para um entendimento mais aprofunda-
do, evidenciando-se que as lesões nervosas são seguidas 
por um número de mudanças morfológicas, fisiológicas 
e químicas, tanto no sistema nervoso central quanto no 
periférico. A DMbF é uma característica complexa in-
fluenciada tanto pela natureza do dano neural quanto por 
fatores psicossociais e predisposição genética8. A deafe-
rentação de um membro leva a formação de neuromas no 
coto. Estes possuem uma atividade anormal em resposta a 
estímulos mecânicos, químicos ou atividade espontânea, 
tornando-se uma fonte de informações aferentes para o 
corno posterior da medula. Os neuromas na periferia de-
monstram atividade evocada espontânea e anormal, que 
pode ser resultado de um aumento da expressão de canais 
de sódio9. Nas células do gânglio da raiz dorsal (GRD), 
ocorrem mudanças similares9. Acredita-se que o aumento 
da barragem aferente originada por células GRD, assim 
como os neuromas induzem mudanças a longo prazo em 
neurônios que se projetam centralmente no corno dorsal 
da medula espinhal (CDME)10.
Embora diversas abordagens medicamentosas te-
nham sido propostas para o tratamento do quadro álgico 
pós-amputação, há falta de eficácia no prognóstico clíni-
co de pacientes submetidos à amputação. Sendo assim, o 
objetivo do presente estudo consiste em verificar a eficá-
cia das intervenções farmacológicas (analgésicas e anesté-
sicas) no tratamento da dor fantasma de amputados e as-
sociar os possíveis fatores relacionados à falta de eficácia. 
MÉTODO
Realizou-se uma revisão sistemática da literatu-
ra referente aos estudos de delineamento prospectivos e 
randomizados, com enfoque populacional e hospitalar. A 
busca foi realizada em fevereiro de 2013, nas basesde da-
dos computadorizadas PubMed, Cochrane Pain, Pallia-
tivee Supportive Care Review Group (PaPaS) Trials Re-
gister, Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL, 
The Cochrane Library) e LILACS.
Os limites utilizados para a pesquisa bibliográfica 
foram: publicações em idiomas inglês ou espanhol, hu-
manos, ambos os sexos, adultos, pesquisados no período 
de 1990 a 2012. Foram delimitados os últimos 22 anos, 
uma vez que a Cochrane Library realizou ampla investi-
gação sobre os fatores associados ao desenvolvimento de 
DMbF, bem como intervenções farmacológicas e anesté-
sicas que objetivaram o seu controle álgico, conforme as 
evidências científicas disponíveis até 201011. Os termos 
de busca usados para a obtenção dos estudos foram: “neu-
ropathic pain” [Mesh terms], “phantom limb pain” [Mesh 
terms],“residual limb pain” [Mesh terms], “stump pain” 
[Mesh terms] combinados entre si baseados em operado-
res booleanos. Em uma pré-análise da busca, foram en-
contrados diversos estudos, entre ensaios randomizados e 
não-randomizados. Entretanto, o objetivo do estudo foi 
a comparação de intervenções farmacológicas (analgésicas 
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evidenciada. Portanto, os estudos não-randomizados fo-
ram retirados da busca. Tal estratégia foi utilizada porque 
diversos estudos que compararam estratégias medicamen-
tosas não informavam de forma clara se os pacientes fo-
ram submetidos ou não submetidos a uma randomização 
prévia.
 Os artigos selecionados foram analisados e sub-
metidos aos critérios de inclusão e exclusão ilustrados no 
Quadro 1. Aqueles selecionados foram submetidos a um 
roteiro de avaliação que considerou as características do 
estudo (tipo e desenho da pesquisa, o ano e o local de 
realização, os grupos e as intervenções utilizados no es-
tudo, o seu tempo de duração e métodos de avaliação); 
participantes (número de participantes, média de idade, 
objetivos do estudo – dosagem e via de administração do 
fármaco); principais desfechos clínicos. Vale ressaltar que 
tal análise segue critérios preconizados pela diretriz PRIS-
MA12.
RESULTADOS
A estratégia de busca localizou 590 publicações. 
Após a exclusão dos artigos que não eram prospectivos 
e randomizados, duplicatas, artigos não apresentados na 
íntegra, e cuja temática não contemplava nossa aborda-
gem nesse estudo. Foram selecionados 20 estudos, sendo 
18 na base Cochrane e dois na Pubmed (Figura 1). Tais 
artigos foram analisados de acordo com o ano de publica-
ção, intervenções, intervalo de tempo, método de avalia-
ção, objetivos e principais resultados (Quadro 2). 
Sete grupos de medicamentos foram revistos, sen-
do eles: antagonistas do receptor N-metil-D-aspartato 
(NMDA), antidepressivos, anticonvulsivantes, anesté-
sicos, opióides, calcitonina e toxina botulínica (Botox). 
Observou-se uma ampla heterogeneidade nas interven-
ções farmacológicas (com diferentes modos de aplicação 
– via oral, intravenosa e anestésica; variáveis de admi-
nistração – minutos versus semanas), nas análises, efei-
tos adversos causados pelos medicamentos e esboços dos 
estudos. 
A eficácia a curto e longo prazos das intervenções 
farmacológicas na DMbF foi observada para as situações 
clínicas: dor em geral, fatores psicossociais, sono, qualida-
de de vida, satisfação. Das sete classes de medicamentos 
analisadas, os opióides demonstraram relativa eficácia ter-
moalgésica em relação à dor.
A quetamina e o dextrometorfano mostraram-se 
importantes no alívio da DMbF, corroborando com os 
efeitos ineficazes da memantina. Já a amitriptilina, cal-
citonina, anestésicos e toxina botulínica apresentaram 
dados indefinidos com tendência a eficácia analgésica 
Critérios de Inclusão Estudos randomizados, quase randomizados publicados nas bases de dados PubMed, Cochrane Pain, Pallia-
tivee Supportive Care Review Group (PaPaS) TrialsRegister, Cochrane Controlled Trials Register; EMBASE e 
Lilacs entre 1990 e 2012;
Abordar intervenções farmacológicas (analgésicas e/ou anestésicas) objetivando o tratamento das dores do 
membro fantasma e no coto pós - amputação;
Pacientes adultos (idade maior ou igual a 18 anos, independente do sexo);
Pacientes submetidos à amputação de membros, independente da etiologia (traumática, vascular, cancerígena, 
pós-herpética).
Critérios de Exclusão Dores no coto ou no membro fantasma avaliadas isoladamente;
Intervenções medicamentosas visando o controle álgico de outros tipos de dores neuropáticas ou dor pós-
-amputação;
Experimentos com animais pós-amputação;
Relatos de caso, opinião, revisões e resumos.
Quadro 1. Critérios de inclusão e exclusão para revisão da literatura.
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apenas a curto prazo. Cabe ressaltar ainda que os resulta-
dos foram baseados em amostras pequenas que variaram 
consideravelmente, assim como careceram de um prazo 
maior de investigação em termos de alteração na intensi-
dade dolorosa, efeitos adversos e duração do acompanha-
mento/tratamento.
Verificou-se que a quetamina por via venosa, du-
rante a fase crônica da dor fantasma alterou a intensidade 
de dor de forma favorável14,20,23. A morfina (oral e intrave-
nosa) foi eficaz na redução da intensidade dolorosa a cur-
to prazo, apresentando como principais reações adversas: 
obstipação intestinal, cansaço, tontura, vertigem, prurido 
e problemas respiratórios16. Excetuando-se a meman-
tina, os antagonistas do receptor N-metil D-aspartato 
(NMDA)15,18 (quetamina e dextrometorfano) apresenta-
ram efeitos analgésicos significativos. A gabapentina não 
mostrou melhoras nos quesitos função, escore de depressão 
e ansiedade e qualidade do sono quando avaliados17. Efei-
tos adversos como sedação, náuseas, cefaleia, edema peri-
férico se fizeram freqüentes, mas toleráveis pelos pacientes.
Considerando que os antidepressivos tricíclicos 
atuam em parte via bloqueio dos canais de sódio, seu me-
canismo principal de ação envolve a ativação decrescente 
das vias inibitórias, através da recaptação de serotonina e 
noradrenalina. Sendo assim, a amitriptilina utilizada com 
outros medicamentos mostrou-se mais efetiva no contro-
le da dor pós-operatória19.
Os estudos referenciados não documentaram o 
início da DMbF (precoce ou tardio), bem como não des-
creveram suas características. Grande parte das pesquisas 
foi limitada devido à pequena amostra e ao tempo de 
condução da análise.
DISCUSSÃO
Fisiopatologia da dor do membro fantasma
A fisiopatologia das dores no coto e no membro 
fantasma após a amputação não é completamente com-
preendida; entretanto acredita-se que tanto o mecanismo 
periférico quanto o central contribua para os quadros 
de dor4,11. Os mecanismos periféricos incluem atividade 
neuronal ectópica originária das fibras aferentes em um 
neuroma e atividade espontânea em neurônios do GRD 
resultantes da ativação de subtipos de canais de sódio re-
sistentes à tetrodotoxina (TTX-R) (ex: PN3/SNS e NaN/
SNS2) que se manifestam em neurônios lesionados11. A 
reorganização cortical e a sensibilização da medula espi-
nhal estão dentre os mecanismos centrais que podem ori-
ginar e manter os quadros de dor pós-amputação28.
Na região supra-espinhal, acontece reorganização 
do córtex somatossensorial e têm-se visto que há uma 
correlação entre a DMbF e a quantidade de reorganiza-
ção, embora não esteja claro se esta é um fator causal, 
uma consequência ou um epifenômeno da dor fantasma3. 
Um aspecto particularmente importante da dor na 
lesão nervosa, incluindo a dor pós-amputação é o surgi-
mento de fibras nervosas periféricas4. Quando um nervo 
periférico é lesionado, várias protuberâncias finas (“bro-
tos”) começam a crescerda extremidade proximal, isto é, 
a parte continua conectada ao corpo da célula2. Em con-
dições normais, estes “brotos” irão alongar-se para formar 
conexões com seus alvos periféricos correspondentes2. 
Isto não é possível após a amputação do membro, e como 
consequência, os brotos que estão regenerando formarão 
um emaranhado na extremidade do nervo, conhecido 
por “neuroma de amputação”2. No nível molecular, as 
extremidades de axônios atravessadas dentro dos neuro-
mas contêm um acúmulo anormal de canais de sódio e 
moléculas associadas, tais como a anquirina G e a con-
tactina, o que aumenta a expressão dos canais funcionais 
na membrana axonal. Este acúmulo pode desempenhar 
um papel na hiperexcitabilidade e na descarga espontânea 
observada dentro dos nervos lesionados, que pode gerar 
a alodinia, que por sua vez, pode ser explicada por uma 
transformação fenotípica de grandes fibras-A em fibras 
nervosas do tipo nociceptivas11. Esta mudança plástica na 
organização funcional da medula espinhal com a trans-
Figura 1. Fluxograma do processo de seleção do estudo.
 
Estudos iden�ficados através da 
busca eletrônica na base de dados: 
Pubmed, Cochrane, Lilacs; n = 590.
90 estudos excluídos devidos aos
mo�vos abaixo:
1. Relatos de caso, n=45;
2. Revisões, n=37;
3. Comentários e conferências, n=8
127 estudos selecionados
37 estudos selecionados
20 estudos incluídos 
463 estudos excluídos por não serem 
randomizados e duplo-cegos
17 estudos excluídos por não atenderem 
aos critérios de inclusão 
1. Desenho do estudo, n=10;
2. Qualidade da randomização, n=7
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alformação fenotípica das fibras-A pode contribuir para o 
aparecimento de dor após a lesão nervosa29.
Plasticidade cortical 
Sabe-se que a reorganização cortical após a deafe-
rentação não ocorre num estágio único e envolve dife-
rentes tipos de neurônios GABAérgicos, redução da ex-
pressão de receptores opióides e o aumento da facilitação 
induzida por inflamação dos receptores glutamatérgicos 
tipo NMDA. A acetilcolina também pode influenciar a 
reorganização somatossensorial cortical14.
Um modelo multifatorial foi sugerido para explicar 
as sensações fantasmas: elas dependeriam de experiências 
oriundas do remapeamento cortical, de inputs periféricos 
(neuromas), das descargas corolárias a partir de comandos 
motores para o membro, das memórias somáticas vívidas 
em relação ao membro original e da imagem corporal 
geneticamente determinada. A comunicação bilateral do 
membro fantasma com o intacto pode estar relacionada a 
alterações em conexões comissurais pré-existentes entre as 
representações corticais dos dois membros29.
O mecanismo central da DMbF é provavelmente 
baseado na reorganização cortical que acontece como re-
sultado da amputação, refletindo a plasticidade do córtex 
somatossensorial28. Ainda que não se saiba de forma clara 
se a reorganização cortical é o resultado ou a causa da 
DMbF, a representação topográfica da extremidade am-
putada pode ser assumida pela entrada sensorial de outras 
áreas do corpo, resultando em remapeamento sensorial. 
Sua extensão pode estar relacionada com a intensidade da 
DMbF. Embora seus mecanismos não estejam claros, a 
potencialização das sinapses a longo prazo intermediadas 
por receptores NMDA ou a redução dos neurotransmis-
sores inibitórios (ex. GABA – ácido gama-aminobutírico) 
podem estar envolvidas29. Outro possível mecanismo cen-
tral de DMbF é a sensibilização de neurônios do CDME 
intermediada pelo receptor NMDA que resulta em ativi-
dade neuronal espontânea, maior resposta à entrada afe-
rente e expansão dos campos receptores periféricos22. A 
entrada periférica proveniente da dor no coto (neuroma e 
lesão nervosa) pode contribuir potencialmente para a ma-
nutenção da dor intermediada centralmente21. Apesar do 
fato da dor no membro residual (coto) e/ou do membro 
fantasma possuir diferentes meios subjacentes, as duas 
entidades podem também ser interdependentes, sendo 
possível que a atividade periférica continuada da dor no 
coto possa manter o estado de hiperexcitabilidade central 
da DMbF25. Tal fato nos faz questionar se o antagonismo 
do receptor NMDA pode ser avaliado como uma estra-
tégia apropriada no tratamento da DMbF crônica, por 
induzir alterações sinápticas plásticas a nível medular ou 
cortical. Entretanto, em pacientes com DMbF crônica, 
tais mudanças neuroplásticas podem já ter acontecido e 
assim, os antagonistas NMDA perdem sua utilidade24.
Utilizando técnicas de neuroimagem foi vistoque 
a DMbF está associada a modificações persistentes na re-
presentação somatotópica de ambos os córtex (SI e M1), 
uma vez que pode alterar: a excitabilidade córtico-espi-
nhal, o centro de gravidade e volume da representação 
de músculos e reduzir a espessura de M1 no hemisfério 
contralateral a dor. Nestas regiões do cérebro, os pacien-
tes com DMbF crônica adquirida após a amputação de 
membro superior demonstraram uma “invasão” de zonas 
de representação adjacentes (como por exemplo, o lábio 
inferior) na região deaferentada21,22. Comparando-se ao 
lado que não foi afetado, a representação do lábio e da 
parte inferior da face deslocou-se em direção ao local an-
teriormente pertencente ao membro amputado, exposta 
por uma ativação cortical aumentada e expandida para a 
região da face em S1 e dentro de áreas adjacentes. Inte-
ressante notar que a quantidade de reorganização corti-
cal foi diretamente proporcional à magnitude da DMbF, 
isto é, quanto mais intensa a dor, maior e mais extenso 
o remapeamento observado no córtex sensorial e motor, 
levantando a hipótese de que o fenômeno fantasma não 
doloroso estaria menos relacionado à plasticidade soma-
tomotora. Esta concepção está de acordo com a visão de 
que a estrutura da substância branca é influenciada pelo 
uso, um tipo de fenômeno descrito como reorganização 
oriunda do aumento de aferências (“input increase”). As 
alterações associadas à dor na organização S1 puderam 
ser revertidas com analgesia periférica26. Tais resultados 
estão em consonância com as observações de um estudo 
conduzido em 1997, nos quais a diminuição na DMbF 
durante a anestesia local esteve relacionada a uma rever-
são das mudanças reorganizacionais. Alguns pacientes 
foram resistentes ao tratamento. Tal resistência poderia 
então ser causada por alterações em nível cortical que po-
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dem estar relacionadas a mudanças morfológicas27. Entre-
tanto, a atual evidência de modificações na reorganização 
cortical e, simultaneamente, a redução da dor durante o 
tratamento com opióides deve ser considerada empírica, 
sendo necessários estudos controlados mais aprofundados 
para melhor fundamentar esta relação.
Abordagens farmacológicas no tratamento da dor do 
membro fantasma
Os mecanismos subjacentes à DMbF não são to-
talmente conhecidos, apesar das diversas pesquisas rea-
lizadas nesta área. Muitos agentes farmacológicos têm 
sido utilizados de maneira desenfreada com o intuito de 
controlar a dor pós-amputação. Analgésicos opióides e 
anestésicos locais são duas classes que têm sido emprega-
dos no tratamento da dor no coto e da DMbF. Estudos 
recentes indicaram efeito benéfico dos opióides em certos 
quadros neuropáticos, tais como neuralgia pós-herpética 
e dores de origem cancerosa4,9. Além disso, anestésicos lo-
cais podem diminuir a dor pós-amputação ao ligarem-se 
aos canais de sódio, atenuando assim a atividade neuronal 
ectópica periférica27.
A importância dos receptores NMDA para a ma-
nutenção dos processos da dor têm dado início aos primei-
ros estudos (ex: quetamina, memantina) para bloquear 
o receptor e assim proteger o neurônio da sensibiliza-
ção14,15,18,20,23. Entretanto, a hipótese de que os receptores 
NMDA são essenciais para a indução desta sensibilização 
central, bem como sua manutenção, ainda é fonte de de-
bates. Em modelos experimentais de dor crônica, o uso da 
quetamina levou a uma redução da hiperalgesia mecânica 
e térmica e da alodinia. Além disso, sua ação foi benéfica 
em pacientes que sofriam de dor neuropática crônica18. 
Como o uso clínico da quetamina é limitado devido seus 
efeitos colaterais psicotomiméticos, testes clínicos mais 
aprofundados foram realizados com antagonistas do re-
ceptor NMDA não-competitivos menos potentes, porém 
mais toleráveis, como a memantina combinada com me-
dicamentos de outras classes, considerando a tolerância e 
a viabilidade de aplicação oral15,18. Em todos os estudos 
que empregaram a memantina não houve nenhum efeito 
benéfico no controle da dor, alodinia ou hiperalgesia15,18.
Em estudo randomizado, controlado por placebo 
e duplo-cego observou-se o efeito da quetamina com re-
lação à dor no coto e à DMbF, aos limites à pressão e 
potencialização da dor, à curva de resposta a estímulos 
térmicos e somatório temporal de estímulos de calor em 
11 amputados20. Eles receberam um infusão de quetami-
na (0,5 mg/kg) ou solução salina durante 45 minutos em 
duas sessões-teste, com um intervalo de no mínimo 3 dias 
entre elas. As dores no coto e fantasma foram registradas 
em intervalos antes, durante e após a infusão utilizando a 
escala visual analógica (EVA) e o questionário Mc Gill. A 
quetamina reduziu de maneira significativa a dor fantas-
ma e no coto espontâneas, os limites de dor à pressão e a 
potencialização da dor, mas não surtiu efeito sobre a res-
posta aos estímulos térmicos. A quetamina, entretanto, 
encontra-se disponível apenas na forma injetável e tem 
seu uso limitado devido aos efeitos colaterais que causa.
A morfina via oral (VO) e intravenosa (IV) re-
duziram a intensidade dolorosa de maneira significativa 
em quatro semanas e em 30 minutos, respectivamente16. 
Corroborando com este achado, uma menor eficácia 
analgésica para a morfina VO em comparação à IV foi 
constatada, ainda que os participantes referissem um ín-
dice de satisfação melhor quando comparado ao grupo 
placebo24. 
Em estudo duplo-cego, incluindo 19 pacientes 
com DMbF foi analisado o efeito da gabapentina23. A 
dose de foi titulada em incrementos de 300 mg até a do-
sagem máxima de 2400 mg por dia. Após seis semanas 
de tratamento, notou-se que o fármaco teve melhor de-
sempenho que o placebo na redução da DMbF. Foi ad-
ministrada gabapentina e placebo durante um período 
de 6 semanas a 46 amputados de maneira cruzada, com 
uma dose máxima de 1800 mg17. Não houve diminuição 
na intensidade dolorosa de maneira significativa, mas os 
participantes classificaram o período do tratamento como 
aquele em que sentiram uma maior redução da dor17. 
Abordagens anestésicas no controle da DMbF
 Os pacientes que recebem anestesia local resul-
tando em bloqueio dos nervos periféricos experimentam 
uma reversão da reorganização cortical. Estudos prévios 
que focaram na redução da dor pré-amputação objeti-
vando o não aparecimento posterior da DMbF não con-
seguiram sustentar tal hipótese. Ao administrar infusão 
epidural 18 horas antes do procedimento cirúrgico, pes-
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alquisadores dinamarqueses não registraram benefício na 
prevenção da DMbF28. Embora estes dados sugiram que 
a infusão epidural pré-operatória de curta duração não 
previna o aparecimento da DMbF, há a necessidade da 
realização de testes aleatórios, cegos e controlados para 
avaliar se uma infusão de longa ação possa ser útil.
 Os efeitos dos bloqueios perineurais locais e sis-
têmicos utilizando opióides na prevenção da DMbF têm 
sido estudados em pacientes amputados. Entretanto, os 
efeitos benéficos ainda permanecem inconsistentes. A 
infusão de anestesia local foi administrada durante um 
período de três dias após a cirurgia e o cateter perineu-
ral foi removido após nove dias26,28. As concentrações de 
anestésicos locais consistiram de 0,25% de bupivacaína 
(10 ml/h) e 0,325% de ropivacaína (5 ml/h). Uma com-
paração direta dos bloqueios perineural e epidural não 
demonstrou diferença entre as duas técnicas em relação 
ao controle pós-operatório da dor, bem como dos efeitos 
a longo prazo nos pacientes.
 Verificou-se que após a infusão de 0,5% de ro-
pivacaína, a intensidade da DMbF segundo a EVA dimi-
nuiu de nove para um. O paciente interrompeu a infusão 
por sete dias para avaliar assensações dolorosas27. O ca-
téter foi retirado em razão do paciente não ter relatado 
sensação fantasma dolorosa no período de 48 horas da 
infusão perineural. Com base nos pressupostos mecanis-
mos da DMbF e do possível efeito benéfico do bloqueio 
prolongado das fibras A pela infusão de anestesia local, 
podemos considerar que o brotamento nervoso anômalo 
dessas fibras nas lâminas I e II no CDME seja responsável 
pela ativação patológica de neurônios nociceptivos. Sen-
do assim, é provável que ao interromper o mecanismo de 
feedback no corno posterior da medula espinhal, a infu-
são de anestesia local bloqueie a centralização da DMbF 
e de sintomas a ela relacionadas31. Além disso, pode-se 
propor a hipótese de que prevenindo a transmissão de 
entrada nociceptiva das fibras A delta e C por um lon-
go período de tempo, torna-se possível evitar o aumento 
do aquecimento espontâneo das extremidades dos nervos 
sensoriais que por sua vez podem levar ao desenvolvimen-
to da sensibilização central e às mudanças estruturais per-
manentes na região sináptica do CDME.
CONCLUSÕES
Após a análise sistemática de estudos randomiza-
dos foi demonstrada que a morfina e a quetamina foram 
eficazes como analgésicos de curta duração. Por outro 
lado, apesar da amitriptilina, o cloridrato de tramadol, 
a memantina e a toxina botulínica tenham apresentado 
resultados benéficos em determinados ensaios, há neces-
sidade tanto de estudos com maior amostra populacional, 
assim como de melhor qualidade, a fim de estabelecer os 
seus benefícios. De acordo com as evidências até o pre-
sente, ainda não é possível indicar tais intervenções me-
dicamentosas. 
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