Parte 9 Inflamações e granulomas não infecciosos

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S Í NDROME DE BE H ÇET 
É quadro raro caracterizado pela tríade: uveíte, 
ulcerações orais e genitais, além de manifestações 
sistêmicas múltiplas, oculares, gastrintestinais, arti-
culares e neurológicas. A doença tem sua maior pre-
valência na Turquia sendo ainda bastante freqüente 
no Japão, sul da Ásia, Oriente Médio e sul da Euro-
pa, nos países mediterrâneos. A ocorrência de casos 
familiares varia de acordo com as várias regiões sen-
do máxima no Oriente Médio onde representa 1 O a 
15% dos casos. 
PATOGE NI A 
A etiologia é desconhecida, embora a origem in-
fecciosa, pai-ticularmente vira!, tenha sido admitida, 
ainda que nunca demonstrada. A possibilidade de 
infecções desencadearem anormalidades imunológicas 
em indivf duos geneticamente predispostos é conside-
rada. Verificou-se associação significativa entre doen-
ça de Behçet e HLA-B5 1, especialmente em doentes 
asiáticos, e, possíveis relações com herpes virus homi-
nis, vírus das hepatites, parvovírus B19, streptococcus 
sanguis e staphylococcus pyogenis têm sido investigadas. 
A possível desregulação imune induzida pelos agentes 
infecciosos levaria a lesões vasculares por deposição 
de imunocomplexos ou por ação linfocitotóxica. Os 
neutrófilos desces doentes produzem maiores quan-
tidades de peróxidos e de enzimas lisossomais além 
de resposta quimiotática mais acentuada favorecendo 
INFLAMAÇÕES 
NÃO-INFECCIOSAS 
as lesões tissulares. A maior ativação dos linfócitos 
parece resultar de aumento dos níveis circulantes da 
TNFa, IL-1~ e IL-8. Demonstrou-se ação linfocito-
tóxica in vitro dos linfócitos dos doentes sobre suas 
próprias ce:iulas epiteliais da mucosa oral, bem como 
transformação blástica de linfócitos em presença de 
extratos de epitélio mucoso. Também se demonstram 
anticorpos hemaglutinantes contra extratos de muco-
sa oral fecal, portanto, há evidências da participação 
de mecanismos imunes na pacogênese do processo. 
MAN I FESTAÇÕES CLÍNICAS 
É mais freqüente em homens e atinge preferencial-
mente a faixa etária dos 10-30 anos. 
Existem manifestações mucosas, cutâneas e sistê-
nucas. 
• Lesões mucosas. As ulcerações orais que se iniciam 
sob forma de micropúsculas podem ser dos tipos, 
superficiais, erosivas, tipo afta ou profundas pun-
tadas. Atingem lábios, gengivas, mucosa bucal e 
língua e, às vezes, palato, faringe e aré mesmo 
esôfago. Como resultado das lesões orais surgem 
dor, disfagia e halicose (Figura 53.1). 
As ulcerações genitais acometem predominante-
mente escroto e base do pênis no homem e lábios 
vulvares na mulher, sendo de dimensões menores 
em relação às ulcerações orais (Figura 53.2) . 
860 
D ERMATOLOGIA 
• 
• 
Lesões cutâneas. Em 80% dos casos existem lesões 
cutâneas de vários tipos, sendo mais sugestivas as 
lesões pustulosas de vasculite, lesões ripo eritema 
nodoso, lesões tipo síndrome de Sweer (Figura 
53.3), lesões tipo pioderma gangrenoso e lesões 
de púrpura palpável. A5 lesões pustulosas têm, 
mais freqüentemente, localização acral e as le-
sões tipo eritema nodoso são mais freqüentes nas 
mulheres. Podem ainda ocorrer tromboflebites 
superficiais, lesões acneiformes e lesões pápulo-
pustulosas foliculares. 
Lesões sistémicas. As lesões oculares w1i ou bilate-
rais são de vários tipos desde conjuntivite inicial 
até queratites, retinires e coroidites, sendo mais 
comuns a uveíte, particularmente uveíte anterior, 
e a irite. As lesões oculares, que ocorrem em 90% 
dos casos, podem levar a complicações graves, ca-
tarata, glaucoma e hipopion que podem resultar 
em ceguetra. 
F1G. 53.1 . Síndrome de Behçet. Múltiplas erosões na face interna do 
lábio superior. 
F1G. 53.3. Síndrome de Behçet 
Lesões pápulo-purpúricas nos pés. 
Em cerca de 20% dos casos ocorrem lesões do sis-
tema nervoso com comprometimento de nervos 
cranianos, meningoencefalites, meningomielites e 
alterações psíquicas tipo confusão mental. 
• L esões vasculares. Podem produzir aneurismas, 
oclusões arteriais e venosas, que podem determi-
nar doença coronariana, miocardite e arritmias. 
O sistema venoso pode ser atingido por trombo-
flebites, mais freqüentemente de tipo migratório su-
perficial e mais raramente profundas. 
Podem ocorrer artrites assimétricas, alterações car-
díacas, miocardite, endocardite, e arterite coronariana, 
bem como nefropatia variável, desde glomerulonefrite 
membrano-proliferativa até glomerulonefrites rapida-
mente evolutivas. Podem ocorrer lesões aftóides no 
tubo digestivo capazes de provocar perfurações. 
O curso é crônico, sendo o prognóstico pior nos 
homens, com HLA-B51 positivo, e in ício precoce das 
manifestações sistêmicas. 
F1G. 53.2. Síndrome de Behçet Lesões erosivas de pênis. 
HJSTOPATOLOG!A 
Demonstra fundamentalmente alterações vascula-
res, desde perivasculite linfocitária a verdadeira vascu-
lite leucocitoclásica, com degeneração fibrinóide das 
paredes vasculares, infiltrado neutrofílico com leuco-
citoclasia e extravasamento de hemácias. As lesões tipo 
eritema nodoso traduzem-se por paniculite lobular e 
septal com infiltrado neutrofílico ou linfohistiocitário. 
As lesões acneiformes expressam foliculite supurativa 
com ou sem infiltrado granulomatoso. 
D IAGNOSE 
Como é doença multissistêmica para a qual não 
existem exames laboratoriais patognomônicos, o diag-
nóstico é fundamentalmente clínico existindo tentati-
vas de estabelecer-se critérios diagnósticos, o último 
dos quais, de 1990, foi proposto por um grupo in-
ternacional de estudo da doença, que considera os 
seguintes parâmetros clínicos: 
É fundamental a presença de aftas orais recorrentes 
pelo menos 3 vezes no período de 1 ano. Além desse 
critério fundamental, são necessários 2 ou mais dos 
seguimes elementos clínicos: aftas genitais recorrentes, 
lesões oculares (uveíte anterior ou posterior), células 
no humor vítreo (visíveis à lâmpada de fenda e vascu-
lite retiniana), lesões cutâneas (lesões tipo eritema no-
doso, lesões pápulo-pustulosas, lesões acneiformes) e 
teste para patergia (vasculite leucocitoclásica ou reação 
neutrofílica perivascular após 24 a 48 horas da intro-
dução, em condições estéreis, de agulha na pele). 
Na diagnose diferencial, devem ser consideradas: 
doença de Reiter, manifestações de doença inflamató-
ria intestinal, aftas comuns recorrentes e, em relação 
às lesões pustulosas, lesões septicêmicas de meningite 
e vasculites necrotizantes com pústulas. 
TRATAMENTO 
Nas formas mucocutâneas, são utilizados corticos-
reróides tópicos, infiltração intralesional de corcicoste-
róides e anestésicos tópicos. Também podem ser em-
pregados, nestas formas, a colchicina por via oral, 0,5 
mg 2 a 3 vezes ao dia; talidomida 50 a 100 mg/ dia e 
DDS 50 a 150 mg/dia. 
Nas formas sistêmicas, são empregados os corcicói-
des por via oral 1 mg/kg/dia ou em pulsos, isolada-
mente ou associados, a imunossupressores, azariopri-
na, 50 a 100 mg/dia, ciclofosfamida por via oral ou 
em pulsos de 500 a 1000 mg/mês, clorambucil, 4 a 
INFLAMAÇÕES NÃO- INFECCIOSAS 
6 mg/dia, micofenolato de mofetil 1 a 1,5 g/dia ou 
ciclosporina 3 a 5 mg/kg/dia. Existem relatos da uti-
lização com bons resultados de gamaglobulina endo-
venosa e de agentes biológicos inibidores do TNF-o:, 
infliximab, etanercept. 
SÍNDROME DE REITER 
A síndrome de Reiter caracteriza-se por uma po-
liartrite, atingindo especialmente as articulações dos 
joelhos e tornozelos, acompanhando-se de lesões mu-
cocutâneas e oculares. Há duas formas da síndrome 
de Reiter, uma que surge após uma infecção intestinal 
e outra após uretrite não-gonocócica. 
Nas formas pós-infecções intestinais, são respon-
sáveis algumas bactérias gram-negativas, Salmonella 
enteritidis, Salmonella typhimurium, Salmone!la heide!-
berg, Shighella jlexneri tipo 1 b e 2a, Shighella dysenteriae, 
Yersinia enterocolítica, Yersiniapseudotuberculosis, Cam-
pylobacter fatus e C!ostridium dijficile. As formas uretrais 
relacionam-se aos germes chlamydia, particularmente 
Chlamydia trachomatis e gênero mycoplasma. 
PATOGENIA 
A causa não é conhecida mas, na gênese da en-
fermidade, participam fatores genéticos, infecciosos e 
imunológicos. 
Os fatores genéticos são representados pela estreita 
associação entre o antígeno de histocompatibilidade · 
HLA-B27 e a síndrome de Reiter (70 a 80% de fre-
qüência de HLA-B27 nos doentes da síndrome) . 
O mecanismo pelo qual os microrganismos en-
volvidos na síndrome desencadeiam o processo não é 
conhecido, existindo apenas hipóteses. Uma primei-
ra hipótese admite que a molécula HLA-B27 induz 
a tolerância imunológica altamente específica a estes 
microrganismos pela eliminação de clones específicos 
de células T. A resposta imune seria induzida e man-
tida pela persistência dos microrganismos. Em favor 
desta hipótese registra-se o encontro de antígenos de 
chlamydia e yercinias na sinovia de alguns doentes. 
Outra hipótese postula a estimulação de linfócitos 
T por antígenos bacterianos. Finalmente, existe a 
hipótese auto-imune que admite a possibilidade de 
ocorrer, por estimulação imunogênica pelas bactérias, 
perda da tolerância a moléculas do próprio organis-
mo, resultando resposta patogênica a estes antígenos, 
provavelmente a nível de células CDS, pois a doença 
ocorre em portadores de HIV, com níveis praticamen-
te ausentes de CD4. 
861 
862 
DERMATOLOGIA 
MANIFES TAÇÕES CLÍNI CAS 
Cerca de 1 semana a 1 mês após a infecção in-
testinal ou genital, surgem as manifestações uretrais, 
oculares, articulares e mucocucâneas da síndrome. 
Lesões mucocutâneas: O componente mucocutâ-
neo é freqüente, em geral de aparecimento cardio e 
mais comum nas formas com uretrice. Várias lesões 
cutâneas podem existir, sendo característico o chama-
do queratoderma que se expressa por lesões, de início 
vésico-pustulosas que evoluem para lesões queratósi-
cas, descamativas e crostosas, de localização predomi-
nantemente plantar e que ocorrem em cerca de 15% 
dos doentes. Outras regiões podem ser atingidas, es-
pecialmente regiões palmares e couro cabeludo, com 
aspecto, por vezes, psoriasiforme (Figura 53.4). 
Como conseqüência das lesões pustulosas de ex-
tremidades, podem surgir onicólise e onicodistrofias 
(Figura 53.5). Na região peniana podem existir le-
sões erirêmato-descamativas configurando o quadro 
de balanite circinada, que ocorre em mais de 30% 
dos doentes. Nos indivíduos não circuncidados, as 
lesões assumem a forma de erosões superficiais úmi-
das que coalescem com configuração circinada. Nos 
indivíduos circuncidados, formam-se crostas e placas 
queratósicas. 
Uretrite e prostatite ocorrem com freqüência. 
Podem ocorrer associadamente alterações cardíacas 
como taquicardia, distúrbios de condução e as altera-
ções neurológicas são raras, podendo ocorrer particu-
larmente neuropatias periféricas. 
Em relação às lesões oculares, a mais freqüente é 
uma conjuntivite de curta duração. Menos freqüen-
temente ocorrem queratites, uveíres e ulcerações da 
córnea. 
F1G. 53.4. Síndrome de Reiter. Queratoderma plantar. Lesões 
queratósicas e descamativas. 
A artrite é o elemento clínico dominante na sín-
drome atingindo especialmente joelhos, tornozelos e 
pés, com dor e edema. Há caracteristicamente infla-
mação nos pontos de inserção dos ligamentos e ten-
dões, fasciíte plantar e tendinite do tendão do tibial 
posterior e do tendão de Aquiles. 
O estado geral pode estar acometido com febre, 
mal-estar, anorexia e perda de peso. 
HISTOPATOLOGIA 
Nas lesões queratodérmicas, o quadro histopatoló-
gico é indistinguível da psoríase pustulosa com hiper-
queratose, paraqueratose, acantose com alongamento 
dos cones epiteliais, presença de microabscessos de 
Munro e pústulas espongiformes. 
Pode ser elemento indicativo da síndrome de Rei-
ter a presença de hiperqueratose muito acentuada em 
relação à observada na psoríase. 
D IAGNOSE 
A diagnose é feita pelo conjunto dos dados clínicos, 
compatibilidade dos achados histopatológicos e alguns 
exames laboratoriais reforçam o diagnóstico: demons-
tração da presença de HLA-B27, aumento da hemosse-
dimentação ao lado de outras provas de atividade infla-
matória como a proteína C reativa, anemia hipocrômica 
ou normocrômica, h ipoalbuminemia. A pesquisa de 
anticorpos séricos contra agentes microbianos capazes 
de provocar a síndrome, culturas de urina e fezes, de-
monstração do D NA destes possíveis agentes por PCR, 
também contribuem para a diagnose. É recomendável, 
em todos os casos de síndrome de Reiter, a pesquisa de 
infecção pelo H IV, pela freqüência desta associação. 
F1G. 53.5. Síndrome de Reiter. Lesões psoriasiformes palmares e de 
extremidades dos dedos com onicodistrofias. 
A diagnose diferencial deve ser feita com a psoría-
se, particularmente nas formas com artrite associada, 
outras doenças articulares inclusive febre reumática, 
síndrome de Behçet e artrites sépticas. 
TRA T AM ENTO 
Nas formas que sucedem infecções uretrais por chla-
mydia, os antibióticos, particularmente tetraciclinas, 
doxiciclinas e ciprofloxacina, devem ser prescritos. 
Estes antibióticos também devem ser empregados 
nas formas recentes, ainda que não se tenham deter-
minado patógenos específicos na eclosão da doença. 
Nas formas agudas febris, indicam-se os an tiinfla-
matórios não-hormonais particularmente quando há 
componente articular importante. São mais efetivos 
fenilbutazona, indomecacina e naproxeno. Eventual-
mente, nas formas ar~iculares, pode ser empregada 
sulfazalazina. Os doentes com manifestações articu-
lares evoluem com freqüência a espondilite anquilo-
sante. 
Com relaçã.o às lesões cutâneas, são tratadas de 
mu<lu idêntico à psoríase pustulosa: UVB, coaltar, 
corticóides tópica e sistemicamente, acitretin e, even-
tualmente, PUVA, metotrexato e ciclosporina. 
PIODERMA GANGRENOSO 
Essa afecção é também denominada piodermice 
gangrenosa, fagedenismo geométrico, úlcera serpigi-
nosa progressiva pós-operatória e úlcera crônica de 
Meleney. É caracterizada por lesões cutâneas únicas 
ou múltiplas localizadas preferentemente nos mem-
bros inferiores, tronco e cabeça. É de evolução crôni-
ca, rebelde aos tratamentos e recidivante. 
Pode ocorrer em qualquer idade sendo mais fre-
qüente entre os 20 e 50 anos, mais comumente em 
mulheres. Apenas 4% dos casos ocorrem antes dos 
15 anos, mas, em crianças, a associação com doenças 
sistêmicas é baseante freqüente, ocorrendo em cerca 
de 75% dos casos. 
PATOGENIA 
N umerosos agentes microbianos, particularmente 
bactérias, têm sido incriminados como responsáveis 
pela moléstia: esta.filococos plasmocoagulase positivos, 
estrep tococos microaerófilos, bacilos gram-negativos, 
associação fuso-espirilar e outros, porém, hoje, está 
suficientemente demonstrado que a doença não é 
causada por bactérias. A etiologia do pioderma gan-
IN FLAMAÇÕES NÃO-I NFECCIOSAS 
grenoso permanece desconhecida, embora se detectem 
alterações imunológicas que podem representar ape-
nas epifenômenos. Têm sido assinaladas: diminuição 
da resposta a antígenos de memória pelos linfócitos, 
diminuição da transformação blástica frente a mitó-
genos e antígenos específicos, indicando possível alte-
ração da imunidade celular, mas estas anormalidades 
não são observadas de forma constante. Alterações da 
função neutrofílica também foram reportadas, mas 
não uniformemente, particularmente alterações da 
quimiotaxia. Registre-se que hiperimunoglobuline-
mias que freqüentemente ocorrem no pioderma gan-
grenoso, particularmente gamopatias por IgA, podem 
comprometer a função quimiotática dos neutrófilos. 
A freqüente associação do pioderma gangrenoso com 
doenças siscêmicas com possível mecanismo auco-imune sugere a possibilidade deste mecanismo na gê-
nese da enfermidade, embora esta possa ocorrer como 
manifestação isolada, independentemente de doença 
sistêmica. 
Pioderma gangrenoso pode estar associado com 
doença de Crohn, colite ulcerativa, hepatite, artrite 
reumatóide, linfomas, leucemia mielóide e outras leu-
cemias, mieloma, policitemia vera e gamopacias mo-
noclonais, particularmente por IgA. Entretanto, não 
raramente, nenhuma doença associada é evidenciada. 
M AN 1 FEST AÇÕES CLÍNICAS 
A lesão inicial é constituída por grupos de pústulas 
que coalescem e rapidamente se ulceram. Freqüente-
mente, a lesão primária se inicia sobre traumatismos, 
incisão cirúrgica, furún culos ou mesmo picadas de 
u1secus. 
As características fundamentais da úlcera que se 
forma são suas bordas descoladas, subminadas e sua 
tendência ao crescimento rápido, centrífugo, podendo 
atingir grandes extensões. 
As bordas das úlceras são nítidas, elevadas, de cor 
vinhasa, com halo eritematoso ao redor do qual a pele 
cem aparência normal. 
A parte central da ulceração, às vezes, cicatriza, 
continuando a lesão a crescer pelas bordas, geralmen-
te circinadas ou serpiginosas. O fundo da úlcera é 
granuloso, avermelhado e se apresenta recoberto por 
secreção seropurulenca. 
A úlcera é superficial, não atinge os planos profun-
dos - aponeurótico e muscular - exala odor fétido e é, 
comumente, pouco dolorosa, porém, resultam cicatri-
zes atróficas, às vezes de aspecto cribriforme (Figuras 
53.6 a 53.8) . 
863 
864 
DE R M ATOLOG IA 
FrG. 53.6. Pioderma gangrenoso. úlcera de bordas subminadas de 
cor vinhasa rodeada por halo eritematoso. Fundo granuloso com restos 
necróticos. 
Existem duas formas de evolução, uma rápida e a 
outra, tórpida. A primeira, geralmente associada com 
doenças hematológicas malignas, evolui com progres-
são rápida das lesões, que se mostram extensas, sob 
forma de vesículas e bolhas purulentas e hemorrágicas, 
necróticas, altamente inflamatórias, acompanhadas de 
dor, febre e toxemia. Esta forma atinge preferente-
mente a face e extremidades superiores, especialmente 
o dorso das mãos. A segunda forma, é de progressão 
lenta, com lesões mais freqüentemente localizadas nos 
membros inferiores, especialmente nas regiões pré-ti-
biais. Em crianças, as regiões mais freqüentemente 
acometidas são a cabeça, as áreas genitais e perianais. 
Alguns autores correlacionam certas apresentações 
clínicas com as condições sistémicas associadas: for-
mas vésico-bolhosas associar-se-iam mais freqüente-
mente a doenças hematológicas, formas constituídas 
por múltiplas pústulas estariam relacionadas a doença 
inflamatória intestinal. O chamado pioderma granu-
lomatoso superficial caracteriza-se por lesões ulcerosas 
ou vegetantes e se relaciona a traumas ou cirurgia. 
C onsidera-se, como variante do pioderma gangreno-
so, a pioestomatite vegetante que se traduz por lesões 
vegetantes crônicas dos lábios e mucosa bucal e que 
se associa a doença inflamatória intestinal. 
Manifestação clínica clássica no piodenna gangre-
noso, que ocorre em cerca de 20% dos doentes, é o 
fenômeno da patergia, que resulta no desencadeamen-
to de novas lesões por injeções intradérmicas ou intra-
musculares e mesmo venopunturas, picadas de inseto, 
biopsias e procedimentos cirúrgicos. Além destes estí-
mulos mecânicos, observou-se exacerbação da doença 
por iodew de potássio, GM-CSF e interferon. 
F1G. 53.7. Pioderma gangrenoso. Múltiplas ulcerações e cicatrizes na 
face, pescoço e tronco. 
r. ~ 
I · 
I 
F1G. 53.8. Pioderma gangrenoso. Úlcera irregular com restos necróticos 
nas bordas e fundo granuloso. 
Associações sistêmicas no pioderma gangrenoso. Em 
40 a 50% dos casos, a doença ocorre de modo idio-
pático sem relação com outra afecções, mas, freqüen-
temente. Existem doenças sistêmicas subjacentes: 
• 
• 
• 
Doenças inflamat6rias intestinais crônica. Retoco-
li te ulcerativa e doença de Crohn - ocorrem em 
20 a 30% dos doentes. 
Artrites (artrite soronegativa, artrite reumatóide e 
espondilite). Estão associadas em cerca de 20% 
dos casos. 
Doenças hematol6gicas (leucemia mielóide, leuce-
mia de células cabeludas, mielofibrose e gamo-
patias monodonais particularmente por IgA). 
Ocorrem em cerca de 15 a 25% dos casos. 
Também podem estar associadas ao pioderma gan-
grenoso outras afecções neutrofílicas: pustulose sub-
córnea, síndrome de Sweet e doença de Behçet. 
HISTOPATOLOG IA 
As alterações histopatológicas não são patogno-
mônicas. Há edema, necrose, infiltrado inflamatório 
predominantemente neutrofílico que leva à formação 
de abscessos e necrose com trombose secundária das 
vênulas. Em alguns casos, há vasculite necrotizante. 
Nas lesões mais antigas, há hiperplasia pseudoepite-
liomatosa das bordas da úlcera, formação de granulo-
ma de tipo corpo estranho, proliferação de capilares 
e fibrose. 
DIAGNOSE 
A diagnose é essencialmente clínica, devendo a 
piodermite gangrenosa ser distinguida das úlceras 
fagedênicas do cancro mole, sífilis terciária, da ame-
bíase cutânea, da tuberculose cutânea, das micobac-
terioses adpicas, de vasculites necrotizantes, dos ha-
logenodermas, das micoses profundas e do pênfigo 
vegetante. 
Os exames de laboratório são úteis, mas não con-
firmam efetivamente a diagnose. 
Para excluir as hipóteses citadas, recorre-se ao exa-
me histopatológico, reações sorológicas, exame bacte-
rioscópico, culturas e inoculações para isolamento do 
bacilo de Koch. 
O exame bacteriológico - aero e anaerobiose - é 
útil na identificação da flora bacteriana existente. 
1 N FLAMAÇÕES NÃ0-1 NFECCIOSAS 
Outros exames poderão estar indicados como co-
lonoscopia e estudo radiológico do trato digestivo na 
suspeita de colite ulcerativa. São ainda importantes 
todos os exames necessários para exclusão de doença 
sistêmica de base, avaliação imunológica e determina-
ção das proteínas séricas . 
TRATAMENTO 
1. Tópico: limpeza com permanganato de potássio 
a 1:20.000 ou água de Dalibour a 10%. Cremes 
ou pomadas de antibióticos e, mais recentemen-
te, há relatos de sucesso, em alguns casos, com o 
uso de tacrolimus tópico. 
2. Corticóide sistémico: dose inicial de 1 a 2 mg/ 
kg/ dia de prednisona, posteriormente reduzida 
com a melhora do quadro para dose de manu-
tenção em dias alternados. 
3. Corticóide intralesional: nas bordas das lesões são 
úteis para lesões isoladas. 
4. Sulfona: na dose de 100-300 mg/dia, isolada-
mente ou associada com o corticóide. 
5. Sulfasalazina: usada na dose de 1-4 g/ dia para 
controle da colite ulcerativa, pode ser efetiva no 
pioderma gangrenoso, mesmo na ausência de 
processo intestinal. 
6. Azatioprina: 50 a 200 mg/dia ou ciclofosfamida 
100 mg/ dia podem ser associados ao corticoste-
róide. Atualmente, também é empregada, com 
bons resultados, a ciclosporina, nas doses de 6 a 
1 O mg/kg/ dia. 
7. Numerosas drogas foram relatadas como tendo 
resultados eficazes, como minociclina (300 mg/ 
dia), rifampicina ( 600 mg/ dia), clofazimina (100-
300 mg/dia) e talidomida (100-300 mg/dia). Há 
também relato sobre a eficácia do oxigênio hiper-
bárico e da plasmaferese. 
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS 
DA DOENÇA DE CROHN 
A doença de Crohn é processo granulomatoso não-
específico e localizado no intestino, que ocorre em am-
bos os sexos, predominando entre os 20 e os 40 anos. 
Existem evidências de alterações do complemento, su-
gerindo substrato imune para o processo e aparente-
mente existe base genética comum entre a doença de 
Crohn, a colite ulcerativa e a espondilite anquilosante. 
865 
866 
D ERMATO L OGIA 
As fases de atividade da doença podem cursar com 
manifestações cutâneas várias: 
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• 
• 
• 
• 
Alterações inflamatórias perianais que podem se 
estender ao períneo, nádegas e abdome, caracte-rizadas por úlceras, físrulas, ou placas vegetantes 
- ocorrem em um terço dos doentes com ileíte 
de Crohn. 
Lesões caracterizadas por eritema e edema do es-
croto ou dos grandes lábios. 
Placas eritematosas que eventualmente ulceram 
formando placas ulceradas de bordas subminadas 
com físrulas localizadas mais freqüentemente no 
abdome, tronco, extremidades superiores, face e 
lábios. 
Lesões orais ocorrem em 5 a 20% dos doentes de 
Crohn e podem se manifestar através de nódulos 
granulomatosos, nódulos gengivais, lesões aftói-
des, ulcerações lineares, queilire angular, queilite 
granulomatosa, hiperplasia gengival, edema oral 
difuso e pioestomatite vegetante. 
Fístulas cutâneas (Figura 53.9) . 
Podem, ainda, ocorrer manifestações cutâneas rea-
tivas: poliarterite nodosa, eritema nodoso, eritema 
polimorfo, vasculite nodular, baquetearnento dos de-
dos, eritema palmar, epidermólise bolhosa adquirida 
e patergia. 
HJ STOPATOLOGIA 
Nas lesões cutâneas e orais encontra-se infiltrado 
inflamatório granulomatoso com tubérculos epiteliói-
des, sem necrose de caseificação, com células gigantes 
tipo Langhans, idênticos aos encontrados nas lesões 
inres tinais. 
DIAG N OSE 
Clínica e histológica e correlacionando-se as lesões 
cutâneas à doença intestinal. Muitas doenças devem 
ser lembradas na diagnose diferencial de acordo com 
as características e localizações: micoses profundas, 
sarcoidose, tuberculose e micobacterioses atípicas, 
donovanose, esquistossomose genital, hidrosadenite, 
pioderma gangrenoso, linfedema crônico e granulo-
mas de corpo estranho. 
Ações cutâneas são paralelas ao processo intestinal 
e seu tratamento é o da doença-base, clínico, com 
corticosteróides ou infliximab, anticorpo monoclonal 
quimérico IgG 1 anti-T NFa ou cirúrgico. 
F1G. 5 3 .9. Doença de Crohn. Fístulas perianais. 
ERITEMA DISCRÔM ICO 
PERS I STENTE 
(DERMATOSE CINZENTA) 
(ERYTHEMA DYSCHROMJCUM 
PERSTANS) 
Esta síndrome clínica foi descrita in icialmente em 
El Salvador, por Ramirez em 1957, e depois reportada 
ocasionalmente em vários países da América do Sul e 
em outras regiões. A causa não é conhecida e a in-
dividualização desta dermatose é questionável. Vários 
casos relatados são devidos a drogas, do tipo eritema 
pigmentar fixo. 
P ATOGEN I A 
A etiologia é desconhecida. A possibilidade de 
relacionamento com drogas aproxima este quadro 
das erupções medicamentosas fixas. Já foram referi-
das relações com exposição a substâncias químicas e 
tricocefalíase. Os linfócitos T parecem participar da 
patogênese pois mostram-se ativados e há aumento da 
expressão de moléculas de adesão. 
M AN IFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Ocorre em ambos os sexos, sob a forma de nume-
rosas lesões maculosas, de forma e tamanhos variá-
veis, com tendência a confluir, nas regiões do tronco, 
membros inferiores, face e pescoço. 
As máculas são de cor acinzentada, com vanas 
nuanças e delicadas bordas eritematosas, infiltradas, 
levemente elevadas (Figura 53.10) . 
O quadro evolui lentamente e, geralmente, sem 
prurido ou outros sintomas. 
H ISTOPATOLOG IA 
Encontra-se um infiltrado inflamatório perivascu-
lar em manguito, com comprometimento epidérmico 
caracterizado por degeneração hidrópica e incontinên-
cia pigmentar. A imunohiscoquímica, há aumento da 
expressão de ICAM-1, CD36, CD94, CD96. 
DIAGNOSE 
A diagnose diferencial deve ser feita com a pinta 
tardia nas áreas em que ocorre esta treponemacose. Há 
semelhanças com líquen plano. Aliás, o quadro é tam-
bém denominado de líquen pigmentoso. Devem tam-
bém ser diferenciadas outras condições hiperpigmenta-
res, amiloidose maculosa e mastocicose. Finalmente, 
o quadro pode ser indistinguível do ericema fixo pig-
mentar por droga. M uitos casos descritos como der-
matose cinzenta são provavelmente de origem medi-
camentosa do tipo de eritema fixo pigmentar. 
TRATAM ENTO 
Não existe tratamento efetivo. H á relatos de bene-
fícios com clofazimina e laser tipo rubi. 
ERITEMAS FIGURADOS 
Compreendem um conjunto de dermatoses ca-
racterizadas por erupções anulares ou policíclicas, na 
maioria das vezes migratórias, geralmente relacionadas 
a fenômenos de hipersensibilidade a drogas, infecções, 
picadas de insetos e neoplasia. 
ERITEMA ANULAR CENTRÍFUGO 
f quadro caracterizado por lesões anulares de pro-
gressão centrífuga de evolução crônica, que ocorre 
INFLAMAÇÕES N Ã0- 1 NFECCIOSAS 
F1G. 53. 1 o. Dermatite cinzenta. Máculas acinzentadas rodeadas por 
bordas eritematosas ligeiramente elevadas. 
igualmente em homens e mulheres em qualquer idade 
sendo mais freqüente dos 50 aos 60 anos. 
A etiologia não é conhecida e, na maioria dos ca-
sos, não se demonstram causas precisas. As seguintes 
possibilidades devem ser consideradas na etiologia do 
eritema anular centrífugo: neoplasias malignas, infec-
ções, infestações, drogas, alimentos e fenômenos auto-
imunes. 
As neoplasias são consideradas porque existem re-
latos da presença de lesões de eritema anular centrí-
fugo em doentes com neoplasias malignas de pulmão, 
mama, pâncreas, estômago e intestinos, nos quais, 
após remoção do rumor, houve desaparecimento das 
lesões cutâneas. Com relação às infecções existem re-
gistros de relação com infecções bacterianas, fúngicas 
e virais. H á relatos de casos associados a infecções es-
trepcocócicas, tuberculose, meningice, infecções virais 
e alguns autores dão grande importância a associação 
com candidoses e dermatoficoses e, até mesmo, aos 
fungos presentes em alimentos como queijos. Tam-
bém existem relatos de associação do eritema anular 
centrífugo com ascaridíase, drogas como salicilatos, 
cloroquina e penicilina e admite-se a possibilidade de 
reações de hipersensibilidade a proteínas alimentares. 
MAN I FESTAÇÕES CLÍN IC AS 
As lesões são, geralmente, múltiplas e apresentam-
se como placas eritematosas, levemente edematosas, 
urcicariformes, formando lesões anulares, arciformes 
ou policíclicas. Há tendência a progressão centrífuga 
das lesões, através das bordas urticariformes e regres-
são central com formação de colaretes descamativos na 
porção interna da borda edematosa (Figura 53.11) . 
867 
868 
DERMATOLOGIA 
F1G. 53.11. Eritema anular centrífugo. Lesões anulares 
com bordas eritêmato-escamosas. 
As lesões individuais desaparecem, sendo substituídas 
por lesões novas que surgem nas mesmas áreas ou em 
novos pontos. As áreas mais freqüentemente acome-
tidas são o tronco, a parte proximal dos membros, a 
região glútea e, raramente, a face. As lesões podem ser 
discretamente pruriginosas. 
Alguns autores reconhecem duas formas de erite-
ma anular centrifugo, uma forma superficial e uma 
forma profunda, sem qualquer correlação reconhecida 
com fatores etiopatogênicos. Na forma superficial, as 
bordas não são infiltradas e predomina a descamação 
e às vezes existe leve prurido. Na forma profunda, as 
bordas são infiltradas, não há descamação e não há 
prurido. 
H ISTOPATOLOGIA 
Há manguitos de células inflamatórias em torno 
dos vasos dérmicos. O infiltrado é predominantemen-
te linfocitário com histiócitos e, às vezes, eosinófilos. 
DIAGNOSE 
É clínica, corroborada por exame histopatológico 
de compatibilidade, que permite excluir outros diag-
nósticos, que devem ser considerados na diagnose di-
ferencial: formas anulares de urticária, tínea corporis, 
sarcoidose, lúpus eritematoso subagudo, linfomas e 
pseudolinfomas, outros eritemas migratórios, derma-
tite herpetiforme, psoríase e pitiríase rósea. 
TRATAMENTO 
Deve-se, sempre, tentar o encontro da possível 
causa e afastá-la. Pode-se tentar empiricamente o 
uso de agentes antifúngicos, visando possíveis focos 
de cândida ou dermatófitos, e antibióticos, visando 
infecções bacterianas. Podem ser tentados anti-hista-
mínicos, antiinflamatórios não hormonais e antima-láricos. Os corticóides sistémicos são muito efetivos, 
porém sua interrupção determina, em geral, recidiva 
das lesões. 
ERITEMA ANULAR FAMILIAR 
Existem formas familiares, de herança autossômica 
dominante, que se iniciam em geral em idades mais 
precoces e, às vezes, se acompanham de anomalias 
congênitas. As lesões são idênticas às descritas para a 
forma não familiar e surgem dias após o nascimento. 
As lesões são mais transitórias, mas persistem anos. 
Alguns casos representam mànifestações de lúpus eri-
tematoso. 
ERITEMA CRÔNICO MIGRATÓRIO 
Considerado como manifestação da borreliose (ver 
Capítulo 39). 
ERITEMA ANULAR REUMÁTICO 
(ERITEMA MARG!NATUM) 
É uma lesão específica de febre reumática, que ocor-
re em 10% dos casos desta enfermidade, sendo mais 
freqüente quando ocorre envolvimento cardíaco. 
PATOGENIA 
Provavelmente, uma reação imune ao estreptococo 
beta-hemolítico do grupo A é responsável pelo desen-
cadeamento da doença. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
No início das manifestações da febre reumatica, 
surgem lesões eritematosas anulares que se dissemi-
nam rapidamente, em horas. Além das lesões anu-
lares, podem ocorrer lesões policíclicas. As margens 
das lesões podem ser edematosas, elevadas (eritema 
marginatum). As lesões ocorrem mais freqüentemen-
te no tronco, especialmente nas regiões axilares e nos 
membros. Ocasionalmente, surgem também no dorso 
das mãos e face. A erupção, usualmente, precede as 
lesões articulares. 
Às vezes, as lesões de eritema marginatum se 
acompanham de outra manifestação dermatológica da 
febre reumática caracterizada por pequenos nódulos 
subcutâneos indolores lo~alizados nas saliências ósseas 
e tendões, particularmente face posterior do couro ca-
beludo e saliências ósseas da coluna que habitualmen-
te regridem espontaneamente após semanas. 
HISTOPATOLOGIA 
Há infiltrado inflamatório perivascular de linfó-
citos e neutrófilos em torno a vasos dilatados, sem 
vasculite verdadeira. 
DIAGNOSE 
Clínica, histopatológica e através dos exames la-
boratoriais para febre reumática. Na diagnose dife-
rencial, considerar eritema anular centrífugo, lúpus 
eritematoso, urticária, exantemas infecciosos e exan-
tema da artrite reumatóide juvenil, que consiste de 
pequenas lesões maculosas e papulosas, eritematosas, 
não pruriginosas, que atingem o tronco, membros e 
face, sem caráter migratório e que acometem cerca de 
25% dos doentes, particularmente meninos. 
ERITEMA GYRATUM REPENS 
É um eritema persistente, considerado como mar-
cador de câncer visceral (ver Capítulo 83). 
DOENÇA DE KAWAS AKI 
É uma vasculite aguda multissistêmica, que, em 
geral afeta crianças com menos de 5 anos de idade, 
com pico de incidência entre 1 O e 11 meses. A cau-
sa não é conhecida, ainda que toxinas estafilocócicas 
ou estreptocócicas tenham sido apontadas como par-
INFLAMAÇÕES NÃO-INFECCIOSAS 
tic1pantes do processo etiopatogemco. A doença foi 
primeiramente relatada no Japão em 1967 por T. Ka-
wasaki e, a partir de 1976, foi reportada nos Estados 
Unidos. No Japão, a incidência da doença é de 5.000 
a 6.000 casos por ano, com aproximadamente 67 ca-
sos por 100.000 crianças abaixo de 5 anos. 
PATOGENIA 
A causa não é conhecida ainda que se atribua im-
portância a agentes infecciosos como desencadeantes 
do processo, inclusive tendo sido descritos surtos 
epidêmicos da doença. A doença envolve reatividade 
do sistema imune com aumento de linfócitos T e B 
ativados, infiltrado de mononucleares e aumento de 
produção de citoquinas. Toxinas bacterianas e supe-
rantígenos de estafilococos e estreptococos têm sido 
sugeridos como participantes da ativação do sistema 
imune na doença. 
MAN 1 FESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os seguintes sintomas ou sinais dermatológicos 
são importantes para a diagnose. 
1. Febre de causa indeterminada, com duração de 5 
ou mais dias, ocorre em 95% dos casos.Trata-se 
de febre alta, 38 a 40ºC que dura 1 a 2 semanas. 
Quanto maior a duração da febre maior será a 
possibilidade de ocorrerem lesões cardíacas. 
2. Congestão conjuntiva! bilateral ocorre precoce-
mente em 87 a 90% dos casos. Não é verdadeira 
conjuntivite, não havendo secreção, mas apenas 
vasodilatação e vasocongesrão das conjuntivas. 
3. Alterações do ldbio e cavidade oral ocorrem em 85 
a 95% dos casos. Os lábios apresentam-se aver-
melhados, secos e fissurados. As mucosas oral e 
faríngea apresentam eritema difuso. 
4. Linfadenomegalias não supurativas dos línfonodos 
cervicais ocorrem em 60 a 70% dos enfermos. 
São linfonodos de 1,5 a 5 cm de tamanho, con-
sistência firme e dolorosos. Eventµalmente a lin-
fadenomegalia pode ser unilateral. 
5. Exantemas cutâneos polimorfos ocorrem em 85 a 
90% dos casos e podem ser de aspecto muito 
variado, morbiliforme, máculo-papuloso, escar-
latiniforme, urticariforme ou eritema polimor-
fo-símile podendo inclusive estas várias formas 
coexistir. São de duração variável de 1 dia a se-
manas e localizam-se mais comumente no tronco 
e extremidades. 
869 
870 
DERMATOLOGIA 
6 Alterações das extremidades ocorrem em 90 a 95% 
dos casos. Conjuntamente aos exantemas, apa-
rece eritema palmo-plantar, com edema às vezes 
bastante intenso. Após 1 ou 2 semanas inicia-se 
descamação que se inicia caracteristicamente en-
tre as unhas e as polpas digitais disseminando-se 
para as regiões palmares e plantares. Podem sur-
gir nas unhas sulcos transversos de Beau. 
Além desses seis sinais fundamentais, podem exis-
tir lesões sistêmicas decorrentes da vasculite, náuseas, 
vômitos e dores abdominais, diarréia, obstrução in-
testinal, hepatite e pancreatite. Em 30% dos doentes 
desenvolvem-se artralgias ou artrites de mãos, joelhos 
e tornozelos. Pode haver cistite e inflamação do meato 
uretral e meningites assépticas. 
A complicação sisrêmica mais importante é re-
presentada pelas lesões cardiovasculares que podem 
desenvolver-se em cerca de 25% dos doentes não tra-
tados. As primeiras alterações cardíacas ocorrem nos 
primeiros 1 O dias da doença sob a forma de endo-
cardite, miocardite e pericardite. Alterações coronárias 
sob a forma de aneurismas são observadas em 20% de 
todos os doentes após 1 a 3 meses de doença e destes 
metade tem o processo involuído após 6 a 18 meses. 
Somente pequena parte dos doentes com lesões rema-
nescentes terá lesões graves que poderão determinar 
disfunção cardíaca, infartos ou mesmo morte súbita. 
Raros doentes desenvolvem aneurismas coronários gi-
gantes que irão produzir tromboses e doença cardíaca 
isquêmica. 
H ISTOPATOLOGIA 
Na pele, o quadro é inespecífico, com vasodilata-
ção e infiltrado perivascular linfo-hisriocirário. 
DIAGNOSE 
É estabelecida pela presença de, pelo menos, 5 
dos 6 sinais principais ou quando estão presentes 
quatro desses sinais mas existam lesões coronaria-
nas. Na diagnose diferencial, devem ser afastadas as 
doenças infecciosas exantemáticas bacterianas, virais 
e por riquétsias, além das erupções medicamentosas, 
especialmente o eritema polimorfo e a síndrome de 
Stevens-Johnson. 
TRATAMENTO 
Consiste na administração de imunoglobulina en-
dovenosa, sendo preferível o esquema de 2 g/kg em 
infusão única de 10 horas, pois os resultados, no que 
diz respeito à involução do quadro e prevenção de 
lesões coronarianas, é superior ao esquema clássico de 
400 mg/kg em 4 a 5 dias. Associadamente, adminis-
tra-se aspirina, 30 a 50 mg/kg/dia nos primeiros 10 
dias, reduzindo-se, depois, para 3 a 5 mg/kg/ dia. 
SARCOIDOSE 
Sarcoidose é uma doença inflamatória, de etiologia 
desconhecida, que apresenta quadro histopatológico 
específico, representado por granulomas de células 
epitelióides. É afecção sistêmica que atinge a pele e 
outros órgãos como pulmões, linfonodos, olhos, baço, 
fígado e ossos, afetando adultos de ambos os sexos, 
com dois picosde incidência, entre os 25 e 35 anos 
e entre os 45 e 65 anos. Sua ocorrência é variável de 
acordo com cada país. Entre nós é rara, sendo mais 
freqüente em países setentrionais. Nos Estados Uni-
dos é freqüente, especialmente entre os negros. 
PATOGEN I A 
A etiologia da sarcoidose permanece desconheci-
da. Sabe-se que na sarcoidose há aumento e ativação 
de células T tipo THl nas áreas de inflamação. Es-
tas células expressam receptores para IL-2 em maior 
quantidade, bem como secretam IL-2, interferon-y e 
TNFa, o que resulta em estímulo para as células B 
com conseqüente hipergamaglobulinemia. Além dis-
so, as células T ativadas produzem fator quimiotático 
para os monócitos que são atraídos para os tecidos 
inflamados, resultando linfopenia periférica que expli-
ca a anergia que se observa a antígenos de memória 
(candidina, tricofirina e tuberculina) na maioria dos 
doentes de sarcoidose. O antígeno responsável pela 
GRANULOMAS 
NÃO-INFECCIOSOS 
ativação das células T é desconhecido, considerando-
se a possibilidade de auto-antígeno, e, neste caso, a 
sarcoidose seria uma doença auto-imune ou de antí-
geno exógeno, particularmente um agente infeccioso. 
São antigas as discussões relativas às relações sarcoido-
se-tuberculose, em função de assinalar-se maior inci-
dência de tuberculose em doentes de sarcoidose e de 
observações epidemiológicas que registram aumento 
da sarcoidose paralelamente à diminuição da incidên-
cia de tuberculose. Realmente, em alguns doentes, por 
PCR, encontram-se seqüências de DNA de mico-
bactérias em tecido pulmonar, no sangue periférico, 
em tecido cerebral e na pele. Por outro lado, a admi-
nistração de corticosteróides a doentes de sarcoidose 
não produz disseminação de micobactérias, o que de-
põe contra esta hipótese de infecção micobacteriana. 
Existem aparentemente fatores genéticos determinan-
tes desta peculiar resposta própria da sarcoidose regis-
trando-se freqüência aumentada de HLA-1, HLA-B8, 
HLA-D R3 e polimorfismos do gene codificador da 
angiotensina convertase. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Há duas formas de sarcoidose, uma aguda ou su-
baguda e outra crônica. Na forma aguda ou subaguda, 
o quadro é de eritema nodoso, com febre, adenopatia 
872 
DERMATOLOGIA 
hilar e, eventualmente, linfonodos cervicais, poliartri-
te e uveíte anterior aguda. Na forma crônica, há lesões 
cutâneas em cerca de 25% dos casos, sendo estas, ex-
cepcionalmente, a única manifestação. As lesões cutâ-
neas são muito mais freqüentes nas mulheres. 
As principais manifestações cutâneas da sarcoidose 
são: 
• Eritema nodoso. É a manifestação inespecífica 
mais comum na sarcoidose. Ocorre nas formas 
agudas e subagudas da enfermidade, sendo mais 
freqüente em mulheres jovens e 50% dos casos 
acompanham-se de febre, mal-estar e artralgias. 
O eritema nodoso acompanhado de febre, ade-
nopatia hilar, poliartrite migratória, constitui a 
síndrome de Lofgren. 
• Lúpus pérnio. É a mais característica manifestação 
cutânea da sarcoidose, atingindo predominante-
mente mulheres e, nestas, particularmente as 
porções centrais da face: o nariz, as orelhas e os 
lábios, sob a forma de lesões eritêmato-papulo-
sas de cor vermelho-violácea, com telangiectasias 
(Figura 54.1). 
F1~. 54. 1. Sarcoidose. Lúpus pérnio. Placa papulosa eritematosa no 
nanz. 
• 
• 
Lesões em placas. São placas anulares, infiltradas, 
violáceas, de cemro arr6fico regressivo com telan-
giectasias (angiolup6ide), que localizam-se mais 
freqüentemente, de modo simétrico, na face, dor-
so, nádegas e membros inferiores (Figura 54.2). 
Lesões mdculo-papulosas. São lesões disseminadas, 
isoladas ou agrupadas constituídas por pápulas 
liquen6ides ou pequenos nódulos de coloração 
vermelho-acastanhada que, à vitropressão, tor-
nam-se amarelados (cor de geléia de maçã). As 
áreas preferencialmente acometidas são a face, 
particularmente as pálpebras, regiões periorbitá-
rias, sulco naso-labial e dorso (Figura 54.3). 
F1G. 54.2. Sarcoidose. Placa anular de bordas infiltradas e centro 
atrófico. 
F1G. 54.3. Sarcoidose. Lesões pápulo-nodulares em placa na região 
infraorbitária. 
• 
• 
Nódulos subcutâneos (sarcoidose de Darier-Roussy). 
São nódulos subcutâneos indolores em geral re-
cobertos por pele de aspecto normal localizados 
no tronco e pernas. 
Lesões cicatriciais sarcoídeas. Cicatrizes resultan-
tes de traumatismos ou biopsias podem assumir 
aspecto sarcoídeo, isto é, sofrem infiltração, tor-
nando-se eritêmaro-acastanhadas e amareladas à 
vitropressão. 
Existem apresentações clínicas atípicas muito raras 
representadas por eritrodermia, formas ictiosiformes, 
formas atróficas, formas ulceradas, formas verrucosas, 
formas psoriasiformes, alopecia, lesões hipopigmen-
tadas constituídas por p\acas hipocrômicas levemen-
te infiltradas e ainda lesões simuladoras de eritema 
polimorfo. 
• 
• 
Lesões ungueais. Pode haver hiperconvexidade 
das unhas, hiperqueratose subungueal e onicó-
lise. 
Lesões mucosas. Pode haver acometimento da mu-
cosa oral, gengival, palato e também das glându-
las salivares. 
As manifestações extracutâneas da sarcoidose são 
predominantes no quadro clínico e múltiplos órgãos 
podem ser acometidos: 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Pulmões. Apresentam desde linfadenopatia hilar 
bilateral isolada ou associada a infiltrados paren-
quimatosos no pulmão até infiltrados isolados e 
fibrose pulmonar intensa. Estas alterações deter-
minam o aparecimento de dispnéia, tosse e dor 
torácica. 
Olhos. A lesão mais comum é a uveíte granulo-
marosa, que pode ser aguda ou crônica. 
Linfonodos. São mais acometidos por linfadeno-
megalia discreta, não dolorosa e móvel, os lin-
fonodos cervicais, axilares, epitrocleares e ingui-
na1s. 
Hepatoesplenomegalia. Pode ocorrer pela presença 
de granulomas no fígado e baço. 
Trato gastrintestinal. É acometido menos freqüen-
temente. Podem ocorrer lesões no esôfago, estô-
mago e intestino, por vezes sendo necessária a 
diagnose diferencial com a ileíte de Crohn. 
Aparelho cardiovascular. Podem ocorrer granulo-
mas miocárdicos que podem provocar arritmias, 
insuficiência cardíaca, alterações valvulares e in-
fartos. 
• 
GRANULOMAS NÃO-INFECCIOSOS 
Sistema osteoarticular. Artrites de joelhos, torno-
zelos, cotovelos, punhos e pequenas articulações 
podem ocorrer na sarcoidose, simulando doen-
ças reumáticas. Podem ocorrer lesões ósseas cís-
ticas, particularmente nas falanges, produzindo 
às vezes o aparecimento de "dedos em salsicha" 
(Figura 54.4). 
Outros acometimentos s1stem1cos são menos co-
muns: renal, de glândulas salivares, do trato respirató-
rio superior, da hipófise, tireóide, paratireóide e adre-
nais e mesmo do sistema nervoso central com lesões 
dos nervos cranianos e hipotálamo. 
A associação - aumento das parótidas, febre, uveíte 
anterior e paralisia de nervos cranianos, habitualmen-
te do nervo facial, constitui a síndrome de Heerfordt-
Waldenstromm. 
Há certa associação entre os tipos de manifestação 
cutânea e lesões viscerais. O eritema nodoso é mais 
freqüente em mulheres dos 20 aos 40 anos, no perío-
do pós-puberdade, na gravidez, e pós-parto e costuma 
acompanhar as adenopatias mediastinais da sarcoido-
se. O lúpus pérnio associa-se a lesões sarcoídeas do 
trato respiratório superior (50%) e lesões pulmonares 
(75%). É um indicador de sarcoidose fibrótica crô-
nica associando-se com freqüência a lesões fibróticas 
crônicas de pulmão, ossos, linfonodos e uveíte crôni-
ca. As formas em placa mais comumente se associam 
a fibrose pulmonar, cistos ósseos, linfadenopatias e 
uveíte. As formas máculo-papulosas ocorrem parale-
lamente a uveíte aguda, linfadenopatias periféricas e 
aumentos da parótida. 
F 1G. 54.4. Sarcoidose osteoarticular. "Dedos em salsicha" por cistos 
ósseos nas falanges. 
873 
874DERMATOLOG IA 
Existe uma forma clínica de sarcoidose própria de 
crianças abaixo dos 4 anos de idade caracterizada por 
lesões cutâneas, alterações oculares e lesões articulares. 
Lesões pulmonares normalmente não estão presentes 
mas podem surgir tardiamente. As lesões cutâneas são 
pequenas pápulas eritêmato-acastanhadas, freqüente-
mente disseminadas, que evoluem em surtos e que na 
involução podem deixar cicatrizes. A uveíte anterior 
pode provocar evolutivamente cegueira e as lesões ar-
ticulares ocorrem em cerca de 60% destes doentes e 
se caracterizam por edema não doloroso que confere 
aspecto fusiforme aos dedos e punhos. 
H ISTOPATOLOG I A 
O granuloma sarcoídeo caracteriza-se por acúmu-
los de células epitelióides, por gigantócitos raros ou 
ausentes, sem halo linfocitário (granulomas desnudos) 
ou rodeado por estreita faixa de células linfóides. Os 
granulomas sarcoídeos são nitidamente delimitados, lo-
calizam-se na porção média ou inferior da derme e não 
há necrose central. As colorações para fibras reticulares 
mostram fina rede de fibrilas argirofílicas que se torna 
mais densa nas áreas marginais. Podem ser observados 
corpos de inclusão no interior das células gigantes, os 
corpos asteróides, que são estruturas lamelares de com-
plexos protéicos impregnados por carbonato de cálcio. 
DIAGNOSE 
A diagnose de sarcoidose deve ser confirmada atra-
vés do exame histopatológico, exame radiológico pul-
monar e ósseo e, pela negatividade das colorações e 
culturas para microrganismos produtores de infecções 
granulomatosas. Outros achados laboratoriais impor-
tantes e sugestivos de sarcoidose expressam depressão 
da imunidade celular, característica imunológica fun-
damental na sarcoidose. Há linfopenia com diminui-
ção da relação linfócitos T helper e T supressores por 
aumento dos linfócitos T supressores. Há evidências 
de exacerbação da imunidade humoral, aumento das 
imunoglobulinas, IgA, IgM, IgG e presença de imu-
nocomplexos circulantes. A taxa CD 4/CD8 > 3,5 é 
sugestiva de sarcoidose. 
Importante ainda na diagnose é o teste de Kwein, 
que consiste na injeção intradérmica de 0,1 ml de sus-
pensão de tecido sarcoídeo, obtido de baço ou linfo-
nodo com sarcoidose, e que é lido por exame histopa-
tológico após 6 a 8 semanas. O encontro de infiltrado 
de células epitelióides indica a positividade do teste, o 
que ocorre em cerca de 90% na sarcoidose. 
O diagnóstico radiográfico da sarcoidose é feito 
pelo estudo radiológico do tórax. Por outro lado, o 
exame de escaneamento com o Gálio 67 (Ga67) pode 
demonstrar o aspecto de sinal de "panda" e/ou "lam-
bda" na face e no tórax, respectivamente, o que pode 
auxiliar e complementar outros exames diagnósticos. 
O sinal de "pandà' é o aspecto imagenológico de um 
"urso pandà' determinado pela captação do Ga67 pe-
las glândulas lacrimais e parótidas com granulomas 
sarcoídeos. O sinal de "lambdà' é dado pela absorção 
do Ga67 pelos linfonodos hilares pulmonares aumen-
tados que formam a letra grega À (lambda). 
As lesões cutâneas da sarcoidose nodular podem 
ser visualizadas na captação do Ga67, porém o diag-
nóstico diferencial deve ser feito com infecções fúngi-
cas profundas e micobacterianas, bem como linfomas 
cutâneos. 
Na sarcoidose pode ocorrer também hipercalcemia 
por aumento da absorção intestinal de cálcio. Em 
60% dos casos de sarcoidose há aumento de enzima 
conversora de angiotensina por produção ao nível das 
células epitelióides nos granulomas. O teste é mais 
útil no acompanhamento evolutivo da doença do que 
na diagnose, pois é falso-negativo em 40% e falso-
positivo em 10% dos doentes. 
A diagnose diferencial das lesões cutâneas da sar-
coidose deve ser feita com as infecções granulomato-
sas como tuberculose, sífilis, hanseníase tuberculóide, 
leishmaniose tegumentar e blastomicose, sendo que, 
na hanseníase tuberculóide, a alteração da sensibilida-
de é fundamental para a diagnose. 
TRATAME N TO 
No tratamento da sarcoidose devem-se considerar 
as duas formas, aguda ou subaguda e crônica. A for-
ma aguda ou subaguda pode evoluir espontaneamente 
para a cura, podendo-se adminiscrar drogas antiinBa-
matórias como a oxifenilbutazona e eventualmente 
corticóide. Nas formas crônicas emprega-se corticói-
de por via sistêmica de acordo com as localizações 
da moléstia, nas doses de 20 a 40 mg de prednisona 
por dia, em doses fracionadas, e após regressão das 
lesões, tenta-se a menor dose de manutenção possí-
vel, de preferência em regime de dias alternados. Para 
as lesões cutâneas, pode-se usar corticóide tópico ou 
por infiltrações semanais com acetonido de triamci-
nolona, nas concentrações de 2 a 5 mg/ml. Se houver 
contra-indicação ao uso de corticóide, pode-se usar a 
oxifenilbutazona ou cloroquina. Esta última é par ti-
cularmente útil no tratamento do lúpus pérnio e da 
fibrose pulmonar, na dose inicial de 250 a 500 mg/ 
dia. Também pode ser utilizada a hidroxicloroquina 
na dose de 200 a 400 mg/dia. Os antimaláricos po-
dem ser usados associadamente aos corricosteróides 
no sentido de diminuir as doses desta medicação ne-
cessárias ao controle do quadro. 
Outras drogas que podem eventualmente ser uti-
lizadas são os imunossupressores dos quais o que 
propicia melhores resultados é o metotrexato. Podem 
ser empregados o clorambucil e a azatioprina. Fo-
ram também empregados, com resultados variáveis: 
colchicina; talidomida (50 a 300 mg/dia); alopuri-
nol (1 00 a 300 mg/dia); minociclina (200 mg/dia); 
isotretinoína (1 mg/kg/ d ia); e, mais recentemente, 
existem relatos da utilização de agentes biológicos, 
particularmente o infliximab, anticorpo monoclonal 
IgG 1 anti-TNFa. 
Pode ser considerada a possibilidade de retirada 
cirúrgica de pequenas lesões ou de lesões ulceradas. 
GRANULOMA ANULAR 
Dermatose benigna, de causa desconhecida, carac-
terizada por pápulas dérmicas necrobióticas com in-
filtrado inflamatório granulomatoso, confluentes, em 
configuração geralmente anular. 
P A T OGENI A 
A causa do granuloma anular é desconhecida mas 
admite-se que possa representar reação imune a vários 
antígenos, vírus, fibras colágenas e elásticas alteradas, 
antígenos da saliva de insetos ou microrganismos intro-
duzidos por artrópodes, desde que registram-se casos 
surgidos após picadas de insetos, teste tuberculínico, 
infecções virais inclusive por EBV, HIV e herpes zos-
ter. Ainda que não se detecte vasculite leucociroclásica, 
é possível qLte possa se produzir vasculite, levando à 
necrobiose do colágeno por formação de imunocom-
plexos e por liberação de mediadores autotóxicos ou 
por mecanismos não imunes, como excesso de ligação 
do fator VIII às paredes vasculares, com posterior lesão 
vascular, depósito de imunorreagentes e surgimento de 
infiltrado inflamatório. Esta hipótese é levantada pela 
descrição da presença de antígenos relacionados ao fa-
tor VIII da coagulação, em doentes com granuloma 
anular disseminado. Admite-se predisposição genética 
pelo relato em gêmeos, por casos familiares e maior 
freqüência do HLA Bw35 e HLA-A29 em doentes 
com granuloma anular disseminado. 
GRANU L O MAS N ÃO- I NFECC IOSOS 
M A NIFEST AÇÕ ES CLÍNICAS 
Caracteriza-se por elementos pápulo-nodulares, 
da cor da pele ou rosados, que tendem a se agru-
par formando anéis ou arcos de círculos. Pode haver 
uma única lesão, mas geralmente há várias, que se 
localizam habitualmente no dorso dos dedos, mãos e 
pés, podendo ocorrer também nos antebraços, braços, 
pernas e coxas (Figuras 54.5 e 54.6). A afecção é 
crônica, benigna e não pruriginosa, podendo involuir 
espontaneamente, em geral nos primeiros dois anos 
da doença. Existem formas atípicas menos caracterís-
ticas - formas perfurantes, micropapulosas, nas quais 
se observa ligeira umbilicação central exigindo diag-
nóstico diferencial com verruga plana e líquen nítido(Figuras 54.7 a 54.9). Ocorrem mais freqüentemente 
nas mãos e dedos. Formas nodulares podem ocorrer 
e se apresentam como nódulos subcutâneos recober-
tos por pele normal exigindo diagnóstico diferencial 
com nódulos reumáticos - é o chamado Granuloma 
Anular Profundo. O corre mais freqüentemente nas 
pernas, nádegas, pulsos e dedos das mãos, pés, face e 
couro cabeludo de crianças e jovens. 
• 
F1G. 54.5. Granuloma anular. Lesão anular com borda papulosa. 
F1G. 54 .6. Granuloma anular. Lesão anular com borda papulosa e 
centro deprimido na mão. 
875 
876 
DERMATOLOGIA 
F1 G. 54.7. Granuloma anular. Forma micropapulosa. Micropápulas 
umbilicadas no dorso dos dedos e na mão. 
Em 15% dos casos, particularmente em adultos, 
ocorrem formas disseminadas de granuloma anular. 
Toda a superfície corpórea pode ser acometida, mas 
as lesões atingem particularmente o tronco, pesco-
ço e superfícies de extensão dos cotovelos. As lesões 
podem ser tipicamente anulares ou apenas papulo-
sas. Alguns casos relacionam-se com exposição solar 
e observa-se esporadicamente associação com diabe-
tes mellitus, sendo necessário diagnóstico diferencial 
com sífilis, sarcoidose e líquen plano anular. Existem 
descrições de casos associados a rumores sólidos, lin-
fomas Hodgkin e não Hodgkin e a micose fungóide 
granulomatosa. Nestas condições, o granuloma anular 
associado se expressa através de lesões atípicas com le-
sões dolorosas em localizações pouco freqüentes como 
regiões palmares e planeares. O granuloma anular 
também pode localizar-se em cicatrizes de zoscer e é 
observado em doentes infectados pelo HIV Existem 
ainda formas eritematosas arciformes semelhantes ao 
eritema polimorfo ou eritema anular centrífugo, que 
ocorrem principalmente no tronco. 
F1G. 54-8. Granuloma anular. Micropápulas umbilicadas. 
F1G. 54-9. Granuloma anular. Forma 
disseminada. Múltiplas lesões anulares. 
A doença ocorre mais freqüentemente em crianças 
e mulheres. ' 
H ISTOPATOLOGIA 
O quadro hiscopacológico é sugestivo com áreas de 
necrobiose do colágeno na derme superior e média em 
corno das quais há infiltrado em paliçada compacto, 
constituído por histiócitos, linfócitos e fibroblastos. 
Em alguns casos, a imunofluorescência direta re-
vela presença de C3, IgM e fibrinogênio nos vasos 
dérmicos e na junção dermo-epidérmica. 
D I AGNOSE 
Nas formas clássicas, a diagnose é simples, nas 
formas adpicas e disseminadas, é imprescindível a 
diagnose hisroparológica. Os diagnósticos diferenciais 
devem compreender outras lesões anulares: eritema 
anular centrífugo, eritema crônico migratório, placas 
anulares de micose fungóide, líquen plano anular, lar-
va migrans. Outras lesões granulomatosas devem ser 
afastadas: tuberculose, sarcoidose, necrobiose lipoídi-
ca. As formas papulosas devem ser diferenciadas dos 
xantomas .. picádas de inseto, histiocitoses, amiloidose 
nodular, eritema elevatum diutinum. As formas arci-
formes devem ser diferenciadas da sífilis tardia, larva 
migrans, eritema polimorfo e LE subagudo. As formas 
profundas exigem diferencial com nódulos reumatói-
des, nódulos da febre reumática e sarcoidose. As for-
mas perfurantes devem ser distinguidas da foliculite 
perfurante, elastose perforans e doença de Kyrle. 
TRATAMENTO 
O tratamento das les~es de granuloma anular con-
siste na injeção intralesional de triamcinolona-aceto-
nido. Curativo tópico oclusivo com pomada de corti-
cóide é menos efetivo. 
Outro recurso é a crioterapia com aplicação na 
lesão de neve carbônica ou nitrogênio liquido. Fato 
reconhecido de longa data é que a biopsia da lesão 
produz, às vezes, o seu desaparecimento. Foram des-
critas associações da forma disseminada de granuloma 
anular com diabetes mellitus e verminoses, que devem 
ser excluídas. Nas formas disseminadas de granulo-
ma anular, a administração sistêmica de corticóide é 
efetiva, sendo também indicados o DOS e, eventual-
mente, clorambucil, antimaláricos, hidroxicloroquina 
(6 mg/kg/dia), cloroquina (3 mg/kg/dia), nicotinami-
da (500 mg 3 vezes ao dia), isotretinoína (0,5 a 0,75 
mg/kg/dia), ciclosporina (3 a 4 mg/kg/dia) e pentoxi-
filina ( 400 mg 3v ezes ao dia). 
GRANULOMA ACTÍNICO 
São lesões tipo granuloma anular, localizadas nas 
áreas expostas e nas quais há formação de granuloma 
e destruição de fibras elásticas. Ocorre predominante-
mente em mulheres. 
PATOGEN IA 
É desconhecida, parecendo relacionar-se a altera-
ções actínicas da pele exposta, que levariam à elasto-
rexe com indução à formação de granulomas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Lesões idênticas às do granuloma anular, geralmen-
te de maiores dimensões, em número variável. Surgem 
GRANULOMAS NÃO-INFECCIOSOS 
em pele actinicamente lesada, face, pescoço, parte supe-
rior do tronco, braços, dorso das mãos e pernas. Já se 
registrou associação com diabetes (Figura 54.10). 
H ISTOPATOLOGIA 
Encontram-se alterações próprias da elastose solar 
com material elastótico em meio ao granuloma. Por 
vezes, no interior de macrófagos e células gigantes, 
observam-se restos de fibras elásticas. 
DIAGNOSE 
O aspecto de granuloma anular e a topografia em 
áreas expostas sugerem a diagnose que deve ser con-
firmada histopatologicamente. 
Na diagnose diferencial, devem ser considerados o 
líquen plano actínico, o granuloma anular clássico, a 
sarcoidose e a sífilis. 
TRATAMENTO 
As mesmas condutas terapêuticas empregadas no 
granuloma anular associadas a medidas de fotoprote-
ção, crioterapia, laserterapia, eletrocirurgia, dermoa-
brasão e exérese cirúrgica. 
F1G. 54. 1 o. Granuloma actínico. Lesão anular de bordas papulosas em 
área exposta (face). 
877 
878 
DERMATOLOGIA 
NECROBIOSE LIPOÍDICA 
Esta dermopatia consiste em áreas de degeneração 
do colágeno com eventual depósito secundário de lí-
pides. Ocorre em 0,3% dos diabéticos e, em dois ter-
ços dos doentes, há associação com diabetes mellitus, 
mais freqüentemente do tipo I. 
PATOGENIA 
É desconhecida. Aparentemente, as alterações his-
topatológicas de caráter granulomatoso são secundá-
rias a alterações do colágeno dérmico. Admite-se a 
possibilidade das alterações do colágeno ocorrerem 
como conseqüência de alterações vasculares pois 
sempre ocorrem alterações arteriolares nas áreas de 
degeneração do colágeno e estas alterações vascula-
res estariam ligadas ao diabetes. Admite-se, ainda, a 
possibilidade do aumento na agregação plaquetária 
atuar como desencadeante dos fenômenos vasculares. 
Demonstra-se a presença de imunoglobulinas, frações 
C3 e C4 do complemento nos vasos, mas não há evi-
dências de mecanismos imunes definidos na gênese 
do processo. 
MANI FESTAÇÕES CLÍN ICAS 
A doença ocorre em qualquer idade sendo mais 
freqüente em adultos de meia-idade sendo três vezes 
mais comum nas mulheres em relação aos homens. As 
lesões localizam-se caracteristicamente nas superfícies 
anteriores e laterais da porção inferior das pernas, uni 
ou bilateralmente, mas, em cerca de 15% dos casos, 
as lesões ocorrem também em outras regiões especial-
mente antebraços, dorso das mãos e, eventualmente, 
couro cabeludo. Caracterizam-se por uma ou mais 
placas de cor violácea na periferia e amareladas no 
centro, bem demarcadas. Após algum tempo, há cres-
cimento centrífugo lento, com involução central. O 
aspecto da superfície é atrófico ou esclerodermiforme, 
podendo chegar a ulceração. Chamam a atenção as 
telangiectasias da superfície da lesão (Figura 54.11). 
O curso é crônico, ocorrendo, em raros casos, re-
gressão espontânea. 
H ISTOPATOLOGIA 
O exame histopatológico revela áreas de degene-
ração do colágeno da derme, alterações vasculares e 
infiltrado inflamatório composto de linfócitos, his-
riócitos e fibroblastos e, ocasionalmente, células epi-
telióides e gigantócitos tipo corpo estranho. Podeser 
difícil a diferenciação histopatológica com granuloma 
anular. 
DIAGNOSE 
É clínica, corroborada pelo exame histopatológi-
co, devendo ser considerados na diagnose diferencial 
granuloma anular, esclerodermia em placas, sarcoido-
se, paniculites, infecções granulomatosas, hanseníase, 
micoses profundas, lipodermatoesclerose e, particular-
mente nas lesões ulceradas, sífilis tardia. 
F1G. 54. 1 1 . Necrobiose lipoídica. Placas com áreas amareladas e centro 
atrófico no membro inferior. 
T RATAMENTO 
Não existe tratamento satisfatório. Quando da 
presença de diabetes, este deve ser controlado, em-
bora, aparentemente, o controle do diabetes não 
influencie o quadro de necrobiose lipoídica. Podem 
ser empregados os corticosteróides topicamenre em 
curativos oclusivos e, eventualmente, através de infil-
trações inrralesionais. Existem relatos da utilização de 
corticosteróides sistêmicos por algumas semanas em-
bora, na presença de diabetes, o quadro metabólico 
geral possa piorar. Agentes que diminuem a adesivida-
de plaquetária, aspirina em doses baixas - 3,5 mg/kg 
cada 48 horas, e dipiridamol 225 mg/dia - podem ser 
tentados. Em lesões ulceradas, pode ser útil peróxido 
de benzoíla a 1 O ou 20o/o após limpeza com soro fi-
siológico. Outras drogas que podem ser tentadas são 
a nicotinamida, a clofazimina, a pentoxi.6.lina, a nia-
cinamida o estanozolol e a ciclosporina. Em casos ex-
cepcionais, ulcerados, pode ser feita a exerese cirúrgica 
com enxertia. 
Atualmente, tende-se a considerar a granulomacose 
disciforme de Miescher variante da necrobiose lipoí-
dica em doentes não diabéticos. Clinicamente, apre-
senta-se como placa de limites nítidos, ligeiramente 
elevados, circular ou policíclica, que evolui para atro-
fia, com localização mais freqüente em tronco, parede 
abdominal, coxas e braços. 
NÓDULOS REUMATÓJDES 
O aparecimento de nódulos subcutâneos é rela-
tado em 20% dos doentes de artrite reumatóide. O 
tamanho pode atingir até 2 centímetros e ocorrem 
particularmente em áreas submetidas a pequenos e 
repetidos traumatismos, face ulnar nos antebraços e 
cotovelos e menos freqüentemente dorso das mãos, 
joelhos, tornozelos, escápula, sacro, nádegas e ore-
lhas. Apresentam-se como nódulos duros, de locali-
zação subcutânea ou dérmica e podem ulcerar-se em 
conseqüência de traumatismos, pressão, fenômenos 
isquêmicos de vasculite, podendo, nestes casos, haver 
infecção bacteriana secundária. Podem ocorrer inclu-
sive em órgãos internos como o pulmão e o coração 
e também nos músculos. 
H ISTOPATOLOGI A 
O aspecto hiscopatológico é característico com uma 
área central de necrose fibrinóide envolta por halo de 
GRANULO MAS N Ão-1 N FECC I OSOS 
histiócitos. O cracamenco é o da doença sistêmica. Os 
nódulos reumatóides devem ser distinguidos dos nó-
dulos reumdticos que ocorrem na febre reumática em 
cerca de 30% dos doentes. São nódulos subcutâneos 
múltiplos de cerca de 0,5 cm de diâmetro, localizados 
junto a saliências ósseas, articulações metacarpo-falân-
gicas, cotovelos, epicôndilos e região occipital. Outra 
diagnose diferencial a ser considerada é o granuloma 
anular profundo. 
Histopatologicamente, há necrose fibrinóide e es-
pessamento das paredes vasculares com infiltrado lin-
focitário muito discreto e a paliçada de histiócitos e 
fibroblascos é muico menos evidente do que nos nó-
dulos reumatóides. 
GRANULOMA GLÚTEO INFANTIL 
É afecção que ocorre em crianças com dermatite 
de fraldas, submetidas a tratamento tópico com cor-
ticosteróides potentes. 
P ATOGENIA 
Habitualmente, co-existem o uso de fraldas com 
revestimento plástico e o uso de corticosteróides fluo-
rados potentes, que seriam facores desencadeantes. 
Admite-se a participação da Candida afbicans. Alguns 
aurores consideram tratar-se apenas de resposta inco-
mum à levedura. 
MANI FESTAÇÕES CLÍNICAS 
Em crianças com dermatite de fraldas, indepen-
dentemente da intensidade desta, surgem um ou vá-
rios nódulos ovais eritêmaco-purpúricos nas superfícies 
convexas da pele, poupando as flexuras, e localizados 
na região glútea, genitais, e face interna das coxas. Po-
dem ocorrer lesões pustulosas satélites. Persistem por 
semanas ou até mesmo meses, mas tendem a regredir 
espontaneamente. 
HISTOPATOLOG IA 
Toda a espessura da derme é ocupada por intenso 
infiltrado inflamatório com linfócitos, plasmócitos, 
neutrófilos, eosinófilos e histiócitos, podendo haver 
associadamente proliferação e degeneração fibrinóide 
dos vasos. A epiderme é normal ou mosrra acantose 
com hiperquerarose. As vezes, ao exame histoparo~ 
879 
880 
DERMA T OLOG IA 
lógico, observa-se proliferação vascular intensa que 
lembra o granuloma piogênico ou mesmo o sarcoma 
de Kaposi. 
DIAGNOSE 
Na diagnose diferencial devem ser considerados 
pseudolinfomas, infiltrações leucêmicas, mastocito-
mas, xantogranuloma juvenil, histiocitose de células 
de Langerhans que, no entanto, não têm a predileção 
topográfica exclusiva da região glútea como o granu-
loma glúteo infantil. Às vezes, é necessária a diagnose 
diferencial com sifilóide pós-erosivo de Jacquet. 
T RATAMENTO 
Evitam-se as fraldas com cobertura plástica, faz-
se troca freqüente de fraldas e elimina-se o uso de 
corticóides potentes. Se necessário, substituí-los por 
hidrocortisona e, se existir contaminação com Can-
dida albicans, associam-se medicações específicas to-
p1camente. 
GRANULOMAS DE 
CORPO ESTRANHO 
Proteínas e substâncias estranhas podem ocasionar 
reações inflamatórias na pele, caracterizadas por pápu-
las, nódulos, placas ou tumorações eritêmato-acasta-
nhadas que podem ou não ulcerar-se e que, evoluti-
vamente, podem tornar-se duras em conseqüência de 
fibrose. Podem ainda ocorrer lesões liquenóides, lesões 
tipo granuloma piogênico e lesões fisculosas crônicas. 
Picadas de insetos podem causar lesões pápulo-no-
dulares, usualmente pruriginosas e que, histopatologi-
camente, podem apresentar infiltrados granulomato-
sos. Granulomas de corpo estranho são encontrados 
em tomo de suturas e na introdução na pele de óleos, 
sílica, silicone, zircônio, berílio, amido e corantes. 
P ATOGEN IA 
A resposta inicial à penetração de qualquer tipo 
de corpo estranho na pele é neucrofílica e, por vezes, 
forma-se material purulento que acaba por eliminar 
para o exterior o corpo estranho. Quando o material 
persiste, os neutrófilos são substituídos por monóci-
cos e macrófagos do tecido que fagocitam o material, 
podendo digeri-lo ou não. Os macrófagos ativados 
produzem citoquinas que exercem ação quimiotática 
atraindo mais monócitos e macrófagos. Os macrófa-
gos transformam-se em células epitelióides e podem 
fundir-se originando células gigantes de corpo estra-
nho, estruturando-se desta forma o granuloma. 
HI S T OPATOLOGIA 
Caracteriza-se por granuloma com células epite-
lióides, linfócitos e células gigantes de corpo estranho. 
O material introduzido na pele pode ser observado a 
colorações HE e, às vezes, são necessárias outras co-
lorações como PAS ou mesmo exame por luz polari-
zada. 
• Oleoma. Causado por óleo mineral ou óleos ve-
gerais, usados como veículos para injeções. Cli-
nicamente, há tumorações ou placas endurecidas, 
fistulizadas ou ulceradas, nos locais das injeções 
oleosas (Figura 54.12). O quadro clínico pode 
levar anos para se desenvolver. A histopatologia 
mostra aspecto característico, de largas cavidades, 
comparado à aparência de queijo suíço. O trata-
mento é sintomático, quando não for possível a 
retirada cirúrgica das lesões. 
• Silicone. Quadro símile ao oleoma tem sido des-
crito pelo uso de silicone empregado para cirur-
gia corretiva das mamas e rugas ou modificação 
dos contornos corpóreos. Aparentemente estes 
processos são raros quando do uso de silicone 
puro e ocorreriam mais por utilização de silico-nes não purificados e portanto impróprios para 
estes usos. O quadro se caracteriza por nódulos 
inflamatórios indolentes que, quando localiza-
dos no subcutâneo, configuram verdadeira pa-
nicufüe e que podem inclusive ulcerar. Também 
F1G. 54. 1 2. Granuloma de corpo estranho. Oleoma. Placa infiltrada 
com ulceração central. 
• 
• 
• 
• 
têm sido descritos quadros de tipo colagenose, 
especialmente LE tipo esd erodermia sistêmica 
como resposta imune a implantes mamários de 
silicone, mas esta conexão não foi comprovada. 
O tratamento é muito difícil, podendo ser utili-
zados corticóides intralesionalmente associados à 
administração de antibióricos e, eventualmente, 
quando possível, pode ser feita retirada cirúrgica 
dos granulomas. 
Sílica. Ferimentos eventualmente impregnados 
com partículas de terra contendo sílica ou com 
vidro podem, após meses ou anos, apresentar, na 
área cicatricial, pápulas ou nódulos, por reação 
de corpo estranho. Como estas lesões ocorrem 
em áreas cicatriciais, o diagnóstico diferencial 
deve ser feito com a sarcoidose onde também 
podem existir lesões sobre cicatrizes. 
Zircônio. Nas axilas, foi descrita erupção papulosa 
vermelho-acastanhada, com reação inflamatória 
tipo corpo estranho, devida ao zircônio existente 
em desodorantes. O encontro do granuloma nos 
folículos pilosos e glândulas sudoríparas écrinas e 
a pó crinas indica a via pela qual o zircônio chega 
à derme, produzindo a reação granulomatosa de 
corpo estranho. 
Berílio. Granulomas por berílio foram descritos 
na pele, causados por ferimentos, por bulbos de 
lâmpadas fluorescentes feitas com sílica e berílio. 
Na beriliose sistêmica, pela inalação do berílio, 
podem, eventualmente, aparecer nódulos cutâ-
neos. 
Amido. Granulomas de corpo estranho podem 
ocorrer em incisões cirúrgicas por amido auto-
davado com luvas. 
• Zinco. Pode produzir granulomas em áreas de 
injeção de insulina contendo zinco. Formam-se 
nódulos que inicialmente podem drenar material 
e que posteriormente evoluem para fibrose. Se 
incômodos, devem ser retirados cirurgicamente. 
• Alumínio. Pode produzir reações granulomatosas 
por hipersensibilidade quando introduzido como 
adjuvantes de vacinas. Formam-se nódulos sub-
cutâneos persistentes. 
• Colágeno bovino e outros materiais de preenchi-
mento como metacrilatos. Empregados na corre-
ção de rugas ou deformidades, mesmo com teste 
prévio negativo, podem provocar reações com 
substrato imunológico ou não. Nas reações de 
hipersensibilidade, a área injetada torna-se in-
durada e eritematosa e, em geral, involui em 
• 
GRANULOMAS N ÃO- IN FECC I OSOS 
alguns meses e, às vezes, evolui para a formação 
de abscessos. Nas reações não imunes ocorre ne-
crose localizada nas áreas injetadas por provável 
lesão vascular. 
Tatuagens. Granulomas podem surgir em áreas 
de tatuagens, com certos corantes à base de 
mercúrio, cromo ou cobalw, sulfeto de m.er-
cúrio (vermelho), óxido de cromo (verde), 
aluminarn de cobalto (azul), óxido de ferro 
(marrom) e sulfeto de cádmio (amarelo) (Fi-
gura 54.13). Além das tatuagens intencionais 
com fins decorativos, existem tatuagens aci-
dentais, quando não intencionalmente cercos 
pigmentos são introduzidos na pele e produ-
zem reação granulomatosa. É o caso de partí-
culas de carvão introduzidas em ferimentos em 
trabalhadores em minas, inoculação de poeira 
e outras partículas em acidentes, partículas de 
amálgama, que são introduzidas nas gengivas e 
mucosa bucal por tratamentos dentários e que 
produzem manchas escuras irregulares que exi-
gem diagnose diferencial com lentigos, nevos 
e melanoma. Também ocorre a introdução de 
ferro na pele a partir de acidentes com metais 
e após injeção subcutânea de preparados ferro-
sos, resultando coloração inicialmente escura e 
depois acastanhada. Também existem acidentes 
com armas de fogo que levam à penetração, 
na pele, geralmente da face, de partículas de 
pólvora que devem ser removidas rapidamente, 
até os 3 primeiros dias do acidente, por dermo-
abrasão, sob pena de ter-se quadro definitivo. 
F1G. 54. 13. Granuloma de corpo estranho. Tatuagem. Em determinados 
pontos, existem pápulas e nódulos eritematosos infiltrados. 
881 
882 
D ER MATOLOGIA 
QUEI L I TE GRANULOMATOSA 
(SÍNDROME DE 
MELKERSSON-ROSENTHAL) 
Caracteriza-se por edema crônico nos lábios que 
pode apresentar-se isoladameme ou fazer parte da sín-
drome de Melkersson-Rosenchal, quando se acompa-
nha de paralisia facial periférica e língua plicara nas 
formas completas. 
P ATOGENIA 
É desconhecida, admitindo-se possibilidade de atua-
ção de fatores genéticos, anormalidades anatômicas 
e funcionais do sistema nervoso autônomo e, calvez, 
mecanismos imunes de origem infecciosa ou alérgica, 
através da ação de materiais de próteses dentárias, in-
fecções bacterianas focais e infecções virais. Também 
se admite a possibilidade de estímulos desconhecidos 
despertarem alterações vascularés nos nervos e mucosa 
levando ao edema e a paralisia observados. H á ten-
dência familiar. 
F1G. 54. 14. Queilite granulomatosa. Macroqueilite do lábio superior. 
M AN IFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Caracteriza-se por edema crônico com agudiza-
ções recorrentes, de um ou ambos os lábios, levando 
à macroqueilia, principalmente do lábio superior, às 
vezes de modo unilateral, e às vezes atingindo tam-
bém a região bucal. Ambos os lábios podem ser aco-
metidos e há associação freqüente com a língua pli-
cara e paralisia facial periférica, geralmente unilateral 
(Figuras 54.14 a 54.16). Em geral, o edema precede 
a paralisia facial, mas pode ser simultâneo ou surgir 
posteriormente. A paralisia, em geral, surge no mes-
mo lado do edema, mas pode ser bilateral. Podem 
coexistir gengiva hipertrófica, macroglossia, edema 
do palato, da região malar, das pálpebras, fronte, 
nariz e mento. Em raros casos há enfartamento de 
linfonodos submentais ou cervicais. A doença evo-
lui cronicamence com surtos de piora do processo. A 
causa é desconhecida. Há um infiltrado tuberculóide 
ou linfoplasmocitário, cujo significado ainda não está 
claro: poderia representar uma infecção com resposta 
granulomatosa ou ser alteração degenerativa decor-
rente da linfoestase. 
F 1G. 5 4 . 15. Queilite granulomatosa. Hemiparalisia facial acompanhando 
a macroqueilite. 
F1G. 54. t 6. Queilite granulomatosa. Língua plicata. 
GRANULOMAS NÃO-INFECCIOSOS 
D IAGNOSE 
É clínica e histopatológica. 
Na diagnose diferencial das lesões edematosas de-
vem ser considerados, o angioedema, as erisipelas da 
face e linfedemas crônicos pós-infecciosos. As lesões 
nervosas devem ser distinguidas das paralisias de ner-
vos da face com suas múltiplas causas. 
TRATAMENT O 
Não há tratamento efetivo. Infiltrações intralesio-
nais de acetonido de triamcinolona, 10 mg/ml, m en-
s::ilmenre, poclem ser 1íteis. Existem rdatos de bons 
resultados terapêuticos com diaminodifenilsulfona na 
dose de 100 a 150 mg/dia e clofazimina. Excepcional-
mente, podem ser utilizados cursos de corticóides sis-
temicamente e até mesmo drogas imunossupressoras, 
particularmente azarioprina. Também existem relatos 
da utilização de minociclina e talidomida. 
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