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arterial (manter níveis abaixo de 140/90 mm/Hg), a perda de peso e dieta apropriada. A aspirina (80 a 100 mg) diária tem demonstrado ser útil na diminuição de enfartes do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais. Os lipídios plasmáticos devem ser dosados no adulto pelo menos a cada seis meses e, se elevados, as condutas indicadas acima devem ser rigidamente seguidas. Todas as medidas apontadas em conjunto deve- rão preservar a qualidade de vida e a longevidade das pessoas. Figura 3 - Consequências da aterosclerose do ponto de vista clínico. Infarto Agudo do Miocárdio Acidente Vascular Cerebral IsquÍmico Gangrena dos Membros Hipertenso Renovascular e Insuficiência Renal Aneurismas arteriais FHM Moléstias Vasculares 37 Arterites João Potério Filho5 Capítulo As arterites, ou vasculites, são conhecidas na história médica desde 1866 quando Kussmaul18 descreveu uma doença com trombose arterial e nódulos, que não era a aterosclerose – a poliarterite nodosa (PAN). A maioria das vasculi- tes, embora mediada por processo imunológico, não apresenta causa específica. Também a manifestação clínica sistêmica, como febre, perda de peso e fraque- za, e a alteração das provas de atividade inflamatória, são comuns a todas elas. Tabela 1: Classificação das Vasculites Primárias Isoladas Sistema Nervoso Central Pele (Eritema Elevatum Diu- tinum, Vasculite Livedoide) Renal Ocular Sistêmicas Tromboangeíte obliterante Doença de Takayasu11 Arterite de Células Gigantes e Polimialgia Reumática Poliarterite Nodosa e Polian- geíte Microscópica Doença de Kawasaki12 Doença de Behçet13 Síndrome de Churg-Strauss15 Granulomatose de Wegener17 Secundárias Doenças Reumáticas Esclerose Sistêmica Lúpus Eritematoso Sistêmico Artrite Reumatoide Síndrome de Reiter10 Policondrite Recorrente Espondilite Anquilosante Infecciosa Bactérias (endocardite com embolização sépti- ca - estafilococos, imunodeprimidos – germes Gram negativos, meningococcemia, infecções por Streptococcus etc.) Vírus (secundário a hepatite B e C) Neoplasias Leucemias, Linfomas, Doença de Hodgkin14, Mieloma Múltiplo Relacionadas a drogas Púrpura de Henoch-Schönlein16 Crioglobulinemia Infecções virais, doenças do tecido conectivo, pode ser primária 10Hans Reiter, 1881- . Sanitarista alemão. 11Mikito Takayasu, 1860-1938. Oftalmologista japonês. 12Tomisaku Kawasaki. Pediatra japonês. Descreveu a doença em 1967. 13Hulusi Behçet, 1889-1948. Dermatologista turco. 14Thomas Hodgkin, 1798-1866. Clínico inglês. 15Jacob Churg, 1910-. Patologista russo naturalizado americano. Lotte Strauss, 1913-1985. Patologista alemã naturalizada americana. 16Edouard Heinrich Henoch, 1820-1910. Pediatra alemão. Johann Lukas Schönlein, 1793-1864. Clínico alemão. 17Friedrich Wegener, 1907- 1990. Patologista alemão. 18Adolf Kussmaul, 1822-1902. Clínico alemão. Moléstias Vasculares38 Arterites João Potério Filho Para uma melhor diferenciação é necessário atenção aos detalhes da história clínica, achados de exames de imagem e do exame anátomo-patológico. Por se- rem relativamente raras, a experiência acumulada por serviços médicos isolados não é grande, dificultando o estudo. A presença de uma vasculite, no entanto, representa sempre quadro grave, pois os vasos comprometidos podem evoluir para estenoses, trombose ou aneurismas, com consequente comprometimento da irrigação dos órgãos envolvidos, e da própria vida. As vasculites são separadas em primárias e secundárias (Tabela 1). Quando outra doença de base é conhecida e responsável pelo quadro de vasculite, é denomi- nada de secundária. O tratamento da doença de base resulta na regressão do pro- cesso de vasculite, permanecendo, em geral, as sequelas isquêmicas que porventura ocorreram, como necrose de artelhos ou membros. Muitas vezes o cirurgião vascular é chamado apenas para intervir sobre a área de necrose, já bem delimitada, realizan- do procedimentos de desbridamentos e amputações (Capítulo 20). Como exemplos de vasculites secundárias, podemos citar as decorrentes de processos infecciosos do sistema circulatório, como nas endocardites bacte- rianas (geralmente por Staphylococcus sp), produzindo êmbolos sépticos para o cérebro, artérias viscerais do abdômen e membros, os quais podem provocar quadros isquêmicos ou falso-aneurismas (Capítulos 8 e 9). Também em pacien- tes imunodeprimidos não é raro o achado de lesões arteriais causadas por germes Gram negativos. A meningococcemia (e a gonococcemia) pode apresentar qua- dro de vasculite cutânea expressiva, inclusive com a perda de extensas áreas de pele e mesmo amputação dos membros. Algumas doenças hematológicas, como leucemias e linfomas, também po- dem se manifestar como vasculites. As doenças reumáticas, como a artrite reumatoide, o lúpus eritematoso sistêmico e a esclerose sistêmica (esclerodermia) são causa frequente de fenôme- nos vasomotores (Síndrome de Raynaud19) e vasculites. Estas doenças devem sempre ser investigadas como diagnóstico diferencial nos pacientes com aco- metimento vascular dos pequenos vasos das extremidades, principalmente no diagnóstico diferencial da tromboangeíte obliterante. O fenômeno de Raynaud corresponde a uma alteração da coloração dos de- dos das mãos com a exposição do membro ao frio. Geralmente acomete com maior intensidade um dedo de cada vez. O ciclo corresponde à palidez, seguida de ciano- se, seguida de rubor e finalmente retorno à coloração rósea. Várias causas podem desencadear o fenômeno de Raynaud. Quando associado a uma doença de base é denominado Síndrome de Raynaud, e nestes casos o acometimento dos pequenos vasos pode levar à perda da polpa digital. Pela frequência do achado clínico, quando encontrado em homens jovens pensa-se em tromboangeíte obliterante, quando associado a mulheres de meia idade pensa-se em esclerose sistêmica. O tratamento do fenômeno de Raynaud baseia-se na proteção ao frio (tanto uso de luvas como manter o corpo agasalhado), suspender o uso de drogas vasoconstrictoras, abstenção do taba- gismo, evitar trauma, uso de medicamentos vasodilatadores (bloqueadores de cálcio, bloqueadores de receptores α-adrenérgicos, simpaticolíticos, vasodilatadores diretos como as prostaglandinas e mais recentemente tem-se tentado o uso de cilostazol). Em casos extremos pode-se realizar bloqueio anestésico do membro ou mesmo a simpatectomia cirúrgica, que não tem resultado consistente em longo prazo. 19Maurice Raynaud, 1834-1881. Clínico francês. Moléstias Vasculares 39 Arterites João Potério Filho Alguns sintomas comumente encontrados na prática diária são confundidos com o fenômeno de Raynaud. São eles: 1) o livedo reticular (cutis marmorata), que corresponde a áreas de pele com aspecto marmoráceo, onde o centro pálido é contornado por um halo cianótico, formando o aspecto de uma tela de arame, mais comu- mente encontrado na face anterior da coxa e antebraços. O livedo normalmente não tem significado clínico, mas pode raramente estar associado a neoplasias ocultas, poliarterite nodosa, síndrome do anticorpo antifosfolípide e microembolização por aterosclerose. 2) a acrocianose corresponde à coloração azulada em pés e mãos, algumas vezes atingindo os segmentos mais distais da perna e braços. Corresponde a uma dilatação do plexo venoso com concomitante vasoconstricção arteriolar, desencadeados pelo frio. É mais comum em mulheres na faixa etária da adolescência e adulto jovem. Costuma melhorar com o passar dos anos e nas gestações. Acompanhando a colo- ração, pode-se notar sudorese, esfriamento e leve edema, sendo sempre simétrico e acometendo mãos e pés. Não evolui para lesões tróficas e não tem relação com nenhuma
