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Manual de moléstias vasculares

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um cateter 
multiperfurado dentro da área trombosada e infundindo-se o trombolítico ao 
longo de horas. Para os vasos periféricos é evitada a trombólise sistêmica devido 
ao risco de acidentes hemorrágicos.
Tratamento Cirúrgico
A primeira embolectomia de que se tem notícia foi realizada em 1895 por 
Sabanieyeff, sem sucesso. Previamente à introdução do cateter de embolectomia 
de Fogarty44, apenas 23% dos casos eram tratados com embolectomia. Utiliza-
va-se técnica rudimentar e trabalhosa com resultados precários.
44Thomas James Fogarty, 
1934_. Cirurgião vascular 
americano da atualidade.
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Obstrução Arterial Aguda George Carchedi Luccas
Fogarty, em 1963, publicou artigo sobre o uso do cateter de embolectomia, que recebeu o seu nome, e 
constituiu enorme avanço no tratamento da oclusão arterial embólica, possibilitando a retirada de coágulos 
da árvore arterial normal, com grande sucesso, quando o paciente é atendido precocemente. Hoje é o trata-
mento de escolha para a maioria dos casos de embolia.
 Lembrar, porém, que o cateter de embolectomia não cura a aterosclerose e, nos quadros de trombose 
arterial, faz-se necessário planejamento específico e mais complexo para a efetividade do tratamento.
• Anestesia: 
Em membros inferiores, geralmente bloqueio raquideano ou peridural, mas podem ser utilizadas ain-
da a anestesia geral ou local.
• Incisão: 
Depende da artéria afetada. Pode ser inguinal vertical (bifurcação femoral), medial proximal em perna 
(bifurcação poplítea), na prega do cotovelo em “Z” (bifurcação braquial).
• Técnica (Figura 1):
Após isolamento das artérias e pinçamento das mesmas, faz-se a arteriotomia (em artérias normais 
pode ser transversal) e passagem dos catéteres de Fogarty com tamanho apropriado até que se remova o 
êmbolo e trombos secundários. A seguir, infunde-se heparina loco-regional. Finaliza-se com arteriorrafia 
utilizando-se fio inabsorvível de prolene.
Figura 1 - Técnica de embolectomia. (A) obstrução da bifurcação femoral por êmbolo de origem cardíaca 
com a formação de trombose secundária até os principais ramos colaterais. (B) arteriotomia na femoral 
comum. (C) passagem do cateter de Fogarty desinsuflado até ultrapassar a região ocluída pelos trombos. 
(D) insuflação do balão e retirada do mesmo que traz consigo os trombos e o êmbolo, demonstrando 
bom refluxo distal. Esta manobra é repetida proximalmente em direção à ilíaca e para a femoral profun-
da. (E) arteriorrafia com restabelecimento do fluxo arterial.
A B C D E
êmbolo
trombo
secundário
leito
distal
arteriotomia
introdução do
cateter de Fogarty
desinsuflado
insuflação do
balão e retirada
dos trombos/êmbolo
arteriorrafia
FH
M
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Obstrução Arterial Aguda George Carchedi Luccas
• Controle do Sucesso da Cirurgia: 
Se a obstrução arterial foi embólica, com leito arterial normal, espera-se após alguns minutos da 
passagem do cateter de Fogarty que os pulsos distais sejam restabelecidos, assim como a perfusão cutânea 
normalizada. Se o membro mantiver aspecto de palidez e os pulsos distais não forem palpáveis recomenda-se 
arteriografia para confirmar a remoção completa dos trombos. Nos casos de obstrução por trombose, onde 
a artéria está doente pela presença de placa de ateroma ou aneurisma, é necessária realizar uma restauração 
arterial pelas técnicas já descritas no capítulo sobre obstrução arterial crônica (Capítulo 6).
Complicações Pós-operatórias
• Síndrome de Reperfusão
• Síndrome de Compartimento
• Reoclusão dos Vasos Envolvidos
• Neurite Isquêmica
As lesões celulares causadas pelo período de isquemia e especialmente de reperfusão, levam ao edema do 
membro afetado. Esse aumento de volume eleva a pressão tecidual acima da sua pressão de perfusão (uma vez 
que a aponeurose é ineslástica), acarretando compressão de nervos e vasos, causando dor, parestesias, paralisia e 
novamente diminuição da perfusão. É a síndrome do compartimento, que necessita de tratamento emergencial 
para descompressão dos compartimentos envolvidos (fasciotomia), sob pena de perda do membro.
• Suspeita clínica. 
Atenção: Em pacientes inconscientes, o quadro clínico pode passar despercebido.
• Medida de pressão de compartimento: a pressão tecidual normal é de 5 a 10 mm Hg. Quando a 
pressão excede 30 mmHg, está indicada a descompressão cirúrgica.
• Pacientes hipotensos têm menor pressão de perfusão e nesses uma pressão de compartimento 30 
mmHg menor que a pressão diastólica já é sugestiva de síndrome do compartimento.
 A síndrome do compartimento não detectada precocemente pode resultar em perda do membro e 
até da vida, e o tratamento efetivo com fasciotomia baseia-se no diagnóstico clínico através de avaliações 
constantes, minuciosas e medidas de pressões dos compartimentos. 
Investigação Pós-operatória
• Pesquisar fontes emboligênicas cardíacas: ecocardiograma transesofágico.
• Outras fontes emboligênicas, como aneurismas, aterosclerose, próteses arteriais, pontos de compressão 
arterial: ultrassonografia dúplex, ultrassom, tomografia, arteriografia, angiotomografia ou angiorressonância.
• Pesquisar trombofilia
• Palpar demais pulsos e auscultar carótidas : doppler e ultrassonografia dúplex
• Avaliar função cardíaca e renal
• Investigar fatores de risco: cardiopatias, diabetes, hipertensão arterial, tabagismo e dislipidemias.
Tratamento clínico pós-operatório
• Uma vez restaurada a perfusão e confirmada a etiologia da oclusão arterial aguda, procede-se o 
tratamento da causa visando evitar recidivas.
• Nas fontes cardíacas e trombofilias, indica-se a anticoagulação com heparina e a seguir antico-
agulantes orais.
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Evolução
 O quadro de oclusão arterial aguda sem tratamento pode evoluir de três modos:
• Piora aguda progressiva, gangrena e amputação.
• Estabilização do quadro e sequelas importantes: neurológicas, ósteo-musculares e cutâneas.
• Quadro de obstrução arterial crônica, com claudicação para distâncias variáveis.
Dilema
 O fator tempo é de fundamental importância para o sucesso do tratamento da oclusão arterial aguda. 
O médico que faz o primeiro atendimento tem a responsabilidade de fazer o diagnóstico, avaliar a gravidade 
da isquemia e na maior presteza encaminhar para a conduta adequada: clínica ou cirúrgica.
 Ao atender paciente com quadro de oclusão arterial aguda embólica (exemplo: embolia a cavaleiro 
de aorta) encaminhado tardiamente, o cirurgião se vê diante de um terrível dilema:
• Não revascularizar - leva a amputação bilateral.
• Revascularizar - tardiamente pode levar a síndrome compartimental, neurite isquêmica, pé equino, 
insuficiência renal, acidose, hiperpotassemia, parada cardíaca e óbito. 
Conclusão
Ao longo deste texto procuramos chamar a atenção para a importância do TEMPO, fator decisivo 
para o sucesso do tratamento da oclusão arterial aguda.
O reverso desta condição, ou seja, o retardo no diagnóstico e no tratamento acarretam morbidade e morta-
lidade inaceitáveis diante dos recursos e conhecimentos que estão disponíveis para o tratamento destes pacientes.
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Pontos Essenciais no Diagnóstico
• Lesão corto-contusa ou penetrante em trajeto vascular
• Síndrome hemorrágica, isquêmica ou tumoral
• Presença de sangramento ativo, sopro/frêmito, tumor pulsátil ou ausên-
cia de pulso distal
Considerações Gerais
Os grandes avanços na cirurgia do trauma vascular ocorreram durante os 
períodos de guerra. Nas 1ª e 2ª guerras mundiais realizava-se apenas a ligadura 
dos vasos, com índices de amputação ao redor de 50%. 
A guerra da Coreia foi marcada por forte evolução na técnica cirúrgica para tra-
tamento do traumatismo