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substituir a arteriografia. Indicada somente em pacientes estáveis clinicamente. Ressonância: tem pouca indicação na urgência atualmente devido à sua disponibilidade e demora do exame. Tem as mesmas indicações da tomografia. Endoscopia, Broncoscopia, Laparoscopia: em casos de lesões concomitantes de órgãos viscerais. Diagnóstico O diagnóstico pode ser feito através dos seguintes dados: • Basicamente com quadro clinico na maioria dos casos • Alguns casos com a ultrassonografia dúplex • Boa parte dos casos tem confirmação com arteriografia que também será útil para planejar a cirurgia. Diagnóstico Diferencial É importante diferenciar espasmo arterial (que não é de tratamento cirúrgico), oclusão arterial crônica em paciente com trauma associado, síndrome de compartimento sem lesão vascular (contusões importantes e esmagamentos), pois todos esses quadros podem mimetizar um trauma arterial com isquemia aguda. Tratamento Clínico e Cirúrgico O paciente deve ser abordado como um todo, seguindo os critérios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), com prioridade para vias aéreas, ventilação e circulação. Na presença de lesão aguda causada por trauma, praticamente todos os tipos de ferimentos vasculares têm indicação de intervenção em caráter de urgência ou emergência, entretanto, lesões mínimas como flap intimal, irregularidades discretas da luz do Moléstias Vasculares 85 Traumas Vasculares Eduardo Faccini Rocha vaso e psudoaneurimas periféricos contidos e pequenos podem aguardar observação e controle seriado com ultrassonografia dúplex. As fístulas arteriovenosas devem, sempre que possível, ser tratadas na fase aguda, com completa ex- clusão (sutura de todos os orifícios fistulosos), pois podem tornar-se crônicas, com difícil resolução tardia (geralmente endovascular nessa fase). São comuns as cirurgias multidisciplinares para correção vascular, visceral, fraturas, lesões neurológi- cas, urológicas, etc. Cirurgia Indicada a cirurgia, faz-se como rotina o controle arterial ou venoso proximal e distal à zona de lesão, para posterior abordagem e reparo da mesma. Esse controle pode ser feito com compressão digital, pinçamento direto, uso de balões pelo orifício de lesão, uso de balões endovasculares (balão de angioplastia, balão intra-aórtico). Após o controle do sangramento, é feito o reparo que pode ser alcançado através de diferentes técnicas: • Ligadura • Sutura simples • Remendo: safena, pericárdio bovino, prótese • Anastomose término-terminal • Ressecção e anastomose término-terminal • Derivação com veia safena • Derivação com prótese • Derivação extra-anatômica • Endovascular com embolizações, stents revestidos ou endopróteses Lembrar que em casos de trauma dar sempre preferência ao uso de material autógeno sobre as próteses, pelo risco de infecção. Complicações do tratamento cirúrgico Infecções da incisão, deiscências, tromboses, embolias, espasmos, lesões iatrogênicas de nervos, urete- res, sangramentos. Vários desses fatores levam a reoperações, que não são incomuns em traumas vasculares. Outro fator importante após uma revascularização de emergência bem sucedida é a evolução para sín- drome de compartimento, necessitando fasciotomia de urgência para descompressão dos compartimentos envolvidos, sob risco de perda de membro. O quadro clínico é de dor reiniciada após a revascularização e o aumento de tensão no compartimento muscular (maior que 30-40 mmHg) faz o diagnóstico de síndrome compartimental. Tópicos de interesse Os traumatismos vasculares nos diversos territórios têm sua peculiaridade e merecem uma breve abor- dagem. A Tabela 3 resume os pontos mais importantes. Moléstias Vasculares86 Traumas Vasculares Eduardo Faccini Rocha Prognóstico se tratado e não tratado As lesões vasculares menores, com oclusão de pequenas artérias, dissec- ção localizada e lesões venosas têm prognóstico bom, mesmo sem tratamento específico. Lesões mais extensas têm prognóstico variável, dependendo da extensão, tempo para restauração, lesões associadas. Quadros mais complexos geralmente têm alta mortalidade e altos índices de amputação. Áreas de Pesquisa Atualmente os maiores avanços em trauma vascular estão no campo da cirurgia endovascular, com o desenvolvimento de stents revestidos flexíveis de baixo perfil. Com essa técnica há menos sangramento, menor risco de lesão iatrogênica durante a abordagem em uma região com anatomia distorcida pelos hematomas e lesões concomitantes, além de um tempo cirúrgico menor. Porém ainda não fazem parte da rotina em trauma vascular. Tabela 3: Características específicas de algumas lesões vasculares: Mecanismo de lesão Estiramento/ Trauma direto Diversos Desaceleração Diversos Fratura de platô tibial/ luxação de joelho/ outros Diversos Diversos Diversos Iatrogênica (procedimento ortopédico/ endovascular) Lacerações Local lesado Dissecção de carótida Lesão de artéria subclávia /axilar Aorta torácica Aorta toracoabdominal Artéria poplítea e sua trifurcação Veias Lesão de nervos Fratura e lesão arterial Artéria femoral/braquial/ veias Ossos, músculos, vasos de mem- bros com lesões extensas Características Cefaleia, dor facial isquemia cerebral: tratamento clínico. Isquemia menos importante que membros inferiores (colaterais). Maior risco de lesão de nervos (plexo braquial). Lesão do istmo aórtico (1cm distal à origem da artéria subclávia) Abordagem retroperitoneal (manobra de Mattox45). Isquemia muito grave. Lesão de veia poplítea também tem que ser reparada (além da artéria). A maioria sustenta ligadura, exceto veias poplítea, porta e cava superior. Reparo imediato ou em poucas semanas. Se tiver isquemia crítica (alteração de motricidade e sensibilidade), reparar pri- meiro a artéria. Caso contrário, corrigir primeiro a fratura. Trombose/pseudoaneurismas/fístulas ar- teriovenosas. Cogitar amputação primária 45Kenneth L. Mattox. Cirurgião americano da atualidade em Houston Texas. Moléstias Vasculares 87 Pontos Essenciais no Diagnóstico • Sintomas neurológicos do território carotídeo: hemiparesia/paralisia, hemi-hipoestesia/anestesia, amaurose fugaz, afasia. • Sintomas neurológicos do território vertebral: tonturas, dificuldade em manter o equilíbrio, perda acuidade visual, ataxia da marcha e membros supe- riores e incoordenação da orofaringe, geralmente acometendo os dois lados do corpo simultaneamente. • Presença de sopro na bifurcação carotídea, base do pescoço ou região supraclavicular. • Forte associação com aterosclerose em outros territórios, como coroná- rias e membros inferiores. Considerações gerais O acidente vascular cerebral (AVC) pode ser hemorrágico ou isquêmico. Os AVC são ocasionados em torno de 70% dos casos por isquemia, 27% são hemorrá- gicos e 3% de causa indeterminada. Entre os AVC isquêmicos, de 10% a 30% são causados por lesão das artérias carótidas extracranianas (Gráfico 1). Doença Vascular Extracraniana 11 Capítulo Fábio Hüsemann Menezes Moléstias Vasculares88 A doença aterosclerótica das carótidas está relacionada a diversos fatores de risco que devem ser pesquisados e tratados agressivamente. São eles: o taba- gismo, a hipertensão arterial, o diabetes melito e o aumento dos lípides sanguí- neos. Outros fatores podem estar associados, como a idade avançada, história familiar de AVC, obesidade, presença de distúrbios pró-cogulantes no sangue (eritrocitose, aumento do fibrinogênio, anticorpos anticardiolipinas, presença de fator V de Leiden46, etc.) e uso de anticoncepcionais orais. Outro aspecto a ser levado em consideração na isquemia cerebral é o me- canismo que produziu a isquemia. Basicamente,
