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de baixo peso molecular (enoxaparina 40 mg/ dia), ou em casos selecionados, pelo uso de anticoagulante oral. Uma vez ocorrida a trombose o paciente pode evoluir para morte por embolia pulmonar, cura comple- ta nos casos de tromboses de pequenos segmentos venosos, ou para quadros de hipertensão venosa crônica. Por isto é tão importante frisar a necessidade de profilaxia tanto dos pacientes clínicos como cirúrgicos. Novas pesquisas são realizadas continuamente para o melhor entendimento do processo de controle da coagulação e novos medicamentos, capazes de oferecer proteção com menores efeitos colaterais do que a heparina e a warfarina. Atualmente encontram-se disponíveis fora do Brasil, para uso clínico, os heparinó- des, os pentassacárides e os inibidores diretos de trombina. Tabela 4: Indicações da colocação de filtro de cava Claramente indicado TVP na vigência de contraindicação para anticoagulação (ex.: Hemorragia intracraniana, acidente vascular cerebral hemorrágico, neurocirurgia há menos de sete dias, sangramento digestivo ativo, hemoptise ativa) TVP com complicação hemorrágica na vigência da anticoagulação Embolia pulmonar de repetição com paciente corretamente anticoagulado Possivelmente uma boa indicação Falha da anticoagulação sistêmica Potencialmente indicado, requer novos estudos para confirmação Profilaxia em pacientes politraumatizados Profilaxia em pacientes ortopédicos Pré e pós-embolectomia pulmonar Trombo flutuante em ilíaca ou cava Tratamento trombolítico do segmento íleo-femoral Não indicado atualmente Tratamento de TVP em: • Pacientes com câncer • Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica • Pacientes com reserva cardíaca limitada • Durante a gravidez • Pacientes transplantados • Pacientes com história de sangramento digestivo Profilaxia de TVP em pacientes queimados Doença Tromboembólica Venosa Ana Terezinha Guillaumon Moléstias Vasculares 123 Embolia Pulmonar A complicação mais complexa da trombose venosa profunda é a embolia pulmonar, sendo mais fre- quente nas tromboses proximais dos membros inferiores. O quadro clínico é amplo, e pode ser confundido com outras doenças pulmonares. Os sintomas po- dem variar desde pequenos surtos de dispneia, com dor pleural, tosse com escarro hemoptoico, estertores de base e febre baixa, até evoluir para taquipneia e taquicardia, com derrame pleural, ritmo de galope, cianose e hipotensão arterial. Algumas vezes é achado em paciente com morte súbita. Após a suspeita clínica, deve-se realizar radiografia de tórax para avaliar o parênquima pulmonar, o qual pode revelar uma área de enfarto em cunha. A cintilografia de perfusão (tecnécio ou iodo 131) ventilação (xenônio) pode revelar uma discrepância entre as áreas ventiladas e perfundidas, confirmando o diagnóstico. Atualmente a tomografia computadorizada multi-slice pode substituir a angiografia pulmonar, considerado exame padrão ouro para a confirmação diagnóstica. O tratamento dos pacientes pouco sintomáticos é realizado com a anticoagulação sistêmica como nos casos de TVP. Os quadros com comprometimento hemodinâmico devem ser tratados com fibrinolíticos e mais recentemente pela trombectomia pulmonar através da fragmentação e aspiração dos coágulos com técnicas de cateterismo. Doença Tromboembólica Venosa Ana Terezinha Guillaumon Moléstias Vasculares 125 15 Hipertensão Venosa Crônica Carla Aparecida Faccio Bosnardo Capítulo Pontos Essenciais no Diagnóstico • Presença de edema, dermatite ocre, dermatolipoesclerose, eczema, an- quilose articular • Podem ocorrer úlceras recidivantes de difícil cicatrização • Deficiência no retorno venoso com manutenção da pressão venosa em níveis elevados durante a marcha Considerações Gerais A hipertensão venosa crônica (HVC) é doença prevalente na população em geral e é uma das principais causas de afastamento do trabalho, o que leva a sérios problemas socioeconômicos e culturais, influindo negativamente na qua- lidade de vida dos seus portadores. Embora esteja presente em todas as idades, é mais prevalente em adultos após a quarta década e na população brasileira estima-se que cerca de 40% dos indivíduos sejam portadores dessa enfermidade, sendo que aproximadamente 1,5% apresentam a resultante final dessa doença: a úlcera. Pode-se defini-la como alteração do funcionamento do sistema venoso causada por incompetência valvular venosa congênita ou adquirida, que atin- ge os sistemas venosos superficial (caso das varizes dos membros inferiores), profundo (Síndrome Pós-flebítica) e/ou ambos. Neste capítulo dar-se-á ênfase como fator desencadeante da HVC, a que é considerada uma das suas principais responsáveis, a Síndrome Pós-flebítica (sequela de trombose venosa profunda). O sistema venoso é composto por uma parte superficial responsável pela drenagem de 10 a 20% do fluxo sanguíneo e uma outra profunda, responsável pela maior quantidade da drenagem do fluxo (entre 80 e 90 %). O sangue venoso é trazido continuamente de volta ao coração pelo bom- beamento cardíaco. No indivíduo deitado o fluxo venoso se dá do sistema veno- so superficial para o profundo, através das veias perfurantes, sendo influenciado pela respiração, que altera as pressões torácica e abdominal. No indivíduo em Moléstias Vasculares126 pé, há a formação de uma coluna de sangue do átrio direito até a extremidade dos membros, cuja pressão interna corresponde à pressão hidrostática da coluna somada à pressão venosa normal pós-capilar. Para oti- mizar o retorno venoso (e consequentemente o aporte arterial e as trocas a nível dos capilares) as veias dos membros são dotadas de válvulas que direcionam o sangue para o coração. A principal função das válvulas é, através do mecanismo de bomba muscular da panturrilha, esvaziar o sistema venoso durante o exercício, mesmo com o indivíduo em pé. As válvulas isoladamente não são capazes de exercer a função de retorno venoso, sendo assim, as estruturas ósteo-musculares também são necessárias para essa tarefa. O mecanismo da bomba muscular da panturrilha funciona pela contração muscular que comprime as veias profundas; ao mesmo tempo, as válvulas distais se fecham impedindo o refluxo, e o sangue é ejetado em direção ao coração. Quando ocorre o relaxamento da musculatura, o sistema venoso profundo apresenta uma queda significativa da pressão, as válvulas distais se abrem e o sangue é praticamente aspirado das veias mais distais e das veias superficiais para dentro da musculatura. Simultaneamente as válvulas proximais se fecham impedindo o refluxo de sangue do sistema venoso proximal para o distal. Esse mecanismo de bomba resulta no abaixamento da pressão venosa nos membros inferiores durante a marcha. Para que o mecanismo de bomba funcione perfeitamente é necessário que o paciente apresente a musculatura em perfeito funcio- namento, a articulação tíbio-társica móvel e o sistema venoso com as suas válvulas intactas (Figura 1). Figura 1 - Sistema venoso normal. A1: setas 1, 2 e 3 indicam, respectivamente, veias profundas, super- ficiais e perfurantes. Membro em repouso. Fluxo sanguíneo ascendene. A2: contração da musculatura da panturrilha. a ação da bomba muscular e o fechamento das válvulas impulsionam o sangue exclusiva- mente em direção ascendente. A3: relaxamento muscular. O fechamento das válvulas impede o refluxo e existe aspiração do sangue do sistema venoso superficial para o profundo através das veias perfurantes. X X X X X X 1 2 3 A1 A3A2 FHM FH M FHM As válvulas venosas, responsáveis por evitar o refluxo, são destruídas quando acontece a trombose venosa profunda. A reabsorção do coágulo formado dentro das veias leva à lesão das cúspides valvares. Alguns indiví- duos apresentam defeitos
