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e os parcial- mente ocluídos. Com Doppler pulsado detecta-se refluxo devido à insuficiência 6Antonio Maria Valsalva, 1666-1723. Anatomista italiano. Descreveu a manobra de Valsalva para a insuflação do ouvido médio. Moléstias Vasculares22 Laboratório Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira valvular. O teste de refluxo deve ser sempre realizado com paciente em posição ortostática e com as manobras de Valsalva e compressão distal. Refluxo é considerado presente quando o fluxo reverso em direção ao pé tem duração > 1 seg para as veias do sistema profundo. O mapeamento pré-operatório de varizes com a ultrassonografia dúplex tem sido uma ferramenta prope- dêutica indispensável. O estudo deve ser realizado em posição ortostática. Os objetivos são: estudar o sistema pro- fundo para definir se as varizes são secundárias, medir os diâmetros transversos das veias safenas magnas e parvas em vários níveis, mapear os segmentos com refluxo, localizar as fontes de refluxo e as perfurantes insuficientes. O refluxo das veias safenas é obtido com o Doppler pulsado e é considerado presente quando o tempo do fluxo retógrado excede 0,5 seg. A fotopletismografia é outra técnica não invasiva que pode ser utilizada para caracterizar insuficiência ve- nosa. A luz é emitida por um diodo, quase sempre de luz infravermelha, e é captada por uma célula fotoelétrica. O transdutor é alocado na perna e mede a variação de volume de sangue nos capilares, pela reflexão da luz, numa pequena área de pele. O nível do refluxo é determinado com o uso de torniquetes em áreas específicas da perna. Figura 3 - Resposta normal (A) e alterada na trombose venosa profunda (B) ao estudo com o Doppler de ondas contínuas. Do lado esquerdo dos desenhos, a manobra realizada e, do lado direito, a curva de veloci- dade do sangue obtida com o estudo pelo Doppler (c = compressão e r = relaxamento). Em A1, durante o estudo da veia femoral comum, observa-se fluxo que oscila com os movimentos de inspiração e expiração pulmonar. Em A2 observa-se o aumento do fluxo na veia femoral comum ao se comprimir a panturrilha. Em A3 observa-se a interrupção do fluxo ao se comprimir a veia ilíaca externa e o aumento do fluxo ao se liberar a mesma. Em B1 observa-se ausência de fluxo ao se avaliar a veia femoral superficial (ou poplítea se esta também estiver obstruída). Em B2 observa-se som contínuo e de baixa intensidade ao se estudar a veia femoral comum e fluxo venoso contínuo e aumentado na veia safena interna, que é sinal desta estar sendo requisitada como via colateral para o retorno sanguíneo. Em B3 observa-se ausência do fluxo, ou aumento muito pequeno do mesmo, quando se estuda a veia femoral e realiza-se a compressão da panturrilha. 0 A1 0 c r A2 0 c rA3 FHM 0 B1 0 B2 0 c c r r B3 1 2 1 2 FHM A pneumopletismografia é uma técnica capaz de medir o refluxo venoso, a capacidade da bomba venosa da panturrilha e determinar se existe ou não obstrução venosa. Uma câmara tubular de ar envolve a perna do joelho até o tornozelo e está conectada a um transdutor de pressão. As medidas de volume na perna são feitas com o paciente deitado, em posição ortostática e após realizar movimentos de flexão com os pés. Além das técnicas abordadas anteriormente, com ênfase na ultrassonografia dúplex, é importante salientar que outras técnicas não invasivas estão se destacando na propedêutica vascular, como a ressonância magnética e a tomo- grafia computadorizada. Estas modalidades, no entanto, dão ênfase ao estudo da anatomia e não à função, sendo melhores descritas no capítulo referente à angiografias. Moléstias Vasculares 23 Introdução Apesar da história clínica e do exame físico bem feitos permanecerem como a chave para o diagnóstico na maioria das doenças vasculares, deve-se es- tar atento às suas limitações. Só para se ter uma ideia, aproximadamente metade dos pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) são assintomá- ticos, principalmente nos estágios iniciais da doença. Por isso, são necessários métodos objetivos, de preferência não invasivos, para o manejo correto das mo- léstias vasculares. Assim, os exames complementares são essenciais na avaliação do nível de obstrução, da gravidade do caso e também do prognóstico. Eles fornecem uma noção mais precisa das chances de sucesso com as diversas possibilidades de tra- tamento hoje existentes. Exames considerados minimamente invasivos, como a angiorressonância e a angiotomografia, têm diminuído significativamente a necessidade da angiografia, que ainda é considerada o padrão-ouro para grande parte dos diagnósticos em cirurgia vascular. Por outro lado, os conceitos endovasculares estão renovando o tratamento das doenças vasculares. Devido ao seu potencial de soluções mais simples e de baixa morbidade, os procedimentos endovasculares vêm sendo cada vez mais utilizados nos desafios clínicos, habitualmente complexos, que são próprios da especialidade. Ultrassonografia A ultrassonografia dúplex é um exame totalmente não invasivo, de gran- de valor no estudo hemodinâmico e das alterações anatômicas da circulação arterial e venosa. Com um examinador experiente, possui alta sensibilidade e alta especificidade na detecção de estenoses significativas e oclusões completas na maioria das artérias. Atualmente é empregado não só no diagnóstico, mas também pode ser usado durante os procedimentos endovasculares e, principal- mente, durante o seguimento (vide capítulo 2). Angiografias e Técnicas Endovasculares 3 Capítulo Charles Angotti Furtado de Medeiros Moléstias Vasculares24 Angiografias e Técnicas Endovasculares Charles Angotti Furtado de Medeiros A ultrassonografia intravascular (IVUS em inglês) é um método invasivo de avaliação da parede dos vasos sanguíneos. Exige a introdução de um trans- dutor com altíssima frequência posicionado na ponta de um cateter, através da punção normalmente realizada para as arteriografias e procedimentos endovas- culares. O exame de IVUS fornece informações muito precisas sobre a espessura e o tipo de placa de ateroma localizada na parede arterial, assim como do calibre do vaso, auxiliando no posicionamento e grau de expansão de balões e endopró- teses durante a angioplastia. Também é útil para a localização do local correto para a liberação de endopróteses na correção de aneurismas, assim como a loca- lização de vazamentos ao redor das mesmas. A limitação do exame atualmente é o alto custo do equipamento e dos catéteres que carregam os transdutores, estando disponível em poucos serviços no Brasil. Angiorressonância Atualmente, o estudo da circulação arterial e venosa pode ser realizado por meio da angiorressonância tridimensional. Durante o exame, é necessário o uso de contraste paramagnético para melhor definição do sistema vascular. O contraste mais utilizado é o gadolínio, que apresenta a grande vantagem de ser menos nefrotóxico7, ao contrário dos contrastes iodados utilizados normalmen- te nas tomografias e nas angiografias. No geral, a angiorressonância possui alta sensibilidade (90-95%) e boa especificidade (85-97%) que variam, principalmente, conforme a região ana- tômica a ser estudada. Nos pacientes com doença cérebro-vascular, este exame tem a vantagem de estudar com precisão a circulação intracraniana e ainda fazer cortes axiais do cérebro em uma mesma sessão. Deve-se ter cuidado na interpretação dos exames, pois a angiorressonân- cia pode superestimar as estenoses e muitas vezes é difícil distinguir entre uma estenose significativa e uma oclusão completa. Este fenômeno acontece devido ao efeito da defasagem do contraste nas imagens adquiridas. Outras limitações importantes são: a incapacidade de demonstrar
