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ALOPECIAS ALOPECIA ANDROGENÉTICA FEMININA É relativamente freqüente. Difere da masculina por ser difusa e não determinar alopecia total fronto- parietal. ALOPECIA ANDROGENÉTICA MASCULINA Apresenta-se em vários graus de intensidade, con- soante fatores genéticos e androgênicos. ALOPECIA AREATA Caracteriza-se por placa de alopecia, única ou múltipla. A área é lisa e brilhante. Quando existem várias placas, estas podem confluir formando extensas áreas de alopecia. Pode haver perda total de cabelos (alopecia total) e também comprometimento de todos os pelos do corpo (alopecia universal). 87 AFECÇÕES DO COURO CABELUDO ALOPECIAS CICATR ICIAIS Sugerem noxas químicas, físicas, mecânicas e infec- ciosas. Entre as afecções, a pseudopelada de Brocq, lí- quen plano e lúpus eritematoso discóide. Este apresen- ta-se com placa eritêmato-escamosa atrófica cicatricial. ALOPECIAS CONGÊNITAS OU HEREDITÁRIAS Apresentam-se como manifestação exclusiva ou as- sociadas com outras alterações. EFLÚVIO ANÁGENO É a perda súbita, em algumas semanas, de grande quantidade de cabelos anágenos ou anágeno-distrófi- cos, que podem apresentar-se fraturados. É encontra- do após doenças graves, infecciosas ou não-infecciosas, e procedimentos cirúrgicos demorados. Atualmente, é freqüente após quimioterapia antineoplásica ou trata- mentos radioterápicos. 1332 DERMATOLOGIA EFLÚVIO TELÓGENO A perda de cabelos em fase telógena é freqüente. Numerosas noxas, como emagrecimento, distúrbios emocionais, drogas, doenças infecciosas ou não-infec- ciosas, p rocedimentos cirúrgicos, podem aumentar a proporção de cabelos telógenos. Freqüente é o eflúvio telógeno pós-parto (alopecia post-parmm). No secundarismo da sífilis, podem surgir faixas ir- regulares de alopecia (alopecia em clareira) localizadas principalmente nas regiões parietais e temporais. Em geral, existem outros sinais de lues secundária, como placas mucosas e polimicroadenopatia. ALOPEC!A M UC! NOSA Caracteriza-se por placa infiltrada com alopecia. Pode ser manifestação única ou de linfoma. ALOPECIA TONSURANTE Além da área alopécica, encontra-se tonsura dos ca- belos e descamação. O grau de inflamação é variável, de acordo com o fungo responsável. Com a cura, há restitutio ad integrum, exceto na tinha favosa, quando ocorre alopecia definitiva. É comum em crianças, mas observada em adultos. Em todo o caso clínico suspei- to, deve ser feito o exame rnicológico. ALOPECIA POR TRICOTILOMANIA Áreas de alopecia devidas ao arrancamento de ca- belos. É encontrada em crianças e em adultos, parti- cularmente mulheres, com distúrbios obsessivo-com- pulsivos. Os cabelos arrancados ou em torno das áreas de alopecia são anágenos. AFECÇÕES ECZEMATOSAS ECZEMA DE CONTATO Ocorre por sensibilização a substâncias aplicadas no couro cabeludo, como tinturas, .fixadores e outras. O quadro é eczematoso, variável, mais evidente na borda. NEURODERM!TE OU LÍQUEN SIMPLES Apresenta-se como placa, em geral única, liqueni- ficada, atingindo a região occipital e a nuca. AFECÇÕES ERITÊMATO- ESCAMOSAS DERMATITE SEBORRÉ!CA Caracteriza-se por quadro eritêmato-escamoso, di- fuso ou em áreas com margens imprecisas. Pode haver prurido. Em geral, há lesões de dermatite seborréica em outras localizações. PSORÍASE Em geral, apresenta-se em placas entemato-esca- mosas, bem definidas, porém, pode ser difusa. Um aspecto sugestivo é o comprometimento da orla do couro cabeludo. A presença de lesões em omras loca- lizações confirma a diagnose. SEBORÍASE É uma forma de passagem ou associação de der- matite seborréica e psoríase. Há placas eritêmaro-es- camosas no couro cabeludo e eritêmato-descamativas em áreas intertriginosas ou seborréicas. Eventualmente, pode ser impossível a distinção entre lesão incipiente de dermatite seborréica e pso- ríase no couro cabeludo. CISTO TR IQUILEMAL OU PILAR Erroneamente denominado cisto sebáceo, origina- se da membrana externa da raiz do pêlo, no istmo folicular, onde há a queratinização chamada triquile- mal, sem formação de querato-hialina. Não há parti- cipação da glândula sebácea, sendo o cisto constituído por células queratinizadas, triquilemais. Geralmente múltiplo, raramente único, apresen- ta-se com formações globosas, firmes ou flutuantes. Habitualmente assintomáticos, tornam-se dolorosos e aumentam de volume quando infectados. Cerca de 90% dos cistos triquilemais ocorrem no couro ca- beludo, encontrando-se, muitas vezes, predisposição familiar. ESCLERODERMIA EM FAJXA Em geral, é uma lesão bem delimitada, atrófi.ca, li- near, atingindo a região frontal e parietal. É chamada sclerodermie en coup de sabre. MELANOSE SOLAR - QUERATOSE SOLAR Em indivíduos calvos, a exposição à radiação solar causa lesões na área de alopecia. São castanho-parda- centas (melanose solar) ou queratósicas com escamas aderentes (queratose solar). Coexistem com lesões si- milares na face, orelhas e dorso das mãos. PEDICULOSE Há queixa de prurido e encontram-se escoriações. Ao exame, são observadas as lêndeas, esbranquiçadas, firmemente aderidas aos cabelos. Excepcionalmente, com procura minuciosa,. podem-se encontrar os pio- AFECÇÕES DO COURO CABELUDO lhos adultos. É importante pensar nesta parasitose, particularmente em crianças. PRURIDO DO COURO CABELUDO É encontrado particularmente em idosos, ca- racterizado pelo prurido que induz à coçadura. Ao exame, observam-se escoriações, xerodermia e, eventualmente, descamação discreta e pápulas foliculares. Como nas outras formas de prurido localizado (prurido anogenital, prurido da orelha externa), há um componente psicossomático im- portante. Este quadro também é observado em mulheres que fizeram cirurgia plástica com excisão no couro cabeludo. 1333 - , AFECÇOES DAS PALPEBRAS - , E REGIAO ORBITARIA A pele das pálpebras é muito fina, possibilitando infecções, dermatites por irritantes primários ou sen- sibilizantes, que podem ser a manifestação primeira ou exclusiva nas pálpebras. Outra característica é a conjuntiva que reveste a face interna das pálpebras e o globo ocular, causando relacionamento entre afec- ções destas estruturas. As afecções que atingem as mu- cosas comprometem, em geral, as mucosas ocular e palpebral. Síndromes congênitas ou hereditárias com alterações da pele, pêlos e unhas comumente apresen- tam alterações oculares. O subcutâneo lasso e a parede orbitária possibilitam o acúmulo de líquido com o aparecimento de edema nas pálpebras por noxas tópi- cas ou doenças sistêmicas com o desenvolvimento de infecções como a erisipela. As afecções mais comuns das pálpebras e região orbitária são referidas sintetica- mente a seguir, com descrições detalhadas nos respec- tivos capítulos. ALOPECIA AREATA A perda de sobrancelhas e cílios é observada na alopecia areata total ou universal. Pode ser encontrada em formas localizadas nas sobrancelhas ou nos cílios, sendo, excepcionalmente, manifestação isolada. BLEFARITE É uma inflamação nas pálpebras em que o pro- cesso inflamatório localiza-se nos folículos pilosos e glândulas sebáceas - blefarite cíliar. BLEFARITE SEBORRÉI CA A blefarite seborréica ou eczematosa crônica é uma manifestação isolada da dermatite seborréica ou pode estar associada a outros sinais da dermatite seborréi- ca. É caracterizada pela inflamação ciliar e escamas graxentas. CISTO DE RETENÇÃO Surge na borda, geralmente único, por retenção sudoral. O tratamento é a incisão para drenagem. DERMATITE ATÓPICA O comprometimento da pálpebra e região orbirária é comum. Importante sinal da dermatite atópica é a do- bra infta-orbital de Dennie-Morgan. O sinal de Hertoghe 1336 DERMATOLOGIA é a rarefação da extremidade lateral das sobrancelhas. Pode ocorrer uma queratoconjuntivite, com as con- juntivas apresentando-se avermelhadas e edemaciadas, com fotofobia. A catarata é rara, em torno de 5% dos atópicos, especialmente em adolescentes. DERMATITE DE CONTATO As pálpebras são sede freqüente de dermatite de contato por medicamentos usados em tópicos oftal- mológicos, como antibióticos, midriáticos e outros. Outras causas são os cosméticos palpebrais, faciais e esmaltes, devendo-se acrescentar que qualquer agente transportado pelas mãos pode causar uma dermatite de contato nas pálpebras, que foram definidas como antenas para contatantes. DERMATOMIOSITE O edema palpebral e periorbitário é muito suges- tivo da dermatomiosite, acompanhado do eritema fa- cial ( eritema heliotrópico). HANSENÍASE Na forma multibacilar lepromatosa, podem ocor- rer infiltração e nódulos na região orbitária, poden- do haver comprometimento ocular. É característica a madarose superciliar (queda das sobrancelhas, que co- meça no terço externo). Na forma paucibacilar mber- culóide, pode ocorrer localização na região orbitária, com perda de cílios e sobrancelhas. HERPES SIMPLES A infecção ocular pelo vírus do herpes simples é freqüente e importante, podendo conduzir à perda da visão. Pode ser encontrada no recém-nascido pela con- taminação por herpes genital materno. É também en- contrada como a primo-infecção herpética (conjuntivi- te-queratite) ou como herpes recidivante. O tratamento tópico deve ser feico por oftalmologista e a droga eletiva por via sistêmica é o aciclovir ou derivados. HERPES ZOSTER O comprometimento do ramo oftálmico do quinto par (trigêmeo) pelo vírus do herpes zosrer pode atingir as pálpebras, conjuntivas córnea e úvea. O tratamento tópico deve ser orientado por oftal- mologista e o tratamento sistêmico é com aciclovir ou derivados. HORDÉOLO O hordéolo, terçol ou meibomite é uma infecção estafilocócica, localizada, purulenta, de uma ou mais glândulas sebáceas (meibomianas ou zeisianas). Pode ser externo, quando está na margem palpebral da pele, ou interno, quando o processo inflamatório está na porção conjuntiva!. O tratamento é a pequena incisão para drenagem, antibióticos tópicos e sisrêmicos. MELANOSE PERIORBITAL A hiperpigmentação da região periorbital, conhecida como olheiras, é relativamente comum, particularmente em mulheres morenas. É caráter constitucional. MILIUM São pápulas minúsculas e esbranquiçadas de 1-3 mm de tamanho. São ciscos epidérmicos que podem ser facilmente retirados com uma pequena incisão e espremedura. NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA O comprometimento ocular pode ocorrer nas formas graves com uma conjuntivice purulenta com eventual formação de cicatrizes na conj.untiva e lesões da córnea. PENFIGÓIDE CICATRICIAL O penfigóide cicatricial, penfigóide das mucosas, cem uma evolução crônica, comprometendo as muco- sas, sendo freqüente a localização na mucosa ocular, ocasionando simbléfaro podendo levar à cegueira. PÊNFIGO VULGAR As lesões bolhosas surgem nas mucosas e na pele, sendo eventualmente encontradas nas pálpebras. P I EBALDISMO A despigmentação pode atingir as pálpebras, deter- minando poliose dos cílios e sobrancelhas. PSOR ÍASE Lesões nas pálpebras são encontradas raramente na psoríase. Pode ser localização única. Eventualmente, ocorre comprometimento das conjunrivas e vascula- rização córnea. ROSÁCEA Em torno de 50% dos casos de rosácea, há com- prometimento ocular. Este pode ser apenas blefarite ou uma irritação conjuntiva!. Eventualmente, há en- volvimento córneo com distúrbio da visão. SARCOI DOSE Em cerca de 25% dos casos de sarcoidose, há com- prometimento ocular, desde pápulas miliares amare- ladas na conjuntiva palpebral até lesões da córnea, uveíte e coriorretm1te. SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON É característica da síndrome o início pelas muco- sas, com comprometimento da mucosa ocular, bucal e geni tal, posteriormente surgindo as lesões cutâneas. AFECÇÕES DAS P Á L PEB RAS E R EG I Ã O 0 RB ITÁR IA S ÍNDROME DE V OGT-K OYANAG I Quadro raro caracterizado pelas manchas vitili- góides, poliose ciliar, alopecia, hipoacusia, uveítes e, eventualm ente, descoramento da retina. S I R INGOMA PER I ORBITAL O siringoma ou hidradenoma é quadro comum nas pálpebras inferiores, caracterizado por pápulas de 1-5 mm de tamanho, cor da pele ou ligeiramen- te mais claras. O tratamento é a eletrocirurgia. H á uma forma disseminada de siringoma (hidradenoma eruptivo), que ocorre mais em mulheres, em que são encontradas lesões no pescoço, tórax e abdome. VIT I L I GO Lesões acrômicas são freqüentes na região orbitá- ria, porém não há comprometimento ocular. X ANTELASMA São xantomas planos, lesões amareladas, ligeira- mente elevadas, localizadas nas partes internas das pálpebras. O tratamento eletivo é com ácido tricloro- acético (50-70%), devendo ser sempre feita a determi- nação de colesterol, triglicérides e lípides. 1337 89 AFECÇÕES DOS LÁBIOS E DA MUCOSA ORAL O exame dos lábios, cavidade e mucosa oral é parte do exame dermatológico. Há alterações pró- prias das mucosas, manifestações orais de deunatoses e manifestações mucosas de doenças sistémicas. As ca- racterísticas histológicas e anatômicas da mucosa oral dão às lesões aspectos muitas vezes diversos dos de quando acometem a pele, devendo o dermatologista estar familiarizado com sua apresentação. AFECÇÕES DOS LÁBIOS Os lábios compreendem a pele dos lábios, o ver- melhão e a mucosa labial. O vermelhão apresenta ca- racterísticas morfológicas próprias como a ausência de anexos cutâneos e intensa vascularização, sendo área propensa a apresentar diversas alterações patológicas. GRÂNULOS DE FORDYCE São pequenas pápulas-manchas amareladas no vermelhão dos lábios, freqüentemente alinhadas pró- xima a pele, em geral no lábio superior. São glân- dulas sebáceas eccópicas, desembocando diretamente na superfície do epitélio, comuns após a puberdade. São assinromáticos (Figura 89.1), e não necessitam tratamento. ORIFÍCIOS LABIAIS São malformações congenuas caracterizadas por pequenas depressões nas comissuras labiais ou no lá- bio inferior. Podem infectar-se. HERPES SIMPLES Apresenta-se como vesículas que se agrupam como aspecto de buquê e rompem-se deixando superfície exulcerada. Com caráter recidivante localiza-se em geral nos lábios. SÍFILIS Quanto ao cancro duro, a localização nos lábios segue-se em freqüência à genital. É lesão ulcerosa, indolor, de bordas endurecidas. Invariavelmente, é acompanhada de adenice satélite bem evidente. No secundarismo, como manifestação precoce, podem aparecer pápulas achatadas, tendendo a vegetação, si- tuadas simetricamente nas comissuras labiais; são os chamados condilomas planos. A poliadenopatia cer- vical é característica. F 1G. 89. t. Grânulos de Fordyce. Múltiplas lesões assintomáticas no lábio superior. 1340 DERMATOLOGIA VERRUGA VULGAR Quando localizada no lábio, assume, em geral a forma filiforme. É freqüente por auto-inoculação em crianças com verrugas nos dedos da mão. O tratamen- to é a eletrocoagulação. QUEILITES Termo genérico, significando inflamação do lábio, que engloba numerosas afecções. QUEILITE ACTÍNICA A forma aguda ocorre após eventuais expos1çoes prolongadas ao sol, caracterizando-se por eritema, edema, vesículas, crostas e descamação. Involui em poucos dias, cessada a exposição. A forma crônica é observada principalmente em indivíduos de pele clara, que passaram grandes períodos expostos ao sol, por exemplo, esporcisras, pescadores, agricultores, etc. No início, é monossintomática apresentando descamação discreta. Ocorre em nosso meio, predominantemente após os 50 anos, afetando, em mais de 95% das vezes, só o lábio inferior. A chamada queilite plasmocitária é, provável variante clínica em que ocorre infiltrado plasmocitário. Evoluindo o quadro, podem ser observadas, crostas e exulceração e leucoqueratose, sinais que não agra- vam a prognose. Ao contrário, a infiltração, a atrofia e a perda de nitidez da linha de transição, entre o vermelhão do lábio e a pele, indicam maior risco de presença de carcinoma, devendo essas lesões ser sem- pre biopsiadas (Figura 89.2) . Em aproximadamente F1G. 0 89.2. Queilite actínica. Atrofia e áreas de queratose no lábio inferior. 20% dos casos, evolui para carcinoma espinocelular. É comparável à queratose actinica da pele, que também pode evoluir para carcinoma espinocelular, só que no lábio isso ocorre com maior freqüência e o tumor tem maior chance de metastatização do que na pele. Nos casos iniciais sem atipia, o tratamento é feito com fotoprotetores labiais e, eventualmente, pomada de corcicóide. Quando, histologicamente, há atipia leve ou mode- rada, pode ser feito tratamento com eletrocoagulação, nitrogênio líquido ou laser de C02. Quando houver atipia acentuada, principalmente em indivíduos de menos de 55 anos, deve ser feito o tratamento cirúr- gico mais radical, que é a vermelhectomia. N ão se indica excisão em cunha, já que o carcinoma pode ser multifocal, o que gera a necessidade do tratamento de todo o lábio. QUEILITE ANGULAR A queilite angular, comissurite labial ou perleche, apresenta-se como interrrigo nos cantos dos lábios (Figura 89.3). É decorrente do acúmulo de saliva, principalmente em indivíduos idosos que usam próte- ses antigas ou mal adaptadas, pela "queda" dos cantos da boca. Esta é devida à reabsorção óssea dos rebordos alveolares, o que leva à diminuição da distância en- tre o maxilar superior e a mandíbula, (diminuição da dimensão vertical). A saliva depositada pode irritar a pele e, freqüentemente, sofrer contaminação por Can- dida albicans. Existe tendência a relacionar a queilite angular à carência de vitaminas, principalmente do complexo B, diabetes e deficiência de ferro. São con- dições excepcionais que somente devem ser cogitadas quando existem dados clínicos indicativos. F 1G. 89.3. Queilite angular. Eritema e maceração nas comissuras. A queilite angular é observada nos doentes HIV+ e na terapia por retinóides principalmente pela iso- tretinoína. O tratamento da perleche é feito com pomadas ou cremes de antibióticos e imidazólicos, além da causa dentária ou óssea quando presente. QUEJLITE DE CONTATO Ocorrem: a forma aguda, com edema, eritema e vesículas, e a forma crônica, na qual existem desca- mação e fissuras. Os agentes mais comuns são batons, medicações tópicas aplicadas nos lábios, dentifrícios, alguns alimentos, frutas cítricas e objetos ou instru- mentos levados à boca. Ocorre também a dermatite de contato por irritaçã~ primária pela própria saliva, em doentes mentais, crianças que usam chupeta ou adultos com o hábito de molhar freqüentemente os lábios com a língua. QUEIL!TE ESFOLIATlVA- QUEILOFAGJA Caracteriza-se por descamação e formação de fis- suras, hemorragias e escamo-crostas e pode persistir por meses ou anos. Difere da queilite de contato pela evolução e da queilite actínica, porque atinge lábios superior e inferior. É decorrente de distúrbios emo- cionais (queilofagia) ou, eventualmente, à atopia. O tratamento é feito com corticóide tópico na forma de pomada, que protege melhor o lábio da saliva. Pelo ardor, o doente tende a piorar o quadro, molhando o lábio com a língua com freqüência. Imprescindível o tratamento da dermatocompulsão. A dermatite perioral dos neuropatas é quadro de ir- ritação por saliva que se estende além do limite labial, ocorrendo em doentes mentais. Q UEIUTE GLANDULAR É afecção causada por hipertrofia e inRamação se- cundária de glândulas salivares heterotópicas dos lá- bios. Surge na infância e adolescência, podendo ser malformação congênita ou haver transmissão genética. Na forma não-inflamatória, há aumento do lábio, no- tando-se orifícios puntiformes, onde, pela expressão, elimina-se saliva. Na forma com inRamação (queilite de Volkmann), a- tumefação do lábio é maior, a su- perfície é recoberta por crostas e há surtos de agrava- mento caracterizados por dor e edema inflamatório. O tratamento é cirúrgico. Nos surtos inflamatórios, antibiótico (Figura 89.4). AFECÇÕES DOS LÁB IOS E DA M UCOSA ORAL QUEILITE GRANULOMATOSA Caracteriza-se pela tumefação dos lábios. O qua- dro se inicia com surtos recidivantes de edema labial tornando-se posteriormente crônico com macroquei- lia. Pode haver comprometimento da face, mucosa oral e gengivas. A histopatologia mostra inicialmente edema e, em lesões bem estabelecidas, inflamação gra- n ulomatosa. Pode ser isolada ou associada a outros achados clínicos ou doenças sistêmicas. A síndrome de Melkersson-Rosenthal é a associação de queilite granu- lomatosa com língua fissurada/geográfica e paralisia facial. Pode também estar associada a sarcoidose e doença de Crohn, constituindo uma constelação de- nominada granulomatose orofacial. O curso é crônico; o tratamento consiste na infiluação intralesional de corticóides associados ou não a drogas como antiin- flamatórios, sulfona e clofazimina. QUElLITE MEDICAMENTOSA Várias drogas podem acometer o lábio ocorrendo quadros diversos como a erupção fixa medicamento- sa (Figura 89.S), eritema polimorfo. Eletivamente, os retinóides orais, como isotretinóina e acitretina, causam ressecamento e descamação labial, que são os primeiros efeitos colaterais destes medicamentos. Eventualmente intensa, melhora com a diminuição da dose do retinóide. O quadro desaparece com a inter- rupção do retinóide. O tratamento é com contínua lubrificação da mucosa labial e aplicação da pomada de dexpantenol. F 1G. 89.4. Queilite glandular. Macroqueilia e eliminação de saliva espessa. 1341 1342 DE R MATOL OG IA F1G. 89.s. Erupção fixa medicamentosa. Mácula hípercrômíca no lábio. Uso de sulfa. F1G. 89.6. Mucocele. Tumoração translúcida na mucosa labial. F1G. 89.7. Granuloma piogênico. Pápula vínhosa brilhante no lábio inferior. QUEILITES EM DERMATOSES N umerosas dermatoses acometem o lábio, como parte de um quadro disseminado ou, eventualmente, como manifestação isolada. Possibilitam muitas vezes a diagnose. Exemplos são o lúpus eritematoso, pên- figo vulgar, líquen plano, psoríase, prurigo actínico, eritema polimorfo. TUMORES BENIGNOS MUCOCELE OU CISTO MUCOSO É tumoração cística e translúcida, localizada na su- perfície interna do lábio inferior. Resulta da obstrução de canais de glândulas mucosas. O tratamento simples e efetivo é a excisão seguida da espremedura, que eli- mina substância viscosa mucóide (Figura 89.6). Em seguida, eletrocoagulação da cavidade. A cicatrização ocorre em uma ou duas semanas. ECTASIA VENOS A Também denominada lago venoso, é uma lesão de cor violácea, assintomática, devido a uma vênula dilata- da. Não há proliferação vascular. Ocorre, em geral, no lábio inferior de idosos, sendo desencadeada por trau- mas crônicos ou fotoexposição. O tratamento mais sim- ples e efetivo é a eletrocoagulação. Pode ser usado laser ou nitrogênio líquido. Não há indicação para exérese. GRANULOMA PIOGÊNICO Tumoração angiomatosa vegetante e friável que, em geral, surge após traumas em qualquer área do tegumento. O lábio e a mucosa oral são localizações comuns (Figura 89.7). LENTIGOS, NEVUS MELANOCÍTICOS Podem localizar-se nos lábios e mucosa oral. A chamada mácula melanótica labial é lesão lentiginosa circunscrita bastante comum no lábio inferior. TUMORES MALIGNOS CARCINOMA ESPINOCELULAR Localizado, quase sempre, no lábio inferior. Inicia- se como queilite actínica crônica (Figura 89.8), ocor- rendo posteriormente infiltração; a lesão desenvolvida é pápulo-nodular, nódulo-ulcerosa ou vegetante. As vezes, tem aspecto verrucoso. Quando a diagnose é precoce, a exérese cirúrgica possibilita boa prognose. No lábio inferior, há uma drenagem linfática abun- dante e ocorrem metástases nos linfonodos subman- dibulares. O carcinoma do lábio superior é raro mas, quando ocorre, é mais grave, com metástases mais precoces nos linfonodos pré-auriculares. F1G. 89.8. Queilite actínica. Erosão e queratose. À histopatologia, verificou-se carcinoma espinocelular superficialmente invasivo. F1G. 89.9. Afta major. Grandes úlceras na mucosa labial. AFECÇÕES DOS L ÁB IOS E DA MUCOSA ORAL DOENÇAS E AFECÇÕES DA CAVIDADE ORAL DERMATOSES COM LOCALI ZAÇÃO ORAL AFTA Doença recorrente caracterizada por surtos de ul- cerações de tamanho e número variáveis, poupando, em geral, as áreas queratinizadas de mucosa. As le- sões surgem espontaneamente, podendo ser desenca- deadas por estresse emocional ou pequenos traumas (patergia) . Pode haver um período prodrômico, com disestesia e posterior eritema, que dura, em média, 3 a 4 dias. A lesão fundamental é ulceração rasa ou pro- funda, de halo eritematoso e centro necrótico amare- lo acinzentado, variando de um a vários milímetros de diâmetro, bastante dolorosa, resolvendo com ou sem cicatriz, de acordo com a profundidade. Podem atingir toda a mucosa oral, sendo mais freqüentes na borda da língua e sulcos gengivo-labiais. Classifi.ca- se clinicamente em afta minor com lesões pequenas, superficiais e em pequeno número, afta major - doen- ça de Sutton - periadenite necrótica recorrente com lesões nódulo-ulcerativas profundas de difícil cicatri- zação espontânea) (Figura 89.9) e afta herpetiforme com lesões pequenas, agrupadas, subentrantes (Figura 89.10). Casos intensos podem ser acompanhados de ulcerações genitais e de manifestações gerais como febre, artralgia, eritema nodoso e púsrulas cutâneas (aftose complexa) . A doença de Behçet é quadro sis- témico recorrente e grave que associa, em diferentes F1G. 89. 1 o. Afta herpetiforme. Múltiplas ulcerações agrupadas no assoalho bucal. 1343 1344 DERMATOLOGIA graus, aftas orais e genitais, uveíte, vasculite cutânea e do sistema nervoso central. A afta pode acometer o indivíduo por muitos anos, não devendo ser confun- dida com lesão aftóide esporádica, em geral pós-trau- mática, comum em indivíduos jovens. É doença de causa não esclarecida, admitindo- se atualmente fatores imunológicos locais e sistêmi- cos pela freqüente associação com AIDS, doença de C rohn, doença de Behçet e pioderma gangrenoso. Fatores locais são importantes, pois a afta é rara em fumantes, pela queratinização reacional da mucosa. A afta pode evoluir por muitos anos. O exame histopatológico mostra uma úlcera com inflamação aguda e crônica. As lesões da afta minor, involuem em média em dez dias e não deixam cicatriz, ao contrário da afta major, periadenite necrótica recorrente, que chega a perdurar por um mês e deixa cicatriz. A afta deve ser diferenciada da lesão aftóide, ulce- ração da mucosa, esporádica, em geral pós-traumática e única, comum em indivíduos jovens, que pode ser recorrente, porém sem a repetição constante dos sur- tos, que caracteriza a afta verdadeira. TRATAM E N TO Depende da intensidade dos sintomas. Os cáus- ticos que, destruindo as terminações nervosas locais, diminuem a dor, são, atualmente, contra-indicados, visto que provocam aumento da úlcera, demora maior na cicatrização e maior possibilidade de infecção se- cundária. Q uando já instalada, bochechos com tetra- ciclina podem abreviar a duração e são geralmente associados a anti-histamínicos locais pelo efeito anes- tésico discreto que podem ter. O ideal é a prevenção da infecção que prolonga o surto, através de boche- chos com solução à base de clorhexedina a 2%. Os demais colutórios devem ser usados com cuidado, por serem mais sensibilizantes e menos efetivos como anti-sépticos. Na fase prodrômica, pode ser usado o corticóide em base adesiva (Omcilon orabase®), porém, já, na úlcera aberta, tal veículo, por ser muito áspero, pode ser muito doloroso para aplicação, sendo prefe- ridos os bochechos com corticóides (xaropes diluídos em água ou puros). Tratamento sistémico: Q uando o tamanho das le- sões e a freqüência dos surtos justificar, instituir o tratamen to sistêmico. A primeira opção é a solução de corticóide por via oral, em bochechos, 3-4 vezes por dia conjuntamente com solução de micostatina. Outra terapia é a dapsona (100 mg/dia), por períodos prolongados, de três a seis meses, com diminuição da dose após dois a três meses. A talidomida ( 100 mg/ dia), quando possível, é a terapia mais eficaz para as formas resistentes de afta. Outras opções são a colchi- cina (0,5-2 mg/dia) e a pentoxifilina (400 mg, três vezes por dia). LÍQUEN PLANO Avalia-se que de todos os casos da doença, 1/3 seja somente cutâneo, 1/3 seja cutâneo-mucoso e 1/3 so- mente mucoso. O líquen plano cutâneo ocorre em geral por surtos autolimitados e nisso diverge do lí- quen plano mucoso, que é crônico. Na mucosa oral as lesões podem assumir diversas apresentações, sendo em geral bilaterais e simétricas. Na forma pápulo-que- ratótica observam-se pápulas opalinas esbranquiçadas isoladas ou confluentes com aspecto reticulado arbo- riforme; é forma assintomática. Na forma eritêmato- atrófica ocorre, em associação com as pápulas, áreas de atrofia m ucosa e despapilação lingual; pode haver ardor bucal principalmente ao contato com alimentos. O líquen plano erosivo é forma bastante sintomática onde ocorrem erosões brilhantes bem demarcadas, cir- cundadas por lesões brancas típicas (Figura 89.11). É freqüente a associação com lesões cutân eas. O líquen plano atrófico-erosivo da gengiva é parte da síndrome de gengivite descamatíva. A diagnose diferencial é feita com outras lesões brancas (leucoplasia, sífilis, candi- dose) ou erosivas (lúpus eritematoso, farmacodermias, doenças bolhosas). PRURIGO ACTÍNICO Fotodermatose rara em nosso meio, é mais comum em países andinos e M éxico. Caracteriza-se por le- sões cutâneas intensamente pruriginosas localizadas nas áreas expostas à luz. Q ueilite exuberante é quase sempre observada (Figura 89.12). O tratamento com a talidomida é eficaz. PÊNFIGO VULGAR Na maioria dos doentes o quadro inicia-se na ca- vidade oral com bolhas flácidas que logo se rompem deixando erosões que se disseminam pela mucosa, cau- sando grande desconforto. O sinal de Nikolsky é cons- tante. Comprometimento gengival é freqüente, com lesões que persistem mesmo após o controle do restante do quadro. Eventualmente, a doença permanece locali- zada somente na mucosa retardando a diagnose. F1G. 89. 1 1. Líquen plano erosivo. Erosões na mucosa jugal. PENFIGÓIDE DAS MEMBRANAS MUCOSAS Também conhecido como penfigóide cicatricial, representa um grupo de afecções predominantemen- te mucosas (às vezes mucocutâneas) onde há auco- imunidade contra diversos antígenos da membrana basal. Acredita-se que o grau de comprometimento e a extensão possam ser relacionados com o antígeno envolvido em cada caso. Inicialmente observam-se AFECÇÕES DOS L Á BIOS E DA M UCOSA ORAL F1G. 89. 1 2. Prurigo actínico. Queilite extensa. Notar lesão no dorso do nariz. bolhas mucosas tensas que se rompem em erosões, localizadas preferencialmente nas gengivas, mucosa jugal e palato; o quadro tende a ser mais localiza- do que no pênfigo. Outras mucosas podem estar comprometidas como a esofágica, genital e ocular. A doença pode evoluir com sinéquias cicatriciais mca- pacicantes. 1345 1346 DERMA T O L OGIA PÊN FIGO, PENFIGÓIDE, LÍQUEN PLANO Podem se localizar exclusivamente nas gengivas, apresentando-se com eritema, erosão e descamação; é a chamada gengivite descamativa crônica (Figura 89.13). Tais lesões têm aspecto semelhante e o escla- recimento da diagnose necessita da histopatologia e imunofluorescência. OUTRAS DOENÇAS BOLHOSAS O comprometimento oral na dermacite herpetifor- me, na dermatose bolhosa por IgA linear, na epider- mólise bolhosa adquirida não ocorre na ausência de lesões cutâneas; sendo a diagnose em geral estabeleci- da através do quadro cutâneo. ERITEMA F IXO POR DROGA Pode surgir acompanhado ou não de lesões cutâ- neas. A localização mais comum é labial, mas pode ocorrer em qualquer localização, como mucosa ju- gal e gengivas. Nesta 1Htima, deve ser distinguido da pigmentação racial ou consticucional. Tem coloração vermelho-arroxeada ou acastanhada, podendo haver formação de bolhas. ERITEMA POLIMORFO SÍNDROME D E STEVENS-JOHNSON NECRÓLISE E P IDÉRMICA T ÓXICA O comprometimento mucoso em geral acompa- nha o quadro cutâneo. Pode haver eritema polimorfo mucoso exclusivo. As lesões orais apresentam-se con- gestas, erosivas e com crostas hemorrágicas. REAÇÕES A QUIMIOTERÁPICOS As medicações antineoplásicas atuam no ciclo de divisão celular, assim sendo tecidos com grande ativi- dade mitótica terão sua função alterada. Na mucosa oral podem ocorrer ulcerações extensas e intensamen- te dolorosas. O utro mecanismo é a mielossupressão droga-induzida, favorecendo infecções orais como herpes simples e infecções piogênicas, além de he- morragias. INFECÇÕES NA CAVIDADE ORAL CANDJDOSE ORAL É comum principalmente em lactentes, denomi- nada sapinho, até o segundo mês de vida, por ima- turidade imunológica. Ocorre também em idosos, usuários de prótese dentária e aidéticos. Outros fa- tores predisponentes incluem corticoterapia e anti- bioticoterapia de amplo espectro. O quadro clínico mais comum é a estomatite cremosa oral, onde se observam concreçóes esbranquiçadas destacáveis com a espátula (Figura 89.14). Outras manifestações in- cluem a candidose ericematosa atrófica e a candido- se hiperplásica. A condução dos casos de candidose oral exige a identificação e o afastamento do fator predisponente. HERPES S IMPLES A primo-infecção herpética manifesta-se por um quadro agudo e exuberante, em geral na infância. Aparecem ulcerações aftóides dolorosas múltiplas na mucosa queratinizada e gengivas, acompanhadas de febre, adenomegalia cervical, irritabilidade e mal-estar. O quadro dura de 1 O a 15 dias e tem involução es- pontânea. As recidivas são precipitadas por diminuição temporária da imunidade e ocorrem, geralmente, na região labial, observando-se prurido ou dor local segui- do do aparecimento de vesículas agrupadas sobre base eritêmato-edematosa; as lesões dessecam e cicatrizam após 7 a 1 O dias. Recidivas intra-orais são raras, ocor- rendo, em geral, na mucosa aderida (Figura 89.15). F1G. 89. 1 3. Gengivite descamativa. Erosão e descamação gengival. Aspecto encontrado em várias doenças. FIG. 89. 14. Candidose oral. Placas esbranquiçadas desta caveis. INFECÇÃO FUSO-ESPIRILAR É infecção secundária por organismos fuso-espiri- lares, saprófitas, da cavidade bucal. Ocorre como com- plicação de doenças como eritema polimorfo, pênfigo vulgar, infecções viróticas, leucemias, agranulocitose ou outros quadros hematológicos. Caracteriza-se por placas eritêmato-acinzentadas, com forte odor. O tra- tamento é feito com anti-sépticos ou antibióticos tó- picos e penicilina ou cefalosporina, por via sistêmica. INFECÇÃO POR HIV Manifestações orais são bastante comuns podendo ocorrer em fases de dano imunológico ainda modera- do, sendo, porém, mais comuns nas formas avança- das. Compreendem: 1. Candidose oral: Em fases avançadas da AIDS, pode progredir para o esôfago e vias respiratórias. 2. Condíloma acuminado: Localização eventual, de difícil tratamento (Figura 89.16). 3. Doença perídontal: Caracterizada por gengivites e periodontites. AFECÇÕES DOS LÁBIOS E DA MUCOSA ORAL F 1G. 89. 1 s. Herpes simples intra-oral. Quadro raro. Notar as vesículas na mucosa aderida (palato duro). 4. Herpes simples: A infecção é crônica, extensa, com lesões ulcerosas, sem tendência a cicatrização es- pontânea (Figura 89.17). 5. Leucoplasia pílosa: Induzida pelo vírus de Eps- tein-Baar, caracteriza-se por lesões brancas, dis- postas verticalmente na lateral da língua (Figura 89.18). É quadro assintomático, porém caracte- rístico de imunossupressão grave. 6. Sarcoma de Kaposí: Foi uma das manifestações ini- cialmente descritas da AIDS. Ocorre em doentes gravemente comprometidos, único ou associado com outras lesões. São manchas eritêmato-vio- láceas, que podem evoluir para lesões tumorais (Figura 89.19). LEISHMANIOSE TEGUMENTAR As lesões orais da forma cudneo-mucosa acometem principalmente o palato duro; são lesões úlcera-vege- tantes grosseiramente granulosas e sulcadas; tais sulcos se entrecruzam na região mediana, formando a cha- mada cruz de Escomel. Outras áreas acometidas são o lábio, pilar anterior e posterior, laringe, faringe e cordas vocais, com rouquidão característica. São lesões destru- tivas que deixam seqüelas ulcerosas e cicatriciais. 1347 1348 DERMATOLOG IA F1G. 89. 1 s. Verrugas virais. Condilomatose oral em doente imunocomprometido (AIDS). F1G. 89. 17. Herpes do imunocomprometido (AIDS). Grande úlcera no dorso lingual. F1G. 89.18 . Leucoplasia pilosa. Estriações brancas longitudinais na borda lingual. F 1G. 89. 19. Sarcoma de Kaposi. Tumoração vinhasa no palato. Observar lesões semelhantes na pele. PARACOCCI D!OIDOM !COSE As lesões orais são comuns e muito características, manifestando-se como ulcerações mucosas que apre- senram fundo com delicado ponteado hemorrágico, é a chamada estomatite morifonne. Tais lesões podem ocorrer na gengiva (podendo ocasionar perda dentá- ria), mucosa oral, língua e orofaringe. Macroqueilia é comum. Com o tratamento, pode ocorrer fibrose cicatricial com microstomia (Figura 89.20). SÍFILIS O protossifiloma oral é mais raro que o genital; pode ser labial, lingual ·ou orofaríngeo, manifesta-se por erosão de base infiltrada, não dolorosa, acompa- nhada sempre de adenomegalia (Figura 89.21). As le- sões orais são bastante freqüentes na sífilis secundária; o quadro é variado: lesões pápulo-erosivas acinzenta- das (placas mucosas), despapilações linguais circuns- critas (Figura 89.22), .fissuras linguais, lesões pápulo- hipertróficas vegetantes (condiloma plano); são todas lesões altamente contagiantes. Lesões discretas podem passar despercebidas e serem importante fonte de con- tágio. As lesões de sífilis terciária são úlceras e gomas destrutivas. F1G. 89.21. Cancro duro. Erosão única de base infiltrada na língua. Adenomegalia é sempre presente. AFECÇÕES DOS LÁB I OS E DA M UCOSA ORAL F 1G. 89.20. Paracoccidioidomicose. Microstomia cicatricial pós-tratamento. F 1G. 89.22. Sífilis secundária. Múltiplas áreas de despapilação lingual. Aspecto "res~ingado". 1349 1350 DERMATOLOGIA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, IMUNOLÓGICAS, ENDOCRINOLÓGICAS E IDIOPÁTICAS DOENÇAS HEMATOLÓGJCAS Alterações na cavidade bucal ocorrem em doen- ças hematológicas, podendo constituir manifestação inicial da anemia perniciosa, leucemias, policitemia, neutropenia cíclica e agranulocitose. Na anemia ferro priva, há queixa de secura na boca e, posteriormente, glossodínia. Uma forma mais grave de deficiência de ferro é a disfagia sideropênica ou síndrome de Plummer-Vinson, que se acompanha de alterações ungueais (coiloníquia), além da dificuldade de deglutição, da língua seca, despapilada e brilhante, e palidez da mucosa. O quadro é mais freqüente em mulheres após os quarenta anos. COLAGENOSES As doenças do colágeno podem, também, apresen- tar manifestações orais. Na esclerodermia sistêmica, além da palidez da mucosa, observa-se a microsto- mia. Na dermatomiosite, as alterações são discretas, com eritema difuso e possibilidade de telangiectasia no palato. As alterações orais são mais evidentes no lúpus eritematoso. Pode ocorrer, na mucosa jugal, le- são discóide, atrófi.ca, de borda por estriada e radiada (Figura 89.23). Esse tipo de lesão é mais comum na forma cutânea discóide da doença, mas pode ocorrer na sistêmica. Nessa última, o mais observado são as lesões palatinas. Quando localizada no lábio, a lesão discóide, em geral, ultrapassa o limite cutâneo do ver- melhão. Nas formas mais graves, ou em fases de piora da doença, aparecem lesões purpúricas que evoluem com pequenas ulcerações que vão coalescendo, for- mando lesões maiores. DOENÇAS ENDOCRINOLÓGICAS PELAGRA Toda a mucosa digestiva pode ser afetada. Em situações de hipocortisolismo crônico como na sín- drome de Addisson, pode ocorrer pigmentação oral as- sociada a pigmentação cutânea. DOENÇAS IDIOPÁTICAS Amíloídose sistémica: O comprometimento oral é característico, havendo macroglossia e equimoses (Fi- gura 89.24). Granulomatose de Wegener: As lesões mucosas po- dem ser necrotizantes e destrutivas, localizando-se em geral no palato. Lesões vegetantes e hemorrágicas que se iniciam nas papilas gengivais são rara, mas podem ocorrer inclusive com manifestação inicial (Figura 89.25). Doença de Crohn: As lesões orais podem ocorrer como no rubo digestivo, podendo ser manifestação inicial. Mais comumente, são ulcerações aftóides. Le- sões úlcero-vegetantes lineares ao longo do sulco vesti- bular são características (Figura 89.26). Essas últimas mostram infiltrado granulomatoso à histopatologia. Híalinose cutâneo-mucosa e histiocitoses: Podem apresentar lesões orais. MANCHAS PIGMENTARES NA MUCOSA ORAL M ELANOSE CONSTITUCIONAL Freqüente em indivíduos negros e mulatos, ca- racteriza-se por manchas acastanhada, pelo aumento da melanina nos lábios, gengivas e mucosa jugal. F1G. 89.23. Lúpus eritematoso. Lesões discóides no palato. MANCHAS EM DOENÇAS GENÉTICAS Na síndrome de Peutz-Jeghers, ocorre lentiginose labial, oral e acral associada à polipose intestinal; como complicações, podem ocorrer anemia, incussuscepção e até malignidade. D iagnose diferencial importante F 1G. 8 9.24. Amiloidose sistémica. Macroglossia e equimoses. Notar as impressões dentais na borda da língua. F1G. 89.26. Doença de Crohn. Lesão úlcera-vegetante no sulco vestibular. À histopatologia, observam-se granulomas. AFECÇÕES DOS L ÁBIOS E DA M UCOSA ORAL é com a síndrome de Laugier-Hunziker, que associa pigmentação labial, pigmentação ungueal e das polpas digitais; esta condição não tem nenhuma implicação sisrêmica (Figura 89.27). F ia . a9.2 5 . Granulomatose de Wegener. Lesão vegetante e hemorrágica na gengiva. Caso onde havia manifestação oral exclusiva. F1G. 8 9.27. Síndrome de Laugier-Hunziker. Pigmentação lentiginosa mucosa e acral. 1351 1352 DERMATOLOGIA MANCHAS PIGMENTARES POR DROGAS Algumas medicações, quando utilizadas por longo tempo, podem causar pigmentação na pele e muco- sas; como antimaláricos, amiodarona, minociclina, clopromazina e zidovudina. MANCHAS PIGMENTARES TRAUMÁTICAS Pigmentos podem ser inoculados acidental ou propositalmenre na mucosa; exemplo comum é a ta- tuagem por amálgama, que ocorre próxima a restau- rações dentárias. ALTERAÇÕES ORAIS NAS GENODERMATOSES Muitas genodermatoses apresentam alterações mu- cosas características, inclusive sendo algumas significa- tivas para a diagnose. DOENÇA DE OARIER Na mucosa oral há lesões papulosas, principalmen- te no palato (Figura 89.28). F JG. 89.28. Doença de Darier. Pápulas queratósicas confluentes no palato. PAQUIONÍQUIA E DtSQUERATOSE CONGÊNITA São comuns as leucoqueratoses orais. Na disquera- tose congênita há lesões leucoqueratóticas cancerizáveis na mucosa oral. EPIDERMÓLISES BOLHOSAS HEREDITÁRIAS O comprometimento oral é variq.do, desde bolhas e erosões superficiais até sinéquias orais e esofagianas. Comprometimento dentário de ~iversos graus é fre- qüente. · N EVUS BRANCO ESPONJOSO Condição familiar de comprometimento oral ex- clusivo. Ocorre espessamento de cor branco-acin- zentada de toda a mucosa com aspecto enrugado e esponJOSO. SÍNDROME DOS MÚLTIPLOS HAMARTOMAS (SÍNDROME DE COWDEN) Autossômica dominante, ocorre por mutação em genes que controlam o crescimento tumoral. Na pele, aparecem diversos tipos de rumores epiteliais benignos, provavelmente induzidos por papilomavírus, além de hamartomas conjuntivo-vasculares. Na cavidade oral, há papilomatose lingual, gengival e mucosa (Figura 89.29). Internamente, há pàlipose intestinal e grande incidência de neoplasias da tireóide e mamas. F1G. 89.29. Síndrome de Cowden. Papilomatose da língua e da gengiva. LESÕES ORAIS BRANCAS São importantes pela freqüência e diagnose com o carcinoma. São divididas em queratóticas, não desta- cáveis ao atrito pelo examinador, e não-queratóticas, destacáveis ao atrito. LESÕES BRANCAS QUERATÓTICAS Leucoplasia, líquen plano, carcinoma verrucoso, queilite actínica, queratose do fumante, lúpus erite- matoso, nevus branco esponjoso, genodermatoses. LESÕES BRANCAS NÃO QUERATÓTICAS Candidose, morsicatio buccarum (esfoliação mu- cosa por mordedura crônica), linea alba (espessamen- to mucoso linear correspondente à oclusão dental). TUMORES BENIGNOS DA MUCOSA ORAL GRÂNU L OS DE FORDYCE Pequenas pápula-manchas na mucosa jugal, simi- lares as encontradas nos lábios. São glândulas sebáceas ectópicas e na há necessidade de tratamento. LENT!GO E NEVUS MELANOCÍTICOS Lentigos são freqüentemente encontrados na mu- cosa bucal. Nevos celulares são raros. FIBROMAS São encontrados vários tipos de fibromas, como o reativo, traumático. O termo epulis designa tumor fibroso, localizado na gengiva, produzido geralmente por irritação ou trauma. O tratamento é a exérese cirúrgica. FIG. 89.30. Linfangioma circunscrito. Múltiplas pápulas translúcidas em localização característica. AFECÇÕES DOS LÁBIOS E DA MUCOSA ORAL HEMANGJOMA E L!NFANG!OMA Podem ser encontrados dois tipos. O hemangioma tuberoso, que está presente no nascimento ou surge logo após, aumenta em regra até os dois anos e pode involuir ou não. Pode localizar-se na mucosa bucal, língua ou lábios e o tratamento é com criocirurgia. O hemangioma plano, localizado na área do trigémeo, pode atingir o lábio superior e palato. É a manifesta- ção cutânea da síndrome de Sturge-Weber. O linfan- gioma é mais comum na língua. Existe tumefação, sendo possível a visualização das vesículas na superfí- cie, que, puncionadas, eliminam linfa (Figura 89.30). O tratamento é a criocirurgia. LEUCOPLASIAS São placas queratóticas não destacáveis e não diagnos- ticáveis como outra entidade (queilite actínica, líquen plano, etc.) e que não desaparecem ao se abandonar o hábito de fumar. Às vezes são extensas e de difícil tratamento e, pela possibilidade de manifestação pre- coce do carcinoma oral, devem ser biopsiadas e acom- panhadas em sua evolução. 1353 1354 DERMATOLOGIA TUMORES MALIGNOS DA MUCOSA ORAL CARCINOMA ESPINOCELULAR É o mmor mais comum. Apresenta-se, inicialmen- te, corno área localizada de infiltração de queratose ou eritroplasia (área circunscrita vermelho brilhante). Na evolução, surge tumoração e ulceração. O carcinoma incra-oral tem gênese e evolução diversas do carci- noma da pele e vermelhão do lábio (actinicamence induzidos), tendo evolução mais agressiva, sendo as metástases mais freqüentes. CARCINOMA VERRUCOSO OU PAPILOMATOSE FLORIDA Variedade rórpida e bem diferenciada de carcino- ma espinocelular. É caracterizado por lesões queratósi- cas de progressão lenta, podendo atingir extensas áreas na mucosa (Figura 89.31). Ocorre destruição local, mas as metástases são raras. A diagnose histopatológi- ca pode ser difícil. Por tratar-se de lesão muito bem F1G. 89.31. Carcinoma verrucoso. Grande placa queratósica e infiltrada na mucosa jugal. Papilomatose florida. diferenciada, vanas biopsias podem ser necessanas. O tratamento envolve o prévio uso de retinóide ou metotrexato visando a diminuição da massa tumoral e, posteriormente, a criocirurgia, eletrocoagulação ou exérese cirúrgica, sendo importante o seguimento para a detecção de recidivas. MELANOMA É raro mas tem prognose grave. GLOSSITES E AFECÇÕES DA LÍNGUA G LOSSITE INFLAMATÓR IA Processo inflamatório da língua, que pode ser a manifestação de numerosas doenças corno anemias, desnutrição, pelagra, reações medicamentosas, infec- ções e irritações químicas ou físicas. A língua apresen- ta-se vermelha e lisa, com perda parcial ou total das papilas filiforrnes. O tratamento é sintomático, deven- do ser orientado para o esclarecimento da etiologia GLOSSITE L OSÂNGICA MEDIANA De causa não definida, está freqüentemente asso- ciada à candidose hipertrófica. Existe a hipótese de defeito de embriogênese. Caracteriza-se por presença de placa papulosa, discretamente indurada, de forma- to alongado ou losângico, na região central do dorso da língua (Figura 89.32). É assintomática e não re- quer tratamento. LÍNGUA CAVIAR São ectasias venosas no ventre lingual de idosos, assintomáticas e não necessitam tratamento. LÍNGUA F!SSURADA Chamada também de língua plicara ou escrotal, constitui malformação congênita, em que a língua apresenta sulcos profundos e irregulares, que podem ter disposição variada, com eixo central e disposição corno nervuras de uma folha, ou padrão mais difuso, regular e orientados transversalmente ao comprimen- to da língua. Nos sulcos, podem acumular-se detritos alimentares, ocasionando halirose, se não for feita es- covação adequada da língua, com escova macia. Junto com paralisia facial, edema de lábio e, ocasionalmen- te, edema de face, pode ser parte da síndrome de Melkersson-Rosenthal. LÍNGUA GEOGRÁFICA É afecção benigna, familiar, que se manifesta geral- mente na infância, mas pode ter aparecimento tardio. Ao exame histopatológico, apresenta semelhança com psoríase. Caracteriza-se clinicamente pela evolução cíclica, que faz com que, em 3 a 4 dias, desapareça numa área da língua e apareça em outra. Por isso, é também chamada glossite migratória. A localiza- ção mais comum é o dorso da língua, mas, nos casos mais graves, pode atingir a face ventral e até mesmo a mucosa labial e jugal. Por essa razão, foi proposto chamá-la também de estomatite migratória. São áreas irregulares de despapilação, geralmente limitadas por borda esbranquiçada festonada. Essa borda pode não estar presente, dificultando a diferenciação do líquen plano e da sífilis secundária. Pode ser feita a biopsia ou "mapear" a área, comparando com o observado 3 a 4 dias depois. Quando mudar de lugar, ou aparecer alguma área com a borda branca, fecha-se a diagnose clinicamente. Em mais ou menos 60% das vezes, é F1G. 89.32. Glossite rombóidea mediana. Lesão elevada e poligonal na porção mediana dorsal da língua. AFECÇÕES DOS LÁBIOS E DA MUCOSA ORAL concomitante à língua fissurada (Figura 89.33). Nas fases mais intensas, que geralmente são desencadeadas por estresse emocional, a sintomatologia é importan- te, com dor e queimação, dificultando a alimentação, principalmente com alimentos ácidos ou salgados. Há indicação, nesses períodos, do uso local de corticóide em base oclusiva se a área atingida não for muito ex- tensa, ou de bochechos com corticóide. Geralmente, o tratamento não é necessário porque evolui em al- guns dias numa mesma região da língua. LÍNGUA NEGRA PILOSA OU ViLOSA Caracteriza-se por um alongamento das papilas fi- liformes da porção posterior e dorsal da língua, com ou sem pigmentação, que geralmente é acastanhada, mas pode ser azulada ou esverdeada, dependendo da bactéria que ali se assenta e do pigmento que ela pro- duz (Figura 89.34) . Não se conhece a razão pela qual essas papilas crescem, mas admite-se que seja por uma deficiência no desgaste mecânico das papilas, quando não há ingestão suficiente de alimentos mais duros (em desdentados, é mais comum), ou por deficiência de produção da enzima que promove normalmente esse desgaste, o que pode ocorrer após o uso de anti- bióticos. Quadro semelhante, chamado pseudo língua nigra, onde há pigmentação, geralmente castanho es- cura ou amarelada, mas não há hipertrofia das papilas. Deve-se à má higiene bucal ou ao fumo excessivo. Tanto na língua negra pilosa quanto na pseudo língua nigra, pode ser indicado o uso de solução de uréia a 20% ou ácido retinóico a 0,01-0,025%, como quera- tolíticos, ames da escovação. F1G. 89.33. Língua geográfica associada a língua fissurada. 1355 1356 DERMATOLOG IA F1G. 89.34. Língua negra pilosa. Placa constituída por papilas alongadas e enegrecidas. HALi TOSE A halitose, ozostomia, mau hálito, surge quando diminui o fluxo de saliva na boca. As bactérias da boca são, na maioria, anaeróbias e, durante o dia, a saliva, rica em oxigênio, impede a proliferação. De noite, o fluxo de saliva diminui e as bactérias proli- feram à custa de restos de proteínas e liberam gases fétidos, como o hidrogênio sulfídrico e metilmercap- tan. Assim, de manhã, ocorre o mau hálito. Agravam a halitase, o álcool, por secar a boca, e condimentos como a cebola, alho e caril (curry). Dietas alimenta- res podem provocar halitase. Em dieta de emagreci- mento, há queima de gordura e liberação de acetona, causando mau háli to. Como corolário, é aconselhável a ingestão de bastante líquidos. Falar demasiado, na- riz entupido e respiração pela boca, que produzem secura da boca, geram mau hálito. O fluxo de saliva diminui com a idade e daí a maior freqüência da ha- litase nos idosos. Os lactantes, que produzem muita saliva e cuja cavidade bucal contém poucas bactérias, geralmente, têm o hálit0 fresco. Outra causa de hali- tose é a língua saburrosa. As bactérias produtaras de nitrogênio ali ficam alojadas. Infecções nasais tam- bém provocam halitose pela produção de gases nitro- genados, além do fato de que a respiração pela boca provoca a diminuição da saliva e a proliferação de bactérias. As hérnias de hiat0 também podem pro- vocar mau hálito característico pois secreções ácidas podem subir pelo esôfago e odores digestivos escapam pela boca. Todos os medicamemos que diminuem a salivação, com a conseqüente proliferação bacteriana, podem provocar halitase, como anti-histamínicos, descongestionantes nasais, antidepressivos, tranqüili- zantes, diuréticos e anti-hipercensivos. Em mulheres, pode ocorrer halirose antes da mensuuação, prova- velmente devida à alteração hormonal que possibilita aumento de bactérias na boca. Alimentos ricos em colina podem provocar halitase. Há uma deficiência metabólica, síndrome da trimetilanúria, na qual o há- lito tem cheiro de peixe. A colina no intestino trans- forma-se em trimetilamina que é metabolizada por uma enzima. Na falta dessa enzima, a trimetilamina permanece e ocasiona o cheiro de peixe característico (saliva, suor e urina). Q uando houver suspeita, fazer uma prova, administrar colina e dosar na saliva e uri- na. H á distúrbios psíquicos em que o doente imagina que tem mau hálito. O tratamento da halitase é consoante à causa. A primeira medida é a higiene rigorosa, sendo impera- tiva a limpeza rigorosa dos dentes, inclusive usando, além da pasta e escova, o fio ou fita dental. Quando ela advém da secura bucal, comer e/ ou beber origi- na saliva, com diminuição das bactérias e melhora da halitose. Por este motivo, o ~afé da manhã elimina a halitose noturna. Para diminuir a secura bucal, água com limão, sucos ou gomas de mascar. Encaminhar o doente para consulta odontológica visando o tra- tamento e limpeza dos dentes. É necessário limpar a língua saburrosa escovando-a com uma escova dura. Excluir ou tratar as outras causas. Em casos de neu- roses ou psicoses, quando o doente insiste em ter ha- litose, encaminhar para consulta psiquiátrica.. SÍNDROME DA BOCA DOLOROSA - ESTOMATODINIA- GLOSSODINIA É a sensação de queimação dolorosa na boca, de grau variável, que acomete principalmente mulheres idosas. Quando localizada somente na língua, cons- titui a glossodinia. Excepcionalmente, é observada em estados carenc1a1s, anemia ou diabetes. Alguns alimentos, próteses mal ajustadas, má higiene e in- fecções podem atuar como fatores agravantes. Na sín- drome de Plummer-Vinson pode haver estomatodinia acompanhada de eritema e atrofia. Esse quadro encontra paralelo com outros quadros dermatológicas crônicos, como o prurido sine matéria, prurido vulvar e vulvodinia, prurido anal, prurido es- crotal, prurido do couro cabeludo. Na atual psicoder- matologia, esses sintomas são classificados como dis- túrbios cutâneo-sensoriais (sintomas cutâneo-mucosos não explicados por nenhuma doença orgânica). A psi- coparologia envolvida nesses casos é variada, podendo haver componente ansioso, depressivo ou psicótico, isolados ou em associação. O sucesso terapêutico de- penderá da correra identificação do mecanismo psí- quico em cada caso e o manejo, comportamental ou medicamentoso, correspondente, como ansiolíticos, antidepressivos ou amipsicóticos isolados ou associa- dos. A situação terapêutica ideal seria aquela conduzi- da por psiquiatra, porém muitos desses enfermos não aceitam, de início, a origem psíquica de seu sintoma, recusando ajuda especializada. O dermatologista com experiência no uso de psicofármacos pode prescrever sedativos ou antidepressivos, encaminhando consoan- te a evolução para tratamento psiquiátrico. AFECÇÕES DOS LÁBIOS E DA MUCOSA ORAL O tratamento tópico é complementar. São indica- dos anti-sépticos leves, devendo ser evitados irritantes como fumo e condimemos. Pode ser experimentada administração de proteínas e vitaminas e reposição hormonal com estrógenos em mulheres. Há relatos com benefícios do uso de capsaicina e terapia com laser em alguns pacientes. XEROSTOMIA É a secura da boca. O corre particularmente em pessoas idosas, por atrofia das glândulas salivares me- nores, podendo ser acompanhada de atrofia da muco- sa, ou não. Quando a mucosa tem aparência normal, deve-se suspeitar de doença psicossomática, ou efei- to colateral de medicamentos tais como atropínicos, anti-histamínicos, antidepressivos, antidiabéticos e anti-hipertensivos. Como tratamento complementar nos casos bran- dos, usar balas ou gomas de mascar sem açúcar, assim como substâncias ácidas para estímulo das glândulas salivares. O uso de uréia em água destilada (10-20%) em bochechos, três vezes ao dia, pode ser útil. A xe- rostomia pode ser um componente da síndrome de Sjogren, embora nem sempre presente no início do quadro. 1357 AFECÇÕES DAS MÃOS E ANTEBRAÇOS CANDIDOSE INTERTRIGINOSA Localiza-se mais comumente no espaço interdigi- tal, entre os dedos anular e médio. A lesão é úmida, com maceração e fissuração .. CARCINOMA ESPI NOCELU LAR Pode se desenvolver sobre queratose solar ou área de cicatriz. A lesão é tumor ou ulceração que aumenta rapidamente de tamanho. C!STO Mucoso DIGITAL Lesão normalmente única, ocorre geralmente na falange distal do dedo, próximo à unha. A lesão é AFECÇÕES DAS - , MAOS E PES pápulo-nodular, arredondada, semitranslúcida, que, puncionada, deixa sair substância gelatinosa. O trata- mento é a infiltração com corticóide e criocirurgia. DERMATOF!TOSES Pouco freqüentes nas mãos, comparadamente com os pés. Apresentam-se como lesões eritêma- to-escamosas, delimitadas, pruriginosas, localizadas principalmente no dorso das mãos. São freqüentes as lesões vesiculosas e bolhosas de dermatofítide, processo de hipersensibilidade. Pode. existir ou não omcom1cose. DJSIDROSE É erupção vesiculosa de elementos pequenos. No dorso das mãos e dos dedos, as vesículas costumam apresentar halo eritematoso, o que não ocorre na pal- ma e superfície palmar dos dedos. 1360 DERMA T OLOGIA ECZEMA ATÓPICO Pode ocorrer no dorso das mãos e dedos, como manifestação única de atopia. As lesões são prurigi- nosas, geralmente liquenificadas. Outras localizações mais características e elementos da história da molés- tia conduzirão à diagnose. ECZEMA DE CONTATO Ocorre freqüentemente por irritante primário ou por sensibilizante. Na fase aguda, as lesões são eri- têmato-vesiculosas e pruriginosas. Na fase crônica, existem secura, descamação, fissuração e eritema. Os agentes irritantes mais comumente relacionados ao processo são sabões, detergentes e solventes. É co- " d d d ,, ' mum o eczema as onas- e-casa , representante n- pico deste grupo, que se inicia, em regra, onde ficam os anéis, pelo maior acúmulo e menor remoção dos irritantes desses locais. Quando os sensibilizantes são substâncias líquidas ou semi-sólidas, as lesões iniciais são quase sempre no dorso das mãos e dedos e face anterior do antebraço. As substâncias sólidas determinam lesões nas palmas das mãos e superfície palmar dos dedos de maior con- tato. Incluem-se numerosos agentes como cremes para mãos, instrumentos de trabalho e de recreação. ERITEMA POLIMORFO As lesões são eritêmato-papulosas, circulares, às vezes bolhosas, de aparecimento súbito, coexistindo com outras localizações, inclusive nas mucosas. ESCABIOSE Os espaços interdigitais são uma das localizações preferenciais da escabiose. As lesões são vésico-papu- losas, escoriadas por causa do prurido. Poder-se-á en- contrar o túnel característico. A impetiginização das lesões é freqüente. ESCLERODERMIA As manifestações precoces da esclerodermia difusa iniciam-se freqüentemente nas mãos, com o apare- cimento do fenômeno de Raynaud. Posteriormente, aparece o endurecimento da pele que pode levar à anquilose das articulações. Ulcerações podem ocorrer tardiamente. ESPOROTR !COSE A lesão inicial, cancro esporotricósico, pode ocor- rer no dorso das mãos ou dos dedos. É lesão ulcerosa franca, notando-se quase sempre a típica linfangite nodular ascendente. FOTODERMATOSES D ecorrentes da aplicação local ou ingestão de substâncias fotossensibilizantes. H á eritema difuso do dorso das mãos, com ou sem vesiculação e formação de bolhas, segundo a intensidade do processo. Outras áreas expostas, como face e decote, podem apresentar lesões semelhantes. Atualmente, são freqüentes as .fi- tofotodermatoses causadas pelo limão. GRANULOMA ANULAR A lesão inicjal é pápula eritematosa, única ou múl- tipla. A pápula cresce excentricamente, mantendo-se a periferia elevada em relação ao centro da lesão, que é deprimido. O quadro é assintomático. GRANULOMA PIOGÊNICO Surge, geralmente, após traumatismo. A lesão é globosa, de crescimento rápido e de cor vermelha. Ricamente vascularizado, sangra facilmente. LÍQUEN PLANO Erupção pruriginosa, representada por pápulas pe- quenas, achatadas, vermelho-violáceas, localizadas no dorso das mãos e face anterior dos antebraços. É co- mum existir também em outras localizações. M ELANOMA Pode ocorrer em qualquer regiao das mãos. H á uma forma de localização subungueal caracterizada por mancha escura e que necessita diagnose precoce. MELANOSE Encontradas nos dorsos das mãos e antebraços. As lesões são manchas acastanhadas (melanose solar) que depois se tornam queratósicas e papulosas (queratose solar) . Surgem no adulto, precoce ou tardiamente, de acordo com o tipo de pele e o tempo e intensidade de exposição ao sol. PE LAGRA Lesões no dorso das mãos e antebraços que pioram com o sol. Há eritema-rubor que se torna mais escu- ro, surgindo bolhas, sufosões hemorrágicas, hiperpig- menração e atrofia da pele. PORFIRIA CUTÂNEA TARDIA Vésico-bolhas no dorso das mãos que surgem em geral após exposição solar. Evolui com atrofia e for- mação miliar. PSOR ÍASE As lesões palmares são eritêmato-escamosas, com predominância nítida das escamas. Estas são espes- sas, brancas, aderentes, de tamanho e formato muito variáveis. Pode ser a única localização na pele. H á, freqüentemente, alterações ungueais, representadas pelas depressões cupuliformes da lâmina ungueal e por hiperqueratose subungueal. A coexistência de le- sões típicas de psoríase em outras localizações facilita bastante a diagnose. H á outra forma freqüente que é psoríase pustulosa, que pode ter localização exclusiva nas palmas das mãos e planta dos pés, apresem ando- se como placas. É a pustulose recidivante. A chamada acrodermatite contínua (Hallopeau) é, provavelmen- te, uma variante com lesões localizadas nas falanges distais dos dedos das mãos e pés. QUERATOACANTOMA A lesão é nodular, com cratera central, cheia de material queratinizado. Clinicamente, é muito seme- lhante ao carcinoma espinocelular, até mesmo a dife- renciação histológica poder ser difícil. A lesão deve ser ressecada in totum e examinada no conjunto, para a diagnose histológica precisa. QUERAT OOERM IAS PALMO-PLANTARES Existe hiperqueratose e fissuração das palmas e plantas. Os padrões morfológicos e genéticos dos di- ferentes tipos são muito variáveis. QUERATOSE SOLAR Máculo-pápulas com escamas secas e aderentes, superfície áspera, cor amarela a castanha escura, em A FECÇÕES DAS M ÃOS E PÉS geral de 0,5-1 cm , podendo confluir formando placas. Localizam-se no dorso das mãos e antebraços. SÍFILIS No secundarismo, acompanhando outros elementos, podem ocorrer máculas e pápulas escamosas, assintomá- ticas nas palmas e plantas. Pela evolução, fica área central eritematosa e colar periférico escamoso característico. T UMOR GLÔMICO Localiza-se com mais freqüência na região subun- gueal. A característica clínica primordial é a dor. V ERRUGA Ocorre nas mãos, tanto a verruga vulgar como a plana. Pode ser única ou múltipla. Forma particular que ocorre é a verruga periungueal. AFECÇÕES DOS PÉS DERMATOMICOSE Apresenta-se sob diferentes aspectos clínicos: • Forma difusa aguda: H á vesículas, bolhas ou pús- tulas. A supuração pode depender do próprio fungo, ou de infecção bacteriana secundária. É pruriginosa e pode apresentar linfangite. • Forma difusa crônica: Manifesta-se por fissuração e maceração nos espaços interdigitais. Coexiste comumente com a forma aguda. Pode ser causa- da por fungos dermatófitos ou leveduras. ECZEMA ATÓPICO É freqüente, principalmente nas crianças, com- prometendo o dorso dos pés e dos dedos. O prurido é imenso e constante. Afeta outras regiões e podem ocorrer manifestações diversas de atopia. ECZEMA DE CONTATO No dorso dos pés, ocorre a dermatite de contato por sensibilização. As lesões são do tipo eczematoso, agudo ou crônico. Os agentes sensibilizantes mais fre- qüentes são calçados e medicamentos, principalmente antifúngicos. 1361 1362 D E RMATO L OG I A ER ITROM E L A L G IA Manifesta-se como sensação de queimação nas so- las dos pés, associada com mudanças de temperatura ambiente. GOTA Tumefação eritematosa, muito dolorosa, intermi- tente, sobre o primeiro metatarsiano. GRANULOMA ANULAR Semelhante ao que foi referido a propósito das mãos. LARVA M IGRANS Muito pruriginosa. A lesão característica é o traje- to deixado pela larva. Freqüentemente existe infecção secundária. MELAN OMA MALIGNO Os pés são localização comum. D esenvolve-se, freqüentemente, sobre nevo pigmentar preexistente. Este, ao sofrer a transformação maligna, torna-se mais escuro, com halo pigmentar. Posteriormente, ocorrem ulceração e hemorragia. Neste estádio há, freqüente- mente, metástases. NEURODERMITE C I RCUNSCRITA Apresenta-se como placa liquenificada no dorso do pé, sendo muito pruriginosa. NEVO PIGMENTAR Lesão hiperpigmentar, plana, localizada em qual- quer ponto do pé. Merece particular atenção na loca- • lização plantar, pela possibilidade de se tornar malig- no. D eve ser excisado ou mantido sob vigilância. PELAGRA No dorso dos pés, assim como nas mãos, surgem lesões eritêmato-edemacosas, bolhas que evoluem com crostas, hiperpigmentação e atrofia da pele. Piora com exposição solar. PSORÍASE Quando em localização plantar, assemelha-se e pode coexistir com psoríase palmar. Pode ser a única localização. QUERATODERM IA PALMO-P LANT AR Associa-se ao quadro palmar com aspectos di- versos. TUNGÍASE Pápula amarelada (batata) com ponto escuro cen- tral. As lesões ocorrem nas plantas, especialmente em redor das unhas dos artelhos e interartelhos. Even- tualmente, há infecção secundária, como piodermite ou celulite. VERRUGA PLANTAR Apresenta-se, em geral, como área central anfractuosa envolta por anel hiperquerat6sico. D evido à pressão do corpo, que impossibilita a exoproliferação epite- lial, ocorre a penetração na derme. Esta é profunda e dolorosa, dificultando a deambulação. Este tipo de verruga plantar é denominado mimercia, vulgarmente olho de peixe. Há outro tipo de verruga plantar com a proliferação em superfície, formando placa hiperque- ratósica. É a chamada verruga em mosaico. 1 AFECÇÕES DAS REGIÕES ANAL, GENITAL, PERINEAL E INGUINAL SEXO FEMININO CANDIDOSE São manchas brancas, cremosas, sobre base etitema- tosa, que surgem na vagina. Existe corrimento, sensação de queimação e prurido. Os principais fatores predispo- nentes são gravidez, diabete e antibioticoterapia. O exa- me microscópico e/ou cultura esclarecem a diagnose. DERMATI TE SEBORRÉ: I CA Localização freqüente com placas eritêmato-des- camativas. A existência de outras lesões possibilita a diagnose. Quando única localização, pode representar forma de passagem ou associação com psoríase, daí a designação seboríase. DONOVANOSE Doença de evolução crônica e progressiva, com lo- calização genital, perineal e inguinal. É comum acome- timento dos pequenos e grandes lábios, com extensão para a região inguinal e perineal, por auto-inoculação, contigüidade ou por via linfática. As lesões podem ser ulcerosas, úlcero-vegetantes e elefantiásicas. ECZEMA O U DER M ATI T E DE C ONTATO Apresenta-se como dermatite aguda ou crônica de variável intensidade. Os agentes causais mais co- muns são medicações tópicas, produtos de higiene pessoal, anticoncepcionais de uso local e peças de vestuário. FT!RÍASE OU PED ICULOSE PUBIANA A principal manifestação é o prurido intenso. Os parasitas e seus ovos podem ser encontrados ao exame. HERPES SIMPLES A lesão inicial é representada por grupo de pe- quenas vesículas sobre base eritematosa. As vesículas rompem-se facilmente, deixando área erosada e erite- matosa. A recidiva é o comum. H 1 DROSADEN ITE Infecção crônica, supµrativa, profunda das glân- dulas sudoríparas apócrinas da região. A s lesões são pápulas, nódulos e fístulas que drenam material pu- rulento. É mais comum em mulheres. LEUCOPLASIA A leucoplasia verdadeira é lesão pré-maligna. Apre- senta-se como placas brancas, espessadas, em qualquer ponto da vagina. É conveniente confirmar a diagnose pela histopatologia. LÍQUEN ESCLEROSO E ATRÓFJCO Consiste também em placas esbranquiçadas, na qual se distinguem pápulas poligonais achatadas. De- nomina-se também craurose vulvar. 1364 D ERMATOLOG IA PRURIDO ANOGENITAL Bastante freqüente. Pode ser somente anal, genital ou em ambas as regiões. Após noxa desencadeante, surge o prurido mantido por condições psicossomáticas e que, gradativamente, provoca a liquenificação da área com- prometida, tornando extremamente difícil a terapia. PSORÍASE Com esta localização é, em geral, eritêmaro-edem a- tosa e com descamação discreta. G eralmente, h á ou- tras localizações que possibilitam a diagnose. Quando única, a distinção com dermatite seborréica é difícil e até impossível. SEBORÍASE É uma associação de dermatite seborréica e psoríase ou uma forma de passagem entre as duas afecç6es, ca- racterizada por lesão eritêmato-edêmato-descamativa. Sf FILIS A lesão inicial da sífilis, cancro duro ou proto- sifiloma é, em geral, na genitália e, freqüentemente, passa despercebida, já que é uma lesão geralmente in- dolor. Quando presente, é uma ulceração infiltrada, acompanhada de adenopatia regional. Na sífilis secundária, é freqüente no início o en- contro de placas erosivas na face interna da vulva. Há, também, o aparecimento de pá.pulas vegetantes na região genital (condilomas planos) que devem ser distinguidos dos condilomas acuminados. A sífilis terciária, pode localizar-se na genitália, apresentando-se como ulceração. TINHA INGUINAL Rara na mulher comparativamente ao homem. As lesões são eritêmato-escamosas, podendo apresentar uma orilha discretamente papulosa. Atinge a região inguinal mas pode estender-se pelo períneo e regiões glúteas. VERRUGAS GENITAIS OU ANAIS CONDI LOMAS ACUMINA DOS A localização do HPV nestas regiões é muito co- mum. Caracterizam-se por pá.pulas vegetantes, em geral múltiplas. Freqüentemente são hipervegerantes, filiformes com aspecto comparável a couve-flor. H á formas extremamente vegetantes, formando rumora- ções ( condiloma acuminado gigante). SEXO MASCULINO ANGJOQUERATOMAS Localização freqüente na pele do escroto de he- mangiomas q ue ocorrem na pele (hemangioma rubi). Têm cor vermelho-escura com discreta queratose. BALAN ITE-BALANO POSTITE Inflamação aguda ou crônica da glande (balanite), ou da glande e prepúcio (balanopostite) por diversas noxas, como substâncias irritantes ou sensibilizantes, bactérias e leveduras. É freqüente em diabéticos, baLa- nopostite diabética, por irritação da urina, com candi- dose secundária. Há uma forma idiopática, a balanite erosiva circinada, que apresenta lesões eritematosas, bem delimitadas, que evolui por surtos. Há formas ulcerosas e gangrenosas encontradas principalmente em imunodeprimidos. CANDIDOSE A infecção por Candida sp. é freqüente. Pode lo- calizar-se exclusivamente na glande ou atingir outras áreas, corno a região inguinocrural. Caracteriza-se pelo eritem a agudo, secretarite. A diagnose é confir- mada pelo exam e micológico. CARCINOMA ESPI NOCELU LAR Lesão nódulo-ulcerativa localizada, ocorrendo par- ticularmen te na glande. DERMATITE SEBORRÉICA As lesões são eritêmato-escamosas, podendo atin- gir a região pubiana, dorso do pênis, escroto, virilha e região inguinocrural. Deve ser distinguida da pso- dase, podendo haver uma forma de passagem entre a dermatite seborréica e a psoríase: a seboríase. AFECÇÕES DAS R EG IÕ ES A NAL, GENIT AL, P ERINEAL E I NG UINAL ECZEMA OU DERMATITE DE CONTATO Ocorre por irritante primano ou sensibilizante. Por irritante primário, localiza-se quase sempre na glande e prepúcio e, em geral, é decorrente de exces- so de cuidado higiênico. Por sensibilizante, surge na glande, corpo do pênis e escroto. As causas comuns são medicamentos tópicos, produtos anticoncepcio- nais, condons e, mais raramente, peças do vestuário. A pele do escroto é extremamente sensível à ação de irritantes primários ou sensibilizantes. ERITEMA POLIMORFO As lesões, eritema, vesículas e bolhas na gcnitália são freqüentes, conjuntamente com outras locali- zações. Na síndrome de Stevens-Johnson, associa-se com as lesões na mucosa ocular e bucal. ERITROPLASIA Eritroplasia é carcinoma espinocelular intra-epite- lial na mucosa, que pode tornar-se invasivo e corres- ponde à doença de Bowen da pele. A lesão, geralmente única, ocorre na glande ou prepúcio e, eventualmente, na mucosa genital feminina e mucosa bucal. Consiste de placa bem delimitada, vermelho-brilhante, avelu- dada, finamente granulosa, com pouca ou nenhuma infiltração e que, gradualmente, se alarga. ESCABIOSE A localização no pênis é uma das características da escabiose. A lesão típica é uma minipápula linear com microvesícula na extremidade. Devido ao prurido in- tenso e coçadw·a, há escoriações e crostas. ERUPÇÃO FIXA POR DROGA Manifestação no pênis caracterizada por mancha eritêmato-arroxeada, que surge após cada ingestão da droga responsável. FTIRÍASE OU PEDICULOSE PUBIANA Prurido intenso devido à localização no púbis. São encontrados os piolhos aderentes à pele e as lêndeas fixadas nos pêlos. HERPES SIMPLES Muito freqüente, caracteriza-se por minivesículas agrupadas em buquê. Precedendo o aparecimento das vesículas, há sensação de ardor e prurido. Devido, ge- ralmente, ao H SV-2, após a primo-infecção, com fre- qüência, há a recidiva (herpes simples recidivante) . LÍQUEN ESCLERO-ATRÓFICO Denominado, também, de balanitís xerotica obli- terans, caracteriza-se por área de atrofia na glande. Ocorre em adultos e, quando extensa, pode provocar estenose no meato uretra!. LÍQUEN PLANO Caracteriza-se por pápulas achatadas, entemaro- violáceas. Pode ser localização única da afecção. LÚPIAS (CISTOS ESCROTAIS) São cistos epidérmicos na pele do escroto. Apre- sentam-se como lesões globosas, com 1-2 cm de diâ- metro, ligeiramente amareladas, com conteúdo cons- tituído por corneócitos. São assintomáticos, exceto quando infectados. Freqüente no homem, na mulher são raramente encontradas na pele da vulva. PÁPULAS PERLADAS PEN IANAS Denominadas também Hirsuties Papillaris Penis ou Papilfae Coronna Glandis, são minipápulas, hemis- féricas, cônicas ou aplanadas, às vezes fil iformes, de 1-5 mm de altura. Localizam-se no sulco balano-pre- pucial ou na coroa da glande. São assintomáticas, raras na criança e freqüentes no adulto. Histologicamente, são angiofibromas queratósicos. Não necessitam tra- tamento. Quando exuberantes, deve ser diferenciadas de lesões por HPV PRURIDO ANAL E GENITAL Quadro freqüente, no qual, após causa desenca- deante, a coçadura contínua, por condições psicos- somáticas, leva a gradual liquenificação. Ocorre, em geral, na região perianal ou escrotal. 1365 1366 DERMATOLOG IA PSORÍASE As lesões nestas regiões são eritematosas com dis- creta descamação e são semelhantes à. dermatite sebor- réica. A presença de lesões em outras áreas possibilita a diagnose, porém, há casos de comprometimento exclusivo dessas regiões. SEBORÍASE Form a de passagem entre dermatite seborréica e psoríase ou associação de ambas as afecções. SÍFILIS O cancro duro ou protossifiloma é quase sempre encontrado no homem, em geral na glande ou sulco balano-prepucial. Ocorrem também as lesões do se- cundarismo, pápulas que se tornam vegetantes (con- dilomas planos). A sífilis tardia cutânea pode estar localizada nestas áreas. TINHA INGUINAL Quadro comum, comp rometendo a região ingui- nal e do trigano-femoral,
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