Emergência Psiquiatrica

Prévia do material em texto

*
 
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS EM SAÚDE MENTAL
PROF. THELMA MARY
*
CONCEITOS
Urgência provém do latim urger, que significa urgir, estar iminente; tornar imediadamente necessário; exigir; conclamar; instar; não permitir demora.
(STERIAN, 2007). 
 
*
Emergência, também originário do latim (emergere), refere-se à ação de emergir, sair de onde estava mergulhado; mostrar-se; situação crítica, acontecimento perigoso ou fortuito. A emergência é, portanto, aquilo que emerge, que dá tempo, que deverá ser tratado adequadamente para que não se transforme em urgência. (STERIAN, 2007). 
*
Emergência psiquiátrica é qualquer situação na qual exista risco significativo e iminente de morte ou de lesão grave provocado por sentimentos, pensamentos ou ações que colocam em risco a integridade da própria pessoa, de outras, do ambiente e da sociedade (STEFANELLI, et al., 2008). 
*
Na prática, o limite entre urgência e emergência fica borrado. O limite da contenção demanda a intervenção do profissional. Esta intervenção inicia-se a partir de uma percepção, de um ato ou da explosão de um quadro que o paciente avalia ou exterioriza como urgente. 
Assim, inicia-se a angústia familiar que absorve a demanda da psiquê familiar sendo este o grupo primário. A posteriori , em um grupo secundário, surge a demanda social. 
*
O grupo primário sofre inicialmente pois a família, acaba por ficar exposta a situação apresentada pelo familiar.
Em um grupo secundário, a dinâmica das relações interpessoais leva o paciente ao sofrimento, sendo necessária a intervenção de um profissional na busca de soluções. 
Freud em 1901 já enfocava a tendência autopunição, como uma emergência psiquiátrica, originado de um conflito com este desfecho psíquico.
*
A emergência não se limita ao momento de crise, entendemos que ela acontece anteriormente também, nos períodos que precedem a crise e os que acontecem após a esta. 
Assim, podemos diferenciar a urgência do sujeito, da urgência do corpo.
Na urgência sujeito tratamos das questões psíquicas do sujeito, das sensações, dos delírios, das alucinações, das automutilações. Já a urgência do corpo fala do corpo que sofre.
*
O corpo também pode estar com algum tipo de sofrimento.
Não podemos esquecer também, que padecimentos orgânicos podem levar ao mal estar psíquico. 
Intecorrências endócrinas, neurológicas, cardiovasculares e infecções podem levar a problemas psíquicos, apresentando várias sintomatologias.
Exemplo: 
*
Dor no peito pode levar a depressão devido ao medo apresentado; Angústia pode levar a gastrites, avc, sendo esta uma descompensação física e pode ser diagnosticada como síndrome do pânico.
Faz - se necessário diagnosticar os sintomas e apurar a escuta clínica, além da investigação da história do paciente. 
Percebe-se que os estudos de Freud são importantes no que tange a subjetividade humana.
*
EQUIPE E LOCAL DE ATENDIMENTO:
Equipe de saúde e de segurança qualificadas e preparadas;
Espaço seguro, livre para circulação dos membros da equipe;
Equipamento necessário para a assistência de emergência;
Material adequado para contenção mecânica;
No caso de cliente violento, a porta da sala deve permanecer aberta e as outras pessoas do serviço devem ser avisadas;
O atendimento tem de ser feito, no mínimo, de médico psiquiatra, enfermeiro, técnico de enfermagem, equipe de apoio ou de segurança.
*
SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA 
Situações de crise;
Idéia e tentativa de suicídio;
Agitação, agressividade e risco de violência aguda;
Ansiedade aguda;
Intoxicação aguda e síndrome de abstinência de álcool e outras substâncias psicoativas;
Surtos psicóticos
Delirium e demência;
Anorexia e bulimia;
Cumprimento de determinação judicial.
*
INTERVENÇÕES 
Providenciar atendimento imediato.
Dirigir-se ao cliente, chamando pelo nome;
Informação aos familiares, mantendo o ambiente o mais seguro possível.
Histórico e Exame físico e mental;
Observação contínua e discreta;
*
Providenciar presença de algum familiar;
Verificar sinais vitais periodicamente;
Providenciar medicação e contenção mecânica se necessário.
Anotação de enfermagem sobre todas as manifestações de comportamento e de todas as ações de enfermagem realizadas.
*
CLASSIFICAÇÃO DAS URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS SEGUNDO EY, BRISSET E BERNARD
1. Crise de agitação aguda;
2. Crise de depressão aguda;
3. Crise aguda de angústia neurótica;
4. Suicídio.
*
1. Crise de agitação aguda: a) mania aguda com excitação motora, exaltação psíquica, fuga de idéias, logorréia e crises anteriores. b) episódio confuso-onírico alcoólico com congestão na face, suor, agitação, tremor, reação de fuga, febre, insônia e delirium tremens. c) estado confuso onírico não alcoólico causado por enfermidades. d) Psicose delirante aguda com agitação, delírios, alucinações, desconfiança, angústia ou euforia. e) Agitação dos esquizofrênicos com contato difícil, linguagem impenetrável, hipercinesia, discordância,
*
Risos, estereotipias e violências impulsivas.f) Furor epilético com violência cega, paroxismo, confusão e amnésia.
2. Crise de depressão aguda: Agitação, ansiedade, choro, culpa, inibição. Pode ser melancólica, confusionalesquizofrênica e neurótica. 
3. Crise aguda de angústia neurótica: Tempestade motora de crise dos nervos, queixa vaga, medo, pânico, cólera, agitação, logorréia. Ainda palidez, tremor, aceleração do pulso, náusea, diminuição da PA.
*
RISCO DE SUICÍDIO: 
AVALIAÇÃO E MANEJO
*
C0NCEITO
Suicídio (sui = si mesmo e ceades = ação de matar)
É a morte auto-inflingida, provocado por um ato voluntário e intencional.
*
Ideação suicida – alteração no conteúdo do pensamento constituindo-se na motivação intelectual para o suicídio.
 Caracterizada por idéias recorrentes e/ou permanentes de:
• Perda da vontade de viver
• Desejo de estar morto
• Desejo de acabar com a própria vida
• Desejo de autodestruição
*
Ato suicida – alteração na conduta do paciente que faz com que ele aja, voluntária e intencionalmente, buscando provocar a sua própria morte. 
 Execução do ato tem dois desfechos:
1. Provoca a morte (suicídio)
2. Falha em provocar a morte (tentativa de suicídio)
*
Fluxograma de caracterização das situações envolvidas no suicídio
Ideação suicida
Ato suicida
Morte
Suicídio
Não-morte
Tentativa de suicídio
*
Fluxograma de tomada de decisão em situação de risco de suicídio
Avaliação do risco de suicídio
Ideação suicida
Tentativa de suicídio
Objetivo: quantificar o
risco de evolução para
O ato suicida. Decidir pela
Internação ou pelo 
Tratamento ambulatorial.
Objetivo: avaliar a
persistência da ideação 
suicida e quantificar o risco
 de recidiva. Decidir
 pela internação ou pelo
 tratamento ambulatorial.
*
EPIDEMIOLOGIA
	A autodestrutividade humana é um fenômeno mundial. Segundo a OMS (2014), mais de 800 mil pessoas se suicidam todos os anos e esse número deve chegar a 1,6 milhão de mortes em 2020. Contudo, a própria OMS acredita que esse número esteja subestimado em 20 vezes por conta da subnotificação ou inexistência de registros de ocorrências, principalmente em países da África e Oriente Médio, bem como pelo próprio tabu no qual o tema está envolto em todo o mundo. 
*
	Estes dados implicam que o suicídio responderá por 1,5% do total de óbitos no mundo em 2015, ocorrendo ao menos uma morte a cada 40 segundos. Desta forma, o suicídio é responsável por mais mortes que as guerras e assassinatos ocorridos no período de um ano. Ao mesmo tempo, a cada suicídio consumado, ao menos seis pessoas próximas ao falecido terão suas vidas profundamente afetadas sócio, econômica e emocionalmente. A taxa mundial de suicídio aferida pela OMS (2014) é de 11,4 óbitos por 100 mil habitantes (15,0 para homens e 8,0 para mulheres). 
*
	Observa-se que as maiores taxas de óbitos por suicídio encontram-seno leste europeu e as mais baixas na América Latina. Europa ocidental, Estados Unidos e Oceania presentam taxas intermediárias. Já os dados dos países africanos são pouco confiáveis ou inexistentes, dificultando a aferição fidedigna das taxas de suicídio.
*
                                                                                                                                                                                                              
Clique na imagem para ampliá-la e saiba mais
 
*
Métodos de suicídios
Homens
1. Enforcamento
2. Arma de fogo
3. Envenenamento
Mulheres
1. Enforcamento
2. Envenenamento
O envenenamento e a intoxicação por fármacos são responsáveis 
por 90% dos casos de tentativas de suicídios 
*
QUADRO CLÍNICO
E
 DIAGNÓSTICO
*
Plan1
				VARIÁVEL		ALTO RISCO		BAIXO RISCO
		
				Demográfica
		
				Idade		> 45 anos		< 45 anos
				Sexo		Masculino		Feminino
				Situação conjugal		Divorciado/Viúvo		Casado
				Situação profissional		Desempregado		Empregado
				História familiar/genética		Com história familiar		Sem história familiar
		
				Saúde
		
				Física		Doença incapacitante, dor crônica,		Sem doença física ou outras
						câncer, diálise, infecção pelo		doenças.
						HIV / AIDS.
		
				Psiquiátrica		Depressão uni ou bipolar, abuso ou		Sem doença psiquiátricas ou outras
						dependência de álcool, esquizofrenia,		doenças.
						transtornos de personalide, trantorno
						cerebral orgânico. Melhora súbita do
						humor depressivo.
		
				VARIÁVEL		ALTO RISCO		BAIXO RISCO
		
				Atividade suicida
		
				Ideação suicida		Freqüente/intensa/prolongada.		Infreqüente/leve/transitória.
						Paciente pouco ambivalente		Paciente muito ambivalente.
		
				Tentativas de suicídio		Múltiplas, planejadas, salvamento		Primeira, impulsiva, salvamento
						improvável, desejo de morrer,		provável, desejo de mudar, desejo
						desesperança, auto-acusação,		de receber ajuda, raiva, método
						método letal.		não letal. Tentativa de suicídio
								"apelativa".
		
				Recursos
		
				Pessoais
						pobre, incongruente e pouco		adequado, juízo crítico preservado.
						controlável, juízo crítico amplamente
						prejudicado. Crise vital próxima.
						Remorso em sobreviver nos casos
						de tentativa.
		
				Sociais		Isolamento, relações interpessoais		Integração social, família continente
						conflituosas, laços afetivos frágeis		e envolvida, laços afetivos sólidos.
						ou ausentes, família pouco envolvida
Plan2
		
Plan3
		
*
Plan1
				VARIÁVEL		ALTO RISCO				BAIXO RISCO
		
				Demográfica
		
				Idade		> 45 anos				< 45 anos
				Sexo		Masculino				Feminino
				Situação conjugal		Divorciado/Viúvo				Casado
				Situação profissional		Desempregado				Empregado
				História familiar/genética		Com história familiar				Sem história familiar
		
				Saúde
		
				Física		Doença incapacitante, dor crônica,				Sem doença física ou outras
						câncer, diálise, infecção pelo				doenças.
						HIV / AIDS.
		
				Psiquiátrica		Depressão uni ou bipolar, abuso ou				Sem doença psiquiátricas ou outras
						dependência de álcool, esquizofrenia,				doenças.
						transtornos de personalide, trantorno
						cerebral orgânico. Melhora súbita do
						humor depressivo.
		
				VARIÁVEL		ALTO RISCO				BAIXO RISCO
		
				Atividade suicida
		
				Ideação suicida		Freqüente/intensa/prolongada.				Infreqüente/leve/transitória.
						Paciente pouco ambivalente				Paciente muito ambivalente.
		
				Tentativas de suicídio		Múltiplas, planejadas, salvamento				Primeira, impulsiva, salvamento
						improvável, desejo de morrer,				provável, desejo de mudar, desejo
						desesperança, auto-acusação,				de receber ajuda, raiva, método
						método letal.				não letal. Tentativa de suicídio
										"apelativa".
		
				Recursos
		
				Pessoais
						afeto pobre, incongruente e pouco				afeto adequado, juízo crítico
						controlável, juízo crítico amplamente				preservado.
						prejudicado. Crise vital próxima.
						Remorso em sobreviver nos casos
						de tentativa.
		
				Sociais		Isolamento, relações interpessoais				Integração social, família continente
						conflituosas, laços afetivos frágeis				e envolvida, laços afetivos sólidos.
						ou ausentes, família pouco envolvida
Plan2
		
Plan3
		
*
Aspecto biológico Função serotonérgica diminuída 
Aspectos genéticos Período de estresse intenso ou manifestação de 
 alguma doença psiquiátrica. 
Doenças psiquiátricas Transtorno depressivo e afetivobipolar: 45 – 70%
 
 Abuso por dependência de álcool: 20 – 25%
 
 Esquizofrenia: 5 – 10%
 
 Transtorno de personalidade: 9%
 
 Transtorno cerebral orgânico: 4%
 
 Co-morbidades (diagnóstico multiaxial do DSM-IV)
*
Avaliação do paciente que tentou suicídio
Já fora de risco de vida: enfocar o motivo, avaliar o risco de recidiva, estabelecer um diagnóstico psiquiátrico (pelo menos sindrômico), indicar internação hospitalar. 
2. Ainda sob efeito do método utilizado: dar enfoque à complicação médica do método utilizado na tentativa (politraumatismo, ferimento por arma de fogo ou arma branca, enforcamento, afogamento, envenenamento/ intoxicação por drogas) 
 
 
*
Avaliação do risco de suicídio
1. Receba o paciente em local seguro para ambos; mantenha vigilância mesmo se o paciente for ao banheiro.
2. Colete a história com o paciente e após com um familiar; siga o roteiro de entrevista estruturada
*
3. Informações obrigatórias:
 a) Exame do estado mental
 b) Estado de saúde física, situação conjugal e familiar, situação social e história familiar.
 c) Se já possui diagnóstico psiquiátrico
 d) Questões-chave: desesperança e ambivalência.
Detecte presença de ideação e/ou plano suicida. 
*
Estabeleça o diagnóstico de risco de suicídio
 em alto ou baixo.
Decida pela internação hospitalar.
 Critérios
 • Alto risco de suicídio
 • Ausência de recursos extra-hospitalares (pouco suporte familiar)
 • Desgaste ou exaustão psicológica por parte da família. 
 • Tentativas de suicídio progressivamente graves
 • Recusa do paciente de fazer planos futuros, inclusive de tratamento ambulatorial.
 • Incongruência entre a história do paciente e um fonte objetiva confiável
 • Síndrome psicótica com alucinações e/ou delírios
 • Fator que interfere no nível de consciência ou no juízo crítico do paciente, impossibilitando a avaliação na emergência (ex: intoxicação e delirium)
 • Quadro psiquiátrico com indicação de internação hospitalar (ex: mania, mesmo sem psicose) 
 
*
Avaliação do plano suicida 
Atenção para alguns itens que apontam para a gravidade do risco:
a) Plano factível
b) Método proposto
c) Acessibilidade ao método
Um plano plenamente factível, com um método de fácil acesso e uma alta probabilidade de êxito letal indicam alto risco de suicídio.
*
Perguntas-Chave:Avaliação dos fatores de risco sociais, pessoais e médicos. Observar o exame do estado mental.
1. O que está acontecendo que tornou a sua vida difícil?
2. Você teve recentemente alguma perda ou crise séria? (divórcio, viuvez, morte de familiares, desemprego, dívidas)
3. Você está fazendo algum tratamento clínico ou psiquiátrico? Usa drogas ou álcool?
*
Avaliação do grau de desesperança
1. Diante de seus problemas você se sente sem esperança ou sem saída?
Avaliação da presença manifesta de ideação suicida, intensidade e plano de suicídio.
1. Você está pensando em suicídio?
2. Quanto você tem pensado em suicídio? (freqüência, intensidade).
3. Você tem um plano suicida?
4. Que preparativos você já fez para executar esse plano?
*
Epidemiologicamente, o paciente que já tentou suicídio no passado tem um risco aumentado de recidiva. Cerca de 40% dos indivíduos que tentaram o suicídio fizeram uma tentativa anterior e 15 a 35% irão recidivar em dois anos
1. Você já tentou suicídio no passado? Quando, como e quantas vezes?
Ps. Não se dispõe de dados que indiquem se o paciente costuma repetir o método ou usar outros mais ou menos letais.
*
MITOS E VERDADES NO SUICÍDIO
QUESTÃO MITO x VERDADE EXPLICAÇÃO
Plan1
		
		QUESTÃO				MITO x VERDADE				EXPLICAÇÃO
		Pessoas que falam não				MITO				Embora o suicídio possa ser um ato
		se suicidam realmente;								impulsivo, cerca de 80% das pessoas
		quem quer se matar, o								avisam da sua intenção e 50% falam
		faz sem avisar.								sobre ela abertamente. Cerca de 40%
										dos suicídas procuraram cuidados
										médicos na semana que antecedeu
										o suicídio.
		
		Falar sobre suicídio pode				MITO				Nenhum dado estatístico sustenta tal
		incentivar a pessoa a								afirmação. Conversar sobre a intenção
		praticá-lo.								suicida sem demonstrar choque ou
										desaprovação traduz uma postura
										empática e um sentimento segurança
										para o paciente.
		
		Os homens cometem				VERDADE				Estatisticamente, as mulheres tentam o
		mais suicídios do que								suicídio um número maior de vezes,
		as mulheres.								mas a prevalência de êxito letal é
										maior entre os homens.
		
		A maioria dos suicidas				VERDADE				A ambivalência, em maior ou menor
		estão indecisos sobre								grau, é uma regra em pacientes com
		viver ou morrer.								ideação suicida.
		
		A maioria dos suicídios				MITO				Embora possa ser precipitado por
		é causada por um								certos eventos ou fatores, o suicídio
		evento traumático único.								deve ser visto como a complicação de
										um transtorno já instalado e em atividade
		
		O risco de suicídio				MITO				Dados estatísticos demonstram que o
		diminui à medida que o								risco de suicídio aumenta nos estágios
		paciente começa a								iniciais de melhora em quadros
		melhorar.								depressivos graves.
Plan2
		
Plan3
		
*
QUESTÃO MITO x VERDADE EXPLICAÇÃO
Plan1
		
		QUESTÃO				MITO x VERDADE				EXPLICAÇÃO
		Pessoas que falam não				MITO				Embora o suicídio possa ser um ato
		se suicidam realmente;								impulsivo, cerca de 80% das pessoas
		quem quer se matar, o								avisam da sua intenção e 50% falam
		faz sem avisar.								sobre ela abertamente. Cerca de 40%
										dos suicídas procuraram cuidados
										médicos na semana que antecedeu
										o suicídio.
		
		Falar sobre suicídio pode				MITO				Nenhum dado estatístico sustenta tal
		incentivar a pessoa a								afirmação. Conversar sobre a intenção
		praticá-lo.								suicida sem demonstrar choque ou
										desaprovação traduz uma postura
										empática e um sentimento segurança
										para o paciente.
		
		QUESTÂO				MITO x VERDADE				EXPLICAÇÃO
		Os homens cometem				VERDADE				Estatisticamente, as mulheres tentam o
		mais suicídios do que								suicídio um número maior de vezes,
		as mulheres.								mas a prevalência de êxito letal é
										maior entre os homens.
		
		A maioria dos suicidas				VERDADE				A ambivalência, em maior ou menor
		estão indecisos sobre								grau, é uma regra em pacientes com
		viver ou morrer.								ideação suicida.
		
		A maioria dos suicídios				MITO				Embora possa ser precipitado por
		é causada por um								certos eventos ou fatores, o suicídio
		evento traumático único.								deve ser visto como a complicação de
										um transtorno já instalado e em atividade
		
		O risco de suicídio				MITO				Dados estatísticos demonstram que o
		diminui à medida que o								risco de suicídio aumenta nos estágios
		paciente começa a								iniciais de melhora em quadros
		melhorar.								depressivos graves.
Plan2
		
Plan3
		
*
TRATAMENTO
Na emergência:
1. Tranqüilizar o paciente
2. Entrevista cuidadosa e respeitosa
3. Se necessário, usar fármacos: clonazepam 2 mg até 2 cp. VO., clorpromazina 1 amp. IM.
4. Decidir pela internação ou não do paciente. 
*
Abordagens psicoterápicas
Na emergência, pouco se pode fazer além das técnicas pontuais de apoio (ouvir o paciente, ser empático com o seu sofrimento e deixar claro que a intenção da equipe é ajudá-lo.
Podem ser discutidas questões como “se você morrer quem ficará feliz, quem ficará triste, como VOCÊ irá sentir-se, etc”. É comum a fantasia de que o indivíduo depois de morto irá regozijar-se com o sofrimento alheio
Podem ser aplicadas técnicas cognitivas tipo prós e contras do suicídio.
*
Tratamento hospitalar
• Vigilância 24 hs mesmo quando o paciente vai ao banheiro. É comum a ocorrência de tentativas de suicídios em unidades psiquiátricas.
• É importante observar e anotar comportamentos não-verbais que possam ser significativos de risco de suicídio
*
Tratamento Farmacológico
Lítio – reduz as taxas de suicídio, tentativas e recidivas.
Antidepressivos – eficazes no tratamento das sindrômes depressivas, mas não exerce efeito protetor contra o suicídio.
Antipsicóticos (clozapina) – reduz a taxa de suicídio em pacientes esquizofrênicos. 
ECT – reduz com grande eficácia o risco de suicídio, principalmente em casos agudos. A longo prazo, exerce um efeito protetor contra recidivas se adotada em esquema de manutenção.
*
Corre risco de vida
Sim
Não
Medidas de
suporte: acionar
equipe clínica
Paciente tentou suicídio
ATO SUICIDA
Morte
Suicídio
Avaliar risco de 
recidiva pelos
mesmos critérios 
de risco de suicídio
Não-morte
Tentativa de suicídio.
Avaliar risco de 
recidiva pelos mesmos
critérios do risco de
suicídio.
Não corre risco de vida
Tentativa de
suicídio
Avaliar risco de
recidiva pelos
mesmos critérios
do risco de suicídio
Alto risco
Baixo risco
Internação 
hospitalar
Encaminhar
para tratamento
ambulatorial
*
CONTENÇÃO FÍSICA OU MECÂNICA
É uma forma de tratamento utilizada como último recurso, a fim de evitar que o cliente coloque em risco sua integridade física ou de qualquer outra pessoa ao seu redor.
Deve ser uma decisão tomada pelo médico e enfermeiro. Prescrita pelo médico.
A técnica deve ser realizada de forma adequada e com segurança.
Número necessário de elementos da equipe: 5 pessoas.
*
Material necessário para contenção física
Quarto individual com cama baixa, coberta com lençol;
Faixas de contenção confeccionadas com tecido de algodão resistente, reforçadas de forma a não provocarem garroteamento ou lesões.
Medidas das faixas: 12 a 14 cm de largura (contenção no tórax) e 5 a 6 cm (pulsos e tornozelos).
Lençol ou cobertor para cobrir o cliente. 
*
PASSOS PARA A CONTENÇÃO FÍSICA
Um elemento de frente para o cliente, em geral o enfermeiro, chamando-o pelo nome;Os demais da equipe realizará a contenção, primeiramente o tórax, os pulsos, os tornozelos e coxa.
Jamais conter o cliente com faixas nas axilas, presas na cabeceira da cama. 
Não deixá-lo sozinho e portas sempre abertas.
Nunca conter os pés do cliente juntos.
*
CUIDADOS APÓS A CONTENÇÃO FÍSICA
Manter um membro da equipe continuamente ao lado do cliente;
Explicar o procedimento ao cliente e familiares.
Avaliação médica a cada 30 min e enfermeiro a cada 15 mim.
Prestar assistência na hidratação, higiene, mudança de decúbito, vestimentas, eliminações e medicações.
*
CUIDADOS APÓS A CONTENÇÃO FÍSICA
Estar atento quanto ao garroteamento e lesões nas imobilizações. 
Comunicação terapêutica e anotação no prontuário.
Não se admite ameaças e lesões provocadas por contenção.
A contenção é uma medida terapêutica de proteção, nunca de punição.
*