Erros de Medicação

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Erros de Medicação
DESCREVER OS PRINCIPAIS ERROS DE MEDICAÇÃO E SUAS CAUSAS E SUGERIR PROCEDIMENTOS PARA
EVITÁ-LOS.
AUTOR(A): PROF. PATRICIA RENATA VALESTER CAVENTE
ERRO DE MEDICAçãO
É qualquer evento evitável que pode, de fato ou potencialmente, levar ao uso inadequado de
medicamento independente do risco de lesar ou não o paciente, e do fato de o medicamento se
encontrar sob controle dos profissionais de saúde, do paciente ou do consumidor.
A farmácia hospitalar permeia e interliga várias ações desenvolvidas em diferentes setores no complexo
processo de utilização do medicamento dentro do hospital. Falhas na dispensação significam o rompimento
de um dos últimos elos na segurança do uso dos medicamentos. Ainda que grande parte dessas falhas não
cause danos aos pacientes, sua existência denuncia fragilidade no processo e indica, em uma relação direta,
riscos maiores de ocorrência de acidentes graves.
Tipos de Erros de Medicação:
Erros de Prescrição:
Seleção incorreta do fármaco: erro de dose, apresentação, posologia ou via de administração;
Erros de comunicação: devido à qualidade da letra médica, falta de padronização das nomenclaturas dos
medicamentos, alteração de prescrição ou suspensão da medicação, ou ainda por alteração de horário.
Erros de Omissão:
Objeto disponível na plataforma
Informação:
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Não administração de um medicamento prescrito: por esquecimento; erros de horário de administração;
erro na dispensação (medicamento não enviado)
Erros de Administração:
Administração ou dispensação de um medicamento não autorizado pelo médico;
Erros de horário: importante a padronização dos horários de administração.
Erros de dose: manipulação e diluição de doses diferentes às prescritas.
Erros na dispensação:
Dispensação de um medicamento na forma de apresentação diferente da prescrita pelo médico: caso não
haja outra opção é preciso avisar o enfermeiro responsável e protocolar a autorização da dispensação da
outra forma de apresentação.
Erros de preparo: diluição, reconstituição ou cálculo de dose incorretos.
Dispensação de medicamentos com prazo de validade expirado.
Dispensação de medicamentos com a integridade física ou química comprometida.
Erros de unitarização de medicamentos
Erros na separação e conferência de medicamentos
Prevenção de Erros de Medicação:
A prevenção dos erros de medicação é a melhor forma de minimizar os danos causados por este tipo de erro
ao paciente. Para isso, é preciso realizar uma avaliação constante dos erros de medicação cometidos pela
equipe de saúde e elaborar um planejamento ou procedimentos para que estes possam ser evitados no
futuro. Entre as atividades para minimizar erros de medicação estão:
Estabelecer programas para a notificação de erros ou buscar conhecê-los, envolver toda a equipe e
promover a informação e esclarecimento quanto a importância da identificação da ocorrência do erro.
Identificar as causas e elaborar estratégias para solucioná-los.
Padronizar Processos: conferência de prescrição e separação de medicamentos, acompanhamento clínico
do farmacêutico.
Implementar dose unitária.
Informar o paciente sobre o tratamento/procedimento que está sendo realizado.
Usar procedimentos específicos e protocolos para medicamentos de alto risco.
Informatizar a prescrição.
Implementar um Centro de Informações de Medicamentos: para tirar dúvidas e realizar treinamentos
sobre o uso de medicamentos.
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ATIVIDADE FINAL
Uma idosa se dirigiu um hospital  na cidade de SP o médico do PS
prescreveu nimodipina, um vasodilatador. Na ocasião, o responsável
técnico farmacêutico, checou e dispensou nifedipina, um anti-
hipertensivo. A idosa foi internada na UTI do hospital em virtude do
medicamento dispensado. Na receita constava carimbo da farmácia com
data, nome do RT (farmacêutico) e medicamento dispensado. O
acidente em questão caracteriza-se por acidente com medicamento.
Acidentes com medicamentos são todos os incidentes, problemas ou
insucessos, inesperados ou previsíveis, produzidos ou não por erro,
conseqüência ou não de negligência, imprudência ou imperícia, que
ocorre durante o processo de utilização dos medicamentos.
A. Houve desatenção do farmacêutico, sendo um tipo de erro de prescrição muito comum, que poderia
ter sido evitado caso o hospital tivesse adotado o Sistema de Distribuição de Medicamentos por Dose
Coletiva.
B. O ato do farmacêutico foi de imprudência, com falta parcial de atenção; neste caso houve erro de
dispensação o que poderia ser minimizado caso o hospital tivesse adotado o Sistema de Distribuição
de Medicamentos por Dose Unitária.
C. Atos como deste farmacêutico são comuns, porém a responsabilidade maior é do médico, sendo
assim considerado um erro de prescrição. A Dose Unitária seria a melhor opção para evitar erros
como este, porém seu custo de implantação é muito alto.
D. Neste caso houve erro clássico de dispensação o que poderia ser minimizado utilizando-se o sistema
de distribuição de medicamento por dose individualizada, porém a responsabilidade pela
administração inadequada é somente da enfermagem que não conferiu a prescrição.
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REFERÊNCIA
GOMES, M.J.V.M.; REIS, AM.M. Ciências Farmacêuticas: Uma abordagem em Farmácia Hospitalar. 2000.
SãoPaulo: Atheneu, 2000
STORPITIS, S; MORI, ALPM; YOCHIY, A; RIBEIRO, E; PORTA, V . Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica.
2008. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
  CAVALLINI, ME; BISSON, MP. Farmácia Hospitalar: Um enfoque em sistemas de saúde. 2002.São Paulo:
Manole.
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