FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA FINAL

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Dra. Ingrid Maia Braga de Santana 
Dra. Ísis Santos da Silva Barbosa 
_____________________________________________________________________________ 
Av. Luís Viana Filho, nº 3100 – Paralela – Salvador – Bahia. CEP. 41.720-200 
Tel.: (71) 3462-1576 e 3206-6754 
e-mail: neurorevitalize@contato.com.br 
 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 
DADOS PESSOAIS 
Nome: 
Apelido/Nome social: 
Nº de prontuário: Leito: Data de nasc.: 
Idade: ______ anos Sexo: ( ) F ( ) M Naturalidade: 
Estado Civil: Escolaridade: Tel: 
Raça/cor: ( ) Negra ( ) Branca ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena Profissão: 
Função laboral atual: Religião: 
Endereço: 
Nome completo da mãe: 
Informante: Nível de informação: 
Observações adicionais: 
 
 
QUEIXA PRINCIPAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
Início: ( ) gradativo ( ) súbito Duração: 
Situação ou fator desencadeante: 
Características do sintoma 
Local: Intensidade: 
Radiação: Evolução: 
Fatores agravantes: 
Fatores de alívio: 
Relação com outras queixas: 
Situação atual do sintoma: 
Observações adicionais: 
 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA 
Acompanhamento obstétrico: ( ) Sim 
 ( ) Não 
Parto: ( ) normal 
 ( ) cesárea 
Complicações: 
Doenças comuns na infância: 
Vacinas: 
Procedimentos cirúrgicos: 
Internações: 
Medicamentos: 
Alergias: 
Traumatismos: 
Transfusões de sangue: 
 
 
 
 
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HISTÓRIA FAMILIAR 
Antecedentes patológicos: 
 
 
Antecedentes fisiológicos: 
 
 
Em caso de óbito: 
 
 
HISTÓRIA SOCIOECONÔMICA E CULTURAL 
Condições socioeconômicas: 
 
Condições socioculturais: ( ) baixo ( ) médio ( ) elevado 
Relação familiar: 
Perfil emocional: 
Trabalho x lazer: 
 
HÁBITOS DE VIDA 
Alimentação: 
Atividade física: ( ) Sedentarismo ( ) Ocasionais ( ) Moderado ( ) Intensa 
Sono: ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) péssimo Vida sexual ativa: ( ) Não ( ) Sim 
Vícios: ( ) Não ( ) Sim, 
Observações adicionais: 
 
 
 
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EXAME SISTEMÁTICO 
Sintomas gerais: 
 
Estado de Consciência: 
Mucosas: 
 
Cabeça e pescoço: 
 
Tórax: 
 
Abdômen: 
 
Coluna vertebral e extremidades: 
 
Músculos: 
 
Sistema nervoso: 
 
Sistema respiratório: 
 
Sistema cardiovascular: 
 
Sistema genito-urinário: 
 
Postura e Equilíbrio 
Em pé: ________________________ Sentado: ________________________ Deitado: ______________________ 
 
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Equilíbrio dinâmico 
Mudanças de posição:___________________________________________________________________________ 
Marcha: _____________________________________________________________________________________ 
Força Muscular 
MMSS: ______________________________________________________________________________________ 
MMII: _______________________________________________________________________________________ 
Tônus muscular: _______________________________________________________________________________ 
Trofismo muscular: ____________________________________________________________________________ 
Contratura muscular: __________________________________________________________________________ 
Sensibilidade 
Tátil: ________________________________________________________________________________________ 
Térmica: _____________________________________________________________________________________ 
Dolorosa: ____________________________________________________________________________________ 
 
SINAIS VITAIS 
Horário: _____h_____min 
Temperatura: ________ ºC 
Anotações: 
Frequência cardíaca: _______ bpm 
Anotações: 
Frequência respiratória: ________ ipm 
Anotações: 
Pressão arterial: ________ mmHg 
Anotações: 
 
 
 
 
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EXAMES COMPLEMENTARES 
Radiografia: 
 
Tomografia: 
 
Ressonância: 
 
Gasometria 
pH: PaCo2: PaO2: SatO2: HCO3: 
ECG: 
 
Ecocardiograma: 
 
CAT Cardíaco: 
 
Espirometria: 
 
Outros: 
 
 
DIAGNÓSTICO CINÉTICO-FUNCIONAL 
 
 
 
 
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PROBLEMA OBJETIVO (S) CONDUTA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Salvador-BA, _______ de ______________________ de _______. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Fisioterapeuta