TD 0790 Tributação sobre Gastos com Saúde das Famílias e do Sistema Único de Saúde Avaliação da Carga Tributária sobre Medicamentos, Material Médico Hospitalar e Próteses Órteses

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ISSN 1415-4765
TEXTO PARA DISCUSSÃO NO 790
Tributação sobre Gastos
com Saúde das Famílias e do
Sistema Único de Saúde:
Avaliação da Carga Tributária
sobre Medicamentos, Material
Médico-Hospitalar e
Próteses/Órteses
Equipe Técnica:
Luís Carlos G. de Magalhães (Coord.)
Frederico Andrade Tomich
Fernando Gaiger Silveira
Salvador Werneck Vianna
Leandro Safatle
Alexandre Batista de Oliveira
Rodrigo Dourado
Brasília, maio de 2001
O trabalho foi elaborado no âmbito
de convênio com o Ministério da
Saúde e ANPEC.
ISSN 1415-4765
TEXTO PARA DISCUSSÃO No 790
Tributação sobre Gastos com Saúde
das Famílias e do Sistema Único de
Saúde: Avaliação da Carga Tributária
sobre Medicamentos, Material Médico-
Hospitalar e Próteses/Órteses*
Equipe Técnica:
Luís Carlos G. de Magalhães (Coord.)**
Frederico Andrade Tomich**
Fernando Gaiger Silveira**
Salvador Werneck Vianna**
Leandro Safatle***
Alexandre Batista de Oliveira***
Rodrigo Dourado***
 
* O estudo contou com a consultoria de André Martins de Souza, Cleids M. L. Cardoso Soares e
César Travassos de Brito. Sua elaboração baseou-se em pesquisa desenvolvida com apoio do Mi-
nistério da Saúde.
** Da Diretoria de Estudos Setoriais do IPEA.
*** Assistente de pesquisa.
Brasília, maio de 2001
O CONTEÚDO DESTE TRABALHO É DA INTEIRA E EXCLUSIVA RESPONSABILIDADE DE SEUS AUTORES ,
CUJAS OPINIÕES AQUI REGISTRADAS NÃO EXPRIMEM, NECESSARIAMENTE, O PONTO DE VISTA DO
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O trabalho foi elaborado no âmbito
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TEXTO PARA DISCUSSÃO TEXTO PARA DISCUSSÃO tem o objetivo de divulgar resultados
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SUMÁRIO
SINOPSE
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO 7
2 METODOLOGIA E BASE DE DADOS 10
3 TRIBUTAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS, MATERIAL
MÉDICO-HOSPITALAR E PRÓTESE /ÓRTESES ... 18
4 CARGA TRIBUTÁRIA SOBRE GASTOS DAS FAMÍLIAS
COM MEDICAMENTOS 30
5 CARGA TRIBUTÁRIA SOBRE GASTOS DOS SISTEMA
AIH/SIA/SUS 38
6 PRINCIPAIS RESULTADOS E CONCLUSÕES 45
ANEXO 48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 54
SINOPSE
presente trabalho tem por objetivo central a determinação da carga de impostos
indiretos que incide sobre o setor de saúde no Brasil. Isso envolve a estimação
da incidência tributária tanto nos gastos das famílias quanto nos efetuados pelo setor
público, aí incluídas, evidentemente, as instituições médico-hospitalares.
No caso das unidades familiares, pesquisou-se basicamente, a partir dos dados in-
dividualizados (“microdados”) da Pesquisa de Orçamentos Familiares 1995/1996 do
IBGE, o peso da tributação indireta nas compras de medicamentos, procedendo-se a
uma análise em termos regionais e por classes de renda. Em relação ao setor público,
foram levantadas, com base nos bancos de dados do Sistema Único de Saúde
(DATASUS), as informações relativas às aquisições de medicamentos, material médico-
hospitalar e órteses/próteses. As cargas tributárias aplicadas, para ambos os casos,
foram calculadas levando-se em conta as estruturas legais vigentes, em que incluem-
se eventuais tratamentos diferenciados e isenções, definidas pela Secretaria da Receita
Federal (SRF) e pelas Secretarias Estaduais de Fazenda.
Os resultados obtidos apontam para um peso inequivocamente relevante da tri-
butação indireta na composição final dos preços dos produtos pesquisados. Nas
compras de medicamentos realizadas pelas famílias, constatou-se que a carga tributá-
ria média varia entre 21% e 26%, conforme o estado e a existência ou não de com-
ponentes importados na produção. Tal fato se reflete em acentuada regressividade
dessa modalidade de tributação, agravada ainda pelo grau de essencialidade dos bens
envolvidos e pela disparidade na distribuição da renda nacional. No caso dos gastos
efetuados pelo SUS, verificou-se que sobre esses incide um custo fiscal expressivo, de
aproximadamente R$ 1 bilhão. Portanto, a tributação indireta, da forma como atual-
mente está estruturada, constitui um fator a pressionar significativamente os custos
do sistema de saúde pública no país.
O
ABSTRACT
he main objective of this study is the determination of the indirect tax burden which is applied
to Brazilian health sector. This requires the estimation of tax incidence over household
expenses, as well of those made by public sector, which includes medical institutions and hospitals.
Regarding the case of households, the basic aim was to evaluate the weight of indirect taxation in
the purchases of drugs and medications, analysing it regionally and in terms of income classes. This
has been done with the individualised data (“microdata") of IBGE’s Household Budgets Research
(POF), 1995-96. In what concerns to the public sector, the informations related to acquisitions of
drugs and medications, hospital material and orthesis and prostheses have been extracted from the
databases of Brazilian Health System (DATASUS). The tax rates applied for both cases were cal-
culated taking into account the effective legal structures, including eventual differentiated
treatments and exemptions, defined by the Federal Revenue Secretary (SRF) and the Finance
Secretaries of Brazilian states.
The obtained results point unequivocally to a great importance of indirect taxation in the final
composition of the researched products prices. The average tax burden which falls upon the purchases
of drugs and medications made by households varies among 21% and 26%, according to the state
and the existence or not of imported components in the production. There’s an obvious regressivity
aspectin this situation, which is still worsened by the degree of essentiality of the involved goods and
by the disparity in the national income distribution. In the case of the public sector (SUS), it was
verified that there’s an expressive fiscal cost, nearby R$ 1 billion, which relapses over its expenses.
Therefore, indirect taxation structure, the way which is now constituted, do represent undoubtedly an
important factor to press the costs of the public health system in Brazil.
T
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 7
1 INTRODUÇÃO
gasto público total com assistência à saúde no Brasil situava-se no patamar
de R$ 24,6 bilhões em 1996, último ano em que se dispõe de informação
consolidada para as três esferas de governo.1 Esse gasto representava 3,2%
do PIB brasileiro naquele ano. O governo federal era responsável por 57% do total
desses recursos, arcando com a maior parcela do co-financiamento do Sistema Único
de Saúde (SUS).
Os serviços prestados pelo SUS têm se situado em média, nos últimos cinco anos,
em cerca de 12 milhões de internações e 300 milhões de consultas por ano.2 Estima-
se que 75% das internações hospitalares eram de responsabilidade exclusiva do sis-
tema público em 1998.3 A importância social do SUS pode ser ilustrada pelo fato de
que somente 12% da população brasileira utilizava exclusivamente o setor médico
privado, sendo que no Nordeste essa percentagem era de apenas 5%, em 1996.4 O
sistema público é, portanto, a única alternativa de cobertura de serviços de saúde para
as populações de baixa renda, principalmente nas regiões mais pobres.
Os gastos totais com procedimentos ambulatoriais e hospitalares do SUS – sistema
AIH/SIA/SUS – situaram-se, respectivamente, em R$ 3,7 e R$ 3,2 bilhões em 1997,
representando cerca de 40% do dispêndio federal com saúde. O crescimento das
despesas do sistema AIH/SIA/SUS foi cerca de 90%, entre 1994 e 1997, o que suscita a
hipótese de ter sido afetada a disponibilidade de recursos para outras ações na área de
saúde, especialmente aquelas de natureza preventiva. Esse cenário, no entanto, pode
ter sido alterado, uma vez que, entre 1997 e 1999, verificou-se uma queda na partici-
pação das despesas com procedimentos ambulatorias e hospitalares no total do gasto
SUS, ainda que seus montantes absolutos tenham crescido de modo expressivo.
A pressão sobre o aumento das despesas não decorre somente da maior demanda
sobre o sistema, mas também em função do envelhecimento da população e de suas
características de gratuidade e universalidade. O aumento dos custos da assistência à
saúde também contribui para pressionar os gastos com assistência ambulatorial e
 
1 Valores calculados pelo Grupo de Acompanhamento do Gasto Social/DISOC/IPEA .
2 Dados do DATASUS do Ministério da Saúde.
3 Informações do Suplemento de Saúde da PNAD de 1998.
4 Para uma discussão mais aprofundada do perfil de cobertura do SUS, ver Vianna, S. M. e Piola S. F.
(1999, p. 111).
O
8 TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA...
hospitalar, observando-se por exemplo, entre 1996 e 1998, um aumento real dos me-
dicamentos, em média, de 29,60%, segundo a FIPE/USP.5
O aumento dos custos da assistência à saúde não afeta somente o setor público.
As unidades familiares são também afetadas, especialmente no que diz respeito aos
custos de aquisição de medicamentos. Esse item responde por praticamente dois
terços do dispêndio com assistência à saúde das famílias com renda até dois salários-
mínimos mensais que residem nas grandes regiões urbanas brasileiras (POF 1995 –
1996/IBGE). Essas famílias gastam em torno de 3% da sua renda com aquisição de re-
médios para doenças crônicas como hipertensão e diabetes. Os gastos com medica-
mentos relacionados a essas doenças equivalem, respectivamente, a 18,7% e 7,6% do
total dos gastos com medicamentos (POF 1995-96/IBGE).
O objetivo deste trabalho é analisar a tributação sobre medicamentos, material
médico-hospitalar e próteses/órteses e a carga tributária incidente sobre os gastos
familiares e do sistema AIH/SIA/SUS com esses produtos. Mais especificamente pro-
cura-se:
a. levantar as alíquotas legais do Imposto sobre a Circulação de Mercadorias
e Serviços (ICMS), do Imposto de Importação (II),6 do Imposto sobre Pro-
dutos Industrializados (IPI), da Contribuição para o Programa de Integra-
ção Social (PIS) e da Contribuição para o Financiamento da Seguridade
Social (COFINS), acrescentando, também, as formas de incidência desses
tributos sobre cestas selecionadas de medicamentos, de material médico-
hospitalar e de próteses/órteses, segundo a relevância dessas para o siste-
ma AIH/SIA/SUS;
b. calcular a carga tributária, ou seja, a soma das alíquotas efetivas, daqueles
tributos para cada produto da cesta de medicamentos, material médico-
hospitalar e próteses/órteses;
c. estimar a carga tributária que recai sobre os gastos com medicamentos das
unidades familiares das grandes regiões urbanas do país;
d. mensurar o custo tributário incidente sobre os gastos com medicamentos,
material médico-hospitalar e próteses/órteses do sistema AIH/SUS e de ru-
bricas selecionadas de gasto do SIA/SUS.
A seleção dos tributos pesquisados – ICMS, IPI, II e PIS/COFINS – se deu em fun-
ção de sua representatividade na composição da carga tributária nacional. Esses tri-
butos representavam cerca de 49% da carga fiscal bruta e mais de 90% do total dos
tributos indiretos em 1999, segundo os dados da Secretaria da Receita Federal (SRF).
 
5 Cabe observar que não foi incorporada a variação de preços dos novos medicamentos.
6 No âmbito dos países-membros do MERCOSUL, o imposto de importação é dado pela Tarifa Ex-
terna Comum (TEC). Ao longo do trabalho, tal imposto será referido como II ou como TEC.
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 9
A carga desses tributos indiretos foi ainda majorada, recentemente, em decorrência
do aumento da alíquota da COFINS para 3%, em 1998.
O trabalho apresenta a seguinte organização: no capítulo 2 é apresentada a meto-
dologia para o levantamento e sistematização da carga tributária sobre medicamentos,
material médico-hospitalar e próteses/órteses. São apresentados também os critérios
que orientaram a construção dos bancos de dados da cesta de produtos selecionados.
Essas bases de dados foram construídas separadamente para medicamentos, material
de consumo médico-hospitalar e próteses/órteses. A partir desse banco de dados, foi
possível analisar a incidência tributária e estimar a carga tributária por produto, a
carga média por classe terapêutica e por grupos de produtos, além da carga média
total das cestas de produtos. Procede-se também, nesse capítulo, a descrição da me-
todologia adotada para a estimativa da carga tributária sobre medicamentos adquiri-
dos pelas famílias e sobre os gastos do sistema AIH/SIA/SUS.
O capítulo 3 apresenta os resultados da incidência tributária sobre medicamentos,
material médico-hospitalar e próteses/órteses. Em anexo são apresentadas as alí-
quotas legais, os benefícios fiscais e as formas de operação do mecanismo dos crédi-
tos/débitos tributários (créditos presumidos e estorno de crédito) desses produtos. A
sistematização dessas informações possibilitou associar para cada produto dos ban-
cos de dados a sua incidência tributária e, portanto, estimar a sua carga tributária. As
situações específicas do ICMS foram levantadas para o Rio Grande do Sul, Paraná,
São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Bahia.7 Esses estados concentravam cerca
de 65% dos gastos com AIH do SUS (Tomich, 1999).
No capítulo 4 é feita uma análise das características dos gastos com assistência à
saúde das famíliasdas grandes regiões urbanas do país a partir das informações da
Pesquisa de Orçamento Familiares do IBGE (POF) 1995-96. Foi também calculada a
carga tributária paga pelas famílias em suas aquisições de medicamentos. Essa análise
foi realizada tendo por base os dispêndios familiares segundo estratos de renda e
regiões metropolitanas.
O capítulo 5 apresenta a estimativa da carga tributária incidente sobre os gastos
com procedimentos hospitalares e ambulatoriais do sistema AIH/SIA/SUS. Procurou-
se estimar, ainda que preliminarmente, a parcela dos gastos com medicamentos, pro-
dutos médico-hospitalares e próteses/órteses do SUS que é devida à carga tributária
incidente sobre esses produtos. Dimensionou-se, portanto, parte do custo fiscal in-
corrido nos gastos com aquisições de medicamentos, material médico-hospitalar e
próteses/órteses pelo sistema público.
Por fim, recuperam-se os principais resultados obtidos no estudo, apresentando-
se, ainda, as principais conclusões deles resultantes.
 
7 Adicionalmente, foi levantada a tributação de medicamentos do Distrito Federal.
10 TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA...
2 METODOLOGIA E BASE DE DADOS
Neste capítulo, inicialmente, são discutidos os procedimentos e hipóteses adota-
dos para o cálculo da carga tributária dos produtos considerados. Em seguida, discu-
tem-se os critérios e as fontes de informação utilizados para a construção dos bancos
de dados de medicamentos, material médico e próteses/órteses. Finalmente, apre-
sentam-se a estrutura e a organização das informações que constam das bases de
dados, bem como alguns problemas remanescentes.
Para o cálculo da carga tributária total re-
sultante da incidência de II, IPI e ICMS,
tomou-se como referência o preço final do
produto, fazendo-se a decomposição desse valor em termos de percentual do valor
total que pode ser atribuído a cada etapa de comercialização.
Na primeira etapa incidem o II e o IPI,
sendo que o valor do II integra a base de
cálculo do IPI. Desse modo, no valor total
da transação da primeira etapa de comercialização estão incluídos ambos os impos-
tos. Então, para calcular a base de incidência de cada um desses impostos é necessá-
rio que se deduza o IPI pago do valor total da etapa, obtendo-se assim a base de cál-
culo do IPI. Desta base de cálculo do IPI deduz-se o valor do II pago, obtendo-se
assim a base de incidência do II.
Quanto ao ICMS, o valor total da etapa final de comercialização compõe a base de
cálculo, o que inclui todos os impostos pagos nas etapas anteriores e o próprio ICMS.
O fato de o ICMS compor a própria base de cálculo resulta em alíquotas efetivas su-
periores às alíquotas nominais.8 Uma vez calculados os impostos pagos em cada eta-
pa de comercialização, obtém-se a carga total constituída por esses impostos por
simples soma:
i) carga tributária = II + IPI + ICMS;
ii) base de cálculo do II = valor aduaneiro;
II = (valor aduaneiro x alíquota de II);
iii) base de cálculo do IPI = (valor aduaneiro + II );
IPI = [(valor aduaneiro + II) x alíquota IPI];
 
8 É fácil verificar que a alíquota efetiva é dada por: te = tnominal / (1- tnominal). Uma alíquota legal de
18% corresponde, dessa forma, a uma alíquota efetiva de 21,24%.
2.1 Metodologia de Cálculo da Carga
Tributária
2.1.1 Cálculo da Carga Tributária
Conjunta do II , IPI e ICMS
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 11
iv) base de cálculo do ICMS = (valor aduaneiro + II + IPI);
ICMS = (valor aduaneiro + II + IPI) x alíquota ICMS.
No caso do ICMS, supôs-se o funcionamento perfeito como um imposto sobre
valor adicionado, o que equivale à afirmação de que haveria uma total recuperação
dos créditos tributários nas diferentes etapas de produção-comercialização, o que,
por sua vez, implica uma carga efetiva que independe do número de etapas e da agre-
gação de valor em cada etapa de produção/comercialização.
Considerou-se a hipótese de total transferência para o preço final do ICMS, IPI e II.
Esse é o procedimento usual dos trabalhos que procuram calcular a carga tributária
dos tributos indiretos nos preços finais, justificado pela existência de evidências em-
píricas que confirmam a transferência plena para os preços finais e por argumentos
teóricos9 que corroboram a adoção dessa hipótese.
A característica de incidência em cascata
das contribuições PIS/COFINS faz com que
suas alíquotas efetivas – isto é, embutidas
no preço final do produto – variem em
função do número de etapas de produção/comercialização e da agregação de valor
que ocorre em cada etapa. Sendo assim, quanto maior o valor adicionado nas etapas
iniciais, maior será a alíquota efetiva, e quanto maior o número de etapas maior tam-
bém será a alíquota efetiva.
Como essas contribuições incidem sobre a receita bruta das empresas, o valor to-
tal de cada etapa, incluindo-se os demais impostos, constitui a base para o cálculo do
montante pago com as mesmas.
Na tabela 1 são apresentadas algumas estimativas de alíquotas efetivas de
PIS/COFINS, sob diferentes hipóteses de agregação de valor e de quantidades de eta-
pas de produção/comercialização a partir da alíquota nominal de 3,65%.
As alíquotas efetivas expressas nas duas primeiras linhas da tabela 1 mostram que a
simples mudança do valor agregado nas etapas dois e quatro, com uma maior concen-
tração na etapa 2, é suficiente para elevar a alíquota efetiva de 11,86% para 12,23%.
Os valores das linhas três e quatro da tabela permitem verificar também que a re-
dução do valor adicionado na primeira etapa, se for mantido o número total de eta-
pas, implica uma redução da alíquota efetiva.
 
9 Para uma discussão mais completa da questão da transferência dos impostos indiretos, ver Eris ‘et
alii’ (1983, p. 102-103). Souza (1996) e Siqueira ‘et alii’ (1998) apresentam evidências empíricas so-
bre as alíquotas efetivas dos tributos indiretos no caso brasileiro.
2.1.2 Carga Tributária do PIS/COFINS
segundo Etapas
e Valor Agregado
12 TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA...
TABELA 1
Estimativas de Alíquotas Efetivas de PIS/COFINS sob Diferentes
Hipóteses de Número de Etapas de Produção/Comercialização
e de Agregação de Valor em Cada Etapa
(Alíquota nominal: 3,65%0)
Percentual do valor final atribuído a cada etapaAlíquota efetiva
estimada (%)
no de etapas
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4
Valor final
12,23 4 60 20 15 5 100
11,86 4 60 15 15 10 100
10,95 4 40 30 20 10 100
10,22 4 40 20 20 20 100
9,13 3 60 30 10 0 100
8,76 3 60 20 20 0 100
8,03 3 40 40 20 0 100
7,67 3 40 30 30 0 100
Fonte: Cálculos da Pesquisa.
A comparação das linhas um (4 etapas, 60% de valor adicionado na primeira eta-
pa) e cinco (3 etapas, também com 60% de valor adicionado na primeira etapa) evi-
dencia a redução da alíquota efetiva com a redução do número de etapas.
De modo geral, verifica-se que todas as estimativas realizadas para apenas três
etapas apresentam alíquotas efetivas menores do que aquelas com quatro etapas;
pode-se constatar também que, quanto maior a agregação de valor no início do pro-
cesso de formação de preço do produto, maior será a alíquota efetiva.
No trabalho utilizou-se, para o cálculo do PIS/COFINS, assim como para o dos ou-
tros tributos, a hipótese de duas etapas no caso de o produto ser comprado por insti-
tuição pública ou privada (por exemplo, compras hospitalares). Adotou-se também a
hipótese de uma agregação de valor de 60% para a primeira etapa e 40% para a segun-
da. No caso de compras das famílias, considerou-se a adição de mais uma etapa de
comercialização,e as hipóteses de agregação de valor na seqüência das etapas foram de
40%, 30% e 30%, respectivamente.10 A carga tributária total foi estimada considerando
ainda duas situações: o produto sendo totalmente importado ou totalmente produzido
internamente, ou seja, considerando a incidência de II ou não, e com alíquota padrão
do ICMS de 18% e de 17%, respectivamente. Dessa forma obteve-se uma estimativa
dos intervalos inferior – produção doméstica, ICMS 17% – e superior – produto im-
portado, ICMS 18% – da carga fiscal dos produtos considerados.
 
10 Essas hipóteses foram levantadas a partir de contatos com técnicos das Secretarias de Fazenda
Estaduais. Agradecemos em especial a Eduardo Friedman e Ernesto Ricca.
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 13
As cargas tributárias totais média e por produto foram obtidas pela soma da carga
conjunta de ICMS, IPI e II com a carga estimada do PIS/COFINS. Para esse cálculo foi
elaborado um programa que permite estimar a carga tributária segundo diferentes
hipóteses sobre o número de etapas, o valor agregado por etapa e as alíquotas nomi-
nais dos produtos.
Para se estimar a carga tributária inci-
dente sobre os gastos das famílias com
medicamentos, utilizaram-se os dados
da Pesquisa de Orçamentos Familiares
1995/1996, do IBGE, e as cargas tributárias agregadas dos impostos aqui considera-
dos. Como se apontou acima, a alíquota efetiva do PIS/COFINS foi estimada, para os
gastos das famílias considerando-se três etapas de produção-comercialização dos medi-
camentos, nas quais o percentual de valor agregado em cada etapa foi, em seqüência,
40%, 30% e 30% do valor final. Tendo em vista, como se verá adiante, que cada um
dos medicamentos selecionados foi classificado segundo sua função terapêutica, cal-
culou-se para cada um dos grupos terapêuticos sua carga fiscal total média.
No caso dos dispêndios familiares com medicamentos, foi necessário o emprego
dos dados individualizados (microdados) da Pesquisa de Orçamentos Familiares de
1995/1996, que abrangeu os onze maiores centros urbanos do país.11 Isto decorreu
do fato de que nos dados tabulados (agregados) disponibilizados pelo IBGE, os dis-
pêndios com remédios estão somados, exceto os gastos efetuados com anticoncepcio-
nais e os gastos em que as famílias não discriminaram o tipo de medicamento. Os
gastos realizados com esses dois itens foram tabulados na rubrica “outros” da POF
1995/1996 entre o conjunto dos dispêndios familiares com assistência à saúde.
Por esse motivo, foi necessário reorganizar os dados relativos aos gastos com me-
dicamentos das famílias pesquisadas pela POF, discriminando-os segundo classes,
conforme classificação presente nos microdados (questionário individualizado da
unidade de consumo). Originalmente, nesta pesquisa, são discriminadas 36 classes de
medicamentos, tendo sido incorporados a esse conjunto, como já se disse, os itens
anticoncepcional-hormônio e um agregado de produtos farmacêuticos não discrimi-
nados. Como exemplos da desagregação dos medicamentos por classes terapêuticas
da POF, podem-se citar os antiinflamatórios, antiinfecciosos, antibióticos, vasodilata-
dores, antialérgicos, entre outros.
A classificação dos medicamentos da POF permitiu a sua adequação com as classes
terapêuticas utilizadas na construção do banco de dados do trabalho. Dessa forma,
foi possível utilizar as cargas tributárias médias estimadas para as classes terapêuticas
 
11 Porto Alegre, Curitiba, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Salvador, Recife, Fortaleza,
Belém, Goiânia e Brasília.
2.1.3 Metodologia de Cálculo da Carga
Tributária sobre o Gasto Familiar
com Medicamentos
14 TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA...
que constam do banco de dados, a fim de se obter a carga tributária dos gastos com
medicamentos por parte das famílias. Nos casos em que houve problemas para a
adequação da classificação dos medicamentos da POF com a utilizada no banco de
dados do trabalho, aplicou-se a carga tributária média total, estimada para todos os
medicamentos.
As cargas tributárias aplicadas consideraram a hipótese de incidência do II – ou
seja, a importação de medicamentos –,12 aplicando-se, no caso do ICMS, a maior
alíquota padrão, ou seja, 18%, salvo, evidentemente, nos casos de medicamentos
isentos por convênios. Esse procedimento implica uma sobrestimativa da carga
tributária sobre os dispêndios familiares, o que, contudo, é contrabalançado pelo
fato de o trabalho ter adotado hipóteses conservadoras em relação à incidência dos
tributos considerados.13
Cabe salientar que foi seguido o mesmo padrão de agregação dos gastos familiares
em classes de renda familiar do plano tabular da POF, tendo também sido analisados
os dados para cada uma das áreas urbanas pesquisadas, bem como para a média das
áreas e dos estratos de renda.
Na estimativa da carga tributária sobre
os gastos do Sistema Único de Saúde
(SUS) procurou-se considerar os valores
dos procedimentos hospitalares e am-
bulatoriais que se destinam à cobertura dos dispêndios com medicamentos, material
médico-hospitalar e próteses/órteses. Assim, utilizou-se, para o ano de 1998, os da-
dos do Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS – e do Sistema de
Informações Ambulatoriais – SIA/SUS.
Foram trabalhados os itens de gastos destinados a medicamentos, a material mé-
dico-hospitalar e a próteses/órteses nas internações hospitalares financiadas pelo SUS.
Cada Autorização de Internação Hospitalar (AIH) refere-se a um procedimento hos-
pitalar específico,14 sendo que o valor total de um procedimento pago pelo SUS é
constituído pelas seguintes despesas:
a) serviços hospitalares (SH);
b) serviços profissionais (SP);
c) serviços auxiliares de diagnose e terapia (SADT);
 
12 Essa hipótese não é irrealista. Silva (1999) identificou um aumento substantivo das importações não
somente de princípios ativos como também de medicamentos prontos para venda, entre 1992 e 1998.
13 Por exemplo, não se considerou a possibilidade de cumulatividade do ICMS ou um maior número
de etapas no caso do PIS/COFINS.
14 Por exemplo, parto normal e parto normal com atendimento em sala de parto.
2.1.4 Metodologia de Cálculo da Carga
Tributária sobre o Gasto do Sistema
AIH /SIA/SUS
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 15
d) recém nato (RN);
e) órtese e prótese (ÓRT-PRÓT);
f) valor de sangue (SANGUE);
g) valor referente a tomografias e ressonância nuclear magnética pagas direta-
mente a terceiros, sem rateio (SADTSR);
h) valor referente a transplantes (TRANSP).
Por sua vez, o valor do SH está dividido em: material médico (MATMED), no qual
estão incluídos medicamentos e material médico-hospitalar, diárias hospitalares
(DIAR) e pagamentos de taxas (TAXAS). Dessa maneira, o valor total da AIH pode ser
escrito como:
· VAL-TOT= SH +SP+ SADT + RN + ORT-PROT + SANGUE + SADTSR + TRANSP;
decompondo-se SH, tem-se:
· VAL-TOT = MATMED + DIAR + TAXAS+ SP+SADT + RN + ORT-PROT +
SANGUE + SADTSR + TRASNP .
As informações dos gastos com as AIH com a maior desagregação de seus com-
ponentes, ou seja, com a decomposição dos valores dos serviços hospitalares, en-
contram-se disponíveis nos CD-ROM’s “Movimento de Autorização de Internação
Hospitalar: Arquivos Reduzidos”, elaborados pelo Departamento de Informática do
SUS (DATASUS). Nesses materiais encontram-se os dados das internações hospitalares
desagregados para todos os municípios e relativos aos 12 meses de um ano, diferen-
temente do que é disponibilizado na ‘homepage’ do DATASUS/MS.
Considerou-se, para fins de estimação dacarga tributária, que os gastos com
MATMED e ORT-PROT constituem base de incidência da TEC (II), IPI, PIS/COFINS e do
ICMS. Dessa forma, uma parcela do custo dos procedimentos hospitalares é devida à
carga tributária. No entanto, a desagregação da AIH em itens de custo que permitis-
sem a identificação da base de incidência dos tributos não é uma tarefa trivial.
Inicialmente, a partir das informações do banco de dados do DATASUS, foram de-
compostos os gastos com SH nas diferentes rubricas de despesa, o que pode ser feito
pelo cruzamento das informações de internação hospitalar com as tabelas normativas
de procedimento, usando como chave de ligação o código do procedimento. A partir
deste cruzamento, foi possível calcular, para cada procedimento da tabela normativa,
o percentual de participação de material médico, diárias e taxas sobre a valor de ser-
viços hospitalares.15
Após o cruzamento pelo código de procedimento, identificou-se que alguns re-
gistros, apesar de apresentarem um gasto positivo de SH, apresentavam valores de
 
15 Esses resultados foram obtidos a partir de programação em SAS.
16 TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA...
MATMED, DIAR e TAXAS nulos, o que impossibilitava o cálculo do percentual de par-
ticipação dessas rubricas no valor de serviços hospitalares.
Para sanar esses casos, foram calculados percentuais estimados para MATMED,
DIAR e TAXAS pelo valor médio dessas variáveis no total de procedimentos realiza-
dos. Os percentuais médios estimados para MATMED, DIAR e TAXAS foram respecti-
vamente 69%, 26% e 5%. De posse desses percentuais, foi possível estimar a partici-
pação dessas rubricas de gastos nos procedimentos anômalos.16 Os valores monetári-
os para gastos em serviços hospitalares da AIH e seus componentes foram calculados
para as unidades da federação e Brasil.
O passo seguinte foi somar os gastos com MATMED de cada procedimento infor-
mado pela AIH. Isso também foi feito para a rubrica ORT-PROT. Dessa forma, obteve-
se o total de gastos com medicamentos, com material médico-hospitalar e com próte-
ses/órteses. Esse valor foi considerado como a base de incidência dos tributos.
Finalmente, de posse do total dos gastos com MATMED e ORT-PROT, aplicaram-se
as cargas tributárias médias para compras institucionais de medicamentos17 e de pró-
teses/órteses, considerando-se duas hipóteses: ICMS de 18% e totalidade dos produ-
tos importados e ICMS de 17% e a não incidência da TEC. Esses dois cenários com-
putam os valores máximo e mínimo do custo tributário com procedimentos hospita-
lares incorridos pelo SUS.
No caso dos gastos do SUS destinados aos procedimentos ambulatoriais, foi neces-
sário selecionar, entre os itens (rubricas) de programação da produção ambulatorial,
aqueles que podiam ser diretamente relacionados com uso de medicamentos, material
médico-hospitalar e de próteses/órteses. Entre os itens de despesa de produção am-
bulatorial os selecionados foram:
a) atendimento médico – procedimentos PAB e não PAB;
b) assistência farmacêutica;
c) exames (radiognóstico, medicina nuclear, ultrassonografia, patologia clínica,
exames hemodinâmicos e outros exames de imagenologia e especializados);
d) quimioterapia;
e) terapia renal substitutiva;
f) próteses e órteses.
Isso permitiu estimar uma base de incidência para o cálculo do custo tributário in-
corrido pelo SIA/SUS. No entanto, é possível haver uma subestimação desse custo. Não
 
16 O valor desses casos situava-se em 3% do valor total de serviços hospitalares da AIH.
17 Embora material médico-hospitalar conste do item MADMED, a maior participação nessa rubrica é
o dispêndio com medicamentos.
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 17
se logrou obter informações suficientemente detalhadas sobre os gastos com medica-
mentos, material médico-hospitalar e próteses/órteses por rubricas da despesa com
produção ambulatorial do SUS. Desconsideraram-se, provavelmente, itens de dispên-
dio18 da produção ambulatorial que são base de incidência dos tributos considerados.
As informações utilizadas referem-se a 1998, disponibilizadas pelo Sistema de In-
formações Ambulatoriais do SUS – SIA/SUS - na ‘homepage’ do DATASUS, no ‘link’
informações de saúde/produção ambulatorial.
Utilizou-se, para os gastos ambulatoriais selecionados, o mesmo procedimento
efetuado para a AIH quanto ao cálculo do custo tributário incorrido. Aplicou-se, no
valor estimado da base de incidência de cada rubrica selecionada de gastos do
SIA/SUS, a correspondente carga tributária média.19 Calculou-se um valor máximo e
um mínimo do custo tributário em função das alíquotas do ICMS adotadas e da inci-
dência ou não da TEC.
Os bancos de dados de medica-
mentos, de material médico-
hospitalar e de próteses e órteses
foram construídos a partir das informações do Banco de Preços do Ministério da
Saúde (BP/MS), da Federação Brasileira de Hospitais (FBH) e do Grupo de Compras
Hospitalar (GCH/FBH), incluindo-se também os produtos listados no Convênio
CONFAZ 90/99, para o caso de próteses e órteses.
No caso dos medicamentos, o critério adotado para construir os bancos de dados
do trabalho foi incorporar os produtos comuns e aqueles específicos a cada uma das
bases de dados.20 A comparação entre essas bases de dados indicou que muitos medi-
camentos não eram comuns. Tendo em vista essa peculiaridade, procurou-se elaborar
uma lista que fosse a mais extensa possível. No fim, o número total de medicamentos
selecionados foi de 614 produtos. O mesmo processo foi feito para materiais médi-
co-hospitalares e próteses/órteses, com, respectivamente, 594 e 185 produtos.
Constam as seguintes variáveis na estrutura desses bancos de dados: classe tera-
pêutica, código de Nomenclatura Comum do MERCOSUL (NCM), nome do produto,
diferentes formas de apresentação, alíquotas legais dos tributos ou benefícios fiscais
e, finalmente, observações sobre a legislação do II, IPI e do ICMS (Convênios
CONFAZ). Quanto às funções terapêuticas, foi utilizado o código ALFA (alfabéti-
 
18 Por exemplo, não se consideraram as rubricas de tratamentos odontológicos do SIA/SUS, pois não se
levantou a carga tributária desses produtos. Isso implica uma subestimação dos custos tributários.
19 Quando a rubrica de gasto do SIA/SUS identificava gasto com medicamento, a carga aplicada foi a
de medicamentos, e assim, analogamente, com material médico e próteses/órteses.
20 O Banco de Preços do Ministério da Saúde abarcava 105 medicamentos, o banco de dados da FBH
61 e a lista de medicamentos da GCH/FBH 531 itens.
2.2 Procedimentos para a Organização das
Bases de Dados
18 TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA...
ca/terapêutica), tanto para medicamentos quanto para material médico. Com relação
à natureza do item observações, sua especificidade se caracteriza por diferenciar as
situações de tributação normal das isenções e/ou de outros benefícios fiscais conce-
didos aos tributos federais e ao ICMS.
Além disso, estimou-se a carga tributária para todos os produtos dos bancos de
dados, considerando o produto como importado e, portanto, com incidência do II e
alíquota de 18% do ICMS ou, quando produzido domesticamente, sem incidência
daquele tributo e alíquota de 17% do ICMS. Dessa forma, estimou-se um intervalo
máximo e mínimo para a carga tributária total desses produtos.
3 TRIBUTAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS, MATERIAL
MÉDICO-HOSPITALAR E PRÓTESES/ÓRTESES: ALÍQUOTAS
LEGAIS21 E CARGA TRIBUTÁRIA
O cálculo da carga tributária incidente sobre os me-
dicamentos foi feito supondo-se diferentes hipóteses
de incidência do ICMSe da TEC (Imposto de Importação) para as compras de famílias
e de instituições hospitalares. Primeiramente, consideraram-se as hipóteses de não
inclusão da TEC e a incidência da alíquota legal de 17% para o ICMS. Posteriormente,
calculou-se a carga tributária considerando a inclusão da TEC e uma alíquota legal de
18% para o ICMS. Tal cuidado se faz necessário, pois há que se considerar as diferen-
ças tributárias entre produtos produzidos internamente e aqueles que são importados
em parte ou em sua totalidade. Deve-se ainda ter em conta que a alíquota padrão de
ICMS em São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro é de 18%, enquanto os demais
praticam alíquotas de 17% para este tributo. As diferentes hipóteses de incidência
dos tributos possibilitou calcular um intervalo de carga tributária mínima e máxima
para os medicamentos, como foi comentado anteriormente.
No caso de material médico-hospitalar e próteses/órteses o mesmo procedimento
foi adotado, guardando a ressalva de que não foi calculada a carga tributária para as
famílias, pois esses produtos são comprados majoritariamente por instituições de
saúde. Dessa forma, estimou-se somente a carga tributária total que incide sobre as
compras institucionais, em que supôs-se para o PIS/COFINS um número menor de
etapas de comercialização22 – duas etapas – em relação às compras das famílias.
Foram calculadas estatísticas descritivas para a carga tributária total incidente so-
bre medicamentos, material médico-hospitalar e próteses/órteses. As medidas de
 
21 A descrição das alíquotas legais, dos benefícios fiscais e das formas de operação dos mecanismos
de créditos/débitos tributários é apresentada no Anexo.
22 As instituições hospitalares públicas ou privadas e órgãos de governo podem comprar diretamente
de distribuidores ou fabricantes.
3.1 Resultados Gerais
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 19
tendência central consideradas foram a média aritmética e a modal. A distribuição das
cargas tributárias foi caracterizada ainda em termos dos seus valores máximos e mí-
nimos. As medidas de dispersão calculadas foram o desvio-padrão e o coeficiente de
variação. Essas estatísticas foram computadas por classes e subclasses terapêuticas de
medicamentos e por grupos e subgrupos de material médico-hospitalar e próte-
ses/órteses. Isso foi possível na medida em que a carga tributária total foi estimada
por produto, nas situações anteriormente descritas.
Buscou-se, posteriormente, avaliar quais impostos, e suas respectivas alíquotas le-
gais, eram importantes para explicar a carga tributária estimada. Procurou-se ainda
identificar as situações em que os produtos gozavam de algum tipo de benefício tri-
butário para os tributos federais e para o ICMS, por meio de convênios do CONFAZ.
A tabela 2 apresenta os resultados obtidos relativos à
carga tributária que incide sobre as aquisições de medi-
camentos pelas famílias, considerando-se a alíquota padrão do ICMS de 17%. Não foi
considerada, no caso, a hipótese de incidência da TEC. Essa situação corresponde ao
limite inferior da carga tributária incidente sobre medicamentos.
Como se pode constatar, as cargas tributárias médias são elevadas em todas as
classes terapêuticas, em sua grande maioria situando-se em patamar superior a 21%.
Figuram como exceção os medicamentos relacionados a múltiplas funções terapêuti-
cas, quimioterapia sistêmica, digestivos, hormônios e anti-hormônios, sangue e he-
matologia e aqueles classificados no grupo “vários”. Os produtos classificados nessas
classes terapêuticas apresentam cargas tributárias médias inferiores a 21%.
Vale notar, ainda, que a carga tributária média das classes terapêuticas de medica-
mentos cardiovasculares e de hormônios e anti-hormônios, que combatem doenças
crônicas como hipertensão e diabetes, são respectivamente de 22,54% e 20,42%.
Dessa maneira, medicamentos de uso contínuo apresentam, em média, uma carga
fiscal que corresponde a mais do que um quinto do preço final pago pelas famílias.
Os valores da carga tributária sobre medicamentos comprados pelas famílias são
ainda maiores quando se considera a modal. O valor modal da carga tributária é de
24,67%. Essa estatística apresenta o mesmo valor para todas as classes de medica-
mentos, com exceção de medicamentos da classe “vários”.
Em suma, considerando os valores modais e supondo produção totalmente nacio-
nal, praticamente um quarto do preço da maioria dos medicamentos, de todas as clas-
ses terapêuticas, comprados pelas famílias brasileiras, é formado pela carga tributária.
3.1.1 Medicamentos
20 TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA...
TABELA 2
Carga Tributária sobre Medicamentos nas Aquisições
das Famílias – sem Incidência da TEC
(Em porcentagem)
Alíquota de ICMS de 17%
Grupos Máxima Mínima Modal Média DP CV
Analgesia e anestesia 24,67 7,67 24,67 22,84 5,29 0,23
Cardiovascular 24,67 7,67 24,67 22,54 5,69 0,25
Digestivo 24,67 7,67 24,67 19,88 7,77 0,39
Eletrólitos e nutrição 24,67 24,67 24,67 24,67 0,00 0,00
Geniturinário 24,67 24,67 24,67 24,67 0,00 0,00
Hormônios e anti-hormônios 24,67 7,67 24,67 20,42 7,60 0,37
Imunologia e alergia 24,67 24,67 24,67 24,67 0,00 0,00
Múltiplas funções terapêuticas 24,67 7,67 24,67 19,00 8,11 0,43
Neurologia 24,67 24,67 24,67 24,67 0,00 0,00
Oftalmologia e otologia 24,67 24,67 24,67 24,67 0,00 0,00
Psiquiatria 24,67 24,67 24,67 24,67 0,00 0,00
Quimioterapia sistêmica 24,67 7,67 24,67 18,32 8,25 0,45
Respiratório 24,67 24,67 24,67 24,67 0,00 0,00
Sangue e hematologia 24,67 7,67 24,67 20,42 7,69 0,38
Tópicos para pele e mucosas 27,63 24,67 24,67 24,81 0,66 0,03
Vários 24,67 7,67 7,67 14,82 8,51 0,57
Total 27,63 7,67 24,67 21,26 6,81 0,32
Fonte: Secretaria da Receita Federal, Secretarias de Fazenda estaduais e CONFAZ.
Cabe observar ainda, por outro lado, que medicamentos da base de dados classifi-
cados em sete classes terapêuticas apresentam uma carga tributária homogênea, não
incidindo alíquotas legais diferenciadas, o que se traduz em cargas tributárias mínimas
idênticas aos valores máximos e um mesmo valor para as estatísticas de variabilidade.
Isso ocorre em eletrólitos e nutrição, geniturinários, imunologia e alergia, neurológi-
cos, oftalmológicos e otológicos, psiquiatria e respiratórios, e indica que não há para
os medicamentos dessas classes terapêuticas nenhum tratamento tributário diferenci-
ado. Por exemplo, entre os medicamentos de uso psiquiátrico, considerados na base
de dados, todos apresentam a mesma incidência tributária.
Para todas as demais classes terapêuticas, verificam-se medidas de dispersão dife-
rentes de zero, refletindo valores diferenciados de carga tributária dos medicamentos
intraclasses terapêuticas. A incidência tributária não é a mesma para produtos com
mesma função terapêutica. Isso decorre basicamente da isenção do ICMS para um
determinado número de medicamentos, em função de convênios firmados no âmbito
do CONFAZ. No entanto, as cargas tributárias por classes terapêuticas não apresentam
uma dispersão significativa, indicando a incidência de um número reduzido de alí-
quotas legais na maioria de medicamentos. Uma análise mais detalhada desse achado
é feita mais adiante.
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 21
A tabela 3 apresenta as cargas tributária incidentes sobre as compras de medica-
mentos pelas famílias supondo-se a incidência da TEC e alíquota de 18% do ICMS. Pode-
se constatar que, em relação ao quadro apresentado na tabela 2, as medidas de tendência
central da carga tributária de todas as classes terapêuticas têm seus valores aumentados.
A TEC incide sobre todas as classes terapêuticas, no caso de medicamentoimportado,
aumentando de forma não desprezível a carga tributária desses produtos.
A carga tributária estimada da maioria das classes terapêuticas situa-se em patamar
médio próximo a 30%, e a carga média para o total dos medicamentos fica em torno
de 26% e a modal, acima de 29%.
TABELA 3
Carga Tributária sobre Medicamentos nas Aquisições
das Famílias – com Incidência da TEC
(Em porcentagem)
Alíquota de ICMS de 18%
Grupos Máxima Mínima Modal Média DP CV
Analgesia e Anestesia 31,48 8,83 29,63 28,08 6,44 0,23
Cardiovascular 31,48 11,63 31,48 28,35 6,46 0,23
Digestivo 31,48 11,63 30,27 25,11 8,60 0,34
Eletrólitos e Nutrição 32,05 26,83 32,05 29,62 1,80 0,06
Geniturinário 31,48 29,63 29,63 30,09 0,92 0,03
Hormônios e Anti-hormônios 31,48 11,63 29,63 25,71 8,43 0,33
Imunologia e Alergia 31,48 26,83 29,63 29,44 1,65 0,06
Múltiplas Funções Terapêuticas 31,48 8,83 29,63 23,78 9,54 0,40
Neurologia 31,48 27,57 29,63 29,77 1,43 0,05
Oftalmologia e Otologia 31,48 29,63 31,48/29,63 30,55 1,31 0,04
Psiquiatria 31,48 27,57 29,63 30,06 0,89 0,03
Quimioterapia Sistêmica 31,48 8,83 29,63 23,05 9,42 0,41
Respiratório 29,63 29,63 29,63 29,63 0,00 0,00
Sangue e Hematologia 29,63 10,97 29,63 24,73 8,34 0,34
Tópicos para Pele e Mucosas 33,14 29,63 29,63 30,78 1,37 0,04
Vários 30,88 8,83 11,63 18,75 9,55 0,51
Total 33,14 8,83 29,63 26,27 7,80 0,30
Fonte: Secretaria da Receita Federal, Secretarias de Fazenda estaduais e CONFAZ.
Quando se consideram a incidência da TEC e a hipótese de alíquota padrão de
18% do ICMS, observa-se que a maior parte dos produtos possui cargas médias situa-
das entre 25% e 31%. As classes de medicamentos que apresentam cargas inferiores a
25% são: múltiplas funções terapêuticas, quimioterapia sistêmica, sangue e hematolo-
gia, além do grupo vários. É interessante observar que, com a incidência da TEC, os
medicamentos de sangue e hematologia têm uma carga tributária abaixo de 25%. Tal
dado indica que alíquota de importação tem impacto reduzido na constituição da
carga tributária total dessa classe terapêutica.
Se considerarmos os valores modais das classes terapêuticas, as cargas tributárias
ficam mais próximas de 30%. E, quando se observam os valores máximos, constata-
22 TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA...
se que praticamente em todas as classes terapêuticas existem medicamentos que pos-
suem uma carga tributária superior a 30%. É o que ocorre, por exemplo, em medi-
camentos cardiovasculares, muitas vezes de uso contínuo.
As estatísticas de variabilidade da carga tributária com incidência da TEC e da alí-
quota de 18% do ICMS indicam ainda uma dispersão relativamente pequena. No en-
tanto, observa-se uma redução das classes terapêuticas que apresentavam tributação
idêntica para todos os produtos nelas classificados, na hipótese de não incidência da
TEC. Somente medicamentos respiratórios apresentam um desvio padrão igual a zero,
o que sugere que a TEC apresenta uma maior variabilidade de alíquotas legais incidin-
do sobre medicamentos.
A TEC, portanto, é um tributo não irrelevante na composição da carga tributária
final dos medicamentos, embora com um peso menor que o ICMS. Considerando a
carga média, se todo medicamento comprado pelas famílias fosse importado, mais de
um quarto do seu preço final seria pago em tributos. Com a estatística modal, esse
valor fica próximo a um terço dos gastos das famílias com medicamentos. Se um
laboratório importa o medicamento, as pessoas pagarão, na maioria dos casos, cerca
de 30% em tributos.
O que se depreende desses resultados, portanto, é que o peso dos tributos que in-
cidem sobre as aquisições de medicamentos é muito elevado para as famílias, consi-
derando-se o grau de essencialidade desses produtos e a renda ‘per capita’ do país.
Essa carga pesa mais ainda quando o produto é importado.
O peso dos tributos indiretos é também significativo na formação do preço dos
medicamentos comprados por instituições hospitalares públicas e privadas. As tabe-
las 4 e 5 apresentam os valores obtidos para as cargas tributárias dos medicamentos
adquiridos pelas instituições hospitalares sem e com a incidência da TEC e com as
alíquotas legais de 17% e 18% do ICMS, respectivamente.
Considerando o medicamento produzido domesticamente constatam-se, para to-
das as classes terapêuticas, valores inferiores da carga tributária aos calculados para as
compras efetuadas pelas famílias, como mostra a tabela 4. Isso se deve a uma menor
incidência de PIS/COFINS, pois a aquisição de medicamentos pelas instituições elimi-
na, no mínimo, uma etapa de comercialização desses produtos. E, conforme mencio-
nado anteriormente, esses tributos incidem de maneira cumulativa no processo de
produção e comercialização das mercadorias, de maneira que o número de etapas do
processo condiciona diretamente a alíquota efetiva final que incide sobre elas.
No entanto, a carga tributária incidente sobre as compras institucionais de medi-
camentos continua sendo um peso importante na formação do preço dos medica-
mentos no Brasil.
Quando se consideram as compras de medicamentos institucionais, sem a inci-
dência da TEC, verificam-se valores médios da carga tributária no patamar de 20%. A
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 23
carga média calculada para o total de medicamentos é de 19,44%. Somente as mes-
mas classes terapêuticas, que na situação de aquisições das famílias já tinham a carga
mais reduzida, apresentam valores inferiores a 20%.
TABELA 4
Carga Tributária sobre Medicamentos nas Compras
Institucionais – sem Incidência da TEC
(Em porcentagem)
Alíquota de ICMS de 17%
Grupos Máxima Mínima Modal Média DP CV
Analgesia e Anestesia 22,84 5,84 22,84 21,01 5,29 0,25
Cardiovascular 22,84 5,84 22,84 20,72 5,69 0,27
Digestivo 22,84 5,84 22,84 18,06 7,77 0,43
Eletrólitos e nutrição 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Geniturinário 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Hormônios e anti-hormônios 22,84 5,84 22,84 18,59 7,60 0,41
Imunologia e alergia 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Múltiplas funções terapêuticas 22,84 5,84 22,84 17,17 8,11 0,47
Neurologia 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Oftalmologia e otologia 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Psiquiatria 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Quimioterapia sistêmica 22,84 5,84 22,84 16,49 8,25 0,50
Respiratório 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Sangue e hematologia 22,84 5,84 22,84 18,59 7,69 0,41
Tópicos para pele e mucosas 27,28 22,84 22,84 23,06 0,99 0,04
Vários 22,84 5,84 5,84 13,00 8,51 0,65
Total 27,28 5,84 22,84 19,44 6,82 0,35
Fonte: Secretaria da Receita Federal, Secretarias de Fazenda estaduais e CONFAZ.
Com relação à modal, o valor obtido para todas as classes terapêuticas foi de
22,84%. Os medicamentos classificados no grupo “vários” são novamente a exceção,
apresentando valor modal de 5,85% para a carga tributária. Os valores modais indi-
cam que a maioria dos medicamentos comprados por instituições de saúde apresenta
uma carga superior aos valores médios apresentados acima. Portanto, o custo tributá-
rio dos medicamentos, mesmo quando produzidos internamente, onera significati-
vamente as aquisições de instituições de saúde públicas e privadas do país.
Para as compras institucionais em que há importação de medicamentos, isto é, su-
pondo-se a incidência da TEC23 e alíquota padrão de 18% para o ICMS, constata-se, como
era de se esperar, uma elevação das cargas tributárias, conforme apresentada na tabela 5.
 
23 É importante observar que nas compras institucionais com incidência da TEC, os valores modais e
médios da carga tributária são mais altos que os observados nos gastos das famílias, nas quais
ocorre mais uma etapa de incidência doPIS/COFINS. Isso deve-se à maior concentração do valor
agregado na primeira etapa de produção no caso de compras institucionais, que sobrepuja a maior
incidência do PIS/COFINS nas aquisições familiares.
24 TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA...
TABELA 5
Carga Tributária sobre Medicamentos nas Compras
Institucionais – com Incidência da TEC
(Em porcentagem)
Alíquota de ICMS de 18%
Grupos Máxima Mínima Modal Média DP CV
Analgesia e anestesia 32,56 7,59 29,79 28,44 6,91 0,24
Cardiovascular 32,56 11,79 32,56 28,99 6,71 0,23
Digestivo 32,56 11,79 30,74 25,53 8,82 0,35
Eletrólitos e nutrição 33,42 25,59 33,42 29,77 2,69 0,09
Geniturinário 32,56 29,79 29,79 30,48 1,39 0,05
Hormônios e anti-hormônios 32,56 11,79 29,79 26,15 8,65 0,33
Imunologia e alergia 32,56 25,59 29,79 29,50 2,47 0,08
Múltiplas funções terapêuticas 32,56 7,59 29,79 24,01 10,05 0,42
Neurologia 32,56 26,70 29,79 30,00 2,15 0,07
Oftalmologia e otologia 32,56 29,79 32,56/29,79 31,17 1,96 0,06
Psiquiatria 32,56 26,70 29,79 30,43 1,34 0,04
Quimioterapia sistêmica 32,56 7,59 29,79 23,28 9,84 0,42
Respiratório 29,79 29,79 29,79 29,79 0,00 0,00
Sangue e hematologia 29,79 10,79 29,79 24,69 8,46 0,34
Tópicos para pele e mucosas 35,06 29,79 29,79 31,51 2,06 0,07
Vários 31,67 7,59 11,79 18,68 9,87 0,53
Total 35,06 7,59 29,79 26,55 8,17 0,31
Fonte: Secretaria da Receita Federal, Secretarias de Fazenda Estaduais e CONFAZ.
As compras de medicamentos institucionais, em um número significativo de clas-
ses terapêuticas, são gravadas por uma carga média próxima a 30%. A carga média
calculada para o total de medicamentos é de 26,55%. Somente a classe terapêutica
“vários” apresenta valor médio inferior a 20%.
Os valores modais resultantes passam a apresentar, para a maioria das classes, va-
riações não desprezíveis, em função de diferentes alíquotas da TEC, conforme o pro-
duto. A análise da estatística modal torna evidente que cerca de 30% do preço do
medicamento importado comprado pelas instituições públicas e privadas são consti-
tuídos por custos tributários. Medicamentos cardiovasculares chegam a apresentar
uma carga modal superior a 30%, quando importados. Esses medicamentos são utili-
zados em tratamento de patologias com alta freqüência na população e que, se não
utilizados, poderão implicar, futuramente, altos custos de internação hospitalar.
Mesmo com uma menor incidência de PIS/COFINS, as cargas tributárias dos pro-
dutos pesquisados continuam a ser elevadas nas aquisições institucionais quando se
analisam as estatísticas de média e, principalmente, de modal. Tudo sugere que uma
parcela relevante do custo do setor público com compras de medicamentos ou pa-
gamentos de procedimentos hospitalares e ambulatoriais é devida à atual estrutura
tributária nacional.
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 25
Inicialmente estimou-se a carga tributária
sobre material médico-hospitalar nas com-
pras institucionais, considerando não incidência da TEC e alíquota de 17% para o
ICMS. A tabela 6 apresenta as informações referentes a essa situação. Como foi co-
mentado, não se calcularam as cargas tributárias desses produtos para as famílias,
uma vez que seu consumo se concentra predominantemente em instituições de saúde.
Como se pode constatar, o peso dos tributos embutidos nos preços dos produ-
tos médico-hospitalares é significativamente elevado, mesmo quando produzido
domesticamente.
TABELA 6
Carga Tributária sobre Material Médico-Hospitalar nas
Compras Institucionais – sem Incidência da TEC
(Em porcentagem)
Alíquota de ICMS de 17%
Grupos Máxima Mínima Modal Média DP CV
Agulhas 27,28 27,28 27,28 27,28 0,00 0,00
Aventais 25,70 25,70 25,70 25,70 0,00 0,00
Catéteres 22,84 5,84 22,84 19,30 7,05 0,37
Coletores 22,84 5,84 22,84 20,01 6,94 0,35
Descartáveis 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Dispositivos de infusão 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Diversos 27,28 5,84 5,84 8,90 8,11 0,91
Enxertos 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Equipamentos 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Fios 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Lâminas 29,27 27,28 29,27 28,87 0,89 0,03
Luvas 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Material de celulose 30,67 30,67 30,67 30,67 0,00 0,00
Material de diagnóstico 30,67 13,67 13,67/30,67 22,17 12,02 0,54
Pensos 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Radiologia 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Reconstituição óssea 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
‘Scalpes’ 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Seringas 22,84 22,84 22,84 22,84 0,00 0,00
Sondas 22,84 5,84 22,84 21,79 4,12 0,19
Suturas 27,28 5,84 22,84 22,37 2,90 0,13
Total 30,67 5,84 22,84 22,12 4,64 0,21
Fonte: Secretaria da Receita Federal, Secretarias de Fazenda estaduais e CONFAZ.
Nos estados em que a alíquota padrão do ICMS é de 17%, as cargas tributárias médi-
as estão entre 19% e 31% para a maior parte dos grupos de produtos médico-
3.1.2 Material Médico-Hospitalar
26 TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA...
hospitalares. Os grupos de “diversos”, “enxertos”, “fios”, “radiologia” e “reconstitui-
ção óssea” apresentam cargas entre 5% e 9%. Entre os produtos que sofrem a maior
carga tributária encontram-se agulhas, aventais, lâminas, material de celulose, material
de diagnóstico, ‘scalpes’, seringas, sondas e suturas. A maioria destes tem utilização
freqüente em procedimentos hospitalares e ambulatoriais. As cargas média e modal
para o total de produtos médico-hospitalares são praticamente idênticas, cerca de 22%.
No geral, a maior parte dos grupos de produtos médico-hospitalares são gravados
por uma carga ao redor de 23%. A grande maioria dos produtos médico-hospitalares
tem mais de um quinto do seu preço formado por tributos.
A carga tributária é ainda maior quando se considera o produto importado e o
ICMS com alíquota de 18%, como mostra a tabela 7. Vários grupos de produtos pas-
sam a apresentar cargas tributárias acima de 30%, podendo atingir até 40%, no caso
de material de celulose.
TABELA 7
Carga Tributária sobre Material Médico-Hospitalar nas Compras
Institucionais – com Incidência da TEC
(Em porcentagem)
Alíquota de ICMS de 18%
Grupos Máxima Mínima Modal Média Dp Cv
Agulhas 37,15 30,93 37,15 35,83 2,58 0,07
Aventais 36,61 36,61 36,61 36,61 0,00 0,00
Catéteres 26,70 8,70 26,70 22,95 7,47 0,33
Coletores 24,43 8,70 24,43 21,81 6,42 0,29
Descartáveis 32,56 32,56 32,56 32,56 0,00 0,00
Dispositivos de infusão 26,70 26,70 26,70 26,70 0,00 0,00
Diversos 37,15 8,15 8,15/8,70 12,53 10,86 0,87
Enxertos 8,15 8,15 8,15 8,15 0,00 0,00
Equipamentos 27,24 26,70 26,70 26,76 0,18 0,01
Fios 8,15 8,15 8,15 8,15 0,00 0,00
Lâminas 39,57 37,15 39,57 39,08 1,08 0,03
Luvas 33,42 33,42 33,42 33,42 0,00 0,00
Material de celulose 40,00 40,00 40,00 40,00 0,00 0,00
Material de diagnóstico 34,62 22,72 22,72/34,62 28,67 8,41 0,29
Pensos 31,67 27,77 31,67 31,63 0,38 0,01
Radiologia 8,15 8,15 8,15 8,15 0,00 0,00
Reconstituição óssea 8,70 8,70 8,70 8,70 0,00 0,00
‘Scalpes’ 26,70 26,70 26,70 26,70 0,00 0,00
Seringas 33,42 33,42 33,42 33,42 0,00 0,00
Sondas 26,70 8,70 26,70 25,59 4,36 0,17
Suturas 37,15 6,43 31,67 30,97 3,46 0,11
Total 40,00 6,43 31,67 29,58 6,39 0,22
Fonte: Secretaria da Receita Federal, Secretarias de Fazenda estaduais e CONFAZ.
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 27
A TEC eleva a carga tributária de forma não desprezível para alguns produtos de
uso freqüente nas internações hospitalares e em determinados procedimentos ambu-
latoriais. Por exemplo, produtos como agulhas, luvas cirúrgicas, pensos, seringas e
fios para sutura apresentam uma carga média entre 30% e 36%, ocorrendoa incidên-
cia da TEC. Observando-se as cargas tributárias médias e modais para o total de pro-
dutos médico-hospitalares, pode-se inferir que por volta de um terço de seu preço é
formado por tributos, no caso de o produto ser importado.
Em síntese, o que se apreende da análise dos produtos de material médico-
hospitalar é que, de modo geral, estes são pesadamente tributados. A carga tributária
que recai sobre tais produtos constitui portanto um peso elevado nas compras efetua-
das pelas instituições médicas. Na maior parte dos produtos, considerando as diver-
sas hipóteses adotadas, a carga tributária oscila entre 23% e 35%. Só uma parcela
muito reduzida de produtos, menos de 10%, tem uma carga oscilando entre 5% e 9%.
A análise da carga tributária sobre as próteses/órteses
revela que, além do PIS/COFINS, somente a TEC pos-
sui real importância na tributação desses produtos.
Com relação ao ICMS, todos os produtos e materiais relacionados ao grupo próte-
se/órteses estão isentos da cobrança desse tributo, por força do convênio ICMS 1/99,
que concedeu isenção às operações com equipamentos e insumos destinados à pres-
tação de serviços de saúde.
O IPI, por sua vez, incide apenas sobre um restrito conjunto de produtos relaciona-
dos no grupo “diversos”, a alíquota de 8%. Esses produtos correspondem a pouco mais
de 1% do total considerado.24 As prótese/órteses estão praticamente isentas do IPI.
A tabela 8 apresenta informações sobre as cargas tributárias estimadas para as
compras institucionais de próteses/órteses. Elas são relativas à hipótese de toda a
produção ser doméstica: assim, não é computada a TEC. São considerados somente o
PIS/COFINS e, quando for o caso, o IPI.
Como era de se esperar, nota-se uma grande homogeneidade entre as cargas tri-
butárias dos produtos pesquisados. À exceção do caso em que incide o IPI no grupo
produtos diversos, todos os demais são gravados em cerca de 5,84%, por força ex-
clusivamente do PIS/COFINS.
 
24 Esses produtos são os conjuntos descartáveis de circulação de balão intra-aórtico e de circula-
ção assistida
3.1.3 Próteses e Órteses
28 TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA...
TABELA 8
Carga Tributária sobre Órteses/Próteses nas Compras
Institucionais – sem Incidência do Imposto de Importação
(Em porcentagem)
Grupo Máxima Mínima Modal Média DP CV
Apar. audição 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Arruelas 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Catéteres 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Circul. extracorp. 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Cirurg. hidrocef. 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Diversos 10,28 5,84 5,84 6,33 1,44 0,23
Eletrofisiologia 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Endopróteses 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Enxertos 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Fios 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Fixadores 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Ganchos 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Hastes 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Pinos 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Placas 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Porcas e parafusos 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Prótese de joelho 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Prótese de ombro 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Prótese de quadril 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Prótese de valvul. 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Prótese de cotovelo 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Suturas 5,84 5,84 5,84 5,84 0,00 0,00
Total 10,28 5,84 5,84 5,89 0,46 0,08
Fonte: Secretaria da Receita Federal, Secretarias de Fazenda estaduais e CONFAZ.
A tabela 9 apresenta as mesmas informações sobre carga tributária de cada pro-
duto, porém levando em conta também a incidência da TEC, isto é, na hipótese de as
compras efetuadas pelas instituições envolverem produtos importados.
Pode-se constatar uma elevação das cargas tributárias para todas as estatísticas de
tendência central estimadas. Os produtos que possuem maior carga tributária média
em seus preços, em torno de 14,56%, são as endopróteses e as próteses de cotovelo,
joelho, ombro e quadril. As menores cargas tributárias médias verificam-se justa-
mente para grupos que apresentam ocorrências de alíquota zero para a TEC, caso dos
enxertos, das próteses valvulares e dos produtos de eletrofisiologia. A carga média e
modal para o total de próteses/órteses são 9,79% e 8,15%, respectivamente. Nesse
sentido, pode-se concluir que o PIS/COFINS, e principalmente a TEC, quando o pro-
duto é importado, constituem a quase totalidade dos tributos responsáveis pela carga
sobre esses produtos.
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 29
TABELA 9
Carga Tributária sobre Próteses/Órteses nas Compras
Institucionais – com Incidência do Imposto de Importação
(Em porcentagem)
Grupo Máxima Mínima Modal Média DP CV
Apar. audição 7,59 7,59 7,59 7,59 0,00 0,00
Arruelas 8,15 8,15 8,15 8,15 0,00 0,00
Catéteres 8,70 6,43 8,70 8,55 0,58 0,07
Circul. extracorp. 14,99 8,15 8,15 / 14,99 11,57 3,66 0,32
Cirurg. hidrocef. 8,15 8,15 8,15 8,15 0,00 0,00
Diversos 19,15 7,59 7,59 10,02 3,95 0,39
Eletrofisiologia 8,15 5,84 5,84 6,50 1,13 0,17
Endopróteses 14,56 14,56 14,56 14,56 0,00 0,00
Enxertos 8,15 5,84 5,84 / 8,15 6,99 1,26 0,18
Fios 8,15 8,15 8,15 8,15 0,00 0,00
Fixadores 8,15 8,15 8,15 8,15 0,00 0,00
Ganchos 8,15 8,15 8,15 8,15 0,00 0,00
Hastes 8,15 8,15 8,15 8,15 0,00 0,00
Pinos 8,15 8,15 8,15 8,15 0,00 0,00
Placas 8,15 8,15 8,15 8,15 0,00 0,00
Porcas e parafusos 8,15 8,15 8,15 8,15 0,00 0,00
Prótese de joelho 14,56 14,56 14,56 14,56 0,00 0,00
Prótese de ombro 14,56 14,56 14,56 14,56 0,00 0,00
Prótese de quadril 14,56 8,15 14,56 14,16 1,60 0,11
Prótese de valvul. 8,15 5,84 5,84 6,30 1,03 0,16
Prótese de cotovelo 14,56 14,56 14,56 14,56 0,00 0,00
Suturas 13,67 6,43 6,43 / 13,67 10,05 3,73 0,37
Total 19,15 5,84 8,15 9,79 3,20 0,33
Fonte: Secretaria da Receita Federal, Secretarias de Fazenda estaduais e CONFAZ.
Portanto, em síntese, conclui-se que no caso dos produtos de prótese/órtese, a
questão tributária não assume uma relevância tão expressiva quanto a observada em
medicamentos e material médico-hospitalar. Nesses produtos a incidência do ICMS tem
o maior peso da composição da carga tributária, sendo poucos os casos de isenção.
Sobre parcela majoritária das próteses/órteses recai uma carga tributária de aproxima-
damente 8%. No entanto, dada a essencialidade desses produtos, observa-se para al-
guns deles alíquotas legais elevadas, caso não sejam produzidos domesticamente.
Existem especificidades em
relação à incidência do ICMS
sobre medicamentos e/ou
material médico-hospitalar no
Rio Grande do Sul e no Dis-
trito Federal.25 Os consumidores de produtos dessas unidades da federação gozam de
tratamento tributário diferenciado, em relação ao resto do país.
 
25 A pesquisa também levantou aspectos específicos da tributação interestadual do ICMS para um
conjunto de estados. Uma análise prévia do material mostra a existência de uma guerra fiscal vi-
sando atrair laboratórios e distribuidoras de medicamentos por parte de alguns estados. No en-
tanto, o ICMS continua sendo de 17% ou 18% nas operações internas para o consumidor final.
3.2 Aspectos Específicos da Tributação do ICMS: A
Tributação sobre Medicamentos, Material
Médico-hospitalar e Próteses/Órteses no RS e no
DF
30 TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA...
No Rio Grande do Sul, a legislação estadual do ICMS concede benefício tributário
de redução da base de cálculo para 41,17%, nas saídas internas das mercadorias que
compõem a cesta básica de medicamentos.26 Essa redução da base de cálculo implica
uma alíquota efetiva do ICMS de 7% para o consumidor.
A cesta de medicamentos do estado do Rio Grande do Sul, beneficiada pela redu-
ção da cargatributária do ICMS, é composta dos seguintes produtos: ácido acetil sali-
cílico, ampicilina, cimetidina, cinarizina, eritromicina, furosemida, hidroclorotiazida,
insulina NPH-100, isossorbida, metildompa, nifedipina, propanolol, salbutamol, sul-
fametoxazol, trimetoprima e verapamil.
O Distrito Federal, pelo Decreto no 18 955/97, concedeu base da cálculo reduzida
para 41,17%. O ICMS tinha uma alíquota efetiva fixada em 7% para medicamentos
classificados na posição NBM/SH 3003 e 3004 e contraceptivos. Esse benefício fiscal
também era estendido para seringas e seringas com agulhas (NBM/SH 4014.90.90 e
NBM/SH 9018.32.02), algodão, atadura, esparadrapo, haste – flexível ou não, com
uma ou ambas as extremidades de algodão –, gaze e outros (produtos relacionados na
posição NBM/SH 3005, 5601.21.10 e 5601.21.90).
Entretanto, o Decreto no 20 931 de 30 de dezembro de 1999 modificou o benefí-
cio de redução da base de cálculo, que teve um aumento significativo, sendo fixada
em 90%. Desta forma, a alíquota efetiva sobre esses produtos passou de 7% para
15,3%. Tal modificação na regulação do ICMS do Distrito Federal praticamente equi-
parou a carga fiscal dos medicamentos e do material médico-hospitalar beneficiado
com a vigente no resto do país.
4 CARGA TRIBUTÁRIA SOBRE GASTOS DAS
FAMÍLIAS COM MEDICAMENTOS
Este capítulo apresenta as estimativas da carga tributária que recai sobre as aquisi-
ções de medicamentos realizadas pelas famílias. O objetivo da análise é confrontar os
valores pagos em impostos com os rendimentos médios familiares.27 A variável-chave
para a realização de um cálculo como este é, evidentemente, além dos tributos consi-
derados, a estrutura familiar de consumo. Esta também é analisada segundo classes
de renda, uma vez que os gastos com medicamentos podem representar diferentes
pesos conforme o rendimento familiar. Nesse sentido, faz-se necessária, antes da
introdução dos dados de carga tributária propriamente ditos, a exposição dessa es-
trutura, sua evolução recente, e a composição do gasto familiar com medicamentos.
 
26 Decreto no 39 276 (Alt.495) de 9/2/99, publicado no DOE de 10/2/99.
27 Em outras palavras, as cargas tributárias são calculadas tendo por base a estratificação das famílias
em termos de seus rendimentos, expressos em salários-mínimos de setembro de 1996 (R$ 112,00).
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 31
Analisando a evolução dos gastos
das famílias entre as POF de 1987 e
1996, de modo especial as mudan-
ças ocorridas na estrutura de consumo por grandes itens de gastos, importa destacar
as quedas significativas de participação dos gastos com alimentação e com vestuário.
Em contrapartida, verifica-se o crescimento da parcela dos dispêndios familiares com
habitação e com assistência à saúde. Os gastos com saúde que, em 1987/1988, repre-
sentavam 5,3% do desembolso global passaram, em 1995/1996, a responder por
6,5%, significando um crescimento de pouco mais de 22%.28
Na tabela 10 são apresentadas as alterações ocorridas na participação dos gastos
com assistência à saúde no orçamento global das famílias, entre 1987 e 1996, para
todos os estratos de renda, estando também presente a representação percentual das
mudanças de cada faixa de renda familiar. Como se pode notar, os maiores cresci-
mentos situaram-se nas classes inferiores e intermediárias de renda, chegando a re-
presentar quase 10% do orçamento das famílias com renda até dois salários-mínimos.
Esse comportamento resultou em uma posição de maior destaque desses gastos no
orçamento familiar, passando a ser o quarto principal item de despesa na média das
classes de renda familiar, atrás somente de alimentação, de habitação e de transporte.
No caso das famílias com renda até dois salários-mínimos , os gastos em saúde subi-
ram da quinta para a terceira posição no ‘ranking’ dos itens de despesa familiar.
TABELA 10
Percentual da Despesa Média Mensal Familiar em Assistência à Saúde
no Desembolso Global para o Total das Áreas, POF - 1987/1988 e 1995/1996
Classes de recebimento mensal familiar
(s. m.)
1987 1996 Variação Percentual
Média 5,31 6,50 22,41
Até 2 6,30 9,59 52,22
Mais de 2 a 3 5,45 7,29 33,76
Mais de 3 a 5 5,21 6,65 27,64
Mais de 5 a 6 4,61 6,54 41,87
Mais de 6 a 8 5,07 6,57 29,59
Mais de 8 a 10 5,67 7,04 24,16
Mais de 10 a 15 5,36 6,84 27,61
Mais de 15 a 20 5,80 7,55 30,17
Mais de 20 a 30 5,72 6,76 18,18
Mais de 30 5,04 5,80 15,08
Fonte: IBGE - Pesquisa de Orçamentos Familiares.
 
28 Para uma avaliação mais detalhada das principais transformações da estrutura de gasto das famílias
das grandes regiões urbanas do país, ver Castro e Magalhães (1998). Esses autores mostram que
transporte urbano foi um outro item que teve um aumento significativo. De maneira geral, a evi-
dência encontrada é de aumento da participação de bens e de serviços anteriormente ofertados
pelo Estado.
4.1 Características e Evolução dos Gastos das
Famílias com Assistência à Saúde
32 TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA...
Com o objetivo de verificar em que medida esse crescimento na participação dos
gastos com assistência à saúde no orçamento familiar teve impactos na composição
total das despesas, foi elaborada a tabela 11. Nela estão discriminados os gastos com
assistência à saúde, segundo sua participação no total das médias das áreas e das clas-
ses de renda familiar. Realizou-se, para tanto, uma reorganização dos gastos com
saúde, visando detalhá-los melhor, especialmente quanto aos gastos discriminados,
no caso dos dados tabulados pelo IBGE, na rubrica “outros”. De fato, a composição
dos gastos em saúde cresceu principalmente por causa da participação dos gastos
com seguros e planos de saúde, tendo por contrapartida uma queda nos dispêndios
com exames, hospitalização, profissionais de saúde e produtos oftalmológicos. Nota-
se, por outro lado, uma relativa estabilidade na parcela dos gastos com medicamentos
entre as duas POF.
TABELA 11
Composição Percentual do Gasto Médio Mensal Familiar em Assistência à Saúde
para o Total das Áreas, POF - 1987/1988 e 1995/1996
Tipo de Gasto 1988 1996
Remédios 34,13 37,28
Seguro-saúde 11,92 29,02
Tratamento e produtos dentários 20,09 16,74
Profissionais de saúde 17,00 7,98
Tratamento e produtos oftalmológicos 5,45 2,74
Hospitalização 3,63 2,41
Exames 4,23 1,75
Outros serviços à saúde 2,99 1,31
Material médico 0,55 0,53
Produtos de puericultura - 0,13
Outros produtos farmacêuticos - 0,10
Fonte: IBGE - Pesquisa de Orçamentos Familiares.
A observação da composição dos dispêndios em assistência à saúde, segundo es-
tratos selecionados de renda familiar, presente na tabela 12, aponta claramente a
existência de diferentes perfis de gasto. Enquanto nas famílias de menor renda as
despesas com remédios respondem pela maior parcela, para as localizadas no topo da
distribuição, a cesta dos dispêndios em saúde é bastante ampla, predominando, em
1996, os gastos efetuados com planos de saúde. Concretamente, nas classes interme-
diárias e inferiores de renda, os dispêndios com medicamentos representavam, em
1996, no mínimo, 42,0% (para famílias com média de rendimentos entre 10 e 15 salá-
rios-mínimos) e, no máximo, 58,9% (para famílias com rendimentos médios até dois
salários-mínimos) do orçamento familiar com assistência à saúde. Quanto ao com-
portamento da participação dos gastos com esses produtos no total dos dispêndios
com saúde entre as duas POF, observa-se um tênue processo de queda. ‘Grosso
TRIBUTAÇÃO SOBRE GASTOS COM SAÚDE DAS FAMÍLIAS E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVALIAÇÃO DA CARGA... 33
modo’, pode-se afirmar que na grande maioria das famílias não ocorreram modifica-
ções substanciais