ACESSOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISE 2

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ACESSOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISE
 R1 LUIZ GUSTAVO 
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Introdução
TTO IRA e IRC
Aceso ideal: 
 - propociona bom fluxo sanguíneo
 - longo tempo de sobrevida
 - baixo ìndice de complicações
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Abordagens práticas
Preservação das veias: a- preservar as veias periéricas e profundas do braço não dominante b- evitar PVSC (incidência de estenose de 42% a 52%)
Estimativa do momento para confecção do acesso: IRC clearance de Cr < 25ml/min
Avaliação diagnóstica pré-cirurgica, para seleção de acesso permanente: (tabela 1 e 2): história, Exame físico e alternativas(angiografia e técnicas de imagem alternativas e duplex)
Avaliação da maturação do acesso: paredes venosas espessadas e calibre --de sangue Δt: 1 a 3 meses (veias) Δt:>14 dias (próteses sintéticas) 
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Abordagens práticas
Monitorização periódica das diálises: 
 - >Pvenosa
 - recirculação
Realização de angioplastia percutânea ou revisão cirúrgica: estenose>50%(melhora)
-Abordagens e TTO de outras complicações:
 Infecções, tromboses, aneurismas e pseudo-aneurismas
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Fístulas arteriovenosas externas
Teflon e silicone
Indicação atual é excepicional
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Acessos vasculares centrais
Eleição para IRA com necessidade de HD urgente
Temporária p/ pacientes que não possuem ou maturação ou pederam a fístula
Técnica
Complicações agudas
Complicações tardias estenose e trombose: VSC > VJI
Permcath
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Fístulas internas
Radiocefálica
Braquicefálica
Braquiobasílica
Anastomose termino-lateral da V. cefálica com ramo da A. radial ( anastomose distal a a. radio palmar) 
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Técnica (Radiocefálica)
1- antissepsia
2- colocação de campos estéreis
3- anestésico local
4- incisão da pele em V invertido
5- dissecção 2cm da veia cefálica e liberação do seu leito
6- dissecção da artéria radial e ligadura de seus ramos
7- ligadura distal da veia e ligadura com dupla laçada proximal com fita cardíaca
8- realizado bisel curto na extremidade da veia
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9- irrigação das bocas anastomóticas com solução salina heparinizada + dilatação da veia com a mesma solução
10- artéria reparada com duas fitas cardíacas + arteriotomia longitudinal
11- anastomose termino-lateral da veia sobre a artéria com prolene 7-0
12- revisão da hemostasia
13- verificado frêmito e pulso venoso não muito intenso
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Complicações 
Trombose: hipotensão arterial, uso prematuro, estenose arterial, falhas na punção e fístulas arteriovenosas mal construídas
Infecções: aguda ou tardia
Pseudo-aneurismas: punções repetidas ou inadequada hemostasia pós-punção
Hipertensão venosa 
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Complicações
Insuficiência vascular
ICC: >400ml/min
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Sobrevida das fístulas
60% a 90%: 1 ano
50% a 70%: 2 anos
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Enxertos Arteriovenosos
Indicações: veias de calibre e extensão inadequadas
Veia carótida bovina prótese sintética(PTFE)
Recomendável: uso de ATB de amplo espectro por 48h (ou +)
1ª punção: 2 a 4 semanas