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Aspecto da ferida: avaliação de enfermagem Adriana Rodrigues do Nascimento Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Maísa Namba Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMORESUMORESUMORESUMORESUMO Avaliação de uma ferida é algo extremamente complexo, pois existe uma gama imensa de fatores que interferem no seu processo evolutivo, exigindo um olhar atento além de conhecimento por parte do profissional. O portador da ferida deve ser avaliado minuciosamente, considerando-se todos os aspectos envolvidos a fim de levar a um diagnóstico correto e uma conduta eficiente. A literatura mostra que vários critérios devem ser adotados para nortear a conduta profissional e garantir uma boa evolução da ferida. O presente trabalho tem como objetivo descrever as variações do aspecto de uma ferida e sua evolução, ressaltando a importância da utilização de um roteiro. Com uma esquematização de ações, o profissional pode atuar de forma mais segura e eficaz. Descritores: Feridas; Avaliação de enfermagem; Cicatrização; Ferimentos. Nascimento AR, Namba M. Aspecto da ferida: avaliação de enfermagem. Rev Enferm UNISA 2009; 10(2): 118-23. Rev Enferm UNISA 2009; 10(2): 118-23.118 REVISÃO INTRODUÇÃO A avaliação da ferida é uma parte fundamental do pro- cesso de tratamento, permitindo uma tomada de decisões correta acerca dos recursos a serem utilizados(1). A avaliação realizada pelos enfermeiros constitui um pro- cesso indispensável para o tratamento de feridas(2). A tarefa de avaliar um portador de ferida é algo de grande complexidade, requerendo do profissional um bom conhe- ci-mento, pois a avaliação não é feita apenas daquilo que se vê, pois aquilo que está oculto pode levar a diagnósticos incorretos, promovendo lentidão no processo de cicatriza- ção(3). Destaca-se que a avaliação se mostra como uma forma de subsidiar a elaboração e o desenvolvimento de um plano de cuidados com estratégias de tratamentos mais adequa- dos, reunindo ainda condutas terapêuticas visando uma cica- trização eficaz e que promova conforto ao paciente(2). A avaliação de uma ferida pode levar a interpretações diferentes, levando-se em consideração a natureza, forma e localização da ferida, além do conhecimento pessoal de cada profissional(4). Portanto, o presente trabalho teve como objetivo des- crever as variações do aspecto de uma ferida. METODOLOGIA A presente pesquisa é um estudo de revisão bibliográfica voltado para os aspectos evolutivos de feridas e sua cicatri- zação, através de um roteiro de avaliação, em bases de da- dos LILACS e SciELO, com os seguintes descritores: feridas, avaliação e enfermagem. Considerados 14 artigos, em por- tuguês com recorte temporal de 2002 a 2009. RESULTADOS E DISCUSSÃO A avaliação do portador de ferida ocorre em dois mo- mentos: aquele em que se avalia o estado de saúde e aquele no qual é avaliada a lesão em si. Já a avaliação da ferida implica na definição de uma conduta terapêutica, a qual sof- re influência direta da história da ferida, como causa, tempo de existência, presença ou ausência de infecção(3). De um modo geral, na avaliação da ferida devem ser con- siderados(1): - História e exame subjetivo do cliente; - Dados objetivos do cliente, como condições gerais, ex- 119Rev Enferm UNISA 2009; 10(2): 118-23. ames laboratoriais e doenças associadas; - Avaliação do risco, tendo como base as condições do cliente e o local da lesão; - Avaliação e classificação adequada da lesão, consideran- do-se localização, tempo de evolução, medida do tamanho, diâmetro, profundidade, vitalidade, do leito e do tecido ao redor, presença de secreção e necrose, cor do leito da ferida, sensibilidade da pele e comprometimentos da mesma; - Diagnóstico adequado do tipo de ferida, suas ne- cessidades e planejamento de ações. A classificação das feridas constitui uma importante for- ma de sistematização para a avaliação das mesmas. Os tipos de feridas são(4-5): - Feridas mecânicas: causadas por traumatismos exter- nos, cortantes ou penetrantes; - Feridas laceradas: tem margens irregulares, geralmente produzidas por cacos de vidro ou arame farpado; - Feridas químicas: causadas pela ação de ácidos, sais e gases de base forte; - Feridas térmicas: decorrentes do calor ou frio intenso; - Feridas elétricas: causadas por raios ou contato com objeto energizado; - Feridas radioativas: causadas por longa exposição a raios solares, raios-X ou outro tipo de radiação; - Feridas incisas: produzidas por um instrumento cor- tante; - Feridas contusas: produzidas por ação contundente de objetos, traumatizando as partes moles; - Feridas perfurantes: produzidas por arma de fogo ou faca; - Feridas oncológicas: causadas por tumores de pele ou metástases cutâneas; - Úlcera arterial: feridas crônicas, procedentes de lesão das artérias; - Úlcera por pressão: a ferida surge em decorrência da compressão entre uma proeminência óssea e uma super- fície dura por um longo tempo; - Úlcera venosa: ferida crônica nas pernas, decorrente de insuficiência das veias da perna e da associação do refluxo de sangue para as veias superficiais; - Úlceras vasculogênicas: feridas crônicas de origem vas- cular, proveniente de distúrbios circulatórios; - Feridas vasculogênicas / pé diabético: ferida crônica dos pés, decorrente de complicações da diabetes; - Queimaduras: feridas decorrentes de processos de con- tato com calor, eletricidade e congelamento; - Fístulas: feridas causadas por infecção, traumas. Avaliação da Ferida Ao avaliar uma ferida é importante que o profissional saiba se a cicatrização ocorrerá por primeira, segunda ou terceira intenção, uma vez que a forma de cicatrização da lesão sofre influência direta pela perda de tecidual. Assim, discorrem acerca desse processo de cicatrização(3) : - 1ª intenção ou primária: a cicatrização primária envolve a reepitelização, na qual a camada externa da pele cresce fechada. - 2ª intenção ou secundária: é uma ferida que envolve algum grau de perda de tecido. - 3ª intenção ou terciária: Ocorre quando intencional- mente a ferida é mantida aberta para permitir a diminuição ou redução de edema ou infecção ou para permitir a re- moção de algum exsudato através de drenagem. É extremamente importante fazer uma avaliação da fer- ida, levando em consideração os fatores que podem influen- ciar positiva ou negativamente a evolução das fases de cica- trização, sendo eles(5-6) : - Hematomas; - Edemas; - Condições de oxigenação e perfusão tissular; - Corpo Estranho; - Tecido Necrótico; - Ressecamento; - Estado Nutricional; - Doenças Crônicas; - Tabagismo; - Drogas e Medicamentos; - Outros fatores como a obesidade, idade avançada, pou- ca mobilidade, pressão contínua sobre uma determinada área ou lesão, complicações vasculares e pulmonares, hip- ertensão venosa e insuficiência arterial; - E Infecção. Grau de Contaminação É extremamente importante averiguar o grau de con- taminação da ferida, pois orienta o tratamento com anti- biótico e também fornece o risco de desenvolvimento de infecção(8). A ferida colonizada é aquela na qual a microbiota da pele mantém um equilíbrio com o hospedeiro, sendo caracter- izadas pela presença de múltiplos microorganismos, que não provocam danos na ferida nem interrompem o processo de cicatrização, pelo contrário parecem até favorecê-la(3,6). Na colonização crítica a ferida apresenta uma carga bac- teriológica bastante elevada, com presença de sinais de in- fecção, como cicatrização lenta, mudança de cor do leito da ferida, tecido de granulação mais frio ou ausente, presença de mau odor, aumento da produção de exsudado e dor. Na ferida infectada a carga bacteriológica vai aumentando até provocar danos nos tecidos e alterações no sistema imu- nitário da ferida e os sintomas são calor, rubor, edema, dor, febre, mauodor e exsudado abundante e purulento(6). A limpeza e a anti-sepsia no manejo das feridas são essen- ciais para prevenção das infecções(1). Biofilme Os biofilmes são comunidades biológicas com um eleva- do grau de organização, onde as bactérias formam comu- nidades estruturadas, coordenadas e funcionais e são reves- tidas por uma matriz extracelular, sendo formadas em duas etapas(7): - Primeira etapa: reversível, implantação de uma camada de proteínas do hospedeiro que se formam sob a ferida. - Segunda etapa: adesão intercelular e formação de mi- crocolônias. Rev Enferm UNISA 2009; 10(2): 118-23.120 O papel do biofilme na colonização de feridas aponta que as bactérias aderem a um substrato e produzem uma ma- triz onde formam microcolônias(6). A matriz do biofilme age como um filtro, que retém minerais ou outros componentes séricos produzidos pelo hospedeiro. Essa ação o torna firme- mente aderido à superfície e altamente resistente ao trata- mento antimicrobiano(9). As bactérias têm sistemas de comunicação entre si, onde as primeiras bactérias emitem sinais químicos juntando-as a outras bactérias da mesma espécie nas microcolônias já ex- istentes ou em novas, e algumas evidências apontam que espécies diferentes se juntam nos microfilmes e levam maior resistência a antimicrobianos, com uma espécie capaz de degradar ou inativar o antibiótico eficiente(6-7). A população microbiana de lesões crônicas parece ter ambiente dinâmico, com influência de antimicrobianos e interações sucessivas entre bactérias e cicatrização, e a redução da suscetibilidade dos microorganismos do biofilme podem ser explicadas por diversos fatores incluindo uma baixa taxa de crescimento e metabolismo, inativação de an- timicrobianos por substâncias produzidas e pouca pene- tração do antimicrobiano no biofilme(6-7,10) . A taxa de crescimento do biofilme é influenciada tam- bém pelo volume de fluxo de líquido, nutrientes existentes no líquido, concentração da droga antimicrobiana e tem- peratura ambiente. As principais fontes desses microrganis- mos podem ser a pele dos pacientes, profissionais de saúde, água corrente ou outras fontes ambientais(11) . Cicatrização A reparação tissular permite a cura de uma ferida por reparação ou regeneração dos tecidos afetados, mostran- do-se através da fase inflamatória, seguida pela fase prolif- erativa e finalmente a fase reparadora(5). Essas fases fazem parte de um processo natural de cura, sendo: - Fase Inflamatória: nesta fase há presença de sinais tópi- cos do processo inflamatório, como dor, calor, rubor, ede- ma e perda da função local, iniciando-se com a ruptura de vasos sanguíneos e o extravasamento de sangue. A lesão de vasos sanguíneos é seguida rapidamente pela ativação da agregação plaquetária e da cascata de coagulação, resultan- do na formação de moléculas insolúveis de fibrina e hemo- stasia. Durante este processo ocorre o recrutamento de macrófagos e neutrófilos, ou seja, ocorre reação completa do tecido conjuntivo vascularizado em resposta à agressão do tecido, cujo objetivo é interromper a causa inicial carac- terizada pelos sinais tópicos descritos. - Fase Proliferativa: ocorre o desenvolvimento de um tec- ido novo denominado tecido de granulação, o qual é propi- ciado pelo aumento da concentração de oxigênio no leito da ferida. Esta fase também é caracterizada pela neovascular- ização proliferação de fibroblastos, com formação de tecido róseo, mole e granular na superfície da ferida. Porém, a for- mação do tecido de granulação é estimulada por níveis baix- os de bactérias na ferida, mas é inibida quando o nível de contaminação é elevado. - Fase Reparadora: é a fase final de cicatrização de uma ferida que se caracteriza pela redução e pelo fortalecimento da cicatriz. Durante esta fase, os fibroblastos deixam o local da ferida, a vascularização é reduzida, a cicatriz se contrai e torna-se pálida e a cicatriz madura se forma em um período de 3 semanas a 1 ano a mais). O tecido cicatricial sempre vai ser menos elástico do que a pele circundante. Dor Em quadros com comprometimento venoso a dor pode estar associada à vasculites; em situações crônicas a dor se agrava com o frio. Nos casos de comprometimento arterial aguda, a dor surge de forma repentina, e por isso deve ser avaliada criteriosamente já que pode ser um diferencial no diagnóstico. É estabelecido uma graduação de avaliação para a dor em feridas, que varia de 0 a 3. O paciente informa o escore de dor, segundo avaliação própria, após ser esclarec- ido a correspondência de cada valor(3): - 0 – ausência de dor; - 1 – leve: dor sem demanda de analgésico; - 2 – moderada: dor com demanda de analgésico relativa; - 3 – intensa: dor com demanda de analgésico em horári- os específicos. No entanto, há uma variação de 0 a 10 que traz uma mensuração da dor em uma forma de graduação na qual é baseada na avaliação comportamental do paciente através da Escala Comportamental (EC)(12): - 0 – Dor ausente ou sem dor; - 3 - Dor presente, havendo períodos em que é esquecida; - 6 - A dor não é esquecida, mas não impede de exercer atividades da vida diária; - 8- A dor não é esquecida, e atrapalha todas as atividades da vida diária, exceto alimentação e higiene; - 10- A dor persiste mesmo em repouso, está presente e não pode ser ignorada, sendo o repouso imperativo. A dor e a ansiedade estão intimamente relacionadas sen- do que o medo da dor pode provocar ansiedade no paciente, sendo importante para uma boa cicatrização das feridas, o monitoramento e tratamento adequado da dor(9). Pele ao redor da ferida As características da pele ao redor da ferida também de- vem ser observadas, pois a mesma pode auxiliar no diagnós- tico diferencial das úlceras de membros inferiores, indican- do uma reação inflamatória exacerbada e abrindo margens para verificar a presença de quadro infeccioso. A pele com coloração rosada é considerada de aspecto normal e as feri- das com a pele ruborizada podem indicar sinais de infecção(3). A presença do edema está relacionada com uma alter- ação de temperatura, além de ter ainda uma associação com uma reação inflamatória, a qual afeta tecidos profundos e a pele. O edema interfere na proliferação celular e na síntese protéica, diminuindo o fluxo sanguíneo e o metabolismo local, favorecendo a necrose celular e o crescimento bacteri- ano(8,13). O eczema é uma lesão da pele decorrente de sua in- flamação e inicia-se pelo aparecimento à superfície da pele com eritema e edema. Pode ocorrer um acúmulo de líquidos em pequenas vesículas, das quais um líquido seroso é secre- tado favorecendo a formação de crosta(3). 121Rev Enferm UNISA 2009; 10(2): 118-23. Profundidade da ferida Para medir a profundidade da ferida também é utilizada uma espátula estéril no ponto mais profundo da lesão e posteriormente a medida com régua, ou ainda o preenchi- mento da cavidade da lesão com soro fisiológico 0,9%, aspi- rando com seringa o conteúdo e computando em milímetro o valor preenchido, realizando uma comparação com o vol- ume gasto e dos demais em momentos distintos(3). As feridas podem ou não acarretar em perda tecidual e, no caso de perdas o profissional deve fazer uma avaliação criteriosa e objetiva. O método de estadiamento da lesão é utilizado na classificação de úlceras por pressão, nas quais tem os seguintes estágios(3,8,14). - Úlceras de estágio 1 ou superficiais: aquelas nas quais não há perda tecidual, a pele fica avermelhada, não se rompe, a mácula eritematosa fica bem delimitada, atingindo a epi- derme. - Úlceras de estágio 2: aquelas nas quais a perda tecidual envolve a epiderme, a derme ou ambas, apresentando-se em forma de abrasão, apresentando ulceração ou bolhas. - Úlceras de estágio 3: apresentam comprometimento do tecido subcutâneo, sem atingir a fáscia muscular. - Úlceras de estágio 4: aquelasque apresentam compro- metimento do tecido muscular e adjacentes, como tendão, cartilagem e osso, ocorrendo uma perda total da pele. Borda da ferida A borda da ferida é muito importante ser avaliada, pois através do aspecto da mesma, o diagnóstico pode ser defini- do com mais precisão, sendo imperativo no tratamento apropriado(3). A borda macerada aponta para o amolecimento da pele circundante devido ao excesso de drenagem ou contato de fluidos na pele intacta, e pode ocorrer devido a tratamento inadequado ou ao aumento do exsudado devido a mudanças no tecido da ferida. Em relação à borda desnivelada as mar- gens da lesão podem indicar insuficiência tecidual de base para a migração de células epiteliais. A borda fibrosa apre- senta um tecido de coloração amarela ou branca, que adere ao leito da ferida e se apresenta como cordões ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso(14). É extremamente importante o monitoramento da di- mensão da ferida, com vistas a documentar de forma mais fidedigna possível a evolução do processo de cicatrização, devendo especificar o comprimento, a largura, a circunfer- ência e a profundidade da lesão em centímetros, bem como documentar a evolução de feridas através de fotografias, as quais podem ser anexadas ao processo do cliente, sendo avaliada posteriormente pelo médico e transferida para um banco de dados no computador como um registro do pa- ciente ao longo do tempo(3,14). As questões técnicas de fo- tografia como a iluminação, a distância e o posicionamento adequado do paciente são pontos fundamentais para a captação da imagem fotográfica. Outro aspecto importante, nesta prática é o consentimento dos pacientes, assegurando os aspectos éticos e legais(14). Ainda referente a mensuração, com o auxilio de uma régua, é possível medir a largura e o comprimento da ferida, e para calcular a área em cm2, é necessário multiplicar a maior largura x maior comprimento, onde o comprimento estará se referindo a medida no sentido vertical (cefalo-cau- dal) e a largura à medida horizontal. A mensuração em cm3 refere a medida do comprimento x largura x profun- didade(5,14) . Outras técnicas também são utilizadas ( 15): - Filme transparente quadriculado: onde o filme é coloca- do sobre a lesão e então são contados todos os cruzamen- tos entre as linhas verticais e horizontais. Quando o quad- riculado for de 1cm, cada ponto valera 1 cm2; quando for de 0,5 cm, dividir o valor final por 4. - Filme Transparente: este filme deve ser aplicado sobre a lesão e com uma caneta porosa, é feito um contorno ao redor de toda a área da ferida. Inclusive as cavidades sub- cutâneas devem ser pontilhadas. A lesão pode ser dividida em quatro quadrantes para determinar a porcentagem de áreas comprometidas ou granuladas. Quanto às dimensões(14): - Pequena: menor que 50 cm²; - Média: maior que 50 cm² e menor que 150 cm²; - Grande: maior que 150 cm² e menor que 250 cm²; - Extensa: maior que 250 cm² Leito da Ferida Ao avaliar o leito da ferida, é importante definir a viabil- idade do tecido que se apresenta no mesmo. Há dois tipos de tecido, sendo viável e inviável. O tecido viável é aquele formado no processo de cicatrização, visando à reconstitu- ição epitelial da área lesada, trata-se(3,6): - Granulação: tecido granuloso, vermelho vivo, brilhante, úmido, ricamente vascularizado. - Epitelização: revestimento novo, rosado e frágil. Já o inviável é tecido necrótico, constituído por difer- entes materiais orgânicos, podendo se apresentar de diver- sas formas(3,6). - Necrose de coagulação ou necrose seca (escara) carac- terizada como uma capa ou crosta de camadas de tecidos ressecados e comprimidos, geralmente com consistência dura e seca, podendo ser macia conforme o grau de hidratação da mesma. - Necrose de liquefação ou necrose úmida: amolecida, car- acterizada pelo tecido amarelo/ esverdeado, quando a lesão apresentar infecção ou presença de secreção purulenta. - Desvitalizado ou fibrinoso (esfacelos): faz referência ao tecido amarelado, esbranquiçado, acinzentado, necrosado, de consistência mais delgada, macia, podendo estar firme- mente ou frouxamente aderido ao leito e bordas, apresen- tado como cordões, crostas ou mucinoso, sendo formado por bactérias, fibrina, elastina, colágeno, leucócitos intactos, fragmentos celulares, exsudato e grandes quantidades de DNA . O sistema Red/Yellow/Black (RYB) que especificam o tipo de tecido no leito da ferida(1). De acordo com o sistema RYB, temos: - Feridas vermelhas: predomínio do tecido de granulação e novo epitélio, favorecendo o ambiente úmido, protegen- do os tecidos e prevenindo a infecção; Rev Enferm UNISA 2009; 10(2): 118-23.122 - Feridas amarelas: apresentam exsudato fibroso e seus tecidos são moles e desvitalizados, podendo estar coloniza- das, o que favorece a instalação de infecções. - Feridas pretas: apresentam necrose do tecido, com for- mação de escara espessa e necessitando remoção do tecido necrosado com a máxima rapidez e eficácia através do des- bridamento. Os métodos de desbridamento podem ser(5-14): - Instrumental: utilizam-se materiais cortantes como te- souras, lâminas de bisturis e outros. É indicado para remov- er grande quantidade de tecidos ou em extrema urgência. - Mecânico: envolve curativos úmidos a secos, utilizados normalmente em feridas com excesso de tecido necrótico e secreção mínima. Esse método utiliza a força física, poden- do lançar mão do uso de gazes ou esponjas macias (fricção); irrigação através da força gerada pelo fluído pressurizado; e através da hidroterapia , onde o debridamento ocorre pela hidratação e pela ação vigorosa promovida pela água sobre os tecidos. - Autolítico: através de um processo fisiológico, o qual o ambiente é mantido úmido estimulando as enzimas auto-digestivas do corpo. - Químico: agentes enzimáticos é um método seletivo de desbridamento, onde as enzimas são aplicadas topicamente às áreas de tecido necrótico, fragmentando os elementos presentes. As enzimas digerem somente o tecido necrótico e não agridem o tecido saudável. Exsudato O exsudato é o líquido inflamatório extravascular com concentração protéica elevada e grande quantidade de res- tos celulares(5). A presença de exsudato no leito da ferida é uma reação natural do processo de cicatrização, sendo freqüente na fase inflamatória, devido o extravasamento de plasma, em decorrência da vasodilatação dos pequenos vasos, provocada por traumas. Portanto é de suma im- portância avaliar cor, volume, consistência e odor do exsu- dato, pois subsidirão no diagnóstico diferencial da ferida e de infecção(3). Com referência ao odor o exsudato pode ser inodoro (sem cheiro) ou fétido. São destacados três tipos de exsuda- to(3,5): - Seroso: plasmático, aquoso, transparente e encontrado nas lesões limpas. - Sanguinolento: avermelhada, indicativo de lesão vascu- lar. - Purulento: espesso, coloração amarelada, esverdeada, achocolatada (marrom), conforme o processo de infecção. A mensuração do exsudato é anotada por muitos profis- sionais por pequena, média e grande quantidade, porém esta forma torna a avaliação subjetiva e não confiável. A mensuração de gazes molhadas retiradas no curativo ante- rior pode ser um método mais preciso, onde é possível ob- ter os seguintes volumes(14): - Pouco: até 05 gazes; - Moderado: de 05 a 10 gazes; - Acentuado: mais de 10 gazes. Odor O odor é proveniente de produtos aromáticos produzi- do por bactérias e tecidos em decomposição. O sentido do olfato pode auxiliar no diagnóstico de infecções (microor- ganismos) na ferida(9). CONCLUSÃO Ao descrever as variações do aspecto de uma ferida e todos os fatores que envolvem o seu processo de evolução e cura, ficou evidente a importância de verificar de forma cri- teriosa a forma como a mesma se apresenta. Dessa forma faz se necessárioque o profissional de enfer- magem tenha uma ação baseada em técnicas eficazes, não devendo ter uma visão centralizada, mas sim totalitária da situação em que se encontra a ferida. Ao estabelecer critéri- os avaliativos, o profissional permite conduzir o tratamen- to de forma mais dinâmica, e tal conhecimento também fornece uma base importante para uma avaliação correta, o que conduz a utilização de técnicas adequadas, contribuin- do para uma evolução significativa dentro do processo de cicatrização. REFERÊNCIAS 1 Mandelbaum MHS, Mandelbaum SH, Santis EP. Cicatrização: Conceitos Atuais e Recursos Auxiliares – Parte I. Anais Bras Dermatol 2003; 78(4):393-410. 2 Soares MJGO, Oliveira SHS, Morais GFC. Avaliação de Feridas pelos Enfermeiros de Instituições Hospitalares da Rede Pública. Rev Enfermagem. 2002; 17(1) :98- 105. 3 Lima VLAN, Saár SRC. Avaliação do Portador de Feridas [Internet]. [citado 2009 Out 17]. 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