Anamnese e exames físicos cardiopulmonares

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Anamnese e exames físicos cardiopulmonares
ANAMNESE
significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e o paciente
Ela é dividida em :
-Identificação
-Queixa principal
-História da doença atual
-Interrogatório sintomatológico
-Antecedentes pessoais e familiares
-Hábitos e estilo de vida
-Condições socioeconômicas e culturais 
Identificação
É a fase inicial da anamnese. A identificação é o perfil sociodemográfico. Ela cria uma relação com o paciente. Nesta parte da anamnese é que são colhidas informações como nome, idade, profissão, procedência, naturalidade, estado civil e local de trabalho.
Queixa principal
queixa principal ou o motivo que levou o paciente a procurar o médico, de acordo com as expressões por ele utilizadas. É uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, suscitador que descreve o motivo da consulta.
Às vezes, uma pessoa pode enumerar vários motivos para procurar assistência médica. O motivo mais importante pode não ser o que a pessoa enunciou primeiro. Para se obter a queixa principal, nesse caso, deve-se perguntar o que mais a incomoda no momento
Historia da doença atual
É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual. Dentro da HDA deve se determinar o sintoma guia que é o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão como exemplo a febre na malária. Os elementos que compõem o esquema para análise de qualquer sintoma são: 
• Início - época de aparecimento, se foi súbito ou gradativo
• Características do sintoma - localização, se irradia, intensidade e duração
• Fatores de melhora ou piora - fatores ambientais, posição, atividade física, repouso, medicamentos
• Relação com outras queixas - geralmente relacionado com o segmento anatômico ou funcional acometido pelo sintoma
• Evolução comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando modificações
• Situação atual- como o sintoma está no momento da anamnese
Interrogatório sintomatológico
O interrogatório sintomatológico documenta a existência ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos principais sistemas corporais. É um complemento da HDA. A principal utilidade está no fato de permitir levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não tenham relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA
 Sintomas gerais • Pele e fâneros • Cabeça e pescoço • Tórax • Abdome • Sistema geniturinário • Sistema hemolinfopoético • Sistema endócrino • Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades • Músculos • Artérias, veias, linfáticos e microcirculação • Sistema nervoso • Exame psíquico e avaliação das condições emocionais. 
Antecedentes pessoais e familiares
Antecedentes pessoais- Considera-se avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente. Divididos em antecedentes fisiológicos e antecedentes patológicos.
1- fisiológicos: gestação e nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural e desenvolvimento sexual.
2- patológicos: doenças sofridas pelo paciente, alergia, cirurgias, traumatismo, transfusões sanguíneas, história obstétrica, vacinas e medicamentos em uso.
Antecedentes familiares 
Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente. Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos. Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente. Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade. Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu.
Hábitos e estilo de vida
documenta hábitos e estilo de vida do paciente e está desdobrado nos seguintes tópicos: 
• Alimentação • Ocupação atual e ocupações anteriores • Atividades físicas • Hábitos.
Condições socioeconômicas e culturais
avaliam a situação financeira, vínculos afetivos familiares, filiação religiosa e crenças espirituais do paciente, bem como condições de moradia e grau de escolaridade. Este item está desdobrado em: 
• Habitação • Condições socioeconômicas • Condições culturais • Vida conjugal e relacionamento familiar.
EXAME FISICO PULMONAR
Inspeção
O tórax é observado tanto com o paciente sentado como deitado.
Na pele observam-se a coloração e o grau de hidratação, bem como se há lesões elementares como pápulas, ulcerações, vesículas, as bolhas, as pústulas e os abscessos.
Deve-se observar a coloração da pele do paciente, destacando-se a cianose e a palidez
A contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatório homolateral. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração, é sinal de derrame pleural
Nas partes ósseas, deve-se procurar retrações e abaulamentos difusos ou localizados (fraturas de costelas são causas frequentes)
Tipos de tórax
O tórax chato ou plano é aquele em que a parede anterior perde sua convexidade normal, havendo por isso redução do diâmetro anteroposterior (próprio de indivíduos longilíneos e encontram-se em alguns portadores de doença pulmonar crônica)
O tórax em tonel ou globoso caracteriza-se pelo aumento exagerado do diâmetro anteroposterior (esse tórax é observado nos enfisematosos e DPOC)
O tórax infundibuliforme (pectus excavatum) caracteriza-se por uma depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica. Em geral essa deformidade é de natureza congênita.
No tórax cariniforme (pectus carinatum), o esterno é proeminente e as costelas horizontalizadas. Pode ser de origem congênita ou adquirida devido à raquitismo na infância
Tórax cônico ou em sino é aquele que tem sua parte inferior exageradamente alargada. É encontrado nas hepatoesplenomegalias e ascites volumosas
O tórax cifótico tem como característica principal a curvatura da coluna dorsal, Pode ser de origem congênita ou resultar de postura defeituosa. Também a osteomielite ou as neoplasias podem ser responsáveis por essa deformidade. 
O tórax cifoescoliótico apresenta, além da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose).
TIPOS RESPIRATORIOS 
Identificar a origem do esforço ventilatório. Em pessoas sadias, na posição de pé ou na sentada, predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da caixa torácica. Em decúbito dorsal a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do abdome.
A observação do tipo respiratório tem importância no diagnóstico da fadiga e da paralisia diafragmática, condições em que a parede abdominal tende a se retrair na inspiração
Musculatura acessória
Músculos esternocleidomastóideos e escalenos na inspiração e intercostais internos e abdominais na expiração, os da inspiração são analisados pois quando o paciente se utiliza desses músculos ele esta provavelmente dispnéico na tentativa de expandir ainda mais a caixa torácica
Tiragem
Quando ocorre a expansão pulmonar além da descida do diafragma ocorre a levantamento dos arcos costais pelos músculos intercostais externos, e devido a pressão negativa interpleural a pleura parietal puxa a pleura visceral realizando a expansão para que o ar entre, porem quando há obstrução dos brônquios ou outro fator que provoque colapso do parênquima pulmonar a pleura parietal não consegue puxar os pulmões da mesma maneira que os arcos, assim os arcos sobem e os demais tecidos não sobem tanto deixando a região com aparência característica 
RITMOS RESPIRATORIOS
Normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa. Quando uma dessas características se modifica, surgem os ritmos respiratórios anormais:
Respiração de Cheyne-Stokes. As causas mais frequentes deste tipo de respiração são a insuficiência cardíaca, a hipertensãointracraniana, os acidentes vasculares cerebrais e os traumatismos cranioencefálicos. Tal ritmo caracteriza-se por uma fase de apneia seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para depois vir decrescendo até nova pausa.
Respiração de Biot. As causas desse ritmo são as mesmas da respiração de Cheyne-Stokes. No ritmo de Biot, a respiração apresenta-se com duas fases. A primeira, de apneia, seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quantoao ritmo e à amplitude. Quase sempre este tipo de respiração indica grave comprometimento cerebral
Respiração de Kussmaul. A acidose, principalmente a diabética, é a sua causa principal. A respiração de Kussmaul compõe-se de quatro fases: ( 1) inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; (2) apneia em inspiração; (3) expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; ( 4) apneia em expiração
Respiração suspirosa. Na respiração suspirosa, o paciente executa uma série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expiração breve e rápida. Outras vezes, os movimentos respiratórios normais são interrompidos por "suspiros" isolados ou agrupados. Traduz tensão emocional e ansiedade
PALPAÇÃO
a palpação torna possível que lesões superficiais sejam mais bem examinadas quanto a sua forma, seu volume e sua consistência.
sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpação
verifica-se a temperatura cutânea, comparando-a com a do lado oposto. Uma diferença para mais pode denunciar comprometimento pleuropulmonar subjacente.
verifica expansibilidade e frêmito toracovocal
Expansibilidade
A expansibilidade dos ápices pulmonares é pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apoiem-se na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares
Para medir a expansibilidade das bases pulmonares, apoiam-se os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais. Em ambas as manobras, o médico fica atrás do paciente em posição sentada
Frêmito toracovocal
O frêmito toracovocal (FTV) corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Deve-se fazer com que o paciente pronuncie palavras ricas em consoantes, sendo a mais usada "trinta e três'
A maneira correta de pesquisá-lo é colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax. Os derrames pleurais líquidos ou gasosos, por afastarem o pulmão da parede, dificultam a transmissão das vibrações até a superfície, com redução ou mesmo abolição do FTV, sempre na dependência do volume de líquido ou de ar da cavidade.
PERCUSSÃO
Deve-se iniciar a percussão do tórax pela sua face posterior, de cima para baixo, ficando o médico atrás e à esquerdado paciente. Percute-se separadamente cada hemitórax. Em uma segunda etapa, percutir comparativa e simetricamente as várias regiões.
Quatro tonalidades de som são obtidas: (1) som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões; (2) som timpânico no espaço de Traube; (3) som submaciço na região inferior do esterno; ( 4) som maciço na região inframamária direita (macicez hepática) e na região precordial
AUSCULTA
A ausculta é o método semiológico básico no exame físico dos pulmões. É funcional por excelência, diferentemente da percussão, uma vez que possibilita analisar o funcionamento pulmonar.
Sons normais
-Som traqueal - O som traqueal, audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia. Diferenciam-se com facilidade seus dois componentes, sendo o inspiratório constituído de um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que separa os dois componentes, e o expiratório, um pouco mais forte e mais prolongado 
 Som brônquico - O som brônquico corresponde ao som traqueal audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas proximidades do esterno. O som brônquico muito se assemelha ao som traqueal, dele se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso
Murmúrio vesicular - Os ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax são produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como dos bronquíolos para os alvéolos. O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório.
Som broncovesicular - somam -se as características do som brônquico com as do murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade e a duração da inspiração e da expiração têm igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que no murmúrio vesicular, mas sem alcançar a intensidade de som brônquico. Em condições normais, o som broncovesicular é auscultado na região esternal superior, na interescapulovertebral direita e no nível da terceira e quarta vértebras dorsais.
Ruídos adventícios
Descontínuos 
estertores creptantes = ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é, são agudos, e duração curta. Comparados ao atrito de um punhado de cabelo próximo aos ouvidos. Aceita-se atualmente que os estertores finos sejam produzidos pela abertura sequencial de vias respiratórias anteriormente fechadas devido à pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar como causado na pneumonia ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas como nas doenças intersticiais pulmonares
Estertores bolhosos = têm frequência menor e maior duração que os finos são audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração parecem ter origem na abertura e fechamento de vias respiratórias contendo secreção viscosa e espessa ou pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas. São comuns na bronquite crônica e nas bronquiectasias.
Contínuos
Roncos- são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência, Aparecem na inspiração como na expiração, mas predominam na expiração. Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento destes duetos, seja por espasmo ou edema da parede ou achado de secreção aderida a ela como na asma brônquica
Sibilos- sons agudos, formados por ondas de alta frequência. também se originam de vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso, aparecendo na inspiração e na expiração provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica, como acontece na asma e na bronquite. Quando os sibilos são localizados em determinada região, indicam semiobstrução por neoplasia ou corpo estranho .
Estridor. O estridor é um som produzido pela semiobstrução da laringe ou da traqueia. Quando a respiração é calma e pouco profunda, sua intensidade é pequena, mas, na respiração forçada, o aumento do fluxo de ar provoca significativa intensificação deste som
Atrito pleural - Em condições normais, os folhetos visceral e parietal da pleura deslizam um sobre o outro, durante os movimentos respiratórios, sem produzir qualquer ruído. Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, com frequência comparado ao ranger de couro atritado. Tal ruído recebe a denominação de atrito pleural.
EXAME FISICO CARDIOLÓGICO
INSPEÇAO E PALPAÇAO
São realizadas simultaneamente, e devem englobar a analise dos seguintes parâmetros: pesquisa de abaulamento, análise do ictus cordis ou choque da ponta, análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de frêmito cardiovascular.
Abaulamento
a observação da região precordial deve ser feita em 2 incidências: tangencial, com o examinadorde pé do lado direito do paciente, e frontal, o examinador fica junto aos pés do paciente, que permanece deitado. Abaulamento desta região pode indicar a ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica.
Ictus cordis (choque da ponta)
Região onde o ápice do coração encontra a parede torácica. Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal; nos brevilíneos, desloca-se aproximadamente 2 cm para fora e para cima, situando-se no 4º espaço intercostal; nos longilíneos costuma estar no 6º espaço, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. 
Nos portadores de enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas, o ictus cordis pode tornar-se invisível e impalpável.
Avalia-se a extensão do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a 1 ou 2 polpas digitais. Nos casos de hipertrofia ventricular, são necessárias 3 polpas ou mais.
A mobilidade é feita marcando o ictus cordis do paciente em decúbito dorsal e depois laterais (direito e esquerdo). Em condições normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 em com as mudanças de posição; se houver sínfise pericárdica o ictus cordis não se desloca.
A intensidade do ictus cordis é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção. Para fazê-la corretamente, repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos. Quando a hipertrofia ventricular esquerda é consequência da insuficiência aórtica, encontra-se ictus cordis de grande intensidade.
Frêmito cardiovascular 
é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Ao encontrar-se um frêmito, 3 características precisam ser investigadas: localização, usando-se como referência as áreas de ausculta; situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com o ictus cordis ou o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e sistodiastólico; e intensidade, avaliada em cruzes ( + a++++). Os frêmitos correspondem aos sopros.
AUSCULTA
O foco ou área mitral situa-se no 5° espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis, nesta área, melhor serão percebidos os fenômenos estetoacústicos como alterações de bulhas e sopros.
O foco ou área pulmonar localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos - fisiológico ou patológico - da 2a bulha pulmonar. 
O foco ou área aórtica situa-se no 2° espaço intercostal direito, justaesternal. No entanto, deve-se estar consciente de que, muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3° e o 4º espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno.
O foco ou área tricúspide corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide - principalmente o sopro sistólico indicativo de insuficiência desta valva - costumam ser mais percebidos nas proximidades da área mitral.
BULHAS CARDIACAS
Primeira bulha (B1). O principal elemento na formação da 1a bulha cardíaca é o fechamento das valvas mitral e tricúspide. Ela coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 2a bulha. Para representá-la, usamos a expressão onomatopaica "TUM”. Em condições normais, a 1 a bulha tem maior intensidade no foco mitral
Segunda bulha (B2). É constituída de 4 grupos de vibrações; mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. A 2a bulha vem depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, de tal modo que a designamos pela expressão TA. Em condições normais, a 2a bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). 
A 3ª bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. Ausculta-se uma 3ª bulha cardíaca normal com mais frequência nas crianças e nos adultos jovens. É mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo. É um som de baixa frequência 
A 4a bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos jovens. A gênese da 4a bulha não está completamente esclarecida.
Localização dos fenômenos estetoacústicos 
Quando se faz a ausculta do coração e se encontram outros sons que não sejam as bulhas, faz-se necessária sua localização exatamente na revolução cardíaca, tomando por base B1 e B2. Para isso, dividem-se a sístole e a diástole nas seguintes partes: 
• Protossístole = terço inicial da sístole • Mesossístole = terço médio da sístole • Telessístole = terço final da sístole • Protodiástole = terço inicial da diástole • Mesodiástole = terço médio da diástole • Telediástole = terço final da diástole.