Estenose Aórtica

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Estenose Aórtica
Janine Alessi 
10/04/17
DEFINIÇÃO 
 ESCLEROSE da válvula aórtica: espessamento
e calcificação da válvula sem gradiente
significativo (V <2m/s);
 ESTENOSE aórtica: alterações da válvula
resultam em velocidade transvalvular ≥ 2m/s;
UpToDate
DEFINIÇÃO 
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
Principal causa 
no mundo.
(+ mitral)
Fusão das comissuras
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
Principal causa na
Europa e América do
Norte.
UpToDate
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
Doenças metabólicas 
(doença de Fabry), 
Lupus, Alcaptonúria
UpToDate
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
Prevalência aumenta com a idade:
- 0,2%: 50-59 anos
- 1,3%: 60-69 anos
- 3,9%: 70-79 anos
- 9,8%: 80-89 anos
Não há aumento significativo de mortalidade em pacientes 
assintomáticos em relação à população geral.
Eveborn GW, et al. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. the Tromsøstudy. Heart. 
2013;99(6):396.
FISIOPATOLOGIA
ÁREA VALVAR
Área normal 3 a 4cm²
50%
Aumenta impedância para a ejeção do ventrículo esquerdo
Aumenta velocidade do fluxo na aorta 
HIPERTROFIA CONCÊNTRICA DO VE
UpToDate
Inflamação: fusão das comissuras
Acúmulo de LDL + inflamação + mediadores 
inflamatórios = Calcificação
FISIOPATOLOGIA
HIPERTROFIA CONCÊNTRICA DO VE
COMPENSATÓRIA >> Débito cardíaco mantido
Perda da 
complacência 
Fibrose Intersticial
Contração 
incoordenada
Isquemia 
subendocárdica
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Assintomática nas formas leves e moderadas.
Angina
Síncope
Dispneia
 Maior demanda de O2 ventricular;
 Compressão coronária intramiocárdica durante 
contração;
 Redução do tempo de diástole;
UpToDate
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Assintomática nas formas leves e moderadas.
Angina
Síncope
Dispneia
Diminui perfusão cerebral por:
 Vasodilatação induzida pelo exercício > 
hipotensão;
 Bradiarritmia pós exercício transitória;
UpToDate
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Assintomática nas formas leves e moderadas.
Angina
Síncope
Dispneia
 Disfunção diastólica + aumento da pressão de 
enchimento ventricular no exercício;
 Incapacidade do VE em aumentar o DC durante o 
exercício;UpToDate
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Exame físico >> correlação com a gravidade da estenose aórtica.
Pulso
Ausculta
Parvus
et
Tardus
Palpação
Precordial
UpToDate
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Exame físico >> correlação com a gravidade da estenose aórtica.
Pulso
Ausculta
Palpação
Precordial
 Impulso cardíaco apical sustentado;
 B4 palpável (contração VE vigorosa contra ventrículo pouco 
complacente;
 Frêmito sistólico;
UpToDate
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Exame físico >> correlação com a gravidade da estenose aórtica.
Pulso
Ausculta
Palpação
Precordial  B2 suave e único;
 B4;
 Sopro mesossistólico áspero em foco 
aórtico, transmitido para as carótidas;
 Fenômeno de Gallavadrin >> sopro 
musical auscultado em foco mitral;
UpToDate
DIAGNÓSTICO
ECOCARDIOGRAFIA
Primeiro exame para o diagnóstico;
Permite avaliação da:
 Anatomia e estrutura da válvula
 Hemodinâmica valvular 
 Repercussão no tamanho e função 
do VE e artéria pulmonar
UpToDate
DIAGNÓSTICO
ECOCARDIOGRAFIA
Área da 
Válvula
Velocidade do 
jato
Gradiente de 
Pressão 
GRAVIDADE DA ESTENOSE
N: 3 a 4 cm² N: < 2 m/s
UpToDate
CLASSIFICAÇÃO
A
B
C
D
• Válvula bicúspide OU esclerose aórtica
• ASSINTOMÁTICOS
• Vmax <2m/s
UpToDate
CLASSIFICAÇÃO
A
B
C
D
• Estenose leve ou moderada;
• ASSINTOMÁTICOS;
• LEVE: Vmáx 2-2,9m/s ou 
Gradiente de Pressão <20mmHg;
• MODERADA: Vmáx 3-3,9 m/s ou 
Gradiente de Pressão 20-39mmHg;
UpToDate
CLASSIFICAÇÃO
A
B
C
D
• Estenose severa; 
• ASSINTOMÁTICOS;
Vmáx >4m/s // Área válvula ≤ 1cm² // Grad P ≥40mmHg
• C1: FE normal 
• C2: FE <50%
UpToDate
TESTE
DE
ESFORÇO
CLASSIFICAÇÃO
A
B
C
D
• Estenose severa; 
• SINTOMÁTICOS;
• D1: Vmáx >4m/s // Área válvula ≤ 1cm² // Grad P 
≥40mmHg
• D2: LOW-FLOW/LOW-GRADIENT + FE <50%
• D3: LOW- GRADIENT + FE >50%
UpToDate
CLASSIFICAÇÃO
Pacientes que parecem ter E Ao grave (área válvula ≤1.0 cm2), mas com um baixo
gradiente (<40mmHg):
Verdadeira Estenose1) FE reduzida
Redução do volume sistólico 
e do gradiente de pressão 
transvalvular.
2) Verdadeira Estenose
FE normal 
+
Câmara ventricular 
reduzida
Redução do volume sistólico 
e do gradiente de pressão 
transvalvular.
3) Pseudoestenose FE reduzida
Estenose e baixo débito se 
devem a algum problema no 
miocárdio que leva à abertura 
incompleta da valvula
CLASSIFICAÇÃO
Pacientes que parecem ter E Ao grave (área válvula ≤1.0 cm2), mas com um baixo
gradiente (<40mmHg):
Verdadeira Estenose1) FE reduzida
Redução do volume sistólico 
e do gradiente de pressão 
transvalvular.
2) Verdadeira Estenose
FE normal 
+
Câmara ventricular 
reduzida
Redução do volume sistólico 
e do gradiente de pressão 
transvalvular.
3) Pseudoestenose FE reduzida
Estenose e baixo débito se 
devem a algum problema no 
miocárdio que leva à abertura 
incompleta da valvula
D3
CLASSIFICAÇÃO
Pacientes que parecem ter E Ao grave (área válvula ≤1.0 cm2), mas com um baixo
gradiente (<40mmHg):
Verdadeira Estenose1) FE reduzida
Redução do volume sistólico 
e do gradiente de pressão 
transvalvular.
2) Verdadeira Estenose
FE normal 
+
Câmara ventricular 
reduzida
Redução do volume sistólico 
e do gradiente de pressão 
transvalvular.
3) Pseudoestenose FE reduzida
Estenose e baixo débito se 
devem a algum problema no 
miocárdio que leva à abertura 
incompleta da valvula
D2
CLASSIFICAÇÃO
D2 • LOW-FLOW/LOW-GRADIENT + FE <50%
Área válvula ≤ 1cm² Vmáx < 4m/s Grad P <40mmHg+ ou
ANATOMICAMENTE 
GRAVE
ANATOMICAMENTE 
NÃO- GRAVE
 Redução da força ventricular
levando à abertura incompleta da
válvula;
 Não se beneficia do tto cirúrgico!!
• Pibarot P, Dumesnil JG. Low-flow, low-gradient aortic stenosis with normal and depressed left ventricular ejection fraction. J 
Am Coll Cardiol. 2012 Nov 6;60(19):1845-53. doi: 10.1016/j.jacc.2012.06.051. Epub 2012 Oct 10.
CLASSIFICAÇÃO
D2 • LOW-FLOW/LOW-GRADIENT + FE <50%
Área válvula ≤ 1cm² Vmáx < 4m/s Grad P <40mmHg+ ou
ANATOMICAMENTE 
GRAVE
ANATOMICAMENTE 
NÃO- GRAVE
ECOCARDIO SOB ESTRESSE
(DOBUTAMINA)
Área ≤1cm² +
Vmáx ≥ 4m/s OU
GraP ≥ 40mmHg
Vmáx <4 m/s e Gradiente de P <40mmHg 
Investigar causa e providenciar o tto
adequado.
• Pibarot P, Dumesnil JG. Low-flow, low-gradient aortic stenosis with normal and depressed left ventricular ejection fraction. J 
Am Coll Cardiol. 2012 Nov 6;60(19):1845-53. doi: 10.1016/j.jacc.2012.06.051. Epub 2012 Oct 10.
TRATAMENTO
CIRURGIA DE TROCA 
VALVAR
MELHORA SINTOMAS E EXPECTATIVA 
DE VIDA
Manejo de HAS e 
volemia adequada
HAS pode levar ao surgimento de 
sintomas mais precocemente;
UpToDate
TRATAMENTO
ATENÇÃO 
Podem desestabilizar o paciente e devem ser utilizados com cuidado:
DIURÉTICOS 
B-BLOQUEADORES
VASODILATADORES
IONOTRÓPICOS +
Diminuem pré-carga >> dependem dela para manter o DC
Diminuem a contratilidade >> podem sobrecarregar o VE
Reduzem a PA sistêmica e a pressão de perfusão coronariana
(Dobutamina) >> taquicardia (diminuindo DC) e isquemia 
miocádica
UpToDate
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Means the procedure/treatment should be 
performed/administered
Means limited populations evaluated; data 
derived from a single randomized trialor 
nonrandomized studies
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of 
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57. 
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Means it is reasonable to perform the procedure/administer 
treatment.
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of 
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57. 
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Means the procedure/treatment may be considered
Means very limited populations evaluated; only consensus 
opinion of experts, case studies, or standard of care.
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of 
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57. 
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
CIRURGIA X TAVI
Implante da Válvula Aórtica Transcateter
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
CIRURGIA X TAVI
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of 
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57. 
ALTERNATIVAS
DILATAÇÃO COM 
BALÃO
“Ponte” em pacientes hemodinamicamente 
instáveis que estão aguardando cirurgia ou 
TAVI;
Paliação em pacientes com comorbidades que 
impedem ou condições que contraindicam troca 
valvar;
Pode ser considerado em:
-- Gestantes sintomáticas até o parto;
-- Pacientes que precisam de cirurgia não cardíaca urgentemente;
UpToDate
COMPLICAÇÕES
Morte Súbita
• Assintomáticos: incidência anual de 1%
• Sintomáticos: incidência anual de 8 a 34%
• Mecanismo (??): 
Ativação de barorreceptores >> bradicardia 
paradoxal + redução na contratilidade e 
hipotensão (reflexo de Bezold- Jarisch) 
Arritmias
Endocardite
Sangramento
COMPLICAÇÕES
Morte Súbita
Arritmias • Fibrilação atrial em 5 a 6% nos pacientes 
com EAo leve a moderada e em aprox 34% 
nos pacientes com EAo Grave com indicação 
de Cx.
Endocardite
Sangramento
COMPLICAÇÕES
Morte Súbita
Arritmias
Endocardite • + nos pacientes com válvula bicúspide;
Sangramento
COMPLICAÇÕES
Morte Súbita
Arritmias
Endocardite
• Angiodisplasia >> Sangramento de TGI
• Síndrome de Von Willebrand adquirida >> 
turbilhonamento na passagem do sangue 
pela válvula estenótica.Sangramento
COMPLICAÇÕES
Doença 
Coronariana 
Concomitante
• EAo é doença primariamente de idosos;
• Alta prevalência de doença coronariana 
associada;
UpToDate
Bibliografia
• UpToDate
• Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients 
With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart 
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57. 
• Eveborn GW, et al. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. the Tromsøstudy. Heart. 
2013;99(6):396.
• Pibarot P, Dumesnil JG. Low-flow, low-gradient aortic stenosis with normal and depressed left 
ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012 Nov 6;60(19):1845-53. doi: 
10.1016/j.jacc.2012.06.051. Epub 2012 Oct 10.